Phác đồ điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng do nhiễm H.pylori theo WGO

Viêm loét dạ dày - tá tràng là một trong những bệnh lý phổ biến ở nước ta từ người già cho tới trẻ em đều có thể bị mắc bệnh. Bệnh nhân thường bị đau dạ dày âm ỉ, đi ngoài, ợ hơi, ợ chua,... rất khó chịu. Nếu tình trạng này kéo dài không điều trị có thể gây xuất huyết dạ dày, thủng dạ dày, ung thư dạ dày,...

Bài viết dưới đây, Trung Tâm Thuốc Central Pharmacy xin giới thiệu đến bạn đọc các nhóm thuốc điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng an toàn và hiệu quả.  

1 Tổng quan về bệnh lý viêm loét dạ dày - tá tràng

1.1 Viêm loét dạ dày - tá tràng là gì?

Viêm loét dạ dày - tá tràng là tình trạng tổn thương do viêm và loét trên niêm mạc dạ dày hoặc tá tràng trong thời gian dài mà không được điều trị, từ đó gây ra những vết loét và làm mòn lớp niêm mạc bảo vệ dạ dày - tá tràng, làm cho lớp mô bên dưới bị lộ ra.

Viêm loét dạ dày - tá tràng nếu không được điều trị sớm có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm, vết loét càng lan rộng thì khả năng lành lại là rất thấp và phải chung sống với cơn đau do viêm loét dạ dày - tá tràng gây ra. 
Viêm loét dạ dày - tá tràng gặp ở mọi lứa tuổi, trong đó người già chiếm 60% trong tổng số trường hợp. 

1.2 Nguyên nhân viêm loét dạ dày - tá tràng

Nguyên nhân gây bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng bao gồm 3 nguyên nhân chính sau:

• Do tác nhân gây bệnh.
• Mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ.
• Khả năng phục hồi tổn thương. 

1.2.1 Tác nhân gây bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng

• Vi khuẩn Helicobacter pylori (vi khuẩn HP) - là một trong những tác nhân chủ yếu gây ảnh hưởng trực tiếp đến bệnh viêm loét dạ dày tá tràng. Vi khuẩn HP tồn tại trong môi trường acid cao, tiết ra enzym urease làm trung hòa acid dạ dày, sau đó phát triển và sinh sống ở niêm mạc dạ dày. Vi khuẩn HP gây rối loạn co bóp ở dạ dày do kích thích dạ dày tiết dịch vị, dẫn đến tình trạng đau dạ dày, viêm loét dạ dày tá tràng, ung thư dạ dày,...
• Do lạm dụng thuốc gây ra tác dụng phụ trên dạ dày: Người bệnh lạm dụng nhiều thuốc như các thuốc kháng sinh, giảm đau, kháng viêm như NSAID, Corticoid,... khiến cho niêm mạc dạ dày bị tổn thương dẫn đến viêm loét dạ dày.
• Do stress, căng thẳng, áp lực kéo dài gây ảnh hưởng đến thần kinh thực vật, tăng kích thích tiết pepsin và acid hydrochloric làm tổn thương lớp bảo vệ niêm mạc, chức năng dạ dày bị rối loạn gây nên bệnh lý loét dạ dày và loét tá tràng cho bệnh nhân. 

1.2.2 Mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ dạ dày

• Yếu tố tấn công: pepsin, acid hydrochloric, Helicobacter  Pylori, rượu, bia, thuốc lá,...
• Yếu tố bảo vệ: lớp chất nhầy, bicarbonat, prostaglandin,…

Khi có sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ thì các yếu tố tấn công thâm nhập sâu xuống những lớp bên dưới, khiến ổ viêm loét khó có thể hồi phục.

1.2.3 Khả năng phục hồi tổn thương

Các tế bào niêm mạc dạ dày có thể phục hồi nhanh chóng. Tuy nhiên, với những vết loét sâu vào lớp bên dưới thì khả năng tự hồi phục bị suy giảm. Do đó, ổ viêm loét ngày càng nặng và khả năng lây lan cao. Đây là một trong số những nguyên nhân khiến viêm loét dạ dày cấp tính thành viêm loét dạ dày mạn tính.
Ngoài ra, còn có một số nguyên nhân khác gây viêm loét dạ dày tá tràng như thói quen sinh hoạt không khoa học, nguyên nhân do di truyền hoặc ảnh hưởng từ các bệnh lý khác như viêm phổi, viêm gan, suy thận,...

1.3 Các triệu chứng của bệnh viêm loét dạ dày

Một số triệu chứng viêm loét dạ dày như sau:

• Đau dạ dày, đặc biệt là đau vùng thượng vị : cơn đau không được báo hiệu trước, khởi phát đột ngột, đau âm ỉ kéo dài hoặc đau theo từng cơn. Đặc biệt, lúc đói hoặc lúc quá no, hoặc ăn nhiều thực phẩm cay nóng, rượu bia,... mức độ đau càng tăng lên kèm theo cảm giác nóng rát, cồn cào, khó chịu. 
• Ợ chua, ợ hơi: ợ từng cơn đặc biệt nhiều vào sáng sớm, gây khó chịu ở họng.
• Rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy, táo bón.
• Một số triệu chứng như đầy hơi, khó tiêu, buồn nôn, nôn, nhất là sau khi ăn no cũng là một trong những dấu hiệu thường gặp của bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng.
• Ăn uống không ngon miệng, mất ngủ, ngủ không ngon, mệt mỏi, sút cân không rõ nguyên nhân,...
• Bệnh khởi phát do nhiễm vi khuẩn sẽ có dấu hiệu sốt cao.

Trên thực tế, các biểu hiện lâm sàng còn phụ thuộc vào thói quen sinh hoạt, ăn uống, nguyên nhân gây bệnh và mức độ của từng trường hợp.

2 Các thuốc điều trị viêm loét dạ dày

2.1 Mục tiêu điều trị

Điều trị loét dạ dày- tá tràng cần thiết để giảm các triệu chứng, thúc đẩy lành vết loét, ngăn ngừa biến chứng của viêm loét dạ dày cũng như ngăn tái phát.

Mục tiêu điều trị chung cho bệnh nhân viêm loét dạ dày là làm lành vết loét. Ngoài ra, các mục tiêu khác phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh cũng như việc có hay không có biến chứng của bệnh.

2.2 Thuốc ức chế bơm proton (PPI)

Cơ chế tác dụng

PPI là thuốc kháng tiết acid bằng cách ức chế không thuận nghịch bơm H+/K+-ATPase (bơm proton) dẫn đến ngăn tiết acid vào lòng dạ dày. Đây là nhóm thuốc có bằng chứng hiệu quả kháng tiết acid mạnh nhất hiện nay và cũng là nhóm thuốc đầy tay chữa liền ổ loét dạ dày. Các thuốc trong nhóm là Omeprazole, Esomeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole, Rabeprazole.

2.2.1 Liều dùng

PPI liều tiêu chuẩn có thể làm lành ổ loét từ 80-100% trong 4 tuần, với ổ loét có biến chứng hoặc nhiễm vi khuẩn H.pylori, PPI liều cao gấp đôi. Thời gian điều trị viêm loét dạ dày từ 4-8 tuần, tùy theo đáp ứng điều trị.

Lưu ý

Các PPI hiện được bào chế dưới dạng viên bao tan trong ruột do PPI không bền trong môi trường acid dạ dày. Do đó, khi sử dụng thuốc bệnh nhân cần uống nguyên viên, không được nhai, bẻ hay nghiền. Một số chế PPI được bào chế theo công nghệ bao vi hạt, có thể bẻ nhỏ được. Ngoài ra cũng có một số chế phẩn bào chế dưới dạng cốm bao tan trong ruột dành cho trẻ em, giúp trẻ có thể sử dụng một cách dễ dàng.

Tác dụng không mong muốn

Nhìn chung, PPI được cho là có ít tác dụng phụ vì chúng thường được dung nạp tốt. Bệnh nhân đã gặp một số tác dụng phụ nhỏ khi sử dụng PPI trong thời gian ngắn, chẳng hạn như nhức đầu, phát ban, chóng mặt và các triệu chứng tiêu hóa bao gồm buồn nôn, đau bụng, đầy hơi, táo bón và tiêu chảy. Ngoài ra dùng PPI kéo dài hơn 3 năm có thể gây giảm hấp thu Sắt, Vitamin B12 làm tăng nguy cơ thiếu máu. FDA cũng đã cảnh báo nguy cơ gãy xương khi dùng PPI liều cao (hơn 1 lần/ngày) trong thời gian dài (hơn 1 năm).

2.3 Thuốc kháng histamin H2

Cơ chế tác dụng

Thuốc kháng histamin H2 hoạt động bằng cách ức chế receptor H2 trên tế bào niêm mạc dạ dày, từ đó ngăn chặn histamin từ việc kích thích sự sản xuất axit dạ dày, giúp giảm triệu chứng liên quan đến tăng sản xuất axit dạ dày.

Các thuốc kháng histamin H2 phổ biến hiện này là Cimetidin, Ranitidin, Famotidin, Nizatidin,...

Liều dùng 

Tác dụng không mong muốn

Tác dụng phụ thường gặp nhất là đau đầu. Ngoài ra tiêu chảy, chóng mặt, phát ban, nhức đầu và chứng vú to có thể xảy ra.

2.4 Thuốc kháng acid (Antacid)

2.4.1 Cơ chế hoạt động

Antacid là các thuốc có tính kiềm yếu, có tác dụng trung hòa môi trường acid ở dạ dày mà không ảnh hưởng đến sự tiết acid. Tuy nhiên nhóm thuốc này có thời gian tác dụng ngắn nên muốn duy trì hiệu quả cần dùng 5-7 lần/ ngày. Điều này gây bất tiện cho bệnh nhân, do đó không được khuyến cáo dùng thường xuyên trong điều trị loét dạ dày- tá tràng.

Các thuốc antacid có tác dụng trung hòa acid dạ dày như bicarbonat natri và Canxi carbonate, hydroxit nhôm, hydroxit Magie. 

Liều dùng 

2.4.2 Tác dụng không mong muốn 

Dùng antacid có thể xảy ra các tác dụng phụ như tiêu chảy thẩm thấu (muối Mg2+), táo bón (muối Al3+), nguy cơ thiếu phosphat, tạo phức với các thuốc như tetracyclin, fluoroquinolon, warfarin,...Do đó nếu dùng chung với các thuốc này nên dùng cách antacid ít nhất 2 giờ.

2.5 Các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày - tá tràng

2.5.1 Nhóm thuốc tương tự Prostaglandin: Misoprostol

Cơ chế

Prostaglandin E2 (PGE2) và prostacyclin (PGI2) là những prostaglandin chính được tổng hợp bởi niêm mạc dạ dày. Chúng liên kết với thụ thể EP3 trên tế bào thành và kích thích con đường Gi, do đó làm giảm AMP vòng nội bào và giảm tiết acid dạ dày. PGE2 cũng có thể ngăn ngừa những tổn thương dạ dày bằng các tác dụng bảo vệ tế bào bao gồm kích thích bài tiết mucin và bicarbonate, làm tăng lưu lượng máu qua niêm mạc. Vì NSAID làm giảm sự hình thành prostaglandin bằng cách ức chế cyclooxygenase, nên các chất tổng hợp tương tự prostaglandin được sử dụng để thúc đẩy quá trình chữa lành vết loét hoặc để ngăn ngừa tổn thương dạ dày có thể xảy ra khi sử dụng NSAIDs mãn tính, cụ thể là Misoprostol.

Misoprostol (15-deoxy-16-hydroxy-16-methyl-PGE1; CYTOTEC) là một chất tương tự với prostaglandin E1. Việc bổ sung một nhóm methyl ester ở C1 làm tăng hiệu lực và thời gian tác dụng kháng tiết, chuyển nhóm hydroxyl từ C15 sang C16 và bổ sung nhóm methyl làm tăng hoạt tính sinh học qua đường uống, thời gian tác dụng và an toàn hơn. Mức độ ức chế tiết acid dạ dày của Misoprostol liên quan trực tiếp đến liều lượng; liều uống từ 100 đến 200 μg ức chế đáng kể bài tiết acid (ức chế tới 85% đến 95%) hoặc bài tiết acid do thức ăn kích thích (ức chế lên đến 75% đến 85%).

Chỉ định

Misoprostol được Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận để điều trị viêm loét dạ dày tá tràng, ngăn ngừa những tổn thương niêm mạc do NSAID gây ra. Tuy nhiên, nó hiếm khi được sử dụng vì các tác dụng phụ và sự bất tiện trong việc sử dụng nhiều lần trong ngày, cụ thể là 4 lần/ngày. 

Tác dụng không mong muốn

Độc tính phổ biến nhất được ghi nhận với thuốc này là tiêu chảy (tỷ lệ mắc bệnh 10–30%). Dấu hiệu này thường bắt đầu trong vòng 2 tuần đầu tiên sau khi bắt đầu điều trị và thường tự khỏi trong vòng một tuần; các trường hợp nặng hơn hoặc kéo dài hơn có thể phải ngừng thuốc. Misoprostol có thể gây ra các đợt các bệnh viêm ruột cấp và nên tránh dùng ở những bệnh nhân mắc chứng rối loạn này. Misoprostol được chống chỉ định trong thời kỳ mang thai vì nó có thể làm tăng co bóp tử cung.

Chống chỉ định

Không được dùng Misoprostol cho những người bệnh có tiền sử dị ứng với prostaglandin.

Misoprostol chống chỉ định với những người mang thai vì nguy cơ gây sảy thai.

Liều dùng

Liều điều trị tiêu chuẩn là 200 μg mỗi lần.

2.5.2 Sucralfate

Sucralfate là một muối sucrose phức tạp trong đó các nhóm hydroxyl đã được thay thế bằng aluminum hydroxide Al(OH)3 và sulfate.. Hợp chất này không hòa tan trong nước và trở thành hỗn hợp sền sệt bên trong dạ dày - tá tràng, liên kết chủ yếu với các vị trí loét đang hoạt động.

Cơ chế

Sucralfate liên kết với các mô bị thương và đóng vai trò như một hàng rào lý hóa, thúc đẩy nhanh quá trình chữa lành vết loét dạ dày tá tràng và giảm tỷ lệ tái phát bằng cách liên kết các yếu tố tăng trưởng như EGF (yếu tố tăng trưởng biểu bì), tăng cường tổng hợp prostaglandin, kích thích tiết chất nhầy và bicarbonat, đồng thời tăng cường bảo vệ và sửa chữa niêm mạc.

Liều dùng 

Liều dùng của Sucralfate (Arges 1g) thường là 1g x 2 lần/ngày.  Uống khi bụng đói (không được dùng chung với thức ăn), thường dùng uống trước khi ăn 1 giờ hoặc trước khi đi ngủ. Điều trị cho đến khi vết loét lành hẳn (kiểm tra bằng nội soi), thời gian điều trị trung bình từ 4 - 8 tuần.

Tác dụng không mong muốn

Tác dụng phụ thường gặp nhất của sucralfate là gây táo bón (khoảng 2%). Vì một số nhôm có thể bị hấp thụ, nên tránh dùng sucralfate ở những bệnh nhân suy thận để hạn chế nhiễm độc thần kinh do nhôm. Tương tự như vậy, các thuốc kháng acid có chứa nhôm không nên kết hợp với sucralfate ở những bệnh nhân này. Sucralfate tạo thành một lớp nhầy trong dạ dày có thể ức chế sự hấp thu của các loại thuốc khác, bao gồm Phenytoin, Digoxin, Cimetidin, Ketoconazol và kháng sinh Fluoroquinolon. Do đó, nên dùng Sucralfate ít nhất 2 giờ sau khi dùng các thuốc khác. Tính chất “dính” của gel nhớt do sucralfat tạo ra trong dạ dày cũng có thể là nguyên nhân dẫn đến sự phát triển của Bezoars (dị vật dạ dày) ở một số bệnh nhân, đặc biệt là ở những người mắc chứng liệt dạ dày.

Cách dùng

Sucralfat chỉ nên uống vào lúc đói, uống trước bữa ăn 1 giờ hoặc trước khi đi ngủ. Sucralfat được coi là thuốc bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa, thuốc tạo một hàng rào ở ổ loét để bảo vệ ổ loét không bị pepsin, acid và mật gây loét và do đó ổ loét có thể liền được.

Thuốc xuất hiện tác dụng sau 1 - 2 giờ và thời gian tác dụng tới 6 giờ.

Chống chỉ định – Thận trọng

• Mẫn cảm với thuốc
• Thận trọng: Mang thai và cho con bú, suy thận.

Tương tác thuốc

• Phenytoin: Giảm hấp thu phenytoin 
• Thuốc nhóm coumarin: Giảm hấp thu thuốc nhóm coumarin, giảm tác dụng chống đông máu.

2.5.3 Bismuth 

Cơ chế

Bao phủ vết loét tạo thành một lớp màng bảo vệ chống lại acid và pepsin. Kích thích tiết PG, chất nhầy và bicarbonat.

Được sử dụng trong các phác đồ phối hợp để điều trị H. pylori. Nó có tác dụng gây độc đối với trực khuẩn, và cũng có thể ngăn cản sự bám dính của vi khuẩn vào niêm mạc hoặc ức chế các enzym phân giải protein của vi khuẩn. Một số biệt dược có chứa Bismuth như Albis, Ulcersep

Liều dùng

Uống mỗi lần 120mg, ngày 4 lần vào 30 phút trước bữa ăn và 2 giờ sau bữa ăn tối hoặc mỗi lần 240mg, ngày 2 lần trước bữa ăn sáng và tối. Điều trị trong 4 tuần, có thể kéo dài tới 8 tuần nếu cần thiết. 

Bismuth thường có trong viên kết hợp 3 thành phần gồm: Bismuth, Metronidazole, Tetracycline. Khi sử dụng là một phần của phác đồ 3 thuốc, liều thường dùng của Bismuth là 120mg, uống 4 lần/ngày sau mỗi bữa ăn và trước khi đi ngủ, thường phối hợp với Omeprazol 20 mg, ngày 2 lần sau bữa sáng và bữa tối, thời gian điều trị thường là 4 tuần (có thể kéo dài tới 8 tuần). 

Không khuyến cáo điều trị duy trì với Bismuth, mặc dù điều trị có thể lặp lại sau khi ngừng dùng thuốc 1 tháng.

Tác dụng không mong muốn

• Thường gặp: Phân đen, lưỡi đen, làm biến màu răng (có hồi phục).
• Ít gặp: Buồn nôn; nôn.
• Hiếm gặp: Độc với thận, bệnh não, độc với thần kinh.

Chống chỉ định

Quá mẫn cảm với thuốc, suy thận nặng. Viên 3 thành phần kết hợp gồm bismuth subcitrate, metronidazole, Tetracycline được chống chỉ định với phụ nữ mang thai, cho con bú, trẻ em dưới 8 tuổi, người có tổn thương gan, thận.

Thận trọng

Nguy cơ nhiễm độc bismuth có thể tăng nếu dùng quá liều, dùng trong thời gian dài hoặc uống cùng hợp chất khác chứa bismuth; thận trọng khi dùng cho người có tiền sử chảy máu Đường tiêu hóa (bismuth làm phân màu đen, dễ nhầm với đại tiện phân đen); mang thai và cho con bú.

3 Phác đồ điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng do nhiễm khuẩn Helicobacter Pylori theo Tổ chức Tiêu hóa Thế giới (WGO) tháng 5/2021

3.1 Các phác đồ đầu tay

Phác đồ điều trị 3 thuốc

Phác đồ trị liệu 3 thuốc có PPI (termed PPI-based triple therapy) bao gồm thuốc ức chế bơm proton (PPI) và hai kháng sinh khác là Clarithromycin kết hợp với Amoxicillin hoặc Metronidazole được dùng trong 7 ngày, đây là phác đồ điều trị áp dụng cho bệnh nhân lần đầu điều trị hoặc mắc bệnh nhẹ. Tuy nhiên hiện nay tỷ lệ kháng kháng sinh khá cao nên việc làm kháng sinh đồ trong điều trị là cần thiết. Phác đồ trị liệu 3 thuốc có  PPI sẽ không đạt hiệu quả mong muốn trong trường hợp tỷ lệ kháng kháng sinh Clarithromycin hơn 15%. Do đó có thể lựa chọn các kháng sinh thay thế trong trường hợp kháng kháng sinh.

Hiện nay phác đồ điều trị 3 thuốc đã có dưới dạng kit gồm 2 thuốc kháng sinh và 1 thuốc PPI. Các kháng sinh có thể là Clarithromycin, Amoxicillin, Tetracyclin, Tinidazol, Metronidazol. Nhóm PPI gồm các thuốc như: Omeprazole, Esomeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole, Rabeprazole.

Chẳng hạn như:

Thuốc Inore-Kit gồm: Lansoprazole 30mg, Tinidazol: 500mg, Clarithromycin 250mg.

Thuốc Omicap Kit: Omeprazol: 20mg, Tinidazol: 500mg, Clarithromycin 250mg.

Liều dùng

Mỗi ngày dùng 1 kit chia làm 2 lần: 1 viên PPI (Lansoprazole,Omeprazol), 1 viên mỗi loại kháng sinh (1 viên Clarithromycin, 1 viên Tinidazole).
Thời gian điều trị trong vòng 7 ngày.
Trường hợp bệnh nhân là đối tượng đặc biệt (trẻ em, phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú, người cao tuổi) hoặc có bệnh đồng mắc nên đến gặp bác sĩ điều trị để được tư vấn điều trị an toàn và hiệu quả.

Phác đồ điều trị 4 thuốc

Đây là phác đồ khuyến cáo đối với trường hợp bệnh nhân kháng Clarithromycin cao trong 7- 14 ngày

• Phác đồ 4 thuốc không chứa Bismuth: Amoxicillin (2g/ngày) + Clarithromycin (1g/ngày) + Metronidazol (1g/ngày) + PPI
• Phác đồ 4 thuốc có chứa Bismuth: Bismuth (120mg x 4 lần/ngày) + Metronidazole (1g/ngày) hoặc Tinidazole (1g/ngày) + Tetracycline (2g/ngày) + PPI.

Đối với những nơi vi khuẩn H.pylori kháng kháng sinh cao như ở Việt Nam, phác đồ 4 thuốc có Bismuth là lựa chọn hàng đầu.

3.2 Phác đồ thay thế

Phác đồ 3 thuốc có Levofloxacin

Đây là phác đồ bao gồm các thuốc là PPI, Levofloxacin (1g/ngày) và Amoxicillin (2g/ngày), thời gian điều trị từ 10-14 ngày. Phác đồ này đạt được tỷ lệ điều trị thành công trên 80% ở những vùng có kháng quinolon thấp (<10%). Tuy nhiên, sự gia tăng nhanh kháng quinolone nguyên phát của H pylori làm giảm hiệu quả của liệu pháp điều trị bằng Levofloxacin. Khi cần thiết thì phối hợp thêm Bismuth vào phác đồ này.

Phác đồ điều trị 3 thuốc có Rifabutin

Phác đồ bao gồm Rifabutin (150mg x 2 lần/ngày) + Amoxicillin (2g/ngày) + PPI trong 10 ngày tuy nhiên đây được coi như phác đồ điều trị cuối vì tình hình vi khuẩn lao kháng thuốc.

4 Điều trị viêm loét dạ dày không dùng thuốc

Bệnh nhân bị viêm loét dạ dày cần tránh tiếp xúc với các tác nhân có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm các triệu chứng như:

• Hút thuốc lá
• Uống rượu, bia
• Stress tâm lý
• Sử dụng thuốc NSAID
• Các thức ăn cay, nóng hoặc uống caffein

Ngoài ra bệnh nhân bị viêm loét dạ dày cần ăn uống điều độ và lành mạnh, đúng giờ, không bỏ bữa.

5 Tài liệu tham khảo

1. Tác giả Shannon Johnson (Ngày đăng 4 tháng 12 năm 2018). Stomach Ulcers and What You Can Do About Them, Heathline. Truy cập ngày 18 tháng 11 năm 2020.
2. Tác giả Jai Moo Shin và cộng sự, Ngày cập nhật: 15 tháng 04 năm 2010, Pharmacology of Proton Pump Inhibitors, NCBI. Truy cập ngày 13 tháng 11 năm 2023
3. Chuyên gia của Mayo clinic, Ngày đăng 11 tháng 06 năm 2022, Peptic ulcer - Symptoms and causes, Mayo clinic. Truy cập ngày 13 tháng 11 năm 2023
4. Tác giả Laurence L. Brunton và cộng sự, Ngày đăng: năm 2017, Goodman & Gilman's the pharmacological basis of therapeutics, Chapter 49: Pharmacotherapy for Gastric Acidity, Peptic Ulcers, and Gastroesophageal Reflux Disease. Truy cập ngày 13 tháng 11 năm 2023
5. Tác giả Peter Katelaris và cộng sự, Ngày cập nhật tháng 5 năm 2021, World Gastroenterology Organization Global Guidelines Helicobacter pylori, WGO. Truy cập ngày 13 tháng 11 năm 2023