Các loại thuốc điều trị gout cấp - gout mạn và phác đồ điều trị gout mới nhất theo EULAR và ARC

Trungtamthuoc.com - Bệnh gút là một dạng viêm khớp phổ biến và phức tạp thường đặc trưng bởi các cơn đau, sưng, đỏ và đau đột ngột, dữ dội ở một hoặc nhiều khớp, thường gặp nhất là ở ngón chân cái. Cùng Central pharmacy tìm hiểu dược lý về nhóm thuốc trị gout và các thuốc điều trị Gout tốt nhất hiện nay

1 Bệnh gout là gì? Mục đích điều trị gout

Gút (bệnh Gout) là một căn bệnh xảy ra khi cơ thể bị rối loạn chuyển hóa, làm tăng nồng độ axit uric bất thường. Khi lượng axit uric quá nhiều, nó sẽ lắng đọng ở các khớp, sụn khớp và gây viêm, đau và có thể dẫn đến thoái hóa sụn, khớp. 

Các cơn đau cấp tính thường diễn ra một cách nhanh chóng, bao gồm các biểu hiện sưng tấy, nóng đỏ và đau nhức rõ rệt. Cuộc tấn công thường xuất hiện đầu tiên ở khớp ngón chân cái, sau đó các khớp khác có thể bị ảnh hưởng gồm có mắt cá chân, đầu gối, cổ tay, ngón tay và khuỷu tay. Những cơn đau kéo dài từ vài giờ đến vài ngày, sau đó triệu chứng có thể thuyên giảm. Rất ít khi một cuộc tấn công của bệnh Gút kéo dài đến vài tuần, hầu hết những bệnh nhân bị bệnh sẽ trải qua các cơn đau lặp đi lặp lại trong nhiều năm sau đó. 

Mục đích điều trị:

• Điều trị cơn gout cấp và phòng ngừa tái phát cơn gout cấp
• Điều trị dự phòng các biến chứng do bệnh gout

2 Tổng quan thuốc điều trị gout

2.1 Nguyên tắc sử dụng thuốc điều trị bệnh gout

Việc sử dụng thuốc điều trị đợt cấp của bệnh gút càng sớm thì các triệu chứng sẽ được giải quyết nhanh chóng và hoàn toàn. 

Thời gian điều trị đợt cấp bệnh gút dao động từ vài ngày đến vài tuần, tùy thuộc vào thời điểm bắt đầu điều trị.

Nói chung, nên tiếp tục điều trị dự phòng cơn gút cấp trong những tháng đầu điều trị bằng thuốc hạ acid uric máu. 

Đối với những bệnh nhân đang điều trị hạ urat tại thời điểm bùng phát bệnh gút, nên tiếp tục dùng thuốc hạ urat mà không bị gián đoạn vì việc ngừng thuốc tạm thời không mang lại lợi ích gì.

Tophus (hạt tophi) là dấu hiệu để bắt đầu liệu pháp hạ urate lâu dài trong hoặc sau khi giải quyết cơn gút cấp nhằm ngăn ngừa tổn thương khớp và viêm khớp do gút mãn tính.

2.2 Phân loại thuốc điều trị gout

Phân loại theo tác dụng

• Thuốc chống viêm: Colchicin, NSAIDs, Corticoid

Các thuốc kháng viêm (NSAID) có tác dụng điều trị những cơn đau cấp tính,ví dụ Ibuprofen, naproxen natri, hoặc Indomethacin, Celecoxib.

Thêm vào đó có thể sử dụng Colchicin, đây là một loại thuốc giảm đau hiệu quả và có thể sử dụng Colchicin hàng ngày để chặn các cuộc tấn công tương lai.

Nhóm thuốc corticosteroid có thể kiểm soát viêm, thường chỉ sử dụng trên những bệnh nhân không thể dùng NSAID hoặc Colchicin.

• Thuốc làm ức chế tổng hợp acid uric máu: Allopurinol, Febuxostat
• Thuốc tăng thải acid uric: Probenecid, Sulfinpyrazone 

Phân loại theo mục đích điều trị

• Thuốc điều trị cơn gout cấp: Colchicin, NSAIDs, Corticoid
• Thuốc điều trị cơn gout mạn:  Allopurinol, Febuxostat,  Probenecid, Sulfinpyrazone 

3 Dược lý thuốc điều trị gout

Dược lý thuốc điều trị gout được trình bày theo phân loại mục đích điều trị

3.1 Thuốc điều trị cơn gout cấp

Đặc điểm chung:

• Quản lý các đợt bùng phát cấp tính nhằm mục đích giảm viêm và giảm đau. Bác sĩ nên bắt đầu điều trị trong vòng 24 giờ đầu tiên kể từ khi khởi phát để giảm mức độ nghiêm trọng và thời gian bùng phát. 
• Biện pháp quản lý không dùng thuốc như nghỉ ngơi, chườm đá tại chỗ có thể kết hợp với các loại thuốc giảm viêm. 
• Phương pháp điều trị đầu tiên đối với các đợt bùng phát bệnh gút là (thuốc chống viêm không steroid) NSAID, Colchicin hoặc glucocorticoid toàn thân. 
• Thời gian điều trị nên kéo dài ít nhất từ ​​7 đến 10 ngày để ngăn ngừa các đợt bùng phát tái phát. 

3.1.1 NSAIDs (Indomethacin, Meloxicam, Diclofenac, Celecoxib,...)

Dược động học

• Các NSAIDs có bản chất là các acid yếu, có pKa từ 2 đến 5.
• Ít bị ion hóa ở dạ dày nên các NSAIDs dễ hấp thu tốt qua đường tiêu hóa.
• Gắn rất mạnh vào protein huyết tương, chủ yếu là Albumin, với tỷ lệ lên đến 99,7% (nhóm oxicam, Diclofenac)
• Các loại NSAIDs dễ dàng xâm nhập vào các mô viêm. Nồng độ thuốc trong các bao hoạt dịch xấp xỉ từ 30% đến 80% so với nồng độ trong huyết tương. Khi được sử dụng trong thời gian dài, nồng độ này có thể vượt quá nồng độ trong huyết tương, giúp duy trì tác dụng chống viêm.
• Chúng bị chuyển hóa ở gan (ngoại trừ Acid salicylic) và được thải trừ qua thận dưới dạng hoạt tính khi sử dụng ở liều chống viêm và liều độc.
• Các NSAIDs khác nhau có tốc độ loại trừ khác nhau, với thời gian bán thải t1/2 dao động từ 1-2 giờ (Aspirin, nhóm propionic) đến vài ngày (Pyrazol, Oxicam).

Cơ chế tác dụng

Cơ chế chống viêm:

• Cơ chế chống viêm của NSAIDs đến từ khả năng ức chế hoạt động của enzyme cyclooxygenase (COX). COX là một enzyme có vai trò quan trọng trong quá trình tổng hợp prostaglandin, một loại chất gây viêm trong cơ thể. NSAIDs ức chế COX dẫn đến giảm sinh tổng hợp prostaglandin và làm giảm triệu chứng viêm. 
• NSAIDs làm vững bền màng lysosom (thể tiêu bào), ức chế giải phóng các enzyme phân giải, ức chế quá trình viêm.
• Các cơ chế khác: đối kháng với các chất trung gian hóa học trong quá trình viêm bằng cách tranh chấp với cơ chất của enzyme hoặc ức chế sự di chuyển bạch cầu đến vị trí tổn thương gây viêm hoặc ức chế phản ứng kháng nguyên - kháng thể.

Cơ chế giảm đau: 

• Theo nghiên cứu của Moncada và Vane, NSAIDs làm giảm tổng hợp của prostaglandin F2 alpha (PG F2 alpha), một chất gây viêm trong cơ thể. Điều này dẫn đến giảm tính cảm thụ của các cơ quan cảm giác đối với các chất gây đau như histamin, bradykinin và serotonin trong quá trình viêm. NSAIDs là một nhóm thuốc giảm đau gout nhanh.

Chỉ định

Là thuốc điều trị cơn gout cấp: NSAIDs được coi là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho cơn gout cấp. Tuy nhiên, để đạt được kết quả tốt nhất, việc bắt đầu điều trị bằng NSAIDs nên được thực hiện trong vòng 48 giờ kể từ khi xuất hiện các triệu chứng của bệnh gout.

Aspirin không được sử dụng để điều trị bệnh gút cấp do tác dụng nghịch lý của axit salicylic đối với nồng độ uric huyết thanh.

Lưu ý khi sử dụng NSAIDs trong điều trị gút cấp

• Không phải tất cả NSAID đều có chỉ định cho cơn gút cấp trong HDSD
• Etoricoxib được cho là có hiệu quả và an toàn trên bệnh nhân có chống chỉ định trên tiêu hóa/không dung nạp với các NSAID
• Thời gian dùng: Khởi đầu trong vòng 24 giờ sau khi có cơn cấp, duy trì đến khi hết cơn gút cấp (thường sau 5-8 ngày)

Chống chỉ định

• Bệnh nhân có loét dạ dày - tá tràng
• Bệnh tim mạch (tăng huyết áp không kiểm soát được hoặc suy tim)
• Dị ứng NSAIDs 
• Bệnh thận mãn tính với độ thanh thải creatinin (CrCl) dưới 60 ml/phút 
• Suy gan nặng
• Phụ nữ có thai và cho con bú

Tác dụng không mong muốn quan trọng

• Đối với hệ tiêu hóa: loét dạ dày - ruột, đau dạ dày, đại tiện phân đen
• Phát ban, loét miệng, khó thở
• Làm kéo dài thời gian chảy máu do ức chế ngưng kết tập tiểu cầu

Chế phẩm và liều dùng

Bắt đầu sử dụng NSAID đường uống mạnh, chẳng hạn như:

• Indomethacin (Indocin, Indomethacin 25mg Hataphar,...): 50 mg ba lần mỗi ngày
• Naproxen (Accord, SavNopain 250, Propain 500,..): 500 mg hai lần mỗi ngày
• Meloxicam (Mobic, Meloxicam 7.5mg Brawn, Meloxicam STADA 15mg,...): 15 mg mỗi ngày
• Ibuprofen (Ibumed, Nurofen 200mg, Mofen 400,...): 800 mg ba lần mỗi ngày
• Diclofenac (Voltaren, Cataflam 25, Difelene,..): 50 mg hai đến ba lần mỗi ngày 
• Celecoxib (Celebrex, Locobile 200, Gracox 200mg,...): 200mg hai lần mỗi ngày

Thời gian điều trị: thông thường, việc điều trị bằng NSAID cho đợt gout cấp kéo dài từ 5 đến 7 ngày.

NSAID thường được dùng với liều lượng đầy đủ trong lần đầu  tiên ba ngày và sau đó giảm dần theo tiến triển. Có thể dùng thuốc ức chế chọn lọc COX2 như Celecoxib để ngăn ngừa tác dụng phụ trên đường tiêu hóa.

3.1.2 Corticoid (Prednisolon, Methyl prednisolon, Dexamethasone,...)

Dược động học

• Sử dụng dưới nhiều đường dùng khác nhau: đường uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch
• Sự hấp thụ Corticoid phụ thuộc vào đường dùng. Khi dùng qua đường uống, Corticoid thường được hấp thụ tốt và nhanh chóng vào hệ tuần hoàn. Tuy nhiên, một phần Corticoid có thể bị loại bỏ trong quá trình chuyển hóa lần đầu qua gan , làm giảm liều lượng hoạt động.
• Corticoid có khả năng phân bố rộng trong cơ thể do có khả năng kết hợp với các protein máu đặc biệt là globulin.
• Corticoid chủ yếu chuyển hóa trong gan thành các dạng hoạt động hoặc không hoạt động khác tùy thuộc vào quá trình chuyển hóa.
• Thận là con đường chính cho sự loại bỏ Corticoid khỏi cơ thể. 

Cơ chế tác dụng

Corticoid chống viêm bằng cách làm giảm sản xuất, giải phóng và hoạt tính của các chất trung gian chống viêm như histamin, prostaglandin và leucotrien, dẫn đến giảm các triệu chứng ban đầu của viêm.

Ngoài ra, Corticoid ức chế sự bám dính của bạch cầu vào các thành mạch bị tổn thương và di chuyển đến các vùng bị tổn thương. Điều này giảm tính thấm ở vùng tổn thương, làm cho ít bạch cầu đến khu vực đó. Tác dụng này giúp giảm thoát mạch, sưng, phù và đau.

Chỉ định

Corticoid được khuyên dùng điều trị cơn gút cấp ở bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không dung nạp với NSAID và/hoặc Colchicin. Những thuốc này cũng là thuốc được lựa chọn cho bệnh nhân suy thận. 

Chống chỉ định

• Nhiễm trùng nghiêm trọng ngoại trừ viêm màng não và sốc nhiễm khuẩn
• Đái tháo đường hoặc tăng huyết áp được quản lý kém
• Vết thương loét

Tác dụng không mong muốn

Tác dụng phụ thường gặp khi sử dụng glucocorticoid liều trung bình đến cao trong thời gian ngắn bao gồm đau dạ dày, nhiễm trùng, tăng đường huyết, giữ nước, tăng huyết áp và thay đổi tâm trạng.

Chế phẩm và liều dùng

• Glucocorticoid đường uống

Liều ban đầu để điều trị cơn gout cấp là 30 đến 40 mg Methylprednisolone (Medrol 16mg, Soluthepharm 16,...) x 1 lần/ngày hoặc chia làm 2 lần uống mỗi ngày cho đến khi các triệu chứng cơn gout cấp bắt đầu thuyên giảm. Sau đó, liều glucocorticoid được giảm dần trong khoảng thời gian từ 7 đến 10 ngày tiếp theo.

• Glucocorticoid tiêm

Glucocorticoid tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp được khuyến nghị cho những bệnh nhân không thể sử dụng glucocorticoid qua đường uống hoặc không thể tiêm nội khớp.

Liều điển hình của methylprednisolon (Solu-Medrol 40mg, Vinsolon 40mg,...) là 20mg tiêm tĩnh mạch hai lần mỗi ngày, sau đó giảm dần từng bước.

Khi tình trạng bệnh bắt đầu cải thiện, có thể chuyển sang sử dụng Prednisone đường uống.

3.1.3 Colchicin 

Colchicin là alcaloid của cây colchicum antumnal, được dùng làm thuốc từ thế kỷ 18.

Tác dụng điều trị đặc hiệu cơn gút cấp tính, làm giảm đau và giảm viêm trong vòng 12 - 24 giờ đầu dùng thuốc, vì thế còn được dùng làm test chẩn đoán. Tuy nhiên Colchicin không có tác dụng giảm đau và chống viêm các bệnh lý về khớp khác.

Dược động học

• Colchicin được hấp thu nhanh chóng qua đường uống, đạt nồng độ tối đa trong huyết tương sau khoảng 0,5 - 2 giờ. 
• Colchicin tập trung chủ yếu trong bạch cầu. 
• Thời gian bán hủy (nửa đời) của Colchicin trong huyết tương là khoảng 20 phút và khoảng 60 giờ trong bạch cầu.
• Colchicin và các chất chuyển hoá chủ yếu được thải trừ qua phân, và một số ít được tiết vào nước tiểu.

Cơ chế tác dụng

Colchicin tác động bằng cách kết hợp với protein tubulin trong tế bào bạch cầu và các tế bào di chuyển khác, từ đó ngăn chặn quá trình trùng hợp của các protein này trong vi tiểu quản (microtubulin). Kết quả là sự ức chế sự di chuyển của bạch cầu và giảm hoạt tính thực bào của bạch cầu hạt, dẫn đến giảm giải phóng Acid Lactic và các enzym gây viêm trong quá trình thực bào. Điều này giúp giảm phản ứng viêm.

Chỉ định

• Đợt cấp của bệnh gút

Trường hợp cấp tính của bệnh gout: Colchicin cần được sử dụng sớm trong vòng vài giờ đầu ngay sau khi xuất hiện đợt gout cấp. Nếu sử dụng muộn hơn sau 24 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng bệnh, kết quả điều trị có thể kém hơn.

• Dự phòng bệnh gút cấp tính

Để dự phòng, liệu pháp Colchicin liều thấp là lựa chọn đầu tiên. Nó được bắt đầu 1 hoặc 2 tuần trước khi sử dụng thuốc hạ urat và tiếp tục đến 6 tháng sau khi nồng độ axit uric trở về bình thường hoặc cho đến khi các hạt tophi được giải quyết trên lâm sàng. 

Chống chỉ định

• Mẫn cảm với Colchicin.
• Suy gan, suy thận nặng. 
• Bệnh tim nặng hoặc loạn đông máu. 

Tác dụng không mong muốn 

Phần lớn liên quan đến tác dụng ức chế sự trùng hợp của tubulin và ức chế phân bào: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng (tổn thương tế bào biểu mô niêm mạc tiêu hóa), ức chế tủy xương, rụng tóc, viêm thần kinh, độc với thận…

Chế phẩm và liều dùng

Biệt dược gốc của Colchicin là viên nén Colcrys được sản xuất bởi công ty  Pharmaceuticals America, Inc. tại Mỹ. Tuy nhiên sản phẩm này tương đối khó mua tại thị trường Việt Nam, thay vào đó, bạn có thể tham khảo một số sản phẩm tương tự như: Colchicine Capel 1mg, Colchicin 1mg Traphaco, Celogot 1mg,...

Liều dùng: 

• Đường tiêm: Điều trị cơn gout cấp tính bằng cách tiêm tĩnh mạch 2 mg Colchicin, được hòa tan trong 10 - 20 ml dung dịch NaCl 0,9%. Tổng liều không vượt quá 4mg. Không tiêm nhắc lại trong vòng 7 ngày. Nếu không chịu được thuốc, có thể thay bằng indomethacin.
• Đường uống: thông thường bắt đầu với liều 1mg Colchicin. Sau đó, mỗi 2-3 giờ tiếp theo, có thể sử dụng liều 0,5mg cho đến khi triệu chứng đau giảm. Tuy nhiên, liều tối đa không vượt quá 6g Colchicin mỗi ngày.
• Dự phòng cơn gout cấp: Liều khuyến cáo của Colchicin là 0,5 mg một hoặc hai lần mỗi ngày trong trường hợp không có bất kỳ tổn thương nào về thận hoặc gan mật.

3.1.4 Canakinumab (Ilaris)

Vào tháng 8 năm 2023, FDA đã phê duyệt canakinumab để điều trị các đợt bùng phát bệnh gút ở người lớn bị chống chỉ định dùng NSAID và Colchicin, không dung nạp hoặc không mang lại phản ứng đầy đủ và ở những người không thích hợp sử dụng corticosteroid lặp lại. Canakinumab là một kháng thể đơn dòng liên kết với interleukin (IL)-1β của con người và vô hiệu hóa hoạt động của nó bằng cách ngăn chặn sự tương tác của nó với các thụ thể IL-1.

===> Xem thêm thông tin về Canakinumab tại: Thuốc Ilaris (Canakinumab) 150mg/ml được FDA phê duyệt để điều trị bệnh gout

3.2 Điều trị gout mạn tính

Lưu ý:

Không nên bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ urate (ULT) ở những bệnh nhân tăng axit uric máu không triệu chứng hoặc bệnh gút với các cơn hiếm gặp (1 đợt bùng phát/năm). ACR 2012 hướng dẫn bắt đầu ULT bao gồm những trường hợp sau:

• Các đợt bùng phát bệnh gút thường xuyên (lớn hơn hoặc bằng hai đợt mỗi năm) rất khó điều trị
• Bệnh gút kèm theo bệnh thận mãn tính (giai đoạn 3 trở lên)
• Chẩn đoán phát hiện hạt tophi khi khám thực thể hoặc chẩn đoán hình ảnh
• Sỏi tiết niệu trong quá khứ
• Bệnh gút mãn tính

3.2.1 Allopurinol (Zyloprim, Zylozic,...)

Allopurinol là chất đồng phân của hypoxanthin.

Dược động học

Allopurinol được hấp thu tốt qua đường uống khoảng 80% và đạt nồng độ tối đa trong máu sau khoảng 30 - 60 phút. Sau khi uống, Allopurinol được chuyển hóa bởi xanthin oxydase thành aloxanthin, một chất vẫn có hoạt tính. Do đó, Allopurinol có tác dụng kéo dài và chỉ cần uống thuốc một lần mỗi ngày.

Cơ chế tác dụng

Acid uric là một sản phẩm chuyển hóa của purin. Purin được chuyển thành hypoxanthin và xanthin trước khi bị oxi hóa bởi xanthin oxydase thành acid uric. Allopurinol là một chất ức chế mạnh của xanthin oxydase, do đó giảm quá trình tổng hợp acid uric, làm giảm nồng độ acid uric trong máu và nước tiểu. Đồng thời, Allopurinol làm tăng nồng độ hypoxanthin và xanthin trong máu và nước tiểu, các chất này dễ tan hơn. Nhờ đó, Allopurinol còn có khả năng ngăn ngừa sự hình thành sỏi acid uric trong thận và xuất hiện cơn đau quặn thận. 

Chỉ định

• Gút mạn tính, sỏi urat ở thận.
• Tăng acid uric máu thứ phát do ung thư, do điều trị bằng các thuốc chống ung thư, thuốc lợi tiểu loại thiazid...
• Tăng acid uric máu mà không thể dùng được Probenecid hoặc Sulfinpyrazon
• Theo khuyến cáo năm 2020 của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (American College of Rheumatology- ARC) về Hướng dẫn Quản lý bệnh gout: thuốc ức chế acid uric (Allopurinol, Febuxostat) được khuyến cáo điều trị trong đợt cấp gout với mức độ bằng chứng trung bình.

Tác dụng không mong muốn

• Phản ứng quá mẫn khoảng 3% (mẩn da, sốt, giảm bạch cầu, gan to, đau cơ).
• Tác dụng phụ của Allopurinol - có thể gây ra các đợt bùng phát bệnh gút, phát ban ngứa và dát sẩn, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, tiêu chảy và các phản ứng phụ nghiêm trọng ở da.

Chế phẩm và liều dùng

Một số chế phẩm phổ biến có chứa hoạt chất Allopurinol mà bạn có thể mua tại các nhà thuốc bao gồm: Allopurinol 300mg Domesco, Sadapron 100, Zylozic 200mg,...

Liều dùng khởi đầu: uống 100mg/24 giờ, tăng dần tới liều 300mg/24 giờ

3.2.2 Febuxostat (Uloric, Uloxoric, Febuday,...)

Febuxostat có hiệu quả hơn Allopurinol trong điều trị hạ acid uric máu, ít nguy cơ dị ứng hơn Allopurinol. 

Dược động học

• Febuxostat được hấp thu tốt (ít nhất 84%).
• Sự gắn kết với protein huyết tương của Febuxostat là khoảng 99,2% (chủ yếu với albumin).
• Febuxostat được đào thải qua cả con đường gan và thận.

Cơ chế tác dụng

Axit uric là một chất cuối cùng được tạo ra trong quá trình chuyển hóa purin trong cơ thể người. Nó được tạo thành thông qua hai bước chuyển hóa từ hypoxanthine thành xanthine và sau đó thành axit uric. Cả hai bước chuyển hóa này đều được xúc tác bởi một enzym gọi là xanthine oxidase (XO). 

Febuxostat là một loại dẫn xuất của 2-arylthiazole, có tác dụng làm giảm nồng độ axit uric trong máu. Cách thức hoạt động của nó là thông qua việc ức chế chọn lọc hoạt động của xanthine oxidase (XO). Khi Febuxostat ức chế XO, nồng độ axit uric trong máu giảm đi, giúp kiểm soát và giảm nguy cơ các vấn đề liên quan đến tăng axit uric trong cơ thể.

Chỉ định

• Điều trị chứng tăng acid uric máu mãn tính trong các tình trạng đã xảy ra lắng đọng urat (bao gồm tiền sử hoặc hiện tại có hạt tophi và/hoặc viêm khớp do gút).
• Phòng ngừa và điều trị tăng axit uric máu ở bệnh nhân trưởng thành đang trải qua hóa trị liệu cho các khối u ác tính về huyết học có nguy cơ mắc Hội chứng ly giải khối u (TLS) từ trung bình đến cao.

Tác dụng không mong muốn

• Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy
• Toàn thân: phù, khó thở, nhức đầu, phát ban
• Rối loạn chức năng gan

Chế phẩm và liều lượng

Chế phẩm chứa hoạt chất Febuxostat thường gặp trên thị trường dược phẩm như: Febuday 40, Febustad 80, Uloxoric 80mg,...

Liều dùng, cách dùng:

• Febuxostat đã nhận được sự chấp thuận của FDA để điều trị gút với liều hàng ngày là 40, và nếu nồng độ urat không bình thường trong 2 tuần thì liều sẽ tăng lên 80 mg mỗi ngày. 
• Nếu nồng độ axit uric huyết thanh > 6 mg/dL (357 µmol/L) sau 2-4 tuần, có thể xem xét dùng Febuxostat 120mg một lần mỗi ngày.

Viên nén Febuxostat nên được dùng bằng đường uống và có thể uống cùng hoặc không cùng thức ăn.

3.2.3 Probenecid (Benemid, Probalan,...) 

Probenecid là dẫn xuất của Acid benzoic, tan nhiều trong lipid. 

Dược động học

• Probenecid được hấp thu tốt qua đường tiêu hóa vào máu.
• Probenecid liên kết nhiều với protein huyết tương (75 - 90%). 
• Probenecid chuyển hóa chậm ở gan thành chất chuyển hóa còn một phần hoạt tính làm tăng thải trừ acid uric.
• Thải trừ qua thận phần lớn dưới dạng glucuro liên hợp.
• Sau khi uống liều 2g, nửa đời trong huyết tương của Probenecid dao động từ 4 - 17 giờ.

Cơ chế tác dụng

Probenecid ức chế cạnh tranh hệ vận chuyển anion gây ức chế tái hấp thu acid uric ở ống thận, do đó làm tăng bài tiết chúng qua nước tiểu và làm giảm nồng độ urat huyết thanh. 

Khi nồng độ acid uric máu giảm, các tinh thể urat lắng đọng ở các khớp sẽ tan trở lại máu rồi thải trừ dần ra ngoài cơ thể.

Chỉ định

• Để giảm nồng độ axit uric huyết thanh trong bệnh viêm khớp gút mãn tính và bệnh gút có hạt tophi ở những bệnh nhân thường xuyên xuất hiện các cơn gút cấp. 
• Cũng đã được sử dụng một cách hiệu quả để thúc đẩy bài tiết axit uric trong bệnh tăng axit uric máu thứ phát sau khi sử dụng thiazide và thuốc lợi tiểu liên quan (trừ thứ phát do hóa trị liệu ung thư, xạ trị, bệnh ung thư).
• Các trường hợp không dung nạp với thuốc ức chế tổng hợp acid uric

Chống chỉ định 

• Điều trị cơn gút cấp.
• Bệnh nhân có rối loạn chức năng đông máu.
• Trẻ em dưới 2 tuổi.
• Sỏi thận, suy thận có hệ số thanh thải creatinin < 30 ml/phút.

Tác dụng không mong muốn quan trọng

• Buồn nôn, nôn, sốt, khó thở. 
• Phát ban, loét miệng.
• Sỏi thận với cơn quặn thận, tiểu ra máu.

Chế phẩm và liều lượng

Probenecid được bào chế dưới dạng viên nén với các chế phẩm có mặt trên thị trường như: Probalan, Benemid,...

Liều lượng: 

• Trong tuần đầu điều trị, liều khởi đầu của Probenecid là 250mg uống hai lần mỗi ngày. Sau đó, liều dần được tăng lên theo từng tuần. Liều tối đa không vượt quá 2g Probenecid mỗi ngày, chia làm bốn lần uống. Uống nhiều nước để tránh sỏi acid uric ở thận.
• Dùng hàng năm. Có thể dùng với Allopurinol, Sulfinpyrazon.

3.2.4 Sulfinpyrazone (Anturant, Pyrazone,...)

Một loại thuốc uricosuric được sử dụng để làm giảm nồng độ uric huyết thanh trong điều trị bệnh gút. Nó thiếu các đặc tính chống viêm, giảm đau và lợi tiểu.

Dược động học

• Hấp thu nhanh và hoàn toàn qua đường tiêu hoá.
• Liên kết mạnh với protein khoảng 98-99%
• Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận với thời gian bán thải khoảng 3 giờ.

Cơ chế tác dụng

Công thức gần giống phenylbutazon. Gây đào thải acid uric qua nước tiểu mạnh do ngăn cản tái hấp thu ở ống thận, giống cơ chế của Probenecid. 

Chỉ định

Điều trị và dự phòng tái phát bệnh gout

Tác dụng không mong muốn

• Gây tai biến máu như phenylbutazon, 
• Rối loạn tiêu hoá khoảng 10%: nôn, buồn nôn, loét dạ dày-tá tràng

Chế phẩm và liều dùng

Anturant được biết đến là biệt dược gốc của Sulfinpyrazone, ngoài ra còn một số chế phẩm khác như: Pyrazone, Sulfaganin,...

Liều lượng: liều khởi đầu là 50mg uống 4 lần mỗi ngày. Liều lượng này có thể tăng dần lên đến 400mg hoặc 800mg mỗi ngày. Để tránh kích ứng dạ dày, nên chia liều thành 2-4 lần uống trong ngày và dùng sau bữa ăn. Đồng thời, uống nhiều nước trong ngày.

3.2.5 Uricase Pegloticase (urat oxidase) - thuốc tiêu acid uric

Pegloticase (một dạng uricase tái tổ hợp pegylat) là một tác nhân mạnh làm giảm nhanh nồng độ urat huyết thanh. Nó trực tiếp phân hủy axit uric thành Allantoin hòa tan cao và dễ đào thải ra khỏi cơ thể.

Pegylation của pegloticase uricase có thời gian bán hủy từ vài ngày đến vài tuần.

Uricase chỉ dành riêng cho bệnh nhân mắc bệnh gút dai dẳng. 

Bệnh nhân phải ngừng điều trị bằng thuốc hạ urate khi bắt đầu dùng thuốc này vì họ có thể phát triển kháng thể chống lại uricase. 

Pegloticase được dùng dưới dạng tiêm truyền tĩnh mạch mỗi hai tuần và trước mỗi lần truyền, cần theo dõi nồng độ urat huyết thanh để xác nhận hiệu quả hạ urat.

Trong ít nhất sáu tháng điều trị đầu tiên, tất cả các bệnh nhân được điều trị bằng pegloticase nên được điều trị dự phòng cơn bùng phát bệnh gút. 

Ở những bệnh nhân bị thiếu hụt glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD), chống chỉ định dùng pegloticase. 

Các đợt bùng phát bệnh gút cấp tính được thấy ở 80% bệnh nhân sử dụng pegloticase trong vài tháng đầu điều trị, ngay cả khi điều trị dự phòng. Các tác dụng phụ có thể gặp như đỏ bừng mặt, nổi mề đay và hạ huyết áp được ghi nhận và có 2% bệnh nhân có các phản ứng nghiêm trọng như sốc phản vệ. 

4 Phác đồ điều trị gout mới nhất 

4.1 Phác đồ điều trị gout của Liên đoàn chống Thấp khớp châu  Âu - EULAR năm 2016

Năm 2016, EULAR đưa ra  Các nguyên tắc tổng quát và bộ 11 khuyến nghị cuối cùng trong điều trị bệnh gút, bao gồm: 

Nguyên tắc bao quát

A. Các bệnh nhân mắc bệnh gút cần được thông báo đầy đủ về sinh lý bệnh của bệnh, các phương pháp điều trị, các bệnh đi kèm liên quan và các nguyên tắc quản lý các cơn cấp tính và loại bỏ các tinh thể urat thông qua việc hạ thấp mức acid uric máu suốt đời dưới mức mục tiêu.

B. Người mắc bệnh gút nên nhận được lời khuyên về lối sống: giảm cân nếu cần thiết và tránh uống rượu (đặc biệt là bia và rượu mạnh) và đồ uống có đường, hạn chế ăn nhiều thịt và hải sản. Các sản phẩm sữa ít béo nên được khuyến khích. Nên tập thể dục thường xuyên.

C. Nên sàng lọc một cách có hệ thống các bệnh đi kèm và các yếu tố nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân gút, bao gồm suy thận, bệnh tim mạch vành, suy tim, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại biên, béo phì, tăng lipid máu, tăng huyết áp, tiểu đường. 

11 khuyến nghị quản lý điều trị gout

1. Các đợt bùng phát cấp tính của bệnh gút nên được điều trị càng sớm càng tốt. Các bệnh nhân nên được hướng dẫn để tự dùng thuốc khi có những triệu chứng cảnh báo đầu tiên của cơn gút cấp. Việc lựa chọn loại thuốc nên dựa trên các chống chỉ định của thuốc, kinh nghiệm điều trị trước đây của bệnh nhân, thời gian bắt đầu sau khi khởi phát cơn bệnh cũng như số lượng và loại khớp có biểu hiện gút liên quan.
2. Các lựa chọn hàng đầu được khuyến nghị cho các đợt bùng phát cấp tính của gút là Colchicin (trong vòng 12 giờ kể từ khi bùng phát) với liều tấn công 1 mg, sau đó 1 giờ là 0,5 mg vào ngày 1 và/hoặc NSAID (cộng với thuốc ức chế bơm proton nếu cần cần thiết), sử dụng đường uống. Corticosteroid (30–35 mg/ngày Prednisolone tương đương trong 3–5 ngày) hoặc tiêm corticosteroid. Nên tránh dùng Colchicin và NSAID ở bệnh nhân suy thận nặng. Không nên dùng Colchicin cho bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế P-glycoprotein và/hoặc CYP3A4 mạnh như cyclosporin hoặc Clarithromycin.
3. Ở những bệnh nhân thường xuyên xuất hiện các đợt gout cấp và có chống chỉ định với Colchicin, NSAID và corticosteroid (uống và tiêm), thuốc chẹn IL-1 nên được xem xét để điều trị các đợt bùng phát. Hiện tại, nhiễm trùng là chống chỉ định sử dụng thuốc chẹn IL-1. ULT (thuốc hạ acid uric) nên được điều chỉnh để đạt được mục tiêu uric máu sau khi điều trị bằng thuốc chẹn IL-1 đối với đợt bùng phát.
4. Việc dự phòng cơn gút cấp cần được giải thích và thảo luận đầy đủ với bệnh nhân. Dự phòng được khuyến cáo trong 6 tháng đầu điều trị ULT. Điều trị dự phòng được khuyến nghị sử dụng Colchicin, 0,5–1 mg/ngày, nên giảm liều ở bệnh nhân suy thận. Trong trường hợp suy thận hoặc điều trị bằng statin, bệnh nhân và bác sĩ nên biết về khả năng nhiễm độc thần kinh và/hoặc độc tính cơ khi sử dụng Colchicin dự phòng. Nên tránh kê đơn phối hợp Colchicin với các chất ức chế P-glycoprotein và/hoặc CYP3A4 mạnh. Nếu Colchicin không được dung nạp hoặc bị chống chỉ định, nên xem xét điều trị dự phòng bằng NSAID ở liều thấp, nếu không có chống chỉ định.
5. ULT nên được xem xét và thảo luận với mọi bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh gút ngay từ lần khám đầu tiên. ULT được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân có cơn tái phát, hạt tophi, bệnh khớp urat và/hoặc sỏi thận. Khuyến cáo bắt đầu điều trị ULT gần với thời điểm chẩn đoán lần đầu ở những bệnh nhân < 40 tuổi hoặc có mức acid uric máu rất cao (>8,0 mg/dL; 480 µmol/L) và/hoặc các bệnh đi kèm (suy thận). , tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim). Bệnh nhân mắc bệnh gút cần nhận được thông tin đầy đủ và được tham gia đầy đủ vào việc ra quyết định liên quan đến việc sử dụng ULT.
6. Đối với bệnh nhân dùng ULT, cần theo dõi và duy trì nồng độ acid uric máu ở mức <6 mg/dL (360 µmol/L). Mục tiêu acid uric máu thấp hơn (<5 mg/dL; 300 µmol/L) để tạo điều kiện hòa tan tinh thể nhanh hơn được khuyến nghị cho những bệnh nhân bị bệnh gút nặng (có hạt tophi, bệnh khớp mãn tính, các đợt cấp thường xuyên) cho đến khi hòa tan hoàn toàn tinh thể và giải quyết bệnh gút. Mức acid uric máu <3 mg/dL không được khuyến khích trong thời gian dài.
7. Tất cả các ULT nên được bắt đầu ở liều thấp và sau đó tăng dần cho đến khi đạt được mục tiêu  acid uric máu. Nồng độ acid uric máu <6 mg/dL (360 µmol/L) nên được duy trì suốt đời.
8. Ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường, Allopurinol được khuyến cáo là ULT bậc một, bắt đầu với liều thấp (100 mg/ngày) và tăng dần 100 mg sau mỗi 2–4 tuần nếu cần, để đạt được mục tiêu tăng uric máu. Nếu không thể đạt được mục tiêu  acid uric máu bằng liều Allopurinol thích hợp, nên chuyển Allopurinol sang Febuxostat hoặc thuốc uricosuric hoặc kết hợp Allopurinol với thuốc uricosuric. Febuxostat hoặc thuốc uricosuric cũng được chỉ định nếu bệnh nhân không dung nạp được Allopurinol.
9. Ở bệnh nhân suy thận, liều tối đa của Allopurinol nên được điều chỉnh theo độ thanh thải creatinin. Nếu không thể đạt được mục tiêu acid uric máu ở liều này, bệnh nhân nên được chuyển sang Febuxostat hoặc dùng benzbromarone có hoặc không có Allopurinol, ngoại trừ ở những bệnh nhân có mức lọc cầu thận ước tính <30 mL/phút.
10. Ở những bệnh nhân mắc bệnh gút mạn tính nặng, gây suy nhược nghiêm trọng, chất lượng cuộc sống kém, những người không thể đạt được mục tiêu acid uric máu bằng bất kỳ loại thuốc sẵn có nào khác ở liều tối đa (bao gồm cả phối hợp), Pegloticase sẽ được chỉ định.
11. Khi bệnh gút xảy ra ở bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu quai hoặc thiazide, hãy thay thế thuốc lợi tiểu nếu có thể; đối với tăng huyết áp, hãy cân nhắc sử dụng Losartan hoặc thuốc chẹn kênh canxi; đối với chứng tăng lipid máu, hãy xem xét dùng statin hoặc fenofibrate.

(Chú thích: IL: interleukin; NSAID: thuốc chống viêm không steroid; SUA: axit uric huyết thanh; ULT:liệu pháp hạ urate)

4.2 Phác đồ điều trị gout của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ - ARC năm 2020

Tóm tắt kết quả

Có tổng cộng 42 khuyến nghị đã được đưa ra, trong đó có 16 khuyến nghị mạnh mẽ. Dưới đây là các khuyến nghị với mức độ bằng chứng mạnh mà ARC đưa ra:

• Bắt đầu sử dụng ULT (thuốc hạ acid uric máu) cho tất cả các bệnh nhân mắc bệnh gout có hạt tophi, tổn thương X quang do bệnh gout hoặc các đợt bùng phát bệnh gout thường xuyên.
• Allopurinol là ULT hàng đầu được ưu tiên, kể cả đối với những người mắc bệnh thận mãn tính từ trung bình đến nặng (CKD; giai đoạn ≥3); sử dụng Allopurinol với liều khởi đầu thấp của (<100 mg/ngày và thấp hơn ở bệnh thận mạn) hoặc Febuxostat (<40 mg/ngày)
• Chiến lược quản lý điều trị theo mục tiêu với việc chỉnh liều ULT được hướng dẫn bằng phép đo urat huyết thanh (SU) nối tiếp, với mục tiêu SU là <6 mg/dl. 
• Khi bắt đầu sử dụng thuốc ULT, nên điều trị dự phòng chống viêm đồng thời trong thời gian ít nhất 3–6 tháng. 
• Để kiểm soát các đợt cấp bệnh gút, Colchicin, thuốc chống viêm không steroid hoặc glucocorticoid (uống, tiêm nội khớp hoặc tiêm bắp) được khuyến khích sử dụng.

4.3 Phác đồ điều trị gout của Bệnh viện Bạch Mai năm 2022

Đối với điều trị cơn gout cấp

Điều trị gout mạn tính

Thời gian sử dụng để dự phòng từ 3 - 6 tháng, cụ thể:

• 3 tháng nếu đạt mục tiêu hạ acid uric và không có hạt tophi
• 6 tháng nếu đạt mục tiêu hạ acid uric và tiêu hạt tophi

Điều trị gout mạn tính trên bệnh nhân có biến chứng suy thận

Trong trường hợp suy thận độ I và II, có thể áp dụng phác đồ điều trị sau:

• Sử dụng thuốc chống viêm corticosteroid uống ngắn ngày rồi ngừng
• Sử dụng thuốc hạ acid uric bằng Allopurinol vời liều thấp từ 100 - 300mg sử dụng hàng ngày hoặc cách ngày.

Hạt tophi

Phẫu thuật cắt hạt tophi chỉ được chỉ định rất hạn chế. Nó chỉ được thực hiện khi có các tình huống sau:

• Khi hạt tophi bị vỡ 
• Dò dịch 
• Hạt tophi phát triển to gây ảnh hưởng nhiều đến chức năng vận động của khớp

Đối với trường hợp nhiễm trùng hạt tophi bị vỡ, chăm sóc cần được thực hiện như sau:

• Thay băng hàng ngày
• Cắt lọc vết thương
• Sử dụng kháng sinh đường toàn thân

4.4 Kết luận

Các loại thuốc được lựa chọn đầu tiên cho đợt gout cấp tính bao gồm thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), corticosteroid và Colchicin. 

Điều trị bằng thuốc làm ức chế tổng hợp acid uric máu: Allopurinol, Febuxostat hoặc thuốc tăng thải acid uric: Probenecid, Sulfinpyrazone được chỉ định điều trị dự phòng cho những bệnh nhân gout mạn tính; giá trị acid uric máu mục tiêu là <6 mg/dL.

5 Các bài thuốc dân gian (thuốc nam) - chữa bệnh gout không cần dùng thuốc

5.1 Đậu xanh

Trong y học cổ truyền, đậu xanh có tác dụng thanh nhiệt kháng viêm, ngoài ra đậu xanh chứa nhiều hàm lượng chất xơ, giảm tốc độ chuyển hóa từ đạm thành axit uric, vì vậy từ xa xưa, đậu xanh đã được biết đến như 1 loại khắc tinh của bệnh Gút.

Cách dùng:

• Đậu xanh rửa sạch với nước, đem ninh nhừ, sau đó để nguội.
• Ăn 2 lần 1 ngày, sáng ngủ dậy và đêm trước khi ngủ, mỗi lần 1 bát con.
• Liên tục tối thiểu trong 1 tháng để có tác dụng.

5.2 Lá lốt

Là một loại nguyên liệu tạo nên hàng trăm món ăn ngon miệng, lá lốt vừa dễ kiếm, vừa rẻ, nhưng bên cạnh đó, nó còn có mặt trong rất nhiều bài thuốc điều trị bệnh, đặc biệt hiệu quả với bệnh Gout.

Lá Lốt có vị cay, nồng, tính chất kháng khuẩn tiêu viêm, sử dụng lá lốt đúng cách sẽ giúp thuyên giảm lượng axit uric dư thừa trong cơ thể, từ đó kiểm soát bệnh Gout một cách dễ dàng hơn.

Cách dùng:

• Dùng làm nước uống: Lá lốt phơi khô, đem khoảng 10g sắc với 2 bát nước con, sau khi sắc ta thu được khoảng 1 bát nước, uống vào sau bữa tối. Sử dụng kéo dài 2 tuần, sẽ có tác dụng giảm đau, giảm viêm cho cơ thể.
• Dùng làm nước ngâm chân tay: Lá lốt đem rửa, để ráo, dùng khoảng 60g kết hợp với 2 lít nước, đun sôi cùng 1 chút muối. Ngâm chân và tay trước khi đi ngủ, liên tục 1 tuần để có tác dụng rõ rệt.

5.3 Các sản phẩm thực phẩm chức năng hỗ trợ điều trị bệnh Gút?

Các trường hợp cấp tính thường sử dụng thuốc Tây Y để giảm nhanh chóng triệu chứng, tuy nhiên các nhóm thuốc này thường mang lại nhiều tác dụng phụ như rối loạn tiêu hóa, các bệnh sỏi thận, thận hư, suy thận…

Sử dụng thực phẩm chức năng để điều trị bệnh Gout, đặc biệt với bệnh nhân mãn tính là một giải pháp an toàn, ít tác dụng phụ, bởi vì hầu hết các sản phẩm này đều có thành phần từ thiên nhiên.

Trên thị trường có rất nhiều thực phẩm chức năng hiệu quả tốt đối với bệnh Gout, có thể kể đến như: 

• Viên Gout Tâm Bình sản xuất bởi Công ty TNHH sản xuất và thương mại Dược phẩm Tâm Bình với giá trên thị trường dao động khoảng 170.000đ/Hộp 1 lọ 60 viên 
• Thảo dược trị Gout Hoàng Tiên Đan với các dược liệu như tơm trơng, khúc khắc, dâm dương hoắc bào chế dưới dạng viên nén sử dụng đường uống, giá bán khoảng 270.000đ
• Hoàng Thống Phong - Giải pháp cho người bị bệnh Gout được sản xuất dưới dạng viên nén với giá của hộp 1 lọ 60 viên khoảng 290.000đ
• Hoặc người bệnh cũng có thể tham khảo các sản phẩm thuốc trị gout của Mỹ (Gout Clear, GoutPro,...), thuốc trị gout Kusigu hay thuốc gout Anserine minami của Nhật.

6 Thay đổi chế độ ăn uống sinh hoạt - cách chữa bệnh Gout tại nhà hiệu quả?

Điều trị bệnh Gút luôn cần đi kèm một chế độ ăn cân bằng và khoa học. Đây là một chìa khóa quan trọng giúp bệnh nhân nhanh chóng khắc phục tình trạng bệnh lý cũng như giảm tối đa các cơn tái phát cấp tính.

Duy trì chế độ ăn lành mạnh bao gồm:

• Chế độ ăn giảm chất đạm (không quá 150g/ngày), tránh thức ăn chứa nhiều nhân purin (hải sản, nội tạng động vật, siro ngô,...)
• Uống nhiều nước hàng ngày, tốt nhất dùng loại nước khoáng kiềm.
• Chế độ ăn nhiều rau xanh, cà rốt, cà chua,...
• Không uống rượu, bia các loại chất kích thích khác
• Chăm tập thể thao, sẽ mang đến những tích cực đáng kể trong điều trị.

7 Tài liệu tham khảo

1. Bệnh viện Bạch Mai (Xuất bản năm 2022), Chương 9 Cơ Xương Khớp - Bệnh gout, trang 977 - 982. Nhà xuất bản Y học.
2. Stephanie Watson (Cập nhật ngày 23 tháng 9 năm 2021). Gout: Symptoms, Causes, and Treatments, Healthline. Truy cập ngày 15 tháng 11 năm 2023.
3. Chuyên gia EMC (Đăng ngày 26 tháng 7 năm 2022). Febuxostat 120 mg Film-coated Tablets, EMC. Truy cập ngày 15 tháng 11 năm 2023.
4. Chuyên gia EMC (Cập nhật ngày 31 tháng 8 năm 2023). Allopurinol 100 mg tablets, EMC. Truy cập ngày 15 tháng 11 năm 2023.
5. Ardy Fenando (Đăng ngày 27 tháng 12 năm 2022). Gout, NCBI. Truy cập ngày 15 tháng 11 năm 2023.
6. Chuyên gia của Medsafe (Đăng tháng 1 năm 2017). Medicines for Gout, Medsafe. Truy cập ngày 15 tháng 11 năm 2023.
7. Khuyến cáo quản lý và điều trị trị gout của ARC năm 2020, 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout.
8. Khuyến cáo quản lý và điều trị trị gout của EULAR năm 2016, 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout.