Hiểu rõ và phân biệt chứng đau bụng cấp ở người cao tuổi

Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh - Bộ môn Lão khoa

Chủ biên PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Tân

PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Trí

TS.BS. Nguyễn Thanh Huân

Các tác giả tham gia biên soạn

PGS.TS.BS Lê Văn Quang 

TS.BS. Nguyễn Thanh Huân

ThS.BS. Nguyễn Quang Huy

Đau bụng cấp ở người cao tuổi là một vấn đề không nên xem nhẹ bởi các cơ quan của người cao tuổi đã lão hóa hơn so với người trưởng thành, vậy nên các triệu chứng cũng đến muộn hơn. Trong bài viết này, Trung Tâm Thuốc Central Pharmacy (trungtamthuoc.com) xin gửi đến bạn đọc thông tin về tiếp cận cơn đau bụng cấp ở người cao tuổi.

1 Mở đầu

Già hóa dân số là một hiện tượng phổ biến toàn cầu, đặc biệt tại Việt Nam, hiện tượng già hóa dân số ngày càng gia tăng với tỷ lệ người cao tuổi chiếm 11,8% dân số năm 2019 và dự kiến tăng lên 14,1% vào năm 2036. Việc thăm khám và điều trị cho người cao tuổi là một thách thức với các bác sĩ lâm sàng vì sự khó khăn trong cả chẩn đoán và điều bệnh. Đau bụng cấp là một trong các nguyên nhân khiến người cao tuổi thường nhập khoa cấp cứu. Bệnh cảnh đau bụng cấp ở người cao tuổi khác với người trẻ. Quá trình lão hóa dẫn đến các biểu hiện không điển hình, với các triệu chứng xuất hiện muộn, dễ bỏ sót, cần tiêu tốn nhiều chi phí xét nghiệm và điều trị nhưng tỷ lệ tử vong vẫn lên tới 10%.

2 Sơ lược về giải phẫu ổ bụng

Ổ bụng là một khoang dưới cơ hoành, kéo xuống tận chậu hông, có một cột trụ là cột Ӧ sống ngực và cột sống thắt lưng, có hai khung xương mắc ở hai đầu. Ô bụng được chia làm 9 vùng bởi 4 đường cơ bản: đường trung đòn hai bên, đường ngang nối 2 điểm thấp nhất của bờ sườn hai bên (đường dưới sườn) và đường ngang nối gai chậu trước trên hai bên với nhau. Chín vùng đó là: vùng hạ sườn phải, vùng thượng vị, vùng hạ sườn trái, vùng thắt lưng phải, vùng thắt lưng trái, vùng quanh rốn, vùng hố chậu phải, vùng hố chậu trái và vùng hạ vị. Tương ứng với mỗi vùng phân chia trên thành bụng có định khu các tạng rỗng và các tạng đặc khác nhau 

• Vùng hạ sườn phải: được giới hạn bên trái bởi đường trung đòn phải, bên phải bởi thành bụng phải, ở dưới bởi đường dưới sườn và ở trên bởi vòm hoành bên phải. Tương ứng trong ổ bụng có gan phải, túi mật, đường mật, tá tràng, đại tràng góc gan. Đại tràng góc gan và một phần tá tràng là tạng cố định nên phần này dễ bị tổn thương khi có va chạm.
• Vùng hạ sườn trái: vùng hạ sườn trái được giới hạn bên trái là thành bụng, bên phải là đường trung đòn trái, ở trên là vòm hoành trái và ở dưới là đường dưới sườn. Trong vùng này có lách, đại tràng góc lách.
• Vùng thượng vị: là vùng nằm giữa 2 vùng hạ sườn phải và hạ sườn trái, nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang. Vùng này được giới hạn phía trên là cơ hoành, phía dưới là đường dưới sườn, hai bên là đường trung đòn phải và trái. Vùng này gồm gan trái, dạ dày, đại tràng ngang, tụy. Trong đó dạ dày, đại tràng ngang là di động, tụy là tạng nằm sau phúc mạc, chấn thương vùng này dễ tổn thương dạ dày, gan trái.
• Vùng thắt lưng phải: vùng thắt lưng phải được giới hạn phía trên bởi đường dưới bên trái bởi đường trung đòn phải. Trong vùng này có đại tràng phải, thận, tuyến thượng sườn, phía dưới bởi đường nối gai chậu trước trên hai bên, bên phải bởi thành bụng bên, thận phải là tạng nằm sau phúc mạc, đại tràng phải dính vào thành bụng sau bởi mạc Told. 
• Vùng quanh rốn: là vùng được giới hạn bởi cả 4 đường cơ bản: phía trên là đường dưới sườn, phía dưới là đường nối gai chậu trước trên hai bên, bên phải là đường trung đòn phải, bên trái là đường trung đòn trái. Tương ứng trong ổ bụng có các quai ruột non. Mạc nối lớn và mạc treo ruột.

• Vùng thắt lưng trái: vùng thắt lưng trái được giới hạn phía trên bởi đường dưới sườn, bởi đường trung đòn trái. Tương ứng trong ổ bụng có đại tràng trái, thận và tuyến thượng phía dưới bởi đường nối gai chậu trước trên hai bên, bên trái bởi thành bụng bên, bên phải
• Vùng hố chậu phải: là vùng được giới hạn ở trên bởi đường đường nối gai chậu trước trên hai bên, ở dưới bởi dây chằng bẹn bên phải, ở bên trái bởi đường trung đòn phải và giới hạn bên phải bởi thành bụng bên. Tạng rỗng ở vùng này có manh tràng, ruột thừa Ngoài ra, ở phụ nữ còn có buồng trứng phải.
• Vùng hố chậu trái: giới hạn của vùng hố chậu trái bao gồm: bên phải là đường trung đòn trái, bên trái là thành bụng bên, ở trên là đường nối gai chậu trước trên hai bên, ở dưới là dây chằng bẹn bên trái. Đối chiếu trong ổ bụng có đại tràng sigma, buồng trứng trái nếu ở phụ nữ.
• Vùng hạ vị: vùng hạ vị nằm giữa vùng hố chậu hai bên. Giới hạn trên là đường nối gai chậu trước trên hai bên, phía dưới được giới hạn bởi xương mu và dây chằng bẹn hai bên. Tương ứng trong ổ bụng có tử cung, bàng quang, trực tràng, đều là các tạng phúc mạc, chấn thương vùng này có thể gây tổn thương các tạng trên.

3 Cơ chế đau thành và đau tạng ở bụng

Cơ chế gây đau bụng của các nguyên nhân trong ổ bụng xuất phát từ phúc mạc. Phúc mạc có 2 lớp: lá thành và lá tạng. Hai lá có sự chi phối thần kinh khác nhau, do vậy kiểu đau cũng khác nhau.

• Cơ chế đau tạng: phúc mạc tạng được hệ thần kinh tự chủ chi phối, phân bố 2 bên, chính sự phân bố 2 bên làm cho đau tạng có cảm giác mơ hồ, không rõ ràng, đau ở trong sâu, khó xác định vị trí (ví dụ như đau mơ hồ quanh rốn của ruột giữa). Đau tạng là biểu hiện của bệnh lý trong ổ bụng nhưng không nhất thiết cần chỉ định can thiệp ngoại khoa. Đau tạng là do tình trạng viêm, thiếu máu nuôi và thay đổi cấu trúc giải phẫu như xoắn, căng chướng, co kéo và áp lực. Các cơ quan trong ổ bụng sẽ có vị trí đau tạng khác nhau do khác biệt về nguồn gốc phôi thai học. Những cơ quan xuất phát từ ruột trước (từ dạ dày đến phần thứ hai của tá tràng, gan, đường mật, tụy, lách) thường biểu hiện đau thượng vị. Những cơ quan xuất phát từ ruột giữa (từ phần thứ hai của ta tràng đến hai phần ba trên của đại tràng ngang) biểu hiện đau quanh rốn. Những cầu trúc xuất phát từ ruột cuối (từ phần còn lại của đại tràng ngang đến rìa hậu môn) biểu hiện đau trên xương mu.
• Cơ chế đau thành: phúc mạc thành được hệ thần kinh bản thể chi phối, đồng thời thần kinh này cũng chi phối thành bụng. Chúng phân bố từng bên, chính nhờ sự phân bố một bên mà đau tạng có vị trí xác định rõ ràng (ví dụ viêm ruột thừa kích thích phúc mạc thành gây đau vùng hố chậu phải). Đau thành thường có vị trí xác định, mức độ đau dữ dội và rõ ràng. Cơ chế đau thành là do kích thích phúc mạc thành do các tạng bị viêm (ví dụ như viêm phúc mạc hóa học do thủng ô loét dạ dày tá tràng hoặc viêm phúc mạc vi trùng do viêm ruột thừa vỡ), đau cũng có thể do các kích thích cơ học như đường mổ trong phẫu thuật. Đau thành thường kèm theo các dấu hiệu thực thể của viêm phúc mạc khu trú hoặc toàn thể và thường là biểu hiện của các bệnh lý có chỉ định can thiệp ngoại khoa.

4 Các nguyên nhân gây cơn đau bụng cấp ở người cao tuổi

Có rất nhiều nguyên nhân gây đau bụng cấp, thông thường người ta sẽ dựa vào 9 vùng phân chia ổ bụng để hướng tới các nguyên nhân gây đau bụng. Ngoài ra, còn có các nguyên nhân ngoài ổ bụng nhưng vẫn có biểu hiện lâm sàng là đau bụng (Bảng 1).

 

Bảng 1. Các nguyên nhân gây đau bụng có nguồn gốc ngoài ổ bụng

Nhóm/Cơ quan	Nguyên nhân
Tim - Lồng ngực	Nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc, viêm màng ngoài tim, suy tim, viêm phổi, thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi, viêm mủ màng phổi, bệnh thực quản.
Cơ quan sinh dục	Xoắn tinh hoàn
Nhóm chuyển hóa	Đái tháo đường, cường cận giáp, suy thượng thận cấp, sốt Địa Trung Hải, rối loạn chuyển hóa porphyrin, thiếu C1-esterase inhibitor
Nhóm thần kinh/tâm thần	Bệnh zona, tổn thương thần kinh do giang mai, viêm rễ thần kinh, viêm khớp, rối loạn tâm thần
Nhóm độc tố	Nhiễm độc chì, côn trùng hoặc động vật, nhện góa phụ đen, rắn cắn
Cơ chế chưa rõ	Hội chứng cai

Tuy nhiên, để thuận tiện trong việc thực hành lâm sàng, các bác sĩ thường khu trú nguyên nhân đau bụng theo vị trí xuất hiện và hướng lan của cơn đau.

Ở người cao tuổi, tỷ lệ các nguyên nhân gây đau bụng có sự thay đổi, sau đây là một số nguyên nhân thường gặp và tỷ lệ đi kèm:  

• Bệnh lý đường mật: 25%
• Tắc ruột: 20%
• Viêm ruột thừa: 15%
• Viêm loét dạ dày: 8%
• Viêm tụy: 6%
• Bệnh túi thừa: 6%
• Bệnh lý mạch máu: 2%
• Bệnh đường tiết niệu: 2%
• Không rõ nguyên nhân: 16%

5 Lâm sàng

5.1 Bệnh sử và tiền sử

Việc khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng ở người cao tuổi thật sự là một thách thức đối với bác sĩ lâm sàng. Người cao tuổi thường có tình trạng lão hóa, đa bệnh, đa thuốc kèm theo. Biểu hiện đau ở người cao tuổi có thể thay đổi do thay đổi sinh lý, bệnh đi kèm và sử dụng nhiều thuốc. Người cao tuổi có thể nhập viện trong tình trạng cấp mê sáng hoặc liên quan đến bệnh tật cùng tồn tại (mất ngôn ngữ, sa sút trí tuệ) kèm đau bụng cấp, nên việc khai thác bệnh sử thường không rõ ràng, thiếu đi các triệu chứng quan trọng. Do vậy trong phần khai thác bệnh sử, tiền căn thì người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân và hồ sơ y tế là vô cùng quan trọng.

Một thách thức khác là ở bệnh nhân cao tuổi, các triệu chứng bệnh thường không rõ ràng, ngưỡng cảm nhận đau thay đổi. Ví dụ: bệnh viêm ruột thừa thường có biểu hiện hội chứng nhiễm trùng và đau bụng thượng vị lan hố chậu phải, tuy nhiên ở bệnh nhân cao tuổi có thể chỉ bị mệt mỏi hoặc suy nhược toàn thân, chán ăn, ngay cả khi bị bệnh nặng hoặc nhiễm trùng có khả năng đe dọa đến tính mạng. Bệnh nhân cao tuổi bị sốt chậm hơn và có thể ít tăng thân nhiệt hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi. Do vậy, mệt mỏi hoặc không khỏe, đặc biệt ở người cao tuổi phải được khai thác kỹ lưỡng.

Một vấn đề khác là tình trạng đa thuốc ở người cao tuổi. Theo thống kê, người cao tuổi tiêu thụ hơn 30% lượng thuốc theo toa được sử dụng ở Hoa Kỳ và tỷ lệ này tăng lên 50% vào năm 2020. 41,4% người cao tuổi dùng 5-8 loại thuốc trở lên mỗi ngày và 32,7% dùng 9 loại thuốc trở lên mỗi ngày!2. Những loại thuốc này có thể ảnh hưởng đến các dấu hiệu sinh tồn, ví dụ như: thuốc chẹn beta có thể làm giảm nhịp tim nhanh có liên quan đến chảy máu, prednison hoặc thuốc ức chế miễn dịch, thuốc kháng sinh, giảm đau có thể ức chế sự đáp ứng viêm trong thủng ruột hoặc viêm phúc mạc dẫn đến giảm than phiền đau, giảm cảm giác đau khi sờ vào, hoặc giảm số lượng bạch cầu so với mức độ đau dự kiến. Thuốc kháng đông có thể làm tăng nguy cơ chảy máu và hình thành máu tụ. Rượu có thể dẫn đến viêm tụy.

Những điểm chính trong bệnh sử bao gồm: (1) thời điểm khởi phát và diễn biến cơn đau; (2) vị trí, tính chất và mức độ nghiêm trọng của con đau; (3) cơn đau có lan ra nơi khác không; (4) các yếu tố làm trầm trọng thêm hoặc thúc đẩy; (5) các đợt đau tương tự trước đó; (6) khả năng đại tiện hoặc trung tiện; và (7) các triệu chứng liên quan bao gồm sốt, chán ăn, nôn mửa, tiêu chảy, khó thở, tức ngực, phân đen hoặc nôn ra chất giống như bã cà phê.

Thời điểm khởi phát và diễn tiến của cơn đau bụng có thể gợi ý một số nguyên nhân: cơn đau khởi phát đột ngột thường là biểu hiện của thủng hoặc vỡ tạng như thủng ổ loét dạ dày tá tràng, vỡ túi phình động mạch chủ bụng, vỡ u gan. Các tình trạng tắc nghẽn mạch máu cũng có thể gây ra cơn đau bụng đột ngột như nhồi máu cơ tim hoặc tắc mạch máu ) cấp. Đau tăng lên nhanh chóng (trong vài phút) có thể do vài nguyên nhân khác nhau: các hội chứng co thắt, như là cơn đau quặn thận và tắc ruột non. Các bệnh lý viêm như viêm tụy cấp và viêm túi thừa cấp. Các bệnh lý thiếu máu, như là nhồi máu mạc treo, xoắn ruột non và lồng ruột. Cơn đau khởi phát tăng dẫn (trên vài giờ), mức độ đau tăng dần có thể do: các tình trạng viêm như viêm túi thừa cấp, viêm phần phụ. Các bệnh lý do tắc nghẽn như tắc ruột không thắt nghẹt, bí tiểu. Các nguyên nhân cơ học khác như thai ngoài tử cung và các khối u bị thủng hoặc vỡ.

Vị trí và tính chất của cơn đau sẽ giúp khu trú các nguyên nhân gây bệnh: cơn đau quặn lúc tăng lúc giảm do tăng nhu động cơ trơn trước một chỗ tắc nghẽn cơ học ( ví dụ tắc ruột non và sỏi thận). Một ngoại trừ quan trọng là cơn đau quặn mật, cơn đau có khuynh hướng liên tục, dữ dội và kéo dài ít nhất 30 phút đến vài giờ. Cơn đau nhiều, nặng, liên tục và ngày càng tăng theo thời gian là biểu hiện của một quá trình viêm hoặc nhiễm trùng. Đau do viêm của một cơ quan đặc hiệu thường khu trú (ví dụ viêm dạ dày gây đau vùng thượng vị). Nên chú ý cẩn thận hướng lan của đau, ví dụ cơn đau quặn thận bắt đầu từ vùng hông lưng lan đến vùng bẹn cùng bên, trong khi đó đau của vỡ túi phình động mạch chủ bụng và viêm tụy cấp thường lan ra sau lưng của bệnh nhân.

5.2 Thăm khám lâm sàng

Bước đầu tiên trong thăm khám là đánh giá tổng trạng, vẻ mặt và tìm kiếm các dấu hiệu nguy hiểm, cần phải xử trí cấp cứu cho bệnh nhân. Đánh giá tổng thể rất quan trọng. Một bệnh nhân vui vẻ, vẻ mặt thoải mái hiếm khi gặp vấn đề nguy hiểm, không giống như một người lo lắng, nhợt nhạt, vã mồ hôi hoặc rõ ràng là đang bị đau. Màu sắc da niêm cũng có thể gợi ý nguyên nhân gây đau bụng: da niêm vàng trong bệnh lý đường mật, da niêm nhợt nhạt có thể trong bệnh lý gây mất máu...

Sốt là biểu hiện của tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng, sốt cao >39°C gợi ý một ô áp xe, viêm phúc mạc hoặc viêm phổi. Huyết áp thấp và/hoặc nhịp tim nhanh gợi ý tình trạng giảm thể tích máu hoặc nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, ở người cao tuổi, biểu hiện về các dấu hiệu sinh tồn khi có tình trạng đau bụng cũng có sự thay đổi (Bảng 2).

Bảng 2. Sự thay đổi các dấu hiệu sinh tồn ở người cao tuổi có đau bụng cấp

Dấu hiệu sinh tồn	Sự thay đổi
Nhiệt độ	Thường bình thường, đôi khi là hạ thân nhiệt
Nhịp tim	Biểu hiện nhịp tim nhanh thường bị che dấu do thuốc hoặc tổn thương hệ thống dẫn truyền của tim
Huyết áp	Huyết áp bình thường có thể phản ánh hạ huyết áp đáng kể ở bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính (ví dụ: 140 → 100 mmHg)
Nhịp thở	Thở nhanh: do đau hoặc nhiễm toan chuyển hóa do nhiễm trùng hoặc do thiếu máu

Việc thăm khám bụng phải thật cẩn thận và có hệ thống. Luôn luôn thực hiện đủ 4 bước nhìn - nghe - gõ - sờ bụng và thăm trực tràng khi cần thiết. Việc nhìn bụng tập trung vào việc quan sát các dấu hiệu chướng bụng, tìm các dấu hiệu mổ cũ, các chỗ phình - Ổ đập bất thường (đặc biệt vùng bẹn và đường đi của mạch máu) hoặc những vùng có dấu hiệu sưng nóng đỏ bất thường. Ngoài ra, cần chú ý các dấu hiệu bầm tím góc sườn lưng (dấu hiệu Grey Turner) hoặc quanh rốn (dấu hiệu Cullen) trong viêm tụy cấp có biến chứng xuất huyết. Việc nghe bụng tập trung vào đánh giá nhu động ruột (bình thường từ 4 - 32 lần/phút), nghe các âm thổi bất thường. Ngoài ra, đừng bỏ sót việc nghe tim và phổi vì đây là điều bắt buộc ruột hoặc gõ đục trong tình trạng có dịch ổ bụng. Sờ bụng bệnh nhân nên thực hiện ở tư thế trong mọi trường hợp thăm khám lâm sàng. Gõ bụng cố gắng tìm dấu gõ vang trong tắc tránh vùng đau nhất, cố gắng tìm kiếm các dấu hiệu phản ứng thành bụng, co cứng, cảm nằm ngửa, đầu gối co, tư thế này giúp giảm đau và dãn cơ bụng. Nên bắt đầu sờ nhẹ nhàng, ứng phúc mạc (tất cả đều gợi ý tổn thương phúc mạc). Ngoài ra, cần khám kỹ các vị trí dễ thoát vị như rốn, bẹn, đùi.

Bắt buộc thăm hậu môn trực tràng thường quy ở bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột, xuất huyết tiêu hóa hoặc bệnh lý vùng chậu. Người cao tuổi thường bị bỏ sót phần khám vùng phụ khoa và khám bìu - tinh hoàn do vậy dễ bỏ sót khối ung thư ở vùng phụ khoa như ung thư cô tử cung hoặc viêm mào tinh, xoắn tinh hoàn. Việc thăm khám không nên giới hạn ở vùng bụng: việc khám tim - phổi có thể gợi ý chẩn đoán bằng cách cho thấy các dấu hiệu viêm phổi, suy tim sung huyết, viêm màng ngoài tim hoặc thuyên tắc phổi. Sự hiện diện của rung nhĩ có ý nghĩa đặc biệt bởi vì điều này làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ mạc treo. Kiểm tra các chỉ có thể cho thấy sự hiện diện của thuyên tắc ngoại vi hoặc dấu hiệu của bệnh mạch máu. Các dấu hiệu thần kinh của một tai biến mạch máu não trước đó cũng có thể là manh mối của bệnh mạch máu tiềm ẩn. Khi phần hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng kết thúc, cần cố gắng khu trú các nguyên nhân có thể gây ra cơn đau bụng cho bệnh nhân.

5.3 Cận lâm sàng

Việc hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng một cách hệ thống, cẩn thận sẽ giúp khu trú các nguyên nhân gây đau bụng cấp cho bệnh nhân, từ đó giúp các bác sĩ lâm sàng chỉ định các xét nghiệm cần thiết cho bệnh nhân. Đặc biệt ở người cao tuổi, việc khai thác và thăm khám không dễ dàng thì các cận lâm sàng sẽ giúp các bác sĩ tránh bỏ sót bệnh.

Trong các cận lâm sàng, hầu hết các bệnh nhân đều được cho siêu âm ổ bụng vì đây là cận lâm sàng chi phí thấp, không xâm lấn và cung cấp được nhiều thông tin. Tuy nhiên, trong một vài trường hợp như nghi ngờ tắc mạch máu mạc treo hoặc tắc ruột, cần phải chỉ định các cận lâm sàng khác. Bảng 3 giới thiệu các cận lâm sàng thường dùng trong chẩn đoán cơn đau bụng cấp.

6 Điều trị ban đầu

Tùy vào nguyên nhân gây đau bụng mà bệnh nhân được điều trị theo phác đồ khác nhau. Trong xử trí ban đầu, ngoài việc mời hội chẩn bác sĩ ngoại khoa là bắt buộc thì bệnh nhân cao tuổi bị đau bụng cấp đến khoa cấp cứu nên được theo dõi chặt chẽ về các dấu truyền nước muối sinh lý hoặc dung dịch Ringer lactate. Tình trạng dịch trong lòng mạch hiệu sinh tồn, tình trạng tâm thần và tình trạng hô hấp. Phải thiết lập ít nhất một đường nên được theo dõi thông qua huyết áp, nhịp tim và lượng nước tiểu. Bù nước đầy đủ và truyền máu là cần thiết nếu xảy ra nhiễm trùng huyết hoặc mất máu cấp. Theo dõi tim và ) sung oxy bằng máy theo dõi oxy xung là rất quan trọng đối với bệnh nhân cao tuổi bị bệnh nặng. Các bệnh nhân cao tuổi bị đau bụng cấp không nên uống gì cho đến khi loại trừ bệnh lý cần điều trị phẫu thuật. Các xét nghiệm hình ảnh bao gồm siêu âm bụng hoặc chụp CT bụng nên được sắp xếp ưu tiên thực hiện trước ở những bệnh nhân cao tuổi bị đau bụng cấp hơn ở những bệnh nhân trẻ tuổi. Cần phải đánh giá mức độ đau và đáp ứng giảm đau của bệnh nhân sau khi được điều trị triệu chứng đau. Dù dữ liệu từ các nghiên cứu được thiết kế tốt cho thấy rằng việc sử dụng thuốc giảm đau cho bệnh nhân bị đau bụng cấp không ảnh hưởng xấu đến khả năng chẩn đoán chính xác và kịp thời của bác sĩ lâm sàng, 75% bác sĩ cấp cứu đã từ chối dùng thuốc giảm đau trong khi chờ bác sĩ phẫu Oddi và nên được thay thế bằng meperidin ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh đường mật hoặc viêm tụy.

Bảng 3. Các cận lâm sàng thường dùng trong chẩn đoán cơn đau bụng cấp

Cận lâm sàng	Nhóm bệnh/Các dấu hiệu
Hình ảnh học
X quang bụng không sửa soạn	Thủng tạng rỗng (khí tự do), tắc ruột/xoắn ruột (ruột dãn và mực nước - hơi), phình động mạch chủ bụng (dãn và vôi hóa động mạch chủ), thiếu máu cục bộ mạc treo (các quai dãn ra, mức nước - hơi, khí trong thành ruột, dấu vân tay (phù thành ruột với các vết lồi lõm trong lòng)
X quang ngực	Thủng tạng rỗng (khí tự do dưới vòm hoành)
Siêu âm ổ bụng	Viêm ruột thừa, viêm túi mật, viêm đường mật, bệnh lý phụ khoa, phình động mạch chủ
CT scan ổ bụng có thuốc cản quang	Viêm ruột thừa, viêm túi thừa, tắc ruột, viêm tụy (hoại tử), phình động mạch chủ bụng; thiếu máu cục bộ mạc treo, bệnh lý phụ khoa, khối u ổ bụng
Chụp cắt lớp mạch máu	Tắc mạch mạc treo, phình động mạch chủ bụng
Điện tâm đồ12 chuyển đạo	Nhồi máu cơ tim, rung nhĩ
Sinh hóa
Tổng phân tích tế bào máu	Bệnh lý nhiễm trùng, bệnh lý gây tăng bạch cầu ái toan, bệnh lý tán huyết-xuất huyết
Điện giải đồ	Nhiễm toan đái tháo đường, rối loạn điện giải, nhiễm toan chuyển hóa với nhồi máu ruột
Chức năng gan - men gan	Viêm túi mật, viêm đường mật, bệnh lý viêm gan-xơ gan-ung thư gan
Chức năng thận	Hội chứng ure huyết cao
Amylase máu	Viêm tụy (ít đặc hiệu hơn lipase), tắc ruột; thủng ổ loét dạ dày tá tràng, thủng ruột, thiếu máu cục bộ mạc treo
Lipase máu	Viêm tụy, tắc ruột, loét tá tràng
Tổng phân tích nước tiểu	Nhiễm trùng tiểu
Vi sinh
Cấy máu, nước tiểu, dịch	Nhiễm trùng

 

7 Nguyên nhân gây đau bụng cấp nguy hiểm ở người cao tuổi

7.1 Bệnh lý mạch máu

7.1.1 Thiếu máu mạc treo cấp

Đây là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây ra tình trạng thiếu máu cục bộ hệ thống mạc treo ruột. Hai bệnh cảnh hay gặp là huyết khối động mạch mạc treo tràng trên và huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Tỷ lệ gặp thấp nhưng tỷ lệ tử vong >50%. 

Huyết khối động mạch mạc treo tràng trên thường gặp hơn, đặc biệt là ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ như rung nhĩ, huyết khối buồng tim, bệnh van tim hoặc bệnh cơ tim dãn hoặc xơ vữa mạch máu. Biểu hiện lâm sàng thường không đặc hiệu, ở bệnh nhân bị huyết khởi động mạch mạc treo tràng trên do huyết khối lấp mạch nên thường đau bụng cấp, nôn và buồn nôn kèm theo, tuy nhiên khám lâm sàng thường không ghi nhận bất thường dấu hiệu trước đó như đau bụng sau ăn kéo dài hoặc đau thắt ruột (intestinal angina). Huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên thường do tình trạng tăng đông gây ra, chiếm tỷ lệ 5% đến 15% các trường hợp thiếu máu mạc treo cấp. Yếu tố nghi ngờ là tình trạng đau bụng dai dẳng không đáp ứng điều trị thông thường trên những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ như bất động, ung thư, tăng động.

Ngoài ra còn có thể gặp một bệnh cảnh lâm sàng hay gặp ở bệnh nhân hồi sức tích cực là thiếu máu cục bộ mạc treo không tắc nghẽn (NOMI) khi tình trạng tốc độ dòng máu lưu thông thấp kèm sự co thắt mạch của các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên, không phải do tắc cấp. NOMI có thể xuất hiện ở những bệnh nhân bị hạ huyết áp, dùng thuốc vận mạch, giảm thể tích tuần hoàn nghiêm trọng hoặc đang lọc máu. NOMI có tỷ lệ tử vong rất cao, có thể là do sự phối hợp của nhiều bệnh đi kèm và khó khăn trong việc chẩn đoán bệnh này.

Để chẩn đoán các bệnh cảnh trên cần nhờ 3 yếu tố:

(1) Đau bụng không tương xứng khám lâm sàng, kém đáp ứng điều trị thông thường. 

(2) Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ về huyết khối động mạch và tĩnh mạch, tình trạng bệnh nặng cần vận mạch.

(3) CT scan ổ bụng kèm dựng hình mạch máu là cận lâm sàng giúp chẩn đoán bệnh.

7.1.2 Vỡ phình động mạch chủ bụng

Phình động mạch chủ bụng thường gặp ở người cao tuổi, khi vỡ có nguy cơ tử vong rất cao. Tuy nhiên, các triệu chứng lại không đặc hiệu, bệnh nhân có thể than ở vùng bụng hoặc vùng lưng (dễ bỏ sót), cơn đau có thể nhẹ đến nặng. Khi khối phình vỡ, bệnh nhân biểu hiện hạ áp, đau bụng dữ dội và ngất. Khám lâm sàng cần chú ý tìm ổ đập bất thường dọc đường đi động mạch chủ. Một chẩn đoán sai thường gặp ở bệnh nhân đau lưng và tiểu máu vi thể là cơn đau quặn thận. Phải hết sức thận trọng trước khi chẩn đoán người cao tuổi có cơn đau quặn thận mới, đau lưng hoặc ngất mà chưa loại trừ vỡ phình động mạch chủ bụng.

Hình ảnh học là công cụ chẩn đoán thường được sử dụng. Kỹ thuật nhanh nhất, ít tốn kém nhất và ít xâm lấn nhất là siêu âm tại giường. CT scan ổ bụng rất chính xác trong việc phát hiện không chỉ phình động mạch chủ mà còn cả sự hiện diện của xuất huyết sau phúc mạc (khu vực mà siêu âm không thấy được). Ngay cả chụp CT không cản quang cũng có thể xác định chính xác sự hiện diện của khối phình và bất kỳ xuất huyết nào liên quan mà không có nguy cơ mắc bệnh thận do cản phản ứng dị ứng.

7.2 Bệnh lý đường tiêu hóa 

7.2.1 Viêm ruột thừa

Viêm ruột thừa là cấp cứu ngoại khoa bụng phổ biến nhất trong dân số nói chung và là chỉ định phẫu thuật bụng phổ biến thứ ba ở bệnh nhân cao tuổi. Tỷ lệ viêm ruột thừa đang gia tăng ở người cao tuổi do tuổi thọ ngày càng tăng. Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh chung ở người cao tuổi thấp hơn so với dân số nói chung, nhưng tỷ lệ tử vong cao gấp 4-8 lần. Tỷ lệ tử vong cao là do các biểu hiện muộn và không điển hình dẫn đến bỏ sót chẩn đoán. 1/5 bệnh nhân cao tuổi bị viêm ruột thừa xuất hiện sau 3 ngày đau bụng và 5% đến 10% bệnh nhân khác xuất hiện sau 1 tuần có triệu chứng. Dưới 1/3 bệnh nhân có sốt, chán ăn, đau hố chậu phải, hoặc tăng bạch cầu. Một phần tư bệnh nhân hoàn toàn không bị đau hố chậu phải. Khi nghi ngờ lâm sàng cao, phải sử dụng CT scan để chẩn đoán kịp thời ở bệnh nhân cao tuổi.

7.2.2 Tắc ruột

Tắc ruột ở người cao tuổi là cấp cứu ngoại khoa thường bị bỏ sót thứ hai, sau viêm ruột thừa. Hai bệnh cảnh thường gặp là tắc ruột non và tắc ruột già. Trong tắc ruột non, giống như ở những bệnh nhân trẻ tuổi, thoát vị và tắc ruột do dính là nguyên nhân hàng đầu ở người cao tuổi.

Các nguyên nhân khác ở người cao tuổi bao gồm tắc ruột do ung thư và sỏi mật. Tắc ruột già phổ biến hơn nhiều ở người cao tuổi do tỷ lệ ung thư và viêm túi thừa gia tăng ở nhóm tuổi này. Ở người cao tuổi, gần 1/2 bệnh nhân không có biểu hiện đau bụng, táo bón và nôn mà họ thường rối loạn đi tiêu, tiểu lỏng và sụt cân. Chẩn đoán dựa vào X quang bụng không sửa soạn và CT scan ổ bụng.

7.2.3 Viêm túi thừa

Tỷ lệ mắc bệnh túi thừa tăng lên đáng kể ở người cao tuổi, chiếm gần 80% ở những người trên 85 tuổi”!. Bệnh túi thừa đại tràng thường không có triệu chứng, nhưng có thể biểu hiện viêm hoặc chảy máu. Viêm túi thừa xảy ra ở 10% đến 20% bệnh nhân mắc bệnh túi thừa và tái phát ở 25% trường hợp”. Thông thường, bệnh nhân có biểu hiện sốt, buồn nôn, thay đổi thói quen đi tiêu như táo bón, tiêu chảy hoặc mót rặn và đau hạ sườn trái. Tuy nhiên, bệnh nhân cao tuổi có thể biểu hiện không điển hình. Gần 1/2 bệnh nhân không sốt và số lượng bạch cầu bình thường. 30% không có đau bụng khi khám. Trên thực tế, gần một nửa số trường hợp viêm túi thừa ban đầu bị chẩn đoán sai. Một số chẩn đoán sai phổ biến bao gồm nhiễm trùng đường tiết niệu, cơn đau quặn thận và viêm ruột thừa vì các triệu chứng trùng lặp nhau. Viêm túi thừa có thể phức tạp do hình thành áp xe hoặc lỗ rò, tắc ruột, thủng ruột hoặc nhiễm trùng huyết. Người cao tuổi có nguy cơ mắc các biến chứng này cao hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn.

Chẩn đoán dựa vào CT scan do vừa có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, cho dù có sử dụng thuốc cản quang hay không. Ngoài ra, CT còn cho phép chẩn đoán các biến chứng của viêm túi thừa cũng các nguyên nhân gây đau bụng khác. Bệnh nhân cao tuổi bị viêm túi thừa nên thực hiện nội soi đại trực tràng hoặc nội soi đại tràng sigma từ 4 đến 6 tuần sau khi hết triệu chứng để loại trừ ung thư biểu mô tiềm ẩn, chiếm tới 15%.

7.3 Bệnh lý đường mật

Bệnh đường mật, cụ thể là viêm túi mật cấp, là cấp cứu ngoại khoa hàng đầu ở người cao tuổi. Biểu hiện điển hình của viêm túi mật cấp là một bệnh nhân nữ ở độ tuổi bốn mươi bị sốt, đau hạ sườn phải, buồn nôn và nôn. Bệnh nhân cao tuổi thường không có các triệu chứng này. Mặc dù họ có thể bị đau hạ sườn phải, nhưng gần 40% không bị buồn nôn và nôn, và nhiều người không sốt. Các biến chứng của viêm túi mật như sỏi ống mật chủ, viêm đường mật và viêm túi mật sinh hơi cũng phổ biến hơn nhiều ở người Do sự lưu thông máu kém của túi mật, người cao tuổi có nguy cơ cao bị thủng và viêm túi mật sinh hơi. Siêu âm ổ bụng là công cụ chẩn đoán ban đầu, không xâm lấn, có độ nhạy và độ đặc hiệu tốt ở người cao tuổi. Trường hợp siêu âm và lâm sàng không tương xứng, CT ổ bụng nên được sử dụng để xác định chẩn đoán.

7.4 Các nguyên nhân đau bụng ngoài ổ bụng

Nhồi máu cơ tim là chẩn đoán quan trọng nhất cần loại trừ. 1/3 phụ nữ trên 65 tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp tính chỉ bị đau bụng, thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành dưới. Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân cao tuổi bị đau thắt ngực không ổn định: 45% không đau ngực, 8% đau vùng thượng vị, 38% buồn nôn và 11% nôn. Bệnh nhân có biểu hiện không điển hình có xu hướng trì hoãn điều trị lâu hơn và do đó tăng tỷ lệ tử vong. Do đó, cần thận trọng khi đo điện tâm đồ ở mọi bệnh nhân cao tuổi bị đau vùng thượng vị. Các bệnh tim khác có thể biểu hiện đau bụng là suy tim sung huyết và viêm màng ngoài tim.

Các bệnh phổi, đặc biệt là các bệnh liên quan đến thùy dưới, là một nguyên nhân khác gây đau bụng, bao gồm: viêm phổi, thuyên tắc phổi, tràn dịch màng phổi và tràn khí màng phổi.

Các nguyên nhân chuyển hóa như nhiễm toan đái tháo đường, Canxi máu' data-type-link='internal' target='_blank'>tăng canxi máu và suy thượng thận cấp cũng nên được xem xét trong các tình huống lâm sàng thích hợp. Herpes zoster nên được xem xét ở những bệnh nhân đau bụng khu trú rõ, có thể rất khó chẩn đoán trong giai đoạn tiền mụn nước.

Viêm bàng quang và viêm bể thận thường đi kèm với đau bụng. Viêm bể thận có thể chỉ biểu hiện bằng đau bụng hoặc nôn mửa mà không có bất kỳ triệu chứng tiết niệu nào. Một thể lâm sàng khác của nhiễm trùng tiểu đặc biệt khó chẩn đoán chính xác, dẫn đến việc điều trị sai là viêm tuyến tiền liệt.

8 Kết luận

Bệnh nhân cao tuổi bị đau bụng cấp tính là một thách thức lâm sàng đối với ngay những bác sĩ lâm sàng dày dặn kinh nghiệm nhất. Biểu hiện bệnh không điển hình rõ ràng nguy cơ tử vong cao là đặc trưng ở bệnh nhân cao tuổi, Bác sĩ lâm sàng cần cảnh giác để tiếp cận những bệnh nhân này để tránh bỏ sót chẩn đoán.

9 Tài Liệu Tham Khảo

1. Nguyễn Văn Tân, Nguyễn Văn Trí, Nguyễn Thanh Huân (2023). “Tiếp cận cơn đau bụng cấp ở người cao tuổi”, Cấp cứu các bệnh thường gặp ở người cao tuổi. Nhà xuất bản Y học, trang 502-516. Tải bản PDF tại đây
2. Samaras N, Chevalley T, Samaras D, Gold G. (2010) Older patients in the emergency department: a review. Annals of emergency medicine. 
3. Vishram S. (2014) Textbook of anatomy abdomen and lower limb. New-Delhi.. 
4. Heller MT, Hattoum A. (2012) Imaging of acute right lower quadrant abdominal pain: differential diagnoses beyond appendicitis. Emergency radiology..
5. . Netter FH. (2014) Atlas of human anatomy, Professional Edition. Elsevier health sciences; 
6. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. (2016) Sabiston textbook of surgery. Elsevier Health Sciences;.
7. Abdullah M, Firmansyah MA. (2012) Diagnostic approach and management of acute abdominal pain. Acta Med Indones. 
8. PGS.TS.BS Nguyễn Văn Hải, Công PTBĐĐ. (2019) Ngoại khoa cơ sở. Nhà Xuất Bản Y Học; 
9. Sanvictores T, Tadi P. (2020) Neuroanatomy, autonomic nervous system visceral afferent fibers and pain. In: Stat Pearls [Internet]. Stat Pearls Publishing; 
10. Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. (2018) Harrison's Principles of Internal Medicine 20/E (Vol. 1 & Vol. 2) (ebook). McGraw Hill Professional.
11. Ansari P. Acute Abdominal Pain. (2022); https://www.msdmanuals.com/
12. Fagbohun CF, Toy EC, Baker III B. (1999) The evaluation of acute abdominal pain in the elderly patient. Primary care update for OB/GYNS. 
13. Maher RL, Hanlon J, Hajjar ER. (2014) Clinical consequences of polypharmacy in elderly. Expert opinion on drug safety.
14. Walker HK, Hall WD, Hurst JW. (1990) Clinical methods: the history, physical, and laboratory ex- aminations. 
15. Chester JG, Rudolph JL. (2011) Vital signs in older patients: age-related changes. Journal of the American Medical Directors Association. 
16. Lyon C, Clark DC. (2006) Diagnosis of acute abdominal pain in older patients. American family physician.
17. Chang C-C, Wang S-S. (2007) Acute abdominal pain in the elderly. International Journal of Gerontology. 
18. Bala M, Catena F, Kashuk J, et al. (2022) Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World journal of emergency surgery. 
19. Boley SJ, Brandt LJ, Sammartano RJ. (1997) History of mesenteric ischemia: the evolution of a diagnosis and management. Surgical Clinics of North America. 
20. Spangler R, Van Pham T, Khoujah D, Martinez JP. (2014) Abdominal emergencies in the geriatric patient. International journal of emergency medicine. 
21. Russell CE. Wadhera RK, Piazza G. (2015) Mesenteric venous thrombosis. Circulation. 
22. Yang F, Lin L, Jiang X, Lv H, Sun C. (2018) Increasing diverticulosis in an aging population: a colonoscopy-based study of 5-year trends in 26 463 patients in northern China, Medical science monitor: international medical journal of experimental and clinical research. 
23. Stollman N, Raskin JB. (2004) Diverticular disease of the colon. The Lancet. 
24. Onur MR, Akpinar E, Karaosmanoglu AD, Isayev C, Karcaaltincaba M. (2017) Diverticulitis: a comprehensive review with usual and unusual complications. Insights into imaging.

---