Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên

Trungtamthuoc.com - Hiện nay người ta coi hội chứng mạch vành cấp là gồm có đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên. Người ta thấy rằng bệnh đau thắt ngực không ổn định thường gặp ở nhóm đối tượng cao tuổi hơn với người bệnh nhồi máu cơ tim. Đồng thời, những bệnh nhân này có nguy cơ mắc các bệnh tiểu đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu cũng cao hơn.

1 Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên là gì?

Bệnh động mạch vành là bệnh phổ biến và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới. ^[1] Trong đó, hội chứng động mạch vành cấp bao gồm nhồi máu cơ tim ST chênh lên, đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên. Tuy nhiên, hiện nay người ta coi hội chứng mạch vành cấp là gồm có đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên.

Đau thắt ngực không ổn định là một hội chứng mạch vành cấp tính được xác định bởi sự vắng mặt của bằng chứng sinh hóa của tổn thương cơ tim. Nó được đặc trưng bởi tình trạng đau thắt ngực kéo dài (> 20 phút) khi nghỉ ngơi, khởi phát mới của đau thắt ngực nghiêm trọng. Người bệnh có thể bị đau thắt ngực tăng dần dần tần suất, thời gian dài hơn hoặc ngưỡng thấp hơn. Cũng có thể   đau thắt ngực xảy ra sau một đợt nhồi máu cơ tim gần đây.

Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên là thiếu máu cục bộ cấp tính gây chết tế bào cơ tim do hoại tử, có triệu chứng của thiếu máu cơ tim cấp.

2 Nguyên nhân hội chứng mạch vành cấp 

Hội chứng mạch vành cấp tính thường là kết quả của sự tích tụ chất béo (mảng) trong và trên thành của động mạch vành, các mạch máu cung cấp oxy và chất dinh dưỡng đến cơ tim.

Khi mảng bám bị vỡ hoặc tách ra, cục máu đông sẽ hình thành. Cục máu đông này ngăn chặn dòng chảy của máu đến các cơ tim.

Khi lượng oxy cung cấp cho các tế bào quá thấp, các tế bào của cơ tim có thể bị chết, dẫn đến tổn thương các mô cơ - là một cơn đau tim (nhồi máu cơ tim).

Ngay cả khi không có tế bào chết, lượng oxy giảm vẫn dẫn đến cơ tim không hoạt động như bình thường. Thay đổi này có thể là tạm thời hoặc vĩnh viễn. Khi hội chứng mạch vành cấp tính không dẫn đến chết tế bào, nó được gọi là đau thắt ngực không ổn định. ^[2]

Trước đây, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI), Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI) và đau thắt ngực không ổn định là ba loại bệnh mạch vành cấp. Tuy nhiên, việc sử dụng rộng rãi xét nghiệm troponin có độ nhạy cao đã làm thay đổi chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định đối với NSTEMI ở hầu hết các bệnh nhân được chẩn đoán trước đây là đau thắt ngực không ổn định. Ở những bệnh nhân này có giá trị troponin độ nhạy cao tăng bất thường.  Theo định nghĩa của đau thắt ngực không ổn định là các phát hiện lâm sàng và điện tâm đồ (ECG) trong trường hợp không có troponin tăng cao. Ở số ít những bệnh nhân nào có bằng chứng lâm sàng và điện tâm đồ về thiếu máu cục bộ cơ tim có mức troponin nhạy cảm cao được xác nhận sự hiện diện của tế bào cơ tim chết do thiếu máu cục bộ. Hầu như tất cả những bệnh nhân này không hiển thị mẫu STEMI trên điện tâm đồ của họ, và vì vậy họ nên được chẩn đoán là NSTEMI. ^[3]

3 Hội chứng mạch vành cấp chẩn đoán thế nào?  

3.1 Triệu chứng lâm sàng

Người ta thấy rằng bệnh đau thắt ngực không ổn định thường gặp ở nhóm đối tượng cao tuổi hơn với người bệnh nhồi máu cơ tim. Đồng thời, những bệnh nhân này có nguy cơ mắc các bệnh tiểu đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu cũng cao hơn.

Yếu tố quyết định đến triệu chứng và kết quả điều trị ở những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp phụ thuộc vào các yếu tố: Mức độ nghiêm trọng và thời gian tắc nghẽn động mạch vành, khối lượng cơ tim bị ảnh hưởng, mức độ nhu cầu và khả năng bù đắp của tim.

Thông thường, đau thắt ngực là một triệu chứng của thiếu máu cơ tim xuất hiện trong trường hợp nhu cầu oxy tăng. Lúc này, người bệnh thường có cảm giác tăng áp lực hoặc độ nặng của ngực khi hoạt động hoặc yếu tố nào đó làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim. Người bệnh mới bị đau thắt ngực thường khó chẩn đoán hơn vì các triệu chứng thường mơ hồ, không rõ ràng.

Triệu chứng đau có thể tỏa ra cổ, hàm, vai, lưng hoặc một hoặc cả hai cánh tay. Trong cơn đau, người bệnh cũng có thể bị khó tiêu hoặc ợ nóng kèm theo buồn nôn, nôn. Các triệu chứng khác khi không có cơn đau có thể có là khó thở, yếu, chóng mặt, chóng mặt hoặc mất ý thức.

Trong đau thắt ngực không ổn định, cơn đau nghiêm trọng hơn, kéo dài hơn, đôi khi xuất hiện ngay cả khi nghỉ, không hoặc ít thuyên giảm với Nitrates. Khi thăm khám lâm sàng, người bệnh có thể có biểu hiện của suy tim, tiếng T3, hờ van tim...

Cần phân biệt với các bệnh viêm màng ngoài tim, viêm phế quản, viêm khớp ức sườn, tổn thương tim...

3.2 Các biểu hiện cận lâm sàng

Khi cơn đau xuất hiện có thể kèm theo sự thay đổi của đoạn ST như chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua. Nếu ST chênh lên kéo dài hoặc mới có xuất hiện block nhánh trái cần xem xét xem người bệnh có bị nhồi máu cơ tim không. Tuy nhiên, cũng có đến 20% người bệnh không có sự biến đổi khi làm điện tâm đồ.

Ở những bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định thì men tim loại CK - MB không có gì bất thường, đôi khi tăng troponin I hoặc T. Tuy nhiên, với người bệnh nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên thì men sẽ tăng

Siêu âm tim để biết được rối loạn vận động vùng, đánh giá chức năng thất trái và các bệnh tổn thương van tim mắc phải.

4 Phương pháp điều trị hội chứng mạch vành cấp

Người bệnh chẩn đoán là đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên phải được điều trị chuyên khoa. Đồng thời, cần xem xét nguy cơ, có cần can thiệp sớm hay không nếu người bệnh có huyết động ổn định. Riêng với người bệnh đau ngực kéo dài, huyết động không ổn định cần điều trị chuyên khoa và chú ý: Thường xuyên theo dõi nhịp tim, đánh giá sinh tồn và ý thức, sốc điện phá rung nếu bị rung thất...

Trước hết với những bệnh nhân này cần điều trị chống thiếu máu cơ tim, chống đông đầy đủ.

Khẩn trương sử dụng thuốc chống kết tập tiều cầu như aspirin, Clopidogrel hay thuốc ức chế thụ thể glycoprotein llb/llla.

Sử dụng các thuốc chống thiếu máu cục bộ nitrat, chẹn beta giao cảm để chống đau ngực.

Các thuốc chống đông máu được sử dụng bao gồm heparin, heparin trọng lượng phân tử thấp.

Có thể can thiệp điều trị cấp cứu nếu người bệnh có nguy cơ cao và điều trị nội khoa không thuyên giảm được bệnh..

4.1 Liệu pháp điều trị nội khoa

Thuốc chống kết tập tiểu cầu dùng cho người bệnh có hội chứng mạch vành cấp bao gồm:

• Aspirin khởi đầu với liều cao 325 - 500mg nhai hoặc tiêm tĩnh mạch, rồi sau đó giảm xuống liều 81 - 325mg/ngày.
• Tilcodipin và Clopidogrel là thuốc chống kết tập tiểu cầu mạnh hơn aspirin. Với Tilcodipin người bệnh khởi đầu liều 500mg, từ hôm sau dùng liều 250mg/lần, ngày 2 lần. Còn với clopidogrel thì liều ban đầu là 300 - 600 mg, rồi giảm còn 75 mg/ngày.
• Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein llb/llla bao gồm Abciximab, Eptifibatid, Tirofiban, Lamifiban.
• Abciximab dùng với liều khởi đầu 0,25mg/kg tiêm TM, trong 12 giờ kế tiếp truyền TM 10mcg/phút.
• Eptifibatid khởi đầu với liều 180mcg/kg tiêm TM, trong 12 giờ kế tiếp truyền TM 1,3 - 2,0mcg/phút.
• Tirofiban liều khởi đầu là 0,6mcg/kg/phút truyền TM trong 30 phút, 12 đến 24 giờ kế tiếp truyền TM 0,15mcg/kg/phút.
• Lamifiban được dùng với liều truyền tĩnh mạch trong 12 giờ là 0,1mcg/kg/phút.

Thuốc chống đông giành cho người bệnh có hội chứng mạch vành cấp:

• Heparin không phân đoạn, ban đầu tiêm tĩnh mạch liều 70-100UI/kg, rồi truyền liên tục 15UI/kg/giờ, dùng trung bình trong 3 ngày.
• Heparin có trọng lượng phân tử thấp được dùng để tiêm dưới da bao gồm các thuốc enoxaparin, dalteparin, nadroparinen.
• Các nitrat sử dụng với các đối tượng này bao gồm nhiều dạng bào chế khác nhau như: Xịt dưới lưỡi gồm Natispray, Nitromint, hoặc truyền tĩnh mạch nitroglycerin, hoặc miếng dán ngực hoặc dạng mỡ bôi.
• Điều trị nội khoa cho người bệnh hội chứng mạch vành.
• Các thuốc chẹn beta giao cảm để làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim, làm giảm đau ngực và giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim và hoại tử cơ tim. Những người bệnh này có thể sử dụng thuốc chẹn chọn lọc beta 1 bao gồm metoprolol, lopressor. Tuy nhiên, thuốc này không được sử dụng cho người bệnh có nhịp chậm, tắc nghẽn phổi mạn tính, suy tim nghiêm trọng mất bù, huyết áp thấp...
• Các thuốc chẹn kênh canxi chỉ dùng khi chức năng thất trái tốt, không chậm nhịp và co thắt  cho người dùng nitrat, thuốc chẹn beta không hiệu quả.

4.2 Điều trị tái tưới máu cơ tim

Can thiệp động mạch vành với người bệnh hội chứng mạch vành cấp, đặc biệt với người bệnh đã từng can thiệp, suy tim sung huyết...

Các đối tượng cần phải điều trị tái tưới máu sơm bao gồm:

• Đau thắt ngực, bị thiếu máu tái phát lúc nghỉ ngơi hay hoạt động thể lực nhẹ nhàng và đã điều trị nội khoa.
• Đau thắt ngực, bị thiếu máu tái phát kèm theo biểu hiện suy tim ứ huyết, tiếng ngựa phi T3, phù phổi, ran phổi, hở van hai lá.
• Khi áp dụng nghiệp pháp gắng sức người bệnh cho các biểu hiện có nguy cơ cao.
• Rối loạn tâm thu thất trái nghiêm trọng với EF dưới 40%.
• Huyết động không ổn định hoặc đau ngực khi nghỉ ngơi có biểu hiện hạ huyết áp.
• Rối loạn nhịp thất kéo dài liên tục.
• Người bệnh đã can thiệp động mạch vành qua da trong thời gian 6 tháng gần đây.
• Người bệnh đã từng can thiệp phẫu thuật bắc cầu nốl chủ-vành.

4.3 Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành

Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành được áp dụng cho người bệnh có hội chứng mạch vành cấp đã ổn định bao gồm:

• Có tổn thương nghiêm trọng thân chung động mạch vành trái hoặc đương đương như tổn thương trên 70% nơi gần động mạch liên thất trước và đoạn gần động mạch mũ.
• Người bệnh tổn thương cả 3 thân động mạch vành, chức năng tâm thu thất trái giảm EF xuống dưới 50%.
• Người có tổn thương 2 thân động mạch vành, có đoạn gần động mạch và chức năng tâm thu thất trái giảm EF xuống dưới 50% hoặc bị thiếu máu cơ tim.
• Trước khi phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành người bệnh nên tiếp tục sử dụng aspirin và càng sớm càng tốt trong vòng 24h sau phẫu thuật.

4.4 Liệu pháp điều trị lâu dài

Aspirin có thể được sử dụng cả đời và điều chỉnh sao cho phù hợp với người bệnh có hội chứng mạch vành cấp nếu không bị chống chỉ định. Với Clopidogrel người bệnh được sử dụng với liều 75mg/ngày với thời gian kéo dài căn cứ vào dừng đối tượng can thiệp.

Đồng thời, ở những bệnh nhân này cần kiểm soát huyết áp, bệnh tiểu đường thật tốt.

Sử dụng thuốc nhóm statin để điều trị rối loạn lipid máu, chống viêm, ổn định và làm chậm sự tiến triển của các  mảng xơ vữa.

Thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin, được dùng với người bệnh có rối loạn chức năng thất trái hay có yếu tố nguy cơ.

Ngoài ra, người bệnh nên bỏ hút thuốc, giảm cân, tập thể dục đều, chế độ sinh hoạt hợp lý, đủ dinh dưỡng cần thiết cho cơ thể. ^[4]

Trên đây là các thông tin cơ bản về hội chứng mạch vành cấp, hy vọng sẽ hữu ích với bạn đọc.

Tài liệu tham khảo