Thuốc trị tiểu đường (đái tháo đường) an toàn và hiệu quả

Trungtamthuoc.com - Bệnh đái tháo đường hay bệnh đái tháo đường, là một trong những bệnh lý đang ngày càng trẻ hóa và trở nên phổ biến. Theo WHO, tiểu đường là một trong những căn bệnh mạn tính gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Trung Tâm Thuốc Central Pharmacy xin chia sẻ một số thông tin cần biết về bệnh tiểu đường cũng như các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường và phác đồ điều trị bệnh đái tháo đường hiện nay.

1 Một vài nét về bệnh tiểu đường

1.1 Bệnh tiểu đường là gì?

Khi bị tiểu đường và không được điều trị, cơ thể không sử dụng insulin như bình thường. Quá nhiều glucose lưu lại trong máu gây ra các vấn đề sức khỏe có thể nghiêm trọng. Điều này xảy ra do sự thiếu hụt insulin, sự thiếu hụt ở mức độ tương đối hoặc tuyệt đối.

Như vậy, Bệnh tiểu đường (đái tháo đường) là tình trạng bệnh mà lượng đường trong máu vượt ngưỡng bình thường, dẫn đến các rối loạn chuyển hóa hydrat carbon.Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính cùng các rối loạn chuyển hóa.

Insulin là gì? Nó là hormon chính thúc đẩy quá trình dung nạp glucose vào tế bào. Nó được tiết ra từ các tế bào beta của đảo tụy và là tác nhân duy nhất của cơ thể gây nên tình trạng hạ đường huyết.

1.2 Các chỉ số tiểu đường

Để xác định một người có bị đái tháo đường hay không, việc xác định nồng độ glucose trong máu (đường huyết) là cách đơn giản nhất và cho kết quả chính xác nhất. Nồng độ glucose máu được xác định lúc đói hoặc sau nghiệm pháp dung nạp glucose.

Nghiệm pháp dung nạp glucose: Bệnh nhân được đo nồng độ glucose trong máu trước và sau 2 giờ sau khi uống 75g glucose trong 250 ml nước. Chú ý trước đó bệnh nhân đã được nhịn đói qua đêm.

1.2.1 Glucose (đường huyết) trong máu cao bao nhiêu là bị tiểu đường?

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của WHO năm 2006:

• Một người bình thường: glucose máu lúc đói < 6,1 mmol/l và sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose thì glucose máu < 7,8 mmol/l.
• Một bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường khi nồng độ glucose máu lúc đói lớn hơn hoặc bằng 7,0 mmol/l (126 mg/dl) và/hoặc sau 2 giờ test dung nạp glucose, đường huyết lớn hơn hoặc bằng 11,1 mmol/l (200 mg/dl).

1.2.2 Chỉ số HbA1c

HbA1c là một protein có trong hồng cầu, phản ánh sự kết hợp giữa đường và hemoglobin. Đây là một chỉ số xét nghiệm đường huyết rất quan trọng, thể hiện việc kiểm soát đường huyết trong 3 tháng qua.

• Khi chỉ số HbA1c < 6,5%, chứng tỏ rằng đường huyết đang được kiểm soát tốt, giảm được nguy cơ gây ra các biến chứng nguy hiểm.
• Nếu chỉ số này vượt trên 7%, chứng tỏ đường huyết của bạn đang ở mức báo động và cần kiểm soát chặt chẽ hơn.

1.3 Phân loại bệnh tiểu đường

Thông qua kết quả kiểm tra nồng độ đường trong máu, đái tháo đường được phân ra thành tuýp 1, tuýp 2 và tiểu đường thai kỳ. Trong đó: 

Tiểu đường tuýp 1: Đây là tình trạng đái tháo đường phụ thuộc vào insulin, tức là các tế bào beta đảo tụy đã bị phá hủy gần như hoàn toàn bởi quá trình tự miễn dịch. Chính cơ thể sản sinh ra các kháng thể để chống lại tất cả các tế bào beta của đảo tụy, gây nên tình trạng thiếu hụt insulin nghiêm trọng.

Tiểu đường tuýp 2:  không phụ thuộc vào insulin, xảy ra do hiện tượng kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau.

• Kháng insulin: hoặc do giảm số lượng receptor insulin ở tế bào hoặc giảm khả năng liên kết của insulin vào receptor, từ đó dẫn đến làm giảm tác dụng của insulin trong việc sử dụng glucose.
• Rối loạn tiết insulin: xảy ra do tăng insulin máu bù trừ, hoặc tăng proinsulin (tiền chất không có hoạt tính) hoặc mất tính chất tiết insulin theo từng đợt.

Tiểu đường thai kỳ: Tiểu đường thai kỳ được WHO định nghĩa như sau: tiểu đường thai kỳ là tình trạng thể hiện khả năng dung nạp glucose bị rối loạn, bất kể diễn ra ở mức độ nào, có thể khởi phát hoặc cũng có thể mới được phát hiện lần đầu tiên khi mang thai.

Bệnh đái tháo đường thai kỳ nên được chẩn đoán bất cứ lúc nào trong thai kỳ nếu đáp ứng một hoặc nhiều tiêu chí sau (tiêu chuẩn của WHO):

• Glucose huyết lúc đói: 5,1 - 6,9 mmol/l (92-125mg/dl).
• Glucose huyết sau 1 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose: lớn hơn hoặc bằng 10mmol/l (180mg/dl).
• Glucose huyết sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose: trong khoảng từ 8,5 đến 11,0 mmol/l (153-199 mg/dl)

2 Phân loại thuốc điều trị bệnh đái tháo đường

Hiện nay trên thị trường thuốc điều trị bệnh đái tháo đường được chia làm 2 nhóm chính:

Nhóm 1: Insulin

Nhóm 2: Các thuốc hạ đường huyết ngoài insulin gồm: 

• Nhóm sulfonyl urea
• Nhóm meglitinide (glinide)
• Nhóm biguanide
• Nhóm thiazolidinedione (TZD)
• Nhóm thuốc ức chế men alpha-glucosidase
• Nhóm chủ vận amylin
• Nhóm thuốc ức chế DPP-4
• Nhóm thuốc đồng vận tại thụ thể GLP-1
• Nhóm thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose 2

3 Insulin

3.1 Phân loại

• Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn: Aspart, Lispro, Glulisine
• Insulin người tác dụng nhanh, ngắn: Regular insulin
• Insulin người tác dụng trung gian: NPH insulin
• Insulin analog tác dụng chậm, kéo dài: Glargine, Detemir, Degludec
• Insulin người trộn, hỗn hợp: 70 insulin isophane/30 Insulin hoà tan
• Insulin analog trộn, hỗn hợp

           75 NPL/25 Lispro (50/50)

           70 aspart protamine/30 aspart hoà tan (50/50)

            70 degludec/30 aspart

3.2 Chỉ định

• Đái tháo đường tuýp 1
• Đái tháo đường tuýp 2 khi sử dụng thuốc hạ đường huyết uống không hiệu quả hay dị ứng với các thuốc hạ đường huyết uống hoặc kết hợp với các thuốc hạ đường huyết uống.
• Đái tháo đường thai kỳ
• Đái tháo đường sau khi cắt tụy
• Hôn mê đái tháo đường

3.3 Cách dùng

Insulin thường được sử dụng dưới dạng dùng là bút tiêm. Insulin chỉ được tiêm dưới da (ngoại trừ trường hợp cấp cứu). Vị trí tiêm giúp hấp thu Insulin tốt nhất là ở bụng, tiếp đến là phần trên cánh tay, đùi. Insulin được hấp thu thay đổi tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân và vị trí tiêm. 

3.4 Liều dùng

3.5 Tác dụng không mong muốn

• Hạ đường huyết: Một số triệu chứng này bao gồm nhức đầu, chóng mặt, đánh trống ngực, đổ mồ hôi, đau bụng và mờ mắt. Liệu pháp điều trị ngay lập tức cho những bệnh nhân này là tăng nồng độ glucose bằng cách uống một cốc nước có đường.
• Dị ứng: phản ứng viêm nơi tiêm, sốc phản vệ
• Loạn dưỡng mỡ: đây là kết quả của việc tiêm Insulin lặp đi lặp lại một vị trí trên da, dẫn đến hình thành cục mô mỡ dưới da.

3.6 Phương pháp tiếp cận phân phối insulin đối với bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1

Theo khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ ADA 2023, phương pháp tiếp cận phân phối insulin đối với bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1 được thể hiện rõ theo bảng dưới đây:

3.7 Hướng dẫn nhận biết bơm tiêm và lấy đúng liều Insulin

Hiện nay, thuốc tiêm insulin có 2 nồng độ khác nhau và bơm tiêm tương ứng với từng nồng độ: 40 IU/ml và 100 IU/ml. Việc sử dụng bơm tiêm không thích hợp có thể tiềm ẩn nhiều nguy cơ gây hại cho bệnh nhân.

Những trường hợp sử dụng thuốc tại nhà, đặc biệt người cao tuổi, bệnh nhân dùng bơm tiêm không tương thích với nồng độ thuốc và không tính toán lại lượng thuốc cần lấy, gây ra một số TDKMM như hạ đường huyết do quá liều hoặc tăng đường huyết do thiếu liều. Chính vì vậy, việc nâng cao hiểu biết cho bệnh nhân về việc nhận biết bơm tiêm và cách lấy liều tiêm là vô cùng quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị và hạn chế các TDKMM.

Dưới đây là ảnh hướng dẫn nhận biết bơm tiêm và lấy đúng liều Insulin, bệnh nhân và người nhà có thể tham khảo:

3.8 Khi nào dùng insulin ở các bệnh nhân tại khoa ICU và đích đường huyết có thể giữ trong bao nhiêu?

Theo Glucose Control in the ICU, Khi nào dùng insulin ở các bệnh nhân tại khoa ICU và đích đường huyết có thể giữ trong bao nhiêu?

Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với mục đích so sánh kiểm soát đường huyết ngưỡng bình thường (80-110 mg/dL hay 4.4-6.1 mmol/L) ở những bệnh nhân nặng còn nhiều tranh cãi. Năm 2001, Van den Berghe và cs báo cáo giảm thiểu tỉ lệ tử vong đáng kể 42% bệnh nhân ở SICU nhóm được kiểm soát đường huyết về 80-110 mg/dL từ mức đường huyết ban đầu vượt quá 215 mg/dL (11.9 mmol/L), so với nhóm giữ đích 180-200 mg/dL (10-11 mmol/L). Năm 2006, với cùng ngưỡng đường huyết, vài nghiên cứu tương tự cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong trong kiểm soát đường huyết tích cực tại khoa ICU, trừ những bệnh nhân được điều trị tích cực từ 3 ngày trở lên. Chính những nghiên cứu này đã lấy được sự chú ý từ các chuyên gia y tế khắp thế giới và đưa ra khuyến cáo trong kiểm soát đường huyết tích cực ở những bệnh nhân nặng tại các khoa ICU.

Sau đó, các thử nghiệm ngẫu nhiên có đổi chứng đa trung tâm và các phân tích tổng hợp cho thấy kiểm soát đường máu tích cực không có lợi mà còn làm tăng tỉ lệ hạ đường máu mức khó chấp nhận. Năm 2009, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng NICE-SUGAR cho thấy kiểm
soát đường chặt chẽ (81-108 mg/dL [4.5 đến 6.0 mmol/L]) làm tăng tỉ lệ hạ đường huyết (≤ 40 mg/dL [2.2 mmol/L] và tỉ lệ tử vong trong vòng 90 ngày cao hơn so với đích kiểm soát đường huyết trung bình (≤ 180 mg/dL [≤ 10 mmol/L]].

Gunst và cộng sự báo cáo kết quả thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm bao gồm 9230 bệnh nhân tại các khoa điều trị tích cực nội khoa và ngoại khoa. 4622 bệnh nhân kiểm soát đường huyết vừa phải (dùng insulin khi đường máu > 215 mg/dL [11.9 mmol/L]) và 4608 bệnh nhân được kiểm soát đường huyết chặt chẽ từ 80-110 mg/dL. Thời gian nằm ICU (primary outcome) không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm thử nghiệm. Tỉ lệ tử vong trong vòng 90 ngày là 10.1% nhóm bệnh nhân kiểm soát đường huyết vừa phải và 10.5% ở nhóm kiểm soát đường huyết chặt chẽ. Tỉ lệ hạ đường huyết nặng thấp (0.7% ở nhóm kiểm soát vừa phải và 1% ở nhóm kiểm soát chặt chẽ). Các secondary outcomes – không có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ sống sót ở thời điểm ra viện, thời gian thở máy, hoặc tỉ lệ tử vong tại viện, nhưng các dấu ấn gan và tổn thương thận ít gặp ở nhóm kiểm soát đường huyết chặt chẽ so với nhóm kiểm soát vừa phải. Các nghiên cứu cho thấy việc bình thường hóa nồng độ glucose không làm thay đổi tỉ lệ tử vong tại khoa ICU, tỉ lệ tử vong tại viện, hoặc sau khi ra viện hay thời gian nằm ICU. Hơn thế nữa, tránh hạ đường huyết là điều quan trọng tại ICU vì nó liên quan đến các kết cục xấu. Cuối cùng, có bằng chứng chống lại dinh dưỡng tĩnh mạch sớm vì nó có thể gây tăng đường huyết, tăng nhu cầu điều trị insulin, và tăng nguy cơ biến chứng.

Mặc dù dùng insulin trong thực hành lâm sàng, nhưng đích đường huyết lý tưởng ở bệnh nhân bệnh nặng vẫn chưa rõ ràng. Bằng chứng từ các quan sát và thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy tăng đường huyết liên quan đến các kết cục lâm sàng bất lợi ở những bệnh nhân có hoặc không có đái tháo đường. Do đó, bác sĩ lâm sàng nên tiếp tục kiểm soát đường huyết để tránh tăng đường máu quá mức, gây các biến cố bất lợi với phản ứng viêm, oxidative stress, chức năng bạch cầu hạt, chức năng thận và huyết động.

4 Các thuốc hạ đường huyết ngoài insulin

Các thuốc hạ đường huyết ngoài insulin được sử dụng dưới dạng đường uống (một số thuốc dưới dạng bút tiêm), thường được chỉ định cho bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2. Nhiều nhóm thuốc có thể được sử dụng kết hợp với nhau hoặc kết hợp với insulin trong quá trình điều trị.

4.1 Nhóm sulfonylurea

Cơ chế tác dụng: Thuốc Sulfonylureas liên kết với một thụ thể SUR1 trên tế bào và gây ức chế dòng Kali khi thuốc đi ra khỏi tế bào beta bằng cách đóng các kênh kali phụ thuộc vào ATP.

Một số tác dụng không mong muốn của nhóm sulfonylurea là hạ đường huyết, kích thích sự thèm ăn và thường gây tăng cân, rối loạn tiêu hóa, phát ban dị ứng trên da có thể xảy ra và nhiễm độc tủy xương. Ngoài ra, FDA cũng đã cảnh báo về việc tăng nguy cơ tử vong do tim mạch khi sử dụng sulfonylurea trong điều trị đái tháo đường tuýp 2.

Liều dùng

4.2 Nhóm meglitinide (glinide)

Cơ chế tác dụng: Glinide hoạt động theo cơ chế liên kết với kênh kali phụ thuộc ATP trên các tế bào beta, được gọi là SUR1, khiến kênh này đóng lại, kênh calci mở ra, khiến cho ion calci đi vào trong tế bào, kích thích giải phóng insulin ra khỏi tế bào. Cơ chế tác dụng này tương tự như cơ chế tác dụng của sulfonylurea nên chống chỉ định sử dụng đồng thời các thuốc này. 

Một số tác dụng không mong muốn của nhóm meglitinide như hạ đường huyết, kích thích sự thèm ăn và thường gây tăng cân, nguy cơ mắc các biến cố tim mạch cao hơn metformin nhưng thấp hơn sulfonylurea. Các phản ứng bất lợi khác cần lưu ý bao gồm nhiễm trùng đường hô hấp trên và viêm xoang khi dùng thử so với giả dược. 

4.3 Nhóm biguanide 

Metformin là loại thuốc duy nhất thuộc nhóm biguanide hiện có trên thị trường - một loại guanidine có nguồn gốc tổng hợp. 

Cơ chế tác dụng: Metformin làm giảm nồng độ glucose trong máu bằng cách giảm sản xuất glucose ở gan, giảm hấp thu glucose ở ruột và tăng độ nhạy insulin bằng cách tăng hấp thu và sử dụng glucose ở ngoại biên. 

Metformin nên được coi là liệu pháp đầu tay ở những bệnh nhân không mắc bệnh tim mạch hoặc có nguy cơ tim mạch trung bình.

Tác dụng phụ phổ biến nhất của biguanide là rối loạn tiêu hóa, bao gồm tiêu chảy, chuột rút, buồn nôn, nôn và tăng đầy hơi. Sử dụng biguanide lâu dài có liên quan đến việc giảm hấp thu Vitamin B12. 

Liều dùng của Metformin  (Glucophage): 500-1000 mg x 2 lần/ngày. Chú ý: nên dùng metformin trong các bữa ăn để giảm các tác dụng phụ như: buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng và chán ăn.

4.4 Nhóm thiazolidinedione (TZD)

Cơ chế tác dụng: TZD hoạt động bằng cách kích hoạt thụ thể peroxisome (PPAR), tạo ra một sự điều hoà chuyển hoá acid béo. TZD cải thiện độ nhạy insulin và khi được sử dụng đơn trị liệu, chúng có hiệu quả tương đương với metformin trong việc hạ HbA1c. Các thuốc hiện có là pioglitazone và rosiglitazone.

Một số tác dụng không mong muốn của nhóm TZD là tăng thể tích máu có thể dẫn đến suy tim và tăng cân, viêm đường hô hấp trên, tiêu chảy, tăng cân, mệt mỏi. Ngoài ra bệnh nhân có thể gặp một số vấn đề về máu như hồng cầu giảm, bạch cầu giảm, hemoglobin giảm.

4.5 Nhóm thuốc ức chế men alpha-glucosidase

Cơ chế tác dụng: ức chế enzyme alpha glucosidase ở niêm mạc ruột non, từ đó làm chậm quá trình tiêu hóa và hấp thu carbohydrat, giảm nguy cơ tăng đường huyết sau ăn.

Các tác dụng không mong muốn của nhóm thuốc này thường gặp là dị ứng (ngứa, phát ban), tiêu hóa (buồn nôn, đầy hơi, tiêu chảy).

Thuốc điển hình được sử dụng trong nhóm này là Acarbose  (Glucobay). Liều khuyến cáo là 50mg/ngày. Chống chỉ định với người có creatinin huyết thanh > 2 mg/dl

4.6 Nhóm thuốc ức chế DPP-4

Cơ chế tác dụng:  làm tăng nồng độ incretin (GLP-1 và GIP), có tác dụng ức chế giải phóng glucagon, từ đó làm tăng tiết insulin, giảm khả năng làm rỗng dạ dày và giảm lượng đường trong máu.

Các tác dụng không mong muốn của nhóm thuốc này thường gặp là các vấn đề về Đường tiêu hóa (buồn nôn, tiêu chảy và đau dạ dày), nhức đầu, sổ mũi, đau họng, phản ứng dị ứng (nổi đỏ, bầm tím). 

4.7 Nhóm thuốc đồng vận tại thụ thể GLP-1

Cơ chế tác dụng: thuốc phát huy tác dụng chính bằng cách kích thích giải phóng insulin phụ thuộc glucose từ đảo tụy,làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày, ức chế giải phóng glucagon sau bữa ăn.

Các tác dụng phụ thường gặp nhất của thuốc chủ vận GLP-1 bao gồm: Chán ăn, buồn nôn, nôn mửa.

4.8 Nhóm thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose 2 (SGLT2i)

Cơ chế tác dụng: ngăn chặn protein SGLT2 ở ống lượn gần của nephron, làm giảm lượng glucose và natri tái hấp thu vào máu . Sự ức chế này dẫn đến bài niệu natri, cuối cùng làm giảm nồng độ glucose huyết thanh.

Các tác dụng phụ thường gặp nhất của nhóm SGLT2 bao gồm: nhiễm nấm sinh dục, nhiễm trùng đường tiết niệu, tiểu nhiều, buồn nôn và táo bón.

Liều dùng

4.9 Bảng tổng hợp liều dùng các thuốc hạ đường huyết ngoài insulin

5 Điều trị kết hợp GLP-1RA và SGLT-2i làm giảm nguy cơ mắc các biến cố tim mạch và thận nghiêm trọng.

GLP-1RA và SGLT-2i thường được kết hợp trong bối cảnh lâm sàng khi đơn trị liệu không duy trì được mục tiêu đường huyết. Do cơ chế tác dụng khác nhau, sự kết hợp giữa các loại thuốc này có thể cải thiện kết quả lâm sàng thông qua các tác dụng bổ sung cho nhau. Nghiên cứu trên những bệnh nhân đái tháo đường type 2 cho thấy sự kết hợp GLP-1RA và SGLT-2i giúp cải thiện đáng kể chỉ số HbA1c và huyết áp, đồng thời giảm trọng lượng cơ thể so với việc chỉ dùng riêng lẻ từng loại thuốc. 

Nghiên cứu đoàn hệ từ 1/2013-12/2020, theo dõi đến cuối 3/2021 trên hai nhóm bệnh nhân. Nhóm đầu tiên bao gồm 6696 bệnh nhân đã kết hợp SGLT-2i vào phương pháp điều trị bằng GLP-1RA, những người này được ghép cặp với số lượng bệnh nhân tương đương tiếp tục điều trị bằng GLP-1RA; và nhóm thứ hai bao gồm 8942 bệnh nhân đã kết hợp GLP-1RA vào phương pháp điều trị bằng SGLT-2i, sau đó được ghép cặp với số lượng bệnh nhân tương đương chỉ sử dụng SGLT-2i.

Kết quả cho thấy so với GLP-1RA, sự kết hợp SGLT-2i với GLP-1RA làm giảm nguy cơ mắc các biến cố tim mạch lớn (MACE), nguy cơ tử vong do tim mạch, nguy cơ mắc các biến cố thận nghiêm trọng lần lượt là 30%, 65% và 57%. So với SGLT-2i, sự kết hợp GLP-1RA và SGLT-2i có liên quan đến nguy cơ mắc MACE thấp hơn 29%; trong khi các tỉ lệ về nguy cơ biến cố nghiêm trọng trên thận dưới mức không với khoảng tin cậy rộng.

Như vậy, nghiên cứu trên cho thấy việc sử dụng kết hợp GLP-1RA và SGLT-2i giúp làm giảm nguy cơ mắc các biến cố nghiêm trọng về tim mạch và thận so với việc chỉ sử dụng một trong hai nhóm thuốc.

6 Hướng dẫn tiếp cận tổng quát điều trị đái tháo đường tuýp 2 

6.1 Mục tiêu giảm nguy cơ đối với các bệnh tim mạch và thận ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 có nguy cơ cao

- Đối với bệnh nhân mắc bệnh tim mạch do xơ vữa hoặc suy thận mạn: Ưu tiên dùng nhóm thuốc đồng vận tại thụ thể GLP-1 (GLP-1 RA) (Liraglutide, Semaglutide, Exenatide) hoặc nhóm thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose 2 (SGLT2i) (Empagliflozin, Canagliflozin). Lợi ích trên tim mạch của các nhóm thuốc này đã được chứng minh. Tuy nhiên nếu lượng HbA1c vẫn cao hơn mục tiêu, đối với bệnh nhân đang sử dụng GLP-1 RA cần cân nhắc bổ sung kết hợp SGLT2i và ngược lại.

- Đối với bệnh nhân mắc suy tim hoặc suy thận mạn: ưu tiên sử dụng các nhóm SGLT2i. 

6.2 Mục tiêu đạt được và quản lý mức đường huyết và cân nặng

6.2.1 Quản lý mức đường huyết

- Sử dụng Metformin hoặc các thuốc khác, có thể dùng cả liệu pháp phối hợp các thuốc của các nhóm thuốc khác nhau.

- So sánh hiệu lực hạ đường huyết:

• Rất cao: nhóm chủ vận GLP-1 (Semaglutide, Dulaglutide),Tirzepatide (1), Insulin, phối hợp thuốc đường uống/đường tiêm (GLP-1 RA/Insulin)
• Cao: các nhóm GLP1- RA (các thuốc còn lại trong nhóm ngoài (1)), SGLT2i, sulfonylurea, TZD và thuốc Metformin
• Trung bình: nhóm ức chế DPP-4 (DPP-4i)

6.2.2 Quản lý cân nặng

- Ưu tiên điều chỉnh lối sống (chế độ ăn uống, hoạt động thể chất)

- Cân nhắc sử dụng thuốc điều trị để giảm cân với hiệu lực giảm cân của các thuốc:

• Rất cao: Semaglutide, Tirzepatide (1)
• Cao: Dulaglutide, Liraglutide (2)
• Trung bình: GLP-1 RA (các thuốc còn lại trong nhóm ngoài (1) và (2)), SGLT2i
• Giảm nhẹ: DPP-4i, Metformin

7 Điều chỉnh lối sống đối với bệnh nhân mắc đái tháo đường

Bên cạnh việc điều trị đái tháo đường bằng thuốc, bệnh nhân mắc đái tháo đường nên chú ý vào việc điều chỉnh lối sống như: 

- Điều chỉnh chế độ ăn uống:

• Giảm tiêu thụ carbohydrate đơn đường và thức ăn có chỉ số đường huyết cao.
• Tăng cường tiêu thụ rau quả, ngũ cốc nguyên hạt, và thức ăn giàu chất xơ.
• Kiểm soát lượng calo và duy trì cân nặng ở mức lành mạnh.

- Tập thể dục:

• Vận động hàng ngày giúp tăng cường sức kháng của cơ thể đối với đái tháo đường.
• Tập thể dục thường xuyên giúp cải thiện sức khỏe tim mạch và kiểm soát đường huyết.

- Giảm căng thẳng: Các biện pháp giảm căng thẳng như thiền, yoga, hoặc tập thể dục có tính giải trí có thể giúp cải thiện quản lý đái tháo đường.

- Kiểm tra đường huyết định kỳ: Tuân thủ lịch trình kiểm tra đường huyết được đề xuất bởi bác sĩ hoặc chuyên gia dinh dưỡng.

- Giám sát sức khỏe toàn diện: Duy trì tình trạng sức khỏe tổng thể, kiểm tra thường xuyên và tuân thủ các hướng dẫn của bác sĩ.

Ngoài ra, hoạt động thể chất trong 24 giờ đối với bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường là cực kỳ quan trọng. Theo hướng dẫn của ADA 2023, bệnh nhân nên:

• Hạn chế ngồi: sau mỗi 30 phút bệnh nhân nên đi lại hoạt động
• Tăng số bước chân: theo nghiên cứu, tăng 500 bước chân mỗi ngày có thể giảm 2-9% nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân.
• Có giấc ngủ đều đặn: 6-8 tiếng mỗi ngày
• Hoạt động từ vừa đến mạnh: giúp tiết mồ hôi, cải thiện quá trình trao đổi chất.
• Tăng cường thể lực: tập các bài tập đối kháng, yoga, thái cực quyền tăng độ linh hoạt và thăng bằng cho cơ thể.

===> Bạn đọc có thể xem thêm tài liệu: Glucose Control in the ICU

8 Tính an toàn của thuốc điều trị đái tháo đường trong thời kỳ đầu mang thai

Insulin từ trước tới nay vẫn được coi là thuốc điều trị đái tháo đường an toàn nhất cho phụ nữ có thai bị đái tháo đường do insulin không đi qua được hàng rào nhau thai. Tuy nhiên, do gặp nhiều khó khăn khi kiểm soát đường huyết nên việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường ngày càng gia tăng. Vậy, liệu các thuốc này có an toàn với phụ nữ có thai không?

Một nghiên cứu được thực hiện trong khuôn khổ Hiệp hội Nghiên cứu An toàn Thai kỳ Quốc tế (InPreSS), sự hợp tác giữa các nhóm nghiên cứu ở một số quốc gia, bao gồm các quốc gia Bắc Âu, Hoa Kỳ và Israel, tất cả đều có quyền truy cập vào cơ sở dữ liệu chăm sóc sức khỏe được thu thập theo triển vọng chất lượng cao và sổ đăng ký. Nghiên cứu được thực hiện trên hơn 50.000 phụ nữ mang thai mắc bệnh tiểu đường tuýp 2 và kết quả cho thấy thai nhi không có nguy cơ mắc dị tật cao hơn khi sử dụng sulfonylurea, thuốc ức chế dipeptidyl peptidase 4, chất chủ vận thụ thể GLP-1 hoặc natri-glucose trong thời kỳ thụ thai.

Việc sử dụng chất chủ vận thụ thể GLP-1 và các ADM thế hệ thứ hai không phải insulin ngày càng gia tăng, việc điều trị bằng các thuốc điều trị đái tháo đường thứ 2 ngoài insulin trong giai đoạn thụ thai không làm tăng nguy cơ thai nhi mắc dị tật bẩm sinh so với việc sử dụng insulin đơn thuần. Tuy nhiên, vẫn cần có nhiều nghiên cứu hơn về vấn đề này.

9 Bệnh nhân tiền đái tháo đường có cần sử dụng thuốc không?

9.1 Tiền đái tháo đường là gì?

Tiền đái tháo đường là tình trạng rối loạn đường huyết. Một người được chẩn đoán tiền đái tháo đường khi:

• Đường huyết lúc đói > 5,6 mmol/L.
• Đường huyết 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose từ 7,8 – 11,0 mmol/L.
• HbA1C từ 5,7 – 6,4%.

Một số nghiên cứu cho thấy rằng, tiền đái tháo đường có thể gây ra những vấn đề về sức khỏe đối với người bệnh như các biến chứng liên quan đến tim mạch, thận, thần kinh,...

Nếu để tiến triển tự nhiên, bệnh nhân tiền đái tháo đường có thể tiến triển thành đái tháo đường thực sự.

9.2 Liệu pháp điều trị

Các biện pháp điều trị tiền đái tháo đường bao gồm:

• Thay đổi lối sống.
• Dùng thuốc nhằm mục tiêu ngăn ngừa tiến triển thành đái tháo đường.
• Làm giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm.

9.3 Thuốc điều trị

Thuốc được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân tiền đái tháo đường là Metformin với liều từ 500-2000mg/ngày.

Một số bệnh nhân béo phì có thể cần được chỉ định cắt hoặc thắt dạ dày để giảm cân.

Tuy nhiên, không phải bệnh nhân tiền đái tháo đường nào cũng cần phải điều trị bằng thuốc, hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) khuyến cáo rằng, những bệnh nhân tiền đái tháo đường tuổi từ 25-60 cần được chỉ định điều trị bằng Metformin nếu có kèm theo các triệu chứng sau:

• Béo phì (BMI >35 kg/m2 theo Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ).
• Chỉ số đường huyết lúc đói ≥ 6,0 mmol/L.
• Chỉ số HbA1C ≥ 6,0%.
• Người bệnh có tiền sử đái tháo đường thai kỳ.
• Người bệnh bị hội chứng buồng trứng đa nang.

Một số bệnh nhân từ chối điều trị bằng Metformin vì tâm lý lo sợ phải dùng thuốc suốt đời hoặc thay đổi chế độ ăn uống và tăng cường tập luyện với hy vọng giảm được mức đường huyết, tuy nhiên, cần lưu ý rằng:

• Ngoài mục tiêu làm giảm mức đường huyết thì việc điều trị bằng Metformin còn nhằm mục đích giảm nguy cơ tiến triển từ tiền đái tháo đường thành đái tháo đường, từ đó ngăn ngừa biến chứng của tiền đái tháo đường.
• Việc sử dụng Metformin cho bệnh nhân tiền đái tháo đường đã được Bộ Y tế chấp thuận và được Bảo hiểm Y tế chi trả.
• Điều chỉnh lối sống là việc làm cần thiết, tuy nhiên, việc duy trì lại gây nhiều khó khăn cho người bệnh, có thể khiến bệnh nhân mệt mỏi do ăn không đủ chất.
• Bệnh nhân có thể ngừng sử dụng Metformin sau một thời gian điều trị nếu đường huyết về dưới ngưỡng cho phép.

10 Tài liệu tham khảo

1. Tác giả: Rebecca Buffum Taylor (Ngày đăng 08 tháng 12 năm 2021), Types of Diabetes Mellitus, WebMD. Truy cập ngày 11 tháng 11 năm 2023. 

2. Tác giả: Chuyên gia của WHO, (Ngày đăng: 01 tháng 01 năm 2013), Diagnostic Criteria and Classificcation of hyperglycaemia First Detected in Pregnancy, WHO. Truy cập ngày 11 tháng 11 năm 2023

3. Tác giả Sushmita Thota; Aelia Akbar (Ngày đăng 10 tháng 7 năm 2023), Insulin - StatPearls, NCBI.  Truy cập ngày 11 tháng 11 năm 2023

4. Chuyên gia của Mayo clinic (Ngày đăng 01 tháng 11 năm 2023), Pioglitazone (Oral Route) Precautions, Mayo clinic.  Truy cập ngày 11 tháng 11 năm 2023

5. Chuyên gia của Diabetes.co.uk (Ngày cập nhật 25 tháng 01 năm 2023), DPP-4 Inhibitors (Gliptins), Diabetes.co.uk.  Truy cập ngày 11 tháng 11 năm 2023

6. Tác giả Arlington, Virginia (Ngày đăng 12 tháng 12 năm 2022), American Diabetes Association Releases 2023 Standards of Care in Diabetes to Guide Prevention, Diagnosis, and Treatment for People Living with Diabetes, ADA. Truy cập ngày 11 tháng 11 năm 2023

7. Carolyn E. Cesta, PhD và cộng sự (Ngày đăng 11 tháng 12 năm 2023). Safety of GLP-1 Receptor Agonists and Other Second-Line Antidiabetics in Early Pregnancy, JAMA Intern Med. Truy cập ngày 27 tháng 12 năm 2023.

8. Nikita Simms-Williams và cộng sự (Ngày đăng 25 tháng 4 năm 2024), Effect of combination treatment with glucagon-like peptide-1 receptor agonists and sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors on incidence of cardiovascular and serious renal events: population based cohort study. Truy cập ngày 27 tháng 5 năm 2024