Thuốc điều trị tăng huyết áp: Dược lý và ứng dụng trên lâm sàng

Bệnh huyết áp cao là bệnh phổ biến trong cộng đồng và đang có xu hướng trẻ hóa dần về độ tuổi. Bệnh càng kéo dài biến chứng càng nguy hiểm, vì vậy việc chủ động phòng ngừa và điều trị sớm là rất quan trọng. Bài viết dưới đây, Trung Tâm Thuốc Central Pharmacy xin giới thiệu tới các bạn các thuốc điều trị cao huyết áp được các bác sĩ khuyên dùng.

1 Nguyên lý điều trị tăng huyết áp bằng thuốc

Huyết áp phụ thuộc và 2 yếu tố chính: cung lượng tim và sức cản ngoại vi. Hai yếu tố này lại phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác, như hoạt động của hệ thần kinh trung ương và hệ thần kinh thực vật, của vỏ và tủy thượng thận, ADH, hệ RAA. của tình trạng cơ tim, thành mao mạch, khối lượng máu, thăng bằng nước và các chất điện giải. Hai thông số quan trọng của tăng huyết áp là tiền gánh và hậu gánh phụ thuộc chính vào sự co hẹp lòng mạch máu. Vì vậy, các thuốc điều trị tăng huyết áp phải tác động lên tất cả các khâu của cơ chế điều hòa huyết áp để làm giãn mạch, giảm lưu lượng tim dẫn đến hạ huyết áp.

Bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được điều trị bằng thuốc dựa trên các nguyên lý là: giảm thể tích máu (làm giảm áp lực tĩnh mạch trung tâm và cung lượng tim), giảm sức cản mạch hệ thống, giảm cung lượng tim bằng cách giảm nhịp tim và thể tích nhát bóp. 

Bệnh nhân tăng huyết áp thứ phát được điều trị tốt nhất bằng cách kiểm soát hoặc loại bỏ bệnh hoặc bệnh lý tiềm ẩn cùng với việc sử dụng các thuốc kiểm soát huyết áp. 

Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp bao gồm: thuốc lợi tiểu, thuốc giãn mạch, thuốc ức chế tim mạch,...

Điều quan trọng là không phải tất cả các nhóm thuốc này đều hiệu quả và an toàn như nhau ở tất cả bệnh nhân. Trên thực tế, đối với hầu hết bệnh nhân bị tăng huyết áp vô căn, nhóm thuốc được sử dụng phổ biến nhất ("liệu pháp đầu tay") là thuốc lợi tiểu thiazid, thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin và thuốc chẹn kênh canxi.

Ngoài ra, các bệnh đồng mắc (ví dụ như đột quỵ, suy tim, bệnh van tim, bệnh thận) cũng đóng một vai trò trong việc quyết định sử dụng loại thuốc nào để điều trị tăng huyết áp.

2 Thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu được sử dụng phổ biến trong điều trị tăng huyết áp nhẹ do hiệu quả tốt, rẻ tiền, tiện dụng và có thể phối hợp với nhiều loại thuốc huyết áp khác.

Thuốc lợi tiểu làm tăng lượng nước tiểu qua thận (tức là thúc đẩy bài niệu). Điều này được thực hiện bằng cách thay đổi cách thận xử lý natri. Nếu thận bài tiết natri nhiều hơn thì bài tiết nước cũng sẽ tăng lên. Từ đó làm giảm thể tích huyết tương, điều hòa huyết áp. 

Thuốc lợi tiểu thường được phối hợp với các thuốc hạ huyết áp khác như thuốc hủy giao cảm và thuốc giãn mạch, ít phối hợp với thuốc chẹn kênh Canxi do kém hiệu quả hơn. 

Thuốc lợi tiểu cho tác dụng mạnh trên người có hoạt tính renin thấp, người cao tuổi, người béo phì, người da đen, người có tăng thể tích huyết tương.

Hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp , trong đó 90-95% tăng huyết áp không rõ nguyên nhân (tăng huyết áp tiên phát hoặc vô căn), đều được điều trị hiệu quả bằng thuốc lợi tiểu. Liệu pháp hạ huyết áp bằng thuốc lợi tiểu đặc biệt hiệu quả khi kết hợp với việc giảm lượng natri trong chế độ ăn uống.

2.1 Thuốc lợi tiểu quai

2.1.1 Dược lý

Thuốc lợi tiểu quai ức chế kênh đồng vận chuyển natri-kali-clorua ở nhánh lên của quai Henle. Kết quả là tăng lượng nước tiểu và tăng mất natri. 

Thuốc lợi tiểu quai được hấp thu tốt ở đường uống, sinh khả dụng trong khoảng 60-80%, cho tác dụng nhanh và mạnh. Thuốc lợi tiểu quai có thể cạnh tranh thải trừ với acid uric, có thể đi qua hàng rào nhau thai và đi vào sữa mẹ.

2.1.2 Công dụng và chỉ định

Do có tác dụng hạ huyết áp nhanh, mạnh, thời gian ngắn nên thuốc lợi tiểu quai được chỉ định điều trị cơn tăng huyết áp kịch phát. 

Thuốc lợi tiểu quai chỉ được sử dụng để điều trị tăng huyết áp ở những bệnh nhân đã mất > 50% chức năng thận; những thuốc lợi tiểu này được dùng ít nhất hai lần một ngày (ngoại trừ Torsemide có thể dùng một lần một ngày).

2.1.3 Chống chỉ định

• Mẫn cảm với thuốc.
• Bệnh gút, xơ gan.
• Vô niệu, suy thận vô niệu hoặc suy thận do tác nhân gây ngộ độc thận/ gan.

Tác dụng không mong muốn

• Rối loạn điện giải gây mỏi mệt, chuột rút, tiền hôn mê gan, có thể hạ huyết áp thể đứng.
• Nhiễm kiềm chuyển hóa 
• Rối loạn chuyển hóa.
• Rối loạn tiêu hóa, nặng có thể xuất huyết đường tiêu hóa.
• Rối loạn tạo máu.
• Rối loạn chức năng gan, thận.
• Độc với thính giác
• Dị ứng: nổi mẩn, đau cơ, đau khớp

2.1.4 Chế phẩm và liều dùng

Furosemid (Laisix, Lasilix, Trofurid): viên 20mg, 40mg, 80mg. Uống 20mg80mg/ngày; ống 20mg/2mL. Tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch 1-2 ống/lần/ngày.

Bumetanid (Bumex): viên 0,5mg, 1mg, 2mg. Uống 0,5-2mg/ngày, ống 0,5mg, 1mg/2mL. Tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch 0,5-1mg/ngày.

Acid ethacrynic (Edecrin, Uregyt): viên 25mg, 50mg. Uống 50-200mg/ngày. Ống bột pha tiêm chứa 53,6mg natri ethacrynat tương đương với 50mg acid ethacrynic. Tiêm tĩnh mạch 50mg hoặc 0,50mg/kg/ngày. Không tiêm bắp và tiêm dưới da vì thuốc kích ứng gây đau

2.2 Thuốc lợi tiểu Thiazid

2.2.1 Dược lý

Thuốc lợi tiểu Thiazid hoạt động bằng cách ức chế kênh vận chuyển natri-clorua ở đoạn đầu của ống lượn xa làm tăng đào thải Na+, K+, Cl-, nhưng làm tăng Ca²+ máu. Tuy nhiên nhóm thuốc lợi tiểu Thiazid thường kém hiệu quả hơn nhóm thuốc lợi tiểu quai trong việc tạo ra lợi tiểu và thải natri, bởi kênh vận chuyển Na-Cl thường chỉ tái hấp thu khoảng 5% lượng natri được lọc. 

Tất cả các thuốc thuộc nhóm lợi tiểu Thiazid đều hấp thu tốt qua đường uống (sinh khả dụng: 50-90%). Tác dụng thường xuất hiện nhanh và kéo dài.Thuốc qua được hàng rào nhau nhau thai và sữa mẹ.

Thuốc lợi tiểu Thiazid làm hạ huyết áp trên những bệnh nhân tăng huyết áp, vì ngoài tác dụng thải muối, thuốc còn ức chế tại chỗ tác dụng của các chất co mạch như vasopressin, nor-adrenalin. 

2.2.2 Công dụng và chỉ định

Thuốc lợi tiểu Thiazid là nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất và hiệu quả nhất trong các thuốc lợi niệu để điều trị tăng huyết áp nhẹ và trung bình khi tim, thận bình thường. Vì nhóm thuốc này cho hiệu quả tốt, tiện dụng, rẻ tiền và dung nạp tốt. Thuốc có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp (chẳng hạn với thuốc ức chế hệ RAA) để điều trị tăng huyết áp. Trong đó, chlorthalidone có thể giảm tỷ lệ tử vong và nằm viện liên quan đến tăng huyết áp. 

Thuốc lợi tiểu thiazid, đặc biệt là chlorthalidone, được coi là "liệu pháp đầu tay" cho tăng huyết áp giai đoạn 1.

Là thuốc thường được lựa chọn cho người cao tuổi (trên 65 tuổi), dùng liều thấp 12,5-25mg/ngày. Nếu sử dụng lâu, phải bù K+.

2.2.3 Chống chỉ định

• Tình trạng hạ K+ máu trên người bị xơ gan (đề phòng xuất hiện hôn mê gan).
• Bệnh nhân đang điều trị bằng các chế phẩm của digitalis (phòng tăng độc tính của các chế phẩm này).
• Bệnh gout.
• Vô niệu, suy gan, suy thận nặng.
• Bệnh Addison.
• Dị ứng với sulfamid. 
• Phụ nữ đang mang thai.

2.2.4 Tác dụng không mong muốn

Thuốc lợi tiểu Thiazid có thể gây rối loạn điện giải, nhiễm kiềm chuyển hóa, tăng nguy cơ mắc bệnh gout, rối loạn chuyển hóa và dị ứng.

2.2.5 Chế phẩm và liều dùng

Chlorothiazide (Diuril): viên nén 500mg. Uống 0,5-1g/ngày chia 2 lần.

Hydroclorothiazid (Hypothiazid): viên nén 25mg, 100mg. Uống 0,025-1g/ngày

chia 2 lần.

Methylclorothiazid (Enduron): 5-10mg/lần/ngày.

Polythiazide (Renese): viên 1mg. Uống 1-2mg/lần/ngày.

Trichome Thiazid (Trichlorex, Triazid): 2-8mg/lần/ngày.

Indapamid (Fludex): viên nén 2,5mg. Uống 2,5-10mg/ngày chia 2 lần.

Cyclothiazid (Fluidil, Doburil): viên nén 2mg. Uống 1-2mg/lần/ngày. 

2.3 Thuốc lợi tiểu giữ Kali

2.3.1 Dược lý

Không giống như thuốc lợi tiểu quai và thiazid, một thuốc lợi tiểu giữ Kali không tác động trực tiếp lên quá trình vận chuyển natri mà đối kháng với tác dụng của aldosteron. Một số khác thì ức chế tái hấp thu Na+ do làm giảm tính thấm của ống lượn xa và ống góp.

2.3.2 Chỉ định

Trong điều trị tăng huyết áp thường phối hợp các thuốc điều trị tăng huyết áp khác với thuốc lợi niệu giảm K+ máu để hạn chế tác dụng mất K+ máu của các thuốc lợi niệu giảm K+ máu. 

Thuốc lợi tiểu giữ Kali, chẹn aldosterone, được sử dụng trong tăng huyết áp thứ phát do cường aldosteron nguyên phát và đôi khi là thuốc hỗ trợ cho Thiazid trong tăng huyết áp nguyên phát để ngăn ngừa hạ kali máu.

Không dùng chung với thuốc ức chế men chuyển (ACE) vì dễ gây tai biến tăng K+ máu.

2.3.3 Chế phẩm và liều dùng

Spironolacton (Aldacton, Alaton, Verospiron): viên nén 25mg, 50mg, 100mg. Uống 50-100mg/ngày chia 2 lần. 

Triamteren (Diazid, Teriamteril): viên nang 50mg, 75mg, 100mg. Uống 50mg200mg/ngày.

Amilorid (Modamid): viên 2,5mg, 5mg. Uống 5-20mg/ngày

3 Thuốc giãn mạch

3.1 Thuốc đối kháng đối kháng Alpha-Adrenoceptor (thuốc chẹn alpha)

3.1.1 Dược lý

Những loại thuốc này ức chế tác dụng của các dây thần kinh giao cảm trên các mạch máu bằng cách liên kết với các thụ thể alpha-adrenoceptors trên cơ trơn mạch máu. Hầu hết các loại thuốc này đóng vai trò là chất đối kháng cạnh tranh với sự gắn kết của norepinephrine trên cơ trơn mạch máu. Do đó, đôi khi những loại thuốc này được gọi là thuốc giao cảm vì chúng đối kháng với hoạt động giao cảm.

Cơ trơn mạch máu có hai loại thụ thể alpha-adrenoceptors: alpha 1 (α1) và alpha 2 (α2). Thụ thể α1 -adrenoceptors là thụ thể α chiếm ưu thế trên cơ trơn mạch máu. Các thụ thể này được liên kết với các protein Gq kích hoạt sự co cơ trơn thông qua con đường dẫn truyền tín hiệu IP3. Tùy thuộc vào mô và loại mạch, cũng có các thụ thể α 2 -adrenoceptors được tìm thấy trên cơ trơn. Các thụ thể này được liên kết với Gi-protein và sự gắn kết của chất chủ vận alpha với các thụ thể này làm giảm cAMP nội bào, gây co cơ trơn. Ngoài ra còn có các thụ thể α2 -adrenoceptors trên các đầu dây thần kinh giao cảm ức chế giải phóng norepinephrine và do đó hoạt động như một cơ chế phản hồi ngược để điều chỉnh giải phóng norepinephrine.

Thuốc chẹn alpha làm giãn cả động mạch và tĩnh mạch vì cả hai loại mạch máu này đều được chi phối bởi các dây thần kinh adrenergic giao cảm. Tuy nhiên, tác dụng giãn mạch rõ rệt hơn ở các động mạch.Ngoài ra, chúng thậm chí còn hiệu quả hơn trong các điều kiện hoạt động giao cảm tăng cao (ví dụ như khi bị căng thẳng) hoặc trong quá trình gia tăng bệnh lý catecholamine do khối u tuyến thượng thận (pheochromocytoma).

3.1.2 Công dụng và chỉ định

Thuốc ức chế chọn lọc α1 được sử dụng trong điều trị tăng huyết áp nguyên phát, mặc dù việc sử dụng chúng không phổ biến như các thuốc hạ huyết áp khác. Thuốc chẹn alpha 1 không được khuyến cáo dùng đơn trị liệu và do đó được sử dụng cùng với các thuốc hạ huyết áp khác.

Thuốc đối kháng không chọn lọc thường được dành riêng cho trường hợp tăng huyết áp cấp cứu do pheochromocytoma gây ra. Tình trạng tăng huyết áp này, thường gây ra bởi khối u tuyến thượng thận tiết ra một lượng lớn catecholamine, thường được kiểm soát bằng thuốc chẹn alpha không chọn lọc với thuốc chẹn beta (để giảm nhịp tim nhanh phản xạ) cho đến khi khối u có thể được phẫu thuật loại bỏ.

3.1.3 Chống chỉ định

Mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc

Thuốc chẹn alpha chưa được chứng minh là có ích trong bệnh suy tim hoặc đau thắt ngực và không nên sử dụng trong những tình trạng này.

3.1.4 Tác dụng phụ 

Các tác dụng phụ phổ biến nhất có liên quan trực tiếp đến phong tỏa alpha-adrenoceptor. Những tác dụng phụ này bao gồm chóng mặt, hạ huyết áp thế đứng (do mất phản xạ co mạch khi đứng), nghẹt mũi (do giãn các tiểu động mạch niêm mạc mũi), nhức đầu và nhịp tim nhanh phản xạ (đặc biệt là với thuốc chẹn alpha không chọn lọc). Giữ nước cũng là một vấn đề có thể được khắc phục bằng cách sử dụng thuốc lợi tiểu với thuốc chẹn alpha. 

3.1.5 Chế phẩm và liều dùng

Prazosin (Minipress): viên nang 1 mg, 2 mg, 5 mg. Uống 1-1,5mg/ 3 lần/ ngày.

Terazosin (Hytrin, Setegis, Teranex): Viên nén 1mg, 2mg. Uống 1-1,5 mg/ lần/ ngày.

Doxazosin (CARDURAN): Viên nén 1 mg, 2 mg, 4 mg. Uống 1-2mg/ lần/ ngày.

Phenoxybenzamine: Viên nang 10 mg, dung dịch tiêm 50mg/ml. Hiện nay thuốc này không lưu hành ở Việt Nam.

Phentolamin: Dung dịch tiêm 10m/ml. Hiện nay thuốc này không lưu hành ở Việt Nam.

3.2 Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEi)

3.2.1 Dược lý

Thuốc ức chế men chuyển tạo ra sự giãn mạch bằng cách ức chế sự hình thành angiotensin II. Chất co mạch này được hình thành do hoạt động phân giải protein của renin (do thận tiết ra) tác động lên angiotensinogen tuần hoàn để tạo thành angiotensin I. Sau đó, angiotensin I được chuyển thành angiotensin II nhờ men chuyển angiotensin (ACE). ACE cũng phá vỡ bradykinin (một chất giãn mạch). Do đó, thuốc ức chế men chuyển, bằng cách ngăn chặn sự phân hủy bradykinin, làm tăng nồng độ bradykinin, góp phần vào tác dụng làm giãn mạch. Sự gia tăng bradykinin cũng được cho là nguyên nhân gây ra một tác dụng phụ phổ biến của thuốc, ho khan.

Angiotensin II làm co động mạch và tĩnh mạch bằng cách gắn vào thụ thể AT1 trên cơ trơn, thụ thể này được ghép nối với protein Gq và con đường dẫn truyền tín hiệu IP3 . Angiotensin II cũng tạo điều kiện giải phóng norepinephrine từ các dây thần kinh adrenergic giao cảm và ức chế tái hấp thu norepinephrine bởi các dây thần kinh này. Hoạt tính này của angiotensin II làm tăng hoạt động giao cảm trên tim và mạch máu, thúc đẩy kích thích tim và co mạch. Angiotensin II kích thích vỏ thượng thận giải phóng aldosterone, chất này tác động lên thận để tăng tái hấp thu natri và nước, dẫn đến tăng thể tích máu và huyết áp động mạch. Angiotensin II cũng kích thích tuyến yên giải phóng hormon chống bài niệu (ADH; vasopressin), dẫn đến tăng tái hấp thu nước ở thận, làm tăng thể tích máu và huyết áp động mạch. ADH cũng có thể trực tiếp làm co mạch máu.

3.2.2 Công dụng và chỉ định 

Thuốc ức chế men chuyển được coi là "liệu pháp đầu tay" trong điều trị tăng huyết áp giai đoạn 1. Chúng cũng có thể được sử dụng trong tăng huyết áp do hẹp động mạch thận, gây tăng huyết áp phụ thuộc vào renin do thận tăng giải phóng renin. 

Thuốc làm giảm hình thành angiotensin II dẫn đến giãn động mạch và tĩnh mạch, làm giảm áp lực động mạch và tĩnh mạch. Bằng cách giảm tác dụng của angiotensin II trên thận, thuốc ức chế men chuyển gây tăng bài niệu và tăng thải natri, làm giảm thể tích máu và cung lượng tim, hạ huyết áp động mạch.

Người Mỹ gốc Phi không đáp ứng tốt như các chủng tộc khác đối với liệu pháp đơn trị liệu bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB); tuy nhiên, sự khác biệt về hiệu quả hạ huyết áp được loại bỏ khi dùng đủ liều thuốc lợi tiểu. Do đó, các khuyến nghị hiện tại là thuốc ức chế men chuyển và ARB phù hợp với người Mỹ gốc Phi, nhưng không phải là liệu pháp đơn trị liệu. Nên sử dụng thuốc lợi tiểu hoặc thuốc chẹn kênh canxi với thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB để đạt được mục tiêu giảm huyết áp ở những nhóm bệnh nhân này. 

3.2.3 Chống chỉ định

• Mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc. 
• Phụ nữ đang mang thai
• Bệnh nhân tăng huyết áp do hẹp động mạch thận hai bên có thể bị suy thận nếu dùng thuốc ức chế men chuyển.

3.2.4 Tác dụng phụ 

Thuốc ức chế men chuyển có tỷ lệ tác dụng phụ tương đối thấp và được dung nạp tốt. Một tác dụng phụ khó chịu phổ biến của thuốc ức chế men chuyển là ho khan xuất hiện ở khoảng 10% bệnh nhân. Nó dường như có liên quan đến sự gia tăng bradykinin.

Hạ huyết áp cũng có thể là một vấn đề, đặc biệt là ở bệnh nhân suy tim. 

Phù mạch (sưng và tắc nghẽn đường thở đe dọa tính mạng; 0,1-0,2% bệnh nhân) và tăng kali máu (xảy ra do giảm hình thành aldosterone) cũng là tác dụng phụ của thuốc ức chế men chuyển. Tỷ lệ phù mạch ở người Mỹ gốc Phi cao gấp 2 đến 4 lần so với người da trắng.

3.2.5 Cảnh báo phù mạch do thuốc ức chế men chuyển (ACEI) có thể gây tử vong

Trung tâm theo dõi phản ứng có hại New Zealand (CARM) đã nhận được một báo cáo về phản ứng phù mạch gây tử vong do thuốc ức chế men chuyển ACEI. Trước đây bệnh nhân đã ghi nhận có biểu hiện sưng phù lưỡi nhẹ khi sử dụng một loại thuốc ACEI. Tuy nhiên sau đó bệnh nhân đã được kê một loại thuốc ACEI khác và kết quả cuối cùng bệnh nhân bị phù mạch và tử vong. Mới đây, Medsafe đã đưa ra cảnh báo các nhân viên y tế cần thận trọng về nguy cơ này và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc khai thác kỹ tiền sử phản ứng có hại và dị ứng thuốc của bệnh nhân trước khi chỉ định bất kể loại thuốc nào.

Phù mạch là hiện tượng sưng nề cục bộ ở da/niêm mạc mà không có biểu hiện ngứa/mày đay. Các phản ứng phù thường gặp do thuốc ức chế men chuyển bao gồm phù mặt, môi hoặc lưỡi. Các phản ứng phù gây ngạt đường thở có thể dẫn đến tử vong hiếm khi xảy ra. Bên cạnh đó phản ứng phù liên quan đến các tạng dẫn đến triệu chứng ở tiêu hóa cũng được ghi nhận.

Phù mạch là hiện tượng sưng nề cục bộ ở da/niêm mạc mà không có biểu hiện ngứa/mày đay, xảy ra ở khoảng 0,1% đến 0,7% bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế men chuyển ACEI. Phản ứng thường khởi phát trong những tuần hoặc tháng đầu tiên sau khi sử dụng thuốc, và cũng có thể xảy ra sau nhiều năm sử dụng. Biểu hiện thường là phù mặt, môi hoặc lưỡi. Các phản ứng phù gây ngạt đường thở có thể dẫn đến tử vong hiếm khi xảy raPhản ứng này cũng được ghi nhân với cả các thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB: vd candesartan, losartan), tuy nhiên nguy cơ thấp hơn so với thuốc ức chế men chuyển.

3.2.6 Quản lý và phòng ngừa nguy cơ phù mạch

Trường hợp bệnh nhân dùng thuốc ức chế men chuyển có dấu hiệu phù mạch, xem xét thuốc ức chế men chuyển có thể chính là nguyên nhân và nên ngừng thuốc.

Khi bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng liên quan đến phù mạch do ACEI cần theo dõi và chăm sóc, hỗ trợ đường thở nếu có phù miệng, cổ họng cho bệnh nhân. Bệnh nhân có thể gặp phản ứng lặp lại nhiều lần ngay cả khi đã ngừng thuốc. Tư vấn cho bệnh nhân cần liên hệ với bác sĩ/nhân viên y tế ngay lập tức nếu các triệu chứng tái phát.

Nếu tiếp tục sử dụng ACEI sau khi bệnh nhân đã gặp phản ứng phù mạch lần đầu có thể dẫn đến các biểu hiện nghiêm trọng hơn và đe dọa tính mạng. Do đó chống chỉ định sử dụng thuốc này ở những bệnh nhân có tiền sử phù mạch trước đó do thuốc. Nếu có chỉ định lâm sàng, cân nhắc liệu pháp thay thế phù hợp theo hướng dẫn điều trị tại đơn vị.

3.2.7 Lời khuyên cho nhân viên y tế

Trước khi chỉ định thuốc ức chế men chuyển cho bệnh nhân, cần khai thác kỹ tiền sử sử dụng các loại thuốc trước đây và những phản ứng bất lợi đã từng gặp, đặc biệt về các biểu hiện sưng, phù.

Tư vấn cho những bệnh nhân bắt đầu sử dụng thuốc ACEI về các biểu hiện phù mạch và lưu ý với họ nên liên hệ với bác sĩ/ nhân viên y tế ngay lập tức nếu xảy ra các triệu chứng này

Không nên chỉ định thuốc ACEI cho những bệnh nhân đã từng gặp phản ứng phù mạch do thuốc. Đặc biệt lưu ý với bệnh nhân đã từng có tiền sử phù mạch do ACEI nên tránh sử dụng lặp lại các thuốc nhóm này trong tương lai.

3.2.8 Chế phẩm và liều dùng

Benazepril (Hyperzeprin, Devasco 5, Lotensin): Viên nén bao phim 5mg; 10mg; 20mg; 40mg. Người lớn uống 10mg/lần/ ngày.

Captopril (Captopril 25mg, CAPTARSAN 25): Viên nén 25 mg. Uống 25 mg/lần, 2 - 3 lần/ngày.

Cilazapril (Cilazapril): Viên nén 5mg. Uống 1 viên/ lần/ ngày.

Enalapril (Renitec): Viên nén 5 mg, 10 mg. Uống 10-20mg/ ngày.

Enalaprilat (Lotrial): Dung dịch tiêm 1,25 mg/ml; 2,5 mg/2 ml

Fosinopril (Fosinopril HCT Actavis): Viên nén 10mg, 20mg, 40 mg. Uống 10 - 40 mg/ngày. 

Lisinopril (Zestril): Viên nén 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg và 40 mg. Uống 20 - 40mg/ngày

Moexipril (Moexipril Hydrochloride): Viên nén bao phim 7,5 mg, 15 mg. Uống 7,5 mg x 1 lần/ngày

Perindopril (Cipla, Covergim): Viên nén 2mg, 4mg, 8mg (dạng perindopril erbumin); Viên bao film 2,5mg, 5mg, 10mg (dạng perindopril Arginine). Uống 4mg perindopril erbumin (hoặc 5mg perindopril arginine)

Quinapril (ACCUPRIL): Viên nén 5 mg, 20mg. Uống 10 mg/ lần/ ngày. 

Ramipril (Ramipril GP 5mg): Viên nén/ viên nang 1,25 mg; 2,5 mg; 5 mg; 10 mg. Uống 2,5 - 5 mg/ lần/ngày. 

Trandolapril (Trandolapril 1mg): Viên nang cứng 0,5 mg; 1 mg; 2 mg; 4 mg. Uống 1mg/ lần/ ngày. 

3.3 Thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB)

3.3.1 Dược lý

Nhóm thuốc này có tác dụng tương tự với thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và được sử dụng cho cùng một chỉ định (tăng huyết áp, suy tim, sau nhồi máu cơ tim ). Tuy nhiên, cơ chế hoạt động của chúng khác với các chất ức chế men chuyển. ARB là chất đối kháng ngăn chặn thụ thể angiotensin II (AT1 ) loại 1 trên mạch máu và các mô khác, chẳng hạn như tim. Các thụ thể này được ghép nối với đường dẫn truyền tín hiệu Gq-protein và IP3 kích thích co cơ trơn mạch máu. Vì ARB không ức chế men chuyển nên chúng không làm tăng bradykinin, nên hạn chế ho và phù mạch.

3.3.2 Công dụng và chỉ định 

Thuốc chẹn thụ thể angiotensin được sử dụng trong điều trị tăng huyết áp và suy tim, tương tự như thuốc ức chế men chuyển 

3.3.3 Chống chỉ định

• Mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc
• Phụ nữ đang mang thai
• Sử dụng trên bệnh nhân bị hẹp động mạch thận hai bên có thể dẫn đến suy thận

3.3.4 Tác dụng phụ

Thuốc chẹn thụ thể angiotensin có tỷ lệ tác dụng phụ tương đối thấp và được dung nạp tốt. Vì chúng không làm tăng nồng độ bradykinin như thuốc ức chế men chuyển nên tỷ lệ ho khan và phù mạch thấp hơn so với thuốc ức chế men chuyển. Sử dụng ARB có thể dẫn đến tăng kali máu, như xảy ra với thuốc ức chế men chuyển, đặc biệt ở những bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu giữ kali. 

Chế phẩm và liều dùng

Azilsartan (Azilsartan Medoxomil, Edarbi 20mg): Viên nén 20 mg; 40 mg; 80 mg. Uống 80 mg/ lần/ngày

Candesartan (Candesartan STADA): Viên nén 4mg, 8mg, 16mg. Uống 8-32 mg, một lần/ngày

Eprosartan (Eprosartan Mesylate): Viên nén bao phim 300 mg, 600 mg. Uống 400-1200 mg, một lần/ngày

Irbesartan (Irbesartan STADA 150mg): Viên nén 75mg, 150mg, 300mg. Uống 75-300 mg, một lần/ngày

Losartan (Losartan 50, Lostad): Viên nén bao phim, dạng muối kali 25 mg, 50 mg. Uống 25-100 mg, 1 lần/ngày

Olmesartan (Olembic 40. Osart-20): Viên nén bao phim 10mg, 20mg, 40mg. Uống 20-40 mg, một lần/ngày

Telmisartan (Telmisartan STADA, Telmisartan STELLA): Viên nén 20 mg, 40 mg, 80 mg. Uống 20-80 mg, một lần/ngày

Valsartan (Valsartan STADA, Osarstad 80): Viên nén bao phim/ viên nang 40mg, 80mg, 160mg, 320mg. Uống 80-320 mg, một lần/ngày

3.4 Thuốc chẹn kênh canxi

3.4.1 Dược lý

Các thuốc chẹn kênh canxi có khả năng liên kết với các kênh canxi trên cơ trơn mạch máu, tế bào cơ tim và mô nút tim (nút xoang nhĩ và nút nhĩ thất). Các kênh này điều chỉnh dòng canxi vào tế bào. Trong cơ trơn mạch máu và tế bào cơ tim, dòng canxi có vai trò kích thích sự co cơ. Do đó, bằng cách ngăn chặn sự xâm nhập của canxi vào tế bào, thuốc chẹn kênh canxi gây giãn cơ trơn mạch máu (giãn mạch), giảm tạo lực cơ tim (co bóp cơ tim âm tính, giảm khả năng co bóp), giảm nhịp tim (chronotropic âm tính) và giảm tốc độ dẫn truyền (dromotropic âm tính), đặc biệt là tại nút nhĩ thất.

Nhóm thuốc chẹn kênh canxi chọn lọc cơ trơn nhất là dihydropyridin. Do tính chọn lọc mạch máu cao, những thuốc này chủ yếu được sử dụng để giảm sức cản mạch máu hệ thống và áp lực động mạch. Và do đó được sử dụng để điều trị tăng huyết áp.

3.4.2 Công dụng và chỉ định

Bằng cách làm giãn cơ trơn mạch máu, thuốc chẹn kênh canxi làm giảm sức cản mạch máu. Từ đó làm giảm huyết áp động mạch. Một số thuốc chẹn kênh canxi cũng làm giảm nhịp tim và khả năng co bóp, có thể dẫn đến giảm cung lượng tim và hạ huyết áp động mạch.

Các thuốc chẹn Ca++ thế hệ 2 có tác dụng giãn mạch ngoại vi theo thứ tự: amlodipin, felodipin, nisodipin, nimodipin > nifedipin, nitrendipin > Diltiazem, verapamil

Thuốc chẹn kênh canxi là thuốc điều trị tăng huyết áp an toàn và hiệu quả nên được sử dụng khá phổ biến. 

3.4.3 Chống chỉ định

• Mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc
• Block xoang nhĩ, yếu nút xoang, block nhĩ - thất.
• Hẹp động mạch chủ nặng, suy thất trái, suy tim sung huyết, huyết áp thấp (huyết áp tối đa dưới 100mmHg).
• Thận trọng trong suy gan, người mang thai và thời kỳ cho con bú.

3.4.4 Tác dụng phụ

Do ức chế Ca++ quá mức làm nhịp tim chậm hơn, nghẽn nhĩ - thất, không có tâm thu, suy tim sung huyết, có thể ngừng tim. Tác dụng không mong muốn này hay gặp ở nhóm dihydropyridin.

Giãn mạch quá độ: hạ huyết áp, chứng đỏ bừng mặt, phù ngoại biên (nhất là phù chi dưới), phù phổi. Có thể làm nặng thêm thiếu máu cơ tim, có lẽ do giảm huyết áp quá độ nên giảm tưới máu mạch vành hoặc tăng trương lực giao cảm cho nên tăng nhu cầu oxy của cơ tim. Tác dụng không mong muốn này hay gặp ở nhóm dihydropyridin.

Gây phản xạ nhịp tim nhanh (nhóm dihydropyridin): có thể chóng mặt

Gây rối loạn tiêu hóa: nôn, táo bón hoặc tiêu chảy

3.4.5 Chế phẩm và liều dùng

Amlodipin (Amlor, Amlor Cap): Viên nén 2,5 mg, 5 mg, 10 mg; viên nang 5 mg, 10 mg. Uống 10 mg/1 lần/ngày

Felodipine (Plendil): Viên nén giải phóng kéo dài 5 mg, 10 mg. Uống 5 mg/lần/ ngày

Isradipine (Isradipine, Dynacirc): Viên nang 2,5 mg và 5 mg, Viên nén: 2,5 mg, Viên giải phóng chậm: 5 mg, 10 mg. Uống 5 mg/ lần/ ngày.

Nicardipin (BFS-Nicardipin): Dung dịch tiêm 10 mg/10ml. Truyền liên tục nicardipin với tốc độ 3-5 mg/giờ trong 15 phút.

Nifedipin (Adalat): Viên nén tác dụng kéo dài 20 mg. Uống 1-2 viên/ 2 lần/ ngày

Nitrendipin (Nitrendipin Sandoz): Viên nén 10mg. Uống 20mg/ lần/ ngày.

3.5 Thuốc giãn mạch trực tiếp

3.5.1 Dược lý

Thuốc hấp thu kém qua đường uống nên phải dùng đường tiêm, tác dụng xuất hiện nhanh và thời gian bán thải rất ngắn nên đòi hỏi phải dùng liều thường xuyên

Cơ chế hoạt động của các thuốc giãn mạch trực tiếp vẫn chưa được hiểu rõ và dường như có nhiều tác dụng trực tiếp lên cơ trơn mạch máu. Đầu tiên, chúng hoạt hóa kênh K+, tăng dòng K+ vào tế bào gây sự gia tăng phân cực (hyperpolarization) nên kìm hãm sự khử

cực của tế bào làm giãn cơ trơn mạch máu, hạ huyết áp. Mặc khác, thuốc còn ức chế giải phóng canxi do IP3 làm giảm co thắt cơ trơn mạch máu, hạ huyết áp. Cũng có bằng chứng cho thấy, thuốc kích thích sản xuất prostacyclin để gây giãn mạch qua trung gian cAMP. Cuối cùng, nhóm thuốc này có thể làm tăng sinh khả dụng của oxit nitric do nội mô mạch máu tạo ra, dẫn đến giãn mạch qua trung gian cGMP.

3.5.2 Công dụng và chỉ định

Thuốc giãn mạch trực tiếp thường không phải liệu pháp điều trị đầu tay cho tăng huyết áp. Chúng thường được chỉ định cho tăng huyết áp vừa và nặng khi không đáp ứng với các thuốc khác. Thường kết hợp cùng các thuốc khác, như thuốc chẹn β-adrenergic để hạn chế phản xạ bù làm tăng nhịp tim, giảm cung lượng tim của thuốc giãn mạch trực tiếp.

Hydralazin có thể dùng được cho người mang thai bị tăng huyết áp (thận trọng trong những tháng đầu của thai kỳ). 

3.5.3 Tác dụng phụ 

Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm nhức đầu, đỏ bừng mặt và nhịp tim nhanh. Phản xạ kích thích tim có thể thúc đẩy cơn đau thắt ngực ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành. Một số bệnh nhân (~10%) bị hội chứng giống lupus.

3.5.4 Chống chỉ định

Mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc

3.5.5 Chế phẩm và liều dùng

Apresolin: viên nén 10mg, 25mg, 50mg, 100mg, ống tiêm 20mg/1mL. Liều trung bình 50-100mg/ngày.

Dihydralazin (Nepresol): viên 25mg mạnh hơn Apressolin 4 lần

Minoxidil (Loniten) viên 2,5-10mg. Uống 5-40mg/ngày

Hyperstat, ống 300mg/20mL, tiêm tĩnh mạch chậm 1 ống/ngày, tối đa 4 ống/ngày. 

Niprid: lọ 50mg bột đông khô pha trong Glucose đẳng trương truyền tĩnh mạch 0,5-1g/kg/phút.

3.6 Thuốc chẹn hạch

3.6.1 Dược lý

Thuốc giải giao cảm có thể ngăn chặn hệ thống adrenergic giao cảm ở ba cấp độ khác nhau. Đầu tiên, các loại thuốc giao cảm ngoại biên như thuốc đối kháng thụ thể alpha và thuốc đối kháng thụ thể beta ngăn chặn ảnh hưởng của norepinephrine tại cơ quan tác động (tim hoặc mạch máu). Thứ hai, có các thuốc chẹn hạch ngăn chặn sự dẫn truyền xung động tại hạch giao cảm. Thứ ba, có những loại thuốc ngăn chặn hoạt động giao cảm trong não. Chúng được gọi là thuốc giao cảm tác dụng tập trung.

Sự dẫn truyền thần kinh trong các hạch giao cảm và phó giao cảm liên quan đến việc giải phóng acetylcholine từ các dây thần kinh ly tâm trước hạch, liên kết với các thụ thể nicotinic trên thân tế bào của các dây thần kinh ly tâm sau hạch. Thuốc chẹn hạch ức chế hoạt động tự chủ bằng cách can thiệp vào quá trình dẫn truyền thần kinh trong hạch tự chủ. Điều này làm giảm lưu lượng giao cảm đến tim, làm giảm cung lượng tim bằng cách giảm nhịp tim và khả năng co bóp. Giảm cung lượng giao cảm đến hệ mạch làm giảm trương lực mạch giao cảm, gây giãn mạch và giảm sức cản mạch máu hệ thống, làm giảm huyết áp động mạch. Dòng chảy ra của phó giao cảm cũng bị giảm bởi thuốc chẹn hạch.

3.6.2 Chỉ định

Thuốc chẹn hạch không được sử dụng trong điều trị tăng huyết áp mãn tính vì tác dụng phụ của chúng và vì có nhiều loại thuốc hạ huyết áp hiệu quả hơn và an toàn hơn có thể được sử dụng. Tuy nhiên, đôi khi chúng được sử dụng cho các trường hợp khẩn cấp tăng huyết áp.

3.6.3 Tác dụng phụ

Tác dụng phụ của thuốc ức chế hạch bao gồm ức chế thần kinh cơ kéo dài và tăng tác dụng ức chế thần kinh cơ. Nó có thể gây hạ huyết áp quá mức và liệt dương do tác dụng đối giao cảm của nó, và táo bón, bí tiểu, khô miệng do tác dụng đối giao cảm của nó. Nó cũng kích thích giải phóng histamin.

3.6.4 Chế phẩm và liều dùng

Thuốc chẹn hạch hiếm khi được sử dụng trong lâm sàng vì tác dụng phụ quá mức liên quan đến sự phong tỏa hạch đối với chức năng tự trị. Một hợp chất (mecamylamine) đôi khi được sử dụng trong trường hợp cấp cứu tăng huyết áp hoặc để tạo ra chứng hạ huyết áp có kiểm soát trong khi phẫu thuật.

4 Tài liệu tham khảo

1.  Chuyên gia Medsafe (Cập nhập: tháng 6 năm 2023). Reminder: ACE inhibitor-induced angioedema can be fatal, Medsafe. Truy cập ngày 31 tháng 7 năm 2023