Giỏ hàng đã đặt
Không có sản phẩm nào trong giỏ hàng!
Tổng tiền: 0 ₫ Xem giỏ hàng

Hướng dẫn lâm sàng 'Viêm gan siêu vi trong thai kì' mới nhất ACOG - 9/2023

Trungtamthuoc.com - Tháng 9 năm 2023 , Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) đã đưa ra Hướng dẫn lâm sàng "Viêm gan siêu vi trong thai kì"

Hướng dẫn lâm sàng "Viêm gan siêu vi trong thai kì" (xem bản gốc tại đây)

Biên dịch bởi: Bác sĩ Vũ Tài

1 Đại cương

Viêm gan siêu vi là một trong những bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất và có khả năng nghiêm trọng nhất mà có thể xảy ra trong thai kỳ. Hiện đã được xác định được 5 loại viêm gan siêu vi (A, B, C, D và E), 2 trong số đó-viêm gan A và viêm gan B-có thể được dự phòng hiệu quả thông qua tiêm chủng.

Viêm gan siêu vi - Một trong ngững bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất

2 Bảng mức độ khuyến cáo sử dụng trong bài

ĐỘ MẠNH CỦA KHUYẾN CÁO
MẠNH ACOG khuyến cáo Lợi ích rõ ràng lớn hơn tác hại và gánh nặng. Hầu hết bệnh nhân nên được can thiệp. ACOG khuyến cáo chống lại Tác hại và gánh nặng rõ ràng lớn hơn lợi ích. Hầu hết bệnh nhân không nên nhận can thiệp. CÓ ĐIỀU KIỆN ACOG đề nghị Cân bằng giữa lợi ích và rủi ro sẽ khác nhau tùy thuộc vào các đặc điểm của bệnh nhân cũng như các giá trị và sở thích của họ. Việc cùng ra quyết định và cá thể hóa được khuyến nghị để giúp bệnh nhân lựa chọn được phương án tốt nhất cho họ.
CHẤT LƯỢNG CỦA BẰNG CHỨNG
CAO Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp mà không có sai sót hoặc hạn chế nghiêm trọng về phương pháp (ví dụ: sự không nhất quán, không chính xác, các biến số gây nhiễu) Bằng chứng rất mạnh từ các nghiên cứu quan sát không có sai sót hoặc hạn chế nghiêm trọng về phương pháp Có độ tin cậy cao về tính chính xác của các phát hiện và nghiên cứu sâu hơn khó có thể thay đổi điều này TRUNG BÌNH Các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng với một số hạn chế Bằng chứng mạnh từ các nghiên cứu quan sát không có sai sót hoặc hạn chế nghiêm trọng về phương pháp THẤP Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với sai sót nghiêm trọng Một số bằng chứng từ các nghiên cứu quan sát RẤT THẤP Các quan sát lâm sàng không có hệ thống Bằng chứng rất gián tiếp từ các nghiên cứu quan sát
ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT
Điểm thực hành tốt chưa được phân loại được tích hợp khi hướng dẫn lâm sàng được coi là thực sự cần thiết trong trường hợp bằng chứng cực kỳ hạn chế hoặc không tồn tại. Chúng dựa trên ý kiến chuyên gia cũng như xem xét các bằng chứng sẵn có.

3 Tóm tắt các khuyến cáo

3.1 Sàng lọc HBV và HCV trong thai kỳ

ACOG khuyến cáo sàng lọc thường quy HBsAg trước sinh sớm cho tất cả các bệnh nhân mang thai trong mỗi thai kỳ bất kể tiền sử xét nghiệm hoặc tình trạng tiêm chủng. (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG TRUNG BÌNH)

ACOG khuyến cáo sàng lọc bộ ba xét nghiệm (HBsAg, anti-HBs và total anti-HBc) cho tất cả bệnh nhân mang thai không có xác nhận kết quả sàng lọc bộ ba xét nghiệm âm tính sau 18 tuổi hoặc chưa hoàn thành liệu trình vắc xin HepB hoặc ở những bệnh nhân đang có nguy cơ nhiễm viêm gan B, bất kể tiền sử xét nghiệm hoặc tình trạng tiêm chủng. (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG THẤP)

ACOG khuyến cáo tất cả bệnh nhân nên được sàng lọc kháng thể HCV ở mỗi lần mang thai (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG THẤP)

ACOG khuyến cáo sàng lọc nhiễm HCV trước khi mang thai và điều trị, nếu có thể, trước khi mang thai. (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG TRUNG BÌNH)

3.2 Tư vấn và chăm sóc trước khi mang thai cho bệnh nhân nhiễm HBV, HCV

Tư vấn trước khi mang thai cho phụ nữ nhiễm HBV hoặc nhiễm HCV bao gồm ảnh hưởng của thai kỳ đối với bệnh tật của người mẹ cũng như các nguy cơ đối với thai nhi và trẻ sơ sinh. (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)

3.3 Quản lý nhiễm HBV ở bệnh nhân mang thai, chuyển dạ và sau sinh

ACOG khuyến cáo rằng tất cả bệnh nhân mang thai có HBsAg dương tính nên được xét nghiệm định lượng DNA HBV để hướng dẫn sử dụng liệu pháp kháng vi rút cho mẹ trong thai kỳ nhằm ngăn ngừa lây truyền HBV chu sinh. (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG THẤP)

ACOG khuyến cáo rằng nên dùng thuốc kháng vi rút trong thai kỳ đối với những bệnh nhân nhiễm HBV và tải lượng vi rút > 200.000 đơn vị quốc tế/mL để giảm nguy cơ lây truyền dọc. (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG TRUNG BÌNH)

Nguy cơ lây truyền dọc HBV liên quan đến chọc ối nói chung là thấp. Khi tư vấn cho bệnh nhân về nguy cơ lây truyền dọc, nên cùng thảo luận với bệnh nhân để đưa ra quyết định chung. (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)

ACOG đề nghị rằng, ở bệnh nhân nhiễm HBV, mổ lấy thai chỉ được dành cho các chỉ định sản khoa. (KHUYẾN CÁO CÓ ĐIỀU KIỆN, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG THẤP)

ACOG khuyến cáo rằng trẻ sơ sinh của những sản phụ có HBsAg dương tính hoặc không rõ tại thời điểm sinh nên được tiêm cả vắc xin HBV và HBIG trong vòng 12 giờ sau sinh. (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG TRUNG BÌNH)

ACOG khuyến cáo rằng phụ nữ nhiễm HBV nên được khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ nếu không có chống chỉ định nào khác. (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG THẤP)

3.4 Quản lý nhiễm HCV ở bệnh nhân mang thai, chuyển dạ và sau sinh

Nguy cơ lây truyền dọc HCV liên quan đến chọc ối nói chung là thấp. Khi tư vấn cho bệnh nhân về nguy cơ lây truyền dọc, nên cùng thảo luận với bệnh nhân để đưa ra quyết định chung. (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)

Nguy cơ lây truyền dọc HCV liên quan đến sinh thiết gai nhau nói chung là thấp. Khi tư vấn cho bệnh nhân về nguy cơ lây truyền dọc, nên cùng thảo luận với bệnh nhân để đưa ra quyết định chung. (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)

Không khuyến khích cho con bú sữa mẹ ở những người nhiễm HCV. (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)

Quản lý phơi nhiễm HBV hoặc HCV do nghề nghiệp hoặc vô tình ở nhân viên y tế đang mang thai

ACOG khuyến cáo rằng nhân viên y tế đang mang thai phơi nhiễm với HBV hoặc HCV do nghề nghiệp hoặc vô tình nên được quản lý theo cách tương tự như người không mang thai. (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG THẤP)

3.5 Tiêm phòng viêm gan A và B trong thai kỳ

ACOG khuyến cáo tiêm phòng HAV, HBV hoặc cả hai trong thai kỳ đối với các nhóm thai phụ được khuyến cáo. (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG TRUNG BÌNH)

Khuyến cáo tiêm phòng viêm gan A và B trong thai kỳ

4 Tổng quan lâm sàng

4.1 Viêm gan A

Viêm gan A là một loại vi rút RNA nhỏ (27 nm) gây nhiễm trùng có triệu chứng hoặc không có triệu chứng ở người sau thời gian ủ bệnh trung bình là 28 ngày (trong khoảng 15–50 ngày). Vi rút viêm gan A (HAV) nhân lên trong gan và được bài xuất qua mật. Nồng độ vi rút trong phân cao nhất xảy ra vào cuối thời kỳ ủ bệnh, đây là khoảng thời gian có khả năng lây nhiễm cao nhất.

Lây truyền từ người sang người qua ô nhiễm phân-miệng hoặc tiếp xúc với thực phẩm hoặc nước bị ô nhiễm là những phương thức lây nhiễm HAV chính ở Hoa Kỳ, và thường gặp nhất ở những du khách trở về từ các quốc gia nơi viêm gan A phổ biến hoặc là một phần của các đợt bùng phát do thực phẩm. Ăn thực phẩm sống hoặc nấu chưa chín bị nhiễm HAV có thể gây nhiễm trùng. Làm nóng thực phẩm ở nhiệt độ > 185°F (85°C) trong 1 phút hoặc khử trùng bề mặt bằng dung dịch thuốc tẩy gia dụng loãng có thể làm bất hoạt HAV, mặt khác vi rút này có thể sống ở môi trường trong nhiều tháng. Ngoài ra, thực phẩm có thể bị ô nhiễm sau khi nấu, như thường xảy ra trong các đợt bùng phát liên quan đến những người chế biến thực phẩm bị nhiễm HAV mà không giữ gìn vệ sinh an toàn thực phẩm theo tiêu chuẩn (6). Các đợt bùng phát qua đường nước rất khi hiếm xảy ra ở Hoa Kỳ do hệ thống cung cấp nước và nhà vệ sinh được phát triển mạnh và bảo trì tốt. Bởi vì trẻ em thường bị nhiễm HAV không triệu chứng hoặc không được nhận biết nên chúng có thể đóng vai trò chính trong việc lây bệnh cho người khác. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng có tới 40% người lớn không xác định được nguồn lây nhiễm đã tiếp xúc gần gũi với trẻ < 6 tuổi (7), điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc dự phòng sơ cấp HAV ở các gia đình có phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.

Các biến chứng nghiêm trọng khi nhiễm HAV là không phổ biến; tỷ lệ tử vong ca bệnh (case-fatality ratio) chung trong số các ca bệnh được báo cáo là < 1% nhưng lên tới 2% ở người lớn > 50 tuổi. HAV không dẫn đến nhiễm trùng mạn tính, mặc dù 10–15% số người có triệu chứng có thể mắc bệnh kéo dài hoặc tái phát kéo dài đến 6 tháng (8). Một loạt 13 bệnh nhân bị nhiễm HAV cấp tính trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba cho thấy tuổi thai trung bình khi sinh là 34 tuần tuổi (trong khoảng 31–40 tuần). Mặc dù, trong loạt ca bệnh này không phát hiện lây truyền chu sinh (9), nhưng các trường hợp lây truyền HAV chu sinh đã được báo cáo (10).

4.2 Viêm gan B

Viêm gan B là một loại vi rút DNA nhỏ (40–42 nm) với thời gian ủ bệnh trung bình là 60 ngày (trong khoảng 40–90 ngày). Vi rút nguyên vẹn được gọi là hạt Dane. HBV (HBV) chứa ba kháng nguyên chính. Kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) hiện diện trên bề mặt vi rút và lưu hành tự do trong huyết thanh dưới dạng hình cầu và dạng sợi. Phần giữa hạt Dane chứa kháng nguyên lõi viêm gan B (HBcAg). Kháng nguyên lõi chỉ có trong tế bào gan và không lưu hành trong huyết thanh. Kháng nguyên e viêm gan B (HBeAg) được mã hóa bởi cùng một phần bộ gen của vi rút mã hóa cho kháng nguyên lõi. Sự hiện diện HBeAg cho thấy khả năng lây nhiễm vi rút cực kỳ cao và vi rút đang nhân lên.

HBV có khả năng gây bệnh và lây nhiễm cao. Sự lây truyền HBV chu sinh là nguyên nhân lớn nhất gây nhiễm HBV mạn tính ở các cá nhân trên toàn thế giới. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ hiện mắc HBV trong số những người sinh ra ở nước ngoài là 3,5%, chiếm 95% số ca nhiễm HBV mạn tính mới được báo cáo. Nguy cơ lây truyền chu sinh rất khác nhau tùy theo mức độ hoạt động bệnh của từng người và vẫn chiếm tỷ lệ hiện mắc HBV đáng kể ở một số khu vực trên thế giới. Sử dụng các biện pháp dự phòng và điều trị bằng thuốc kháng vi rút làm giảm đáng kể nguy cơ lây truyền chu sinh xuống < 5%, nhưng tỷ lệ lây truyền có thể lên tới 90% nếu mẹ không được điều trị bằng thuốc kháng vi rút hoặc dự phòng cho trẻ sơ sinh (11). HBV, đã được phát hiện trong nhiều loại dịch cơ thể bao gồm tinh dịch và dịch âm đạo, và lây truyền một cách hiệu quả qua đường tiêm truyền và quan hệ tình dục (12). Những người có nguy cơ nhiễm bệnh cao nhất là những người quan hệ tình dục không an toàn với nhiều bạn tình, tiêm chích ma túy qua da hoặc có bạn tình có những hành vi đầy rủi ro này. Tất cả những người hiến máu đều được sàng lọc thường quy bằng HBsAg. Lây truyền HBV qua truyền máu hoặc các sản phẩm từ máu rất hiếm gặp là nhờ kết quả của cả quá trình sàng lọc người hiến máu và quy trình bất hoạt vi rút trong ngân hàng máu (12). HBV cũng có thể lây truyền qua chu sinh và là nguồn lây nhiễm chính ở những vùng lưu hành bệnh cao.

Tỷ lệ tử vong liên quan với nhiễm HBV cấp tính khoảng 1%. Trong số những bệnh nhân trưởng thành bị nhiễm HBV, 85–90% các triệu chứng thực thể sẽ thoái lui hoàn toàn và phát triển mức nồng độ anti-HBs có tác dụng bảo vệ. 10–15% số bệnh nhân còn lại bị nhiễm HBV mạn tính. Họ tiếp tục có nồng độ HBsAg trong huyết thanh có thể phát hiện được nhưng không có triệu chứng và hầu hết không có bằng chứng rối loạn chức năng gan trên xét nghiệm sinh hóa. Trong một phân nhóm nhỏ (15-30%) những người bị nhiễm HBV mạn tính, vi rút vẫn tiếp tục nhân lên và được biểu hiện bằng sự tồn tại kháng nguyên e và sự tổng hợp DNA vi rút đang hoạt động.

4.3 Viêm gan C

Viêm gan C là một loại vi rút nhỏ, có vỏ bọc, với bộ gen RNA dương, sợi đơn. Đã xác định được nhiều kiểu gen vi rút viêm gan C (HCV) khác nhau, với sự khác biệt lớn về mặt địa lý và tiên lượng rất khác nhau về cả tiến triển bệnh và đáp ứng điều trị.

Vi-rút viêm gan C là vi-rút lây truyền qua đường máu thường được báo cáo nhất ở Hoa Kỳ (13). Năm 2014 ước tính có khoảng 30.500 ca nhiễm HCV cấp tính và năm 2020 ước tính có khoảng 66.700 ca nhiễm HCV cấp tính ở Hoa Kỳ (14). Năm 2018, hệ thống giám sát tiêu chuẩn quốc gia về nhiễm HCV chu sinh đã được khởi động. Mặc dù vào năm 2019, chỉ có 217 trường hợp nhiễm HCV chu sinh được báo cáo cho Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) (15), nhưng dự đoán rằng số trường hợp được báo cáo sẽ tăng theo thời gian khi các nỗ lực giám sát được cải thiện.

Yếu tố nguy cơ chính lây truyền HCV là tiêm chích ma túy (15, 16). Kể từ khi bắt đầu sàng lọc HCV từ nguồn máu hiến vào năm 1992, sự lây truyền HCV qua truyền máu hoặc các sản phẩm từ máu đã trở nên hiếm gặp. Vì nguy cơ nhiễm HCV do truyền máu đã giảm nên tỷ lệ nhiễm HCV do sử dụng ma túy đã tăng đáng kể (13). Nhiễm HCV có thể lây truyền qua đường tình dục, chủ yếu qua quan hệ tình dục đồng tính nam; nguy cơ lây truyền từ quan hệ tình dục không được bảo vệ qua đường âm đạo-dương vật rất thấp.

Nhiễm HCV cấp tính xảy ra sau thời gian ủ bệnh từ 30–60 ngày. Nhiễm HCV không triệu chứng xảy ra ở 75% bệnh nhân và ít nhất 50% số người nhiễm bệnh sẽ tiến triển thành nhiễm HCV mạn tính, bất kể phương thức lây nhiễm hay mức độ nặng của nhiễm trùng ban đầu. Mặc dù ít nhất 20% trường hợp nhiễm HCV mạn tính dẫn đến viêm gan hoạt động mạn tính hoặc xơ gan, liệu có tồn tại mối liên quan với ung thư biểu mô tế bào gan hay không vẫn còn đang tranh luận và tỷ lệ có thể thay đổi tùy theo khu vực địa lý (17). HCV và vi rút gây suy giảm miễn dịch người (HIV) có các con đường lây truyền chung và tình trạng đồng nhiễm đã được báo cáo là đẩy nhanh sự tiến triển và mức độ tổn thương gan (13).

4.4 Viêm gan D

Viêm gan D là một hạt vi rút không hoàn chỉnh, chỉ gây bệnh khi có HBV, từ đó nó thu được một lớp vỏ vi rút bao gồm toàn bộ HBsAg dư thừa do HBV tạo ra. Nhiễm vi rút viêm gan D (HDV) xảy ra đồng thời với nhiễm HBV (đồng nhiễm) hoặc có thể mắc phải sau nhiễm HBV (bội nhiễm). Sự lây truyền HDV chủ yếu qua đường máu; khoảng 20–25% người mang HBV mạn tính cũng có bằng chứng nhiễm HDV (18, 19).

Nhiễm HDV mạn tính thường gây bệnh nặng hơn các dạng viêm gan mạn tính khác. Trong số những bệnh nhân nhiễm HDV mạn tính, 70–80% cuối cùng sẽ phát triển thành xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa, 15% trong số họ sẽ tiến triển thành xơ gan nhanh bất thường trong vòng 2 năm kể từ khi khởi phát bệnh cấp tính ban đầu. Tỷ lệ tử vong như là hậu quả của suy gan gần 25%. Ngược lại, chỉ có 15–30% bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính phát triển thành xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa, và tiến triển bệnh thường chậm hơn nhiều (19).

4.5 Viêm gan E

Viêm gan E là một loại vi rút nhỏ, không có vỏ bọc, RNA sợi đơn và được biết là có ảnh hưởng nghiêm trọng đến thai phụ ở các vùng lưu hành. Đặc điểm dịch tễ học của nhiễm vi rút viêm gan E (HEV) tương tự như HAV, với sự lây truyền qua đường phân-miệng. Bệnh này rất hiếm khi được báo cáo ở Hoa Kỳ và tỷ lệ nhiễm cao nhất xảy ra ở các khu vực trên thế giới mà điều kiện vệ sinh không đầy đủ thúc đẩy sự lây truyền của virus. Nhiễm HEV là bệnh chủ yếu lây truyền qua đường nước; dịch bệnh đã được báo cáo ở các khu vực thường xảy ra tình trạng ô nhiễm phân trong nước uống. Ăn động vật có vỏ sống hoặc nấu chưa chín cũng là nguyên nhân gây ra các trường hợp HEV lẻ tẻ ở các vùng lưu hành (20).

Nhìn chung, HEV gây ra tình trạng nhiễm vi rút tự giới hạn và sau đó sẽ hồi phục với khoảng thời gian ủ bệnh trung bình 40 ngày, dao động từ 3-8 tuần. Tuy nhiên, ở thai phụ, nguy cơ nhiễm HEV tối cấp cao hơn đã được báo cáo, với tỷ lệ tử vong mẹ và thai nhi cao lần lượt là 20–30% và 35% ở Châu Á và Châu Phi (21, 22). Trong một nghiên cứu về các ca bệnh ở các quốc gia công nghiệp hóa, không có trường hợp nào tử vong, nhưng 5/15 phụ nữ trong nghiên cứu cần phải ghép gan (23). Mặc dù hiếm thấy ở Hoa Kỳ, nhưng ở các nơi khác trên thế giới đã báo cáo tỷ lệ lây truyền dọc HEV gần 50% (24).

4.6 Biểu hiện lâm sàng của viêm gan

Các triệu chứng thông thường ở bệnh nhân viêm gan siêu vi cấp tính là khó chịu, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy (viêm gan A và E), đau hạ sườn phải hoặc đau vùng thượng vị. Khám thực thể có thể thấy vàng da, đau bụng trên khi sờ nắn và gan to. Nước tiểu của bệnh nhân thường sẫm màu, phân có thể có màu xám hoặc màu đất sét. Trong trường hợp viêm gan tối cấp, có thể có các dấu hiệu rối loạn đông máu và bệnh não gan.

Diễn tiến lâm sàng bệnh cấp tính ở bệnh nhân nhiễm HDV thường theo 2 giai đoạn. Ở giai đoạn đầu, không thể phân biệt bệnh nhân nhiễm HDV với những người nhiễm HBV cấp tính. Hai đến bốn tuần sau khi các triệu chứng thoái lui rõ, bệnh nhân thường bị tái phát, thường ở mức độ nhẹ hơn và liên quan với đợt tăng transaminase huyết thanh thứ 2. Ở thời điểm này, kết quả xét nghiệm HDV trong huyết thanh thường dương tính.

Ở một số bệnh nhân bị nhiễm HBV, HCV hoặc HDV cấp tính, triệu chứng nhiễm trùng sẽ thuyên giảm và họ trở thành người mang vi rút mạn tính. Khi xơ gan xảy ra, bệnh nhân có các dấu hiệu điển hình của bệnh gan giai đoạn cuối, chẳng hạn như vàng da, teo cơ, cổ trướng, sao mạch, lòng bàn tay son và cuối cùng là bệnh não gan.

4.7 Quản lý viêm gan cấp tính

Điều trị viêm gan cấp tính ở người mang thai tương tự như người không mang thai. Bệnh nhân mang thai bị viêm gan cấp tính nên nhập viện nếu có dấu hiệu bệnh não gan, rối loạn đông máu hoặc suy nhược nặng. Nhu cầu dinh dưỡng phải phù hợp với mức độ nặng của bệnh. Các bất thường về dịch và điện giải cần phải được điều chỉnh. Nếu có rối loạn đông máu, có thể cần phải sử dụng hồng cầu, tiểu cầu và các yếu tố đông máu như huyết tương tươi đông lạnh hoặc tủa lạnh.

Thai phụ bị bệnh nhẹ hơn có thể điều trị ngoại trú. Những người nhiễm viêm gan siêu vi nên sử dụng bao Cao Su khi giao hợp và tránh dùng chung các vật dụng gia đình có thể bị nhiễm máu (25).

5 Khuyến cáo lâm sàng và tóm tắt bằng chứng

5.1 Sàng lọc HBV và HCV trong thai kỳ

5.1.1 Sàng lọc viêm gan B

Bệnh nhân mang thai nên được sàng lọc nhiễm HBV ở lần khám thai đầu tiên trong mỗi lần mang thai (12, 26–28). Xét nghiệm HBsAg phải luôn được thực hiện bất kể tình trạng tiêm chủng trước đó. Ngoài ra, có thể chỉ định sàng lọc bộ ba xét nghiệm (HBsAg, anti-HBs và total anti-HBc) cho bệnh nhân mang thai từ 18 tuổi trở lên, nếu trước đó chưa thực hiện (27, 29). Khuyến cáo sàng lọc với bộ ba xét nghiệm ít nhất một lần cho tất cả người lớn để giúp xác định những người nhiễm HBV đang hoạt động và có thể tham gia vào việc chăm sóc, nhiễm trùng HBV thể ẩn (resolved infection) và có thể dễ bị tái hoạt động (ví dụ, người bị ức chế miễn dịch), dễ bị nhiễm và cần tiêm chủng, hoặc đã được tiêm chủng thành công (27).

Đối với những bệnh nhân trước đây chưa được thực hiện bộ ba xét nghiệm khi trưởng thành, khi đó bộ ba xét nghiệm sẽ được thực hiện tốt nhất ở lần khám tiền thai để thông báo về các quyết định chăm sóc sức khỏe và bất kỳ nhu cầu tiêm chủng nào (27). Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân không thực hiện bộ ba xét nghiệm ở lần khám tiền thai, có thể thực hiện cùng với các xét nghiệm tiền sản thường quy. Vắc xin HBV được khuyến cáo cho tất cả người lớn đang mang thai chưa được tiêm phòng trước đó (30) (xem phần “Tiêm vắc xin viêm gan A và B trong thai kỳ”).

Tại thời điểm nhập sinh, nên sàng lọc cho thai phụ không rõ tình trạng HBsAg và thai phụ có các yếu tố nguy cơ mới hoặc thai phụ đang có các yếu tố nguy cơ nhiễm HBV (chẳng hạn như tiêm chích ma túy hoặc các bệnh lây truyền qua đường tình dục gần đây) (12, 31, 32). Mặc dù các khuyến cáo sàng lọc đã có từ lâu nhưng ở Hoa Kỳ, vẫn có tới 12–18% thai phụ không được sàng lọc HBsAg trong thai kỳ (33).

Đối với thai phụ có kết quả xét nghiệm HBsAg dương tính, khuyến cáo xét nghiệm bổ sung (tức là total anti-HBc, immunoglobulin [Ig] M anti-HBc, anti-HBs, HBV DNA) để xác định tải lượng vi rút và phân biệt nhiễm HBV cấp tính hay mạn tính (Bảng 1) (12). HBsAg xuất hiện trước các triệu chứng lâm sàng trung bình khoảng 4 tuần (trong khoảng 1–9 tuần) và vẫn có thể được phát hiện trong 1–6 tuần. Tình trạng người mang HBV mạn tính được xác định bằng sự tồn tại của HBsAg và không có anti-HBs IgG, đây là kháng thể bảo vệ quyết định khả năng miễn dịch. Hiệu giá anti-HBs (ở người không mang HBV) tăng chậm trong quá trình hồi phục lâm sàng và tiếp tục tăng lên đến 10–12 tháng sau khi HBsAg bị đào thải. Ở hầu hết các bệnh nhân, nhiễm HBV cấp tính tự giới hạn, anti-HBs và HBsAg không thể phát hiện đồng thời trong huyết thanh, và chỉ thấy anti-HBs sau khi HBsAg bị đào thải. Tình trạng người mang HBV mạn tính thường có thể dự đoán được bằng HBsAg huyết thanh dương tính > 20 tuần (Hình 1) (25, 34).

Giai đoạn “cửa sổ” huyết thanh đã được mô tả đối với nhiễm HBV, mặc dù có các triệu chứng trên lâm sàng, HBsAg đang bị đào thải và không thể phát hiện được nhưng vẫn chưa phát hiện được anti-HBs. Ở giai đoạn này, vẫn có thể chẩn đoán nhiễm HBV bởi phát hiện anti-HBc IgG, xuất hiện sau HBsAg 3-5 tuần. anti-HBc IgG chỉ hiện diện trong trường hợp nhiễm HBV tự nhiên và không phải là kháng thể bảo vệ. Nó không giúp phân biệt nhiễm HBV cấp tính đang thoái lui với nhiễm mạn tính, điều này chỉ được thực hiện bằng cách xác nhận sự tồn tại hoặc sự đào thải HBsAg. anti-HBc IgM xuất hiện trong giai đoạn cấp tính hoặc sau nhiễm HBV gần đây và tồn tại khoảng 6 tháng. Ngược lại, những người đã được tiêm chủng sẽ chỉ phát hiện được anti-HBs trong huyết thanh chứ không có HBsAg hoặc anti-HBc. Không thể phát hiện được HbcAg ngoài các xét nghiệm trong phòng nghiên cứu và trên lâm sàng không nên chỉ định xét nghiệm kháng nguyên này (25,34). Với một loạt các kháng nguyên và kháng thể đặc hiệu với HBV đã được xác định, cho nên việc diễn giải huyết thanh học viêm gan B rất phức tạp (Bảng 1).

5.1.2 Sàng lọc viêm gan C

Tỷ lệ nhiễm HCV đang gia tăng ở Hoa Kỳ. Đang có một nỗ lực cấp quốc gia nhằm xác định các trường hợp nhiễm HCV vì đang có các liệu pháp mới nổi với thuốc kháng vi rút tác động trực tiếp mà về cơ bản giúp chữa khỏi bệnh. Hướng dẫn quốc gia đã công bố khuyến cáo điều trị cho những người nhiễm HCV tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh và kiểu gen của vi rút (13, 35–37). Việc chữa khỏi nhiễm HCV sẽ không chỉ giúp cải thiện kết cục sức khỏe cho những người nhiễm HCV mạn tính mà còn có thể hạn chế dịch bệnh đang diễn ra. Tuy nhiên, những liệu pháp này vẫn chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng trong thai kỳ và sử dụng chúng trong thai kỳ không được khuyến cáo (38). Khi các nghiên cứu tiển triển và các liệu pháp được thử nghiệm trong thai kỳ, có thể sẽ có nhiều liệu pháp điều trị trên diện rộng hơn, với khả năng làm giảm nguy cơ lây truyền chu sinh (39).

ACOG khuyến cáo sàng lọc nhiễm HCV trước khi mang thai và điều trị, nếu có thể, trước khi mang thai. (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG TRUNG BÌNH)

Tốt nhất, thai phụ nên được sàng lọc nhiễm HCV ở lần khám thai đầu tiên trong mỗi lần mang thai (13). Nếu kết quả sàng lọc kháng thể dương tính, xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR) RNA HCV sẽ được thực hiện để xác nhận chẩn đoán. Nếu kết quả xét nghiệm PCR âm tính, xét nghiệm kháng thể phải được xác nhận trên một nền tảng riêng biệt để phân biệt kết quả xét nghiệm kháng thể dương tính giả với nhiễm HCV có tải lượng vi rút bị ức chế hoặc đào thải.

Hiện tại, không có lựa chọn điều trị nào cho tình trạng nhiễm HCV được chẩn đoán trong thai kỳ. Ngoài ra, hiện tại cũng không có can thiệp nào được khuyến cáo giúp làm giảm nguy cơ lây truyền HCV chu sinh. Bác sĩ sản phụ khoa được khuyến khích kết nối các bệnh nhân mang thai có kết quả sàng lọc dương tính với HCV và những người nhiễm HCV mạn tính trong thai kỳ cùng với chăm sóc viêm gan để những người này có thể bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng vi rút tác động trực tiếp sau sinh và sau khi hoàn thành việc cho con bú.

5.2 Tư vấn và chăm sóc trước khi mang thai cho bệnh nhân nhiễm HBV, HCV

Cần đánh giá sự ổn định bệnh của mẹ và khuyến cáo cách tiếp cận đa chuyên khoa với sự tham gia của chuyên gia về viêm gan, chẳng hạn như bác sĩ tiêu hóa hoặc chuyên gia về bệnh truyền nhiễm. Mức độ bệnh của mẹ, chẳng hạn như gánh nặng vi rút, kiểu gen và có xơ gan hay không, là một lưu ý quan trọng đối với những bệnh nhân đang cân nhắc việc mang thai (40). Bệnh nhân nhiễm HCV nên được tư vấn về việc tăng nguy cơ thai giới hạn tăng trưởng, sinh non và ứ mật trong gan trong thai kỳ (41–43). Tất cả bệnh nhân nhiễm HBV hoặc HCV, kể cả những người đang mang thai, nên được tư vấn kiêng rượu; nên thảo luận về các loại vắc xin được khuyến cáo.

Đối với nhiễm HBV, bệnh nhân mang thai có thể cần phải điều trị vì sức khỏe của chính mình. Ngoài ra, đối với bệnh nhân có tải lượng vi rút cao (> 200.000 đơn vị quốc tế/mL DNA HBV; 1 triệu bản sao/mL), khuyến cáo dùng liệu pháp kháng vi rút để giảm nguy cơ lây truyền chu sinh (44, 45). Bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính nên được giáo dục về nguy cơ bùng phát vi rút sau sinh. Điều trị bằng thuốc kháng vi rút để ngăn ngừa nhiễm HBV chu sinh có thể làm giảm nguy cơ bùng phát viêm gan sau sinh.

Tốt nhất, những bệnh nhân nhiễm HCV đủ điều kiện nên hoàn tất liệu trình điều trị trước khi mang thai. Một liệu trình điều trị thuốc kháng vi rút tác động trực tiếp kéo dài từ 12 đến 24 tuần được chứng minh là đạt được sự chữa khỏi vi rút ở phần lớn bệnh nhân (37). Khi dùng Ribavirin cùng với thuốc kháng vi rút tác động trực tiếp cho phụ nữ hoặc bạn tình nam của họ, sau khi hoàn thành liệu pháp các cặp đôi nên đợi 6 tháng mới nên có thai do tác dụng gây quái thai đã được báo cáo của ribavirin.

5.3 Quản lý nhiễm HBV ở bệnh nhân mang thai, chuyển dạ và sau sinh

Mặc dù mang thai thường được dung nạp tốt ở những người nhiễm HBV mà không có bằng chứng về bệnh gan tiến triển, nhưng bệnh nhân cần được theo dõi sát trong thai kỳ và sau sinh. Do những thay đổi về miễn dịch trong thai kỳ nên có nguy cơ bùng phát viêm gan, đặc biệt là sau sinh. Vì không có điều trị đặc hiệu đối với nhiễm HBV cấp tính nên chỉ khuyến cáo chăm sóc hỗ trợ, kể cả trong thai kỳ. Những người nhiễm HBV mạn tính nên được theo dõi và bắt đầu liệu pháp kháng vi rút cho những người có khả năng đáp ứng với điều trị và những người có nguy cơ cao mắc bệnh liên quan đến gan (46). Tùy thuộc vào các yếu tố như chỉ định điều trị, bệnh nhân có thể được chỉ định điều trị nhiễm HBV mạn tính trong thai kỳ vì sức khỏe của chính mình. Ngoài ra, những bệnh nhân mang thai có HBsAg dương tính với tải lượng vi rút cao nên được điều trị bằng thuốc kháng vi rút trong tam cá nguyệt thứ ba để giảm nguy cơ lây truyền chu sinh.

Để giảm nguy cơ lây truyền, tất cả trẻ sơ sinh được sinh ra từ những sản phụ có HBsAg dương tính nên được dự phòng sau phơi nhiễm (tức là tiêm vắc xin HBV, globulin miễn dịch viêm gan B) trong vòng 12 giờ sau sinh. Với dự phòng sau phơi nhiễm, khoảng 1% trẻ sơ sinh phơi nhiễm sẽ bị nhiễm HBV (47). Tải lượng vi rút ở người mẹ đã được chứng minh là có mối liên quan phụ thuộc-liều lượng với sự lây truyền HBV bẩm sinh (48). Ngoài ra, liệu pháp kháng vi rút ở người mẹ đã được chứng minh giúp làm giảm nguy cơ lây truyền HBV ở trẻ sơ sinh.

Khuyến cáo hiện tại là bắt đầu liệu pháp cho bệnh nhân có tải lượng vi rút cao (> 200.000 đơn vị quốc tế/mL DNA HBV) vào đầu tam cá nguyệt thứ ba kết hợp với chuyên gia về viêm gan (ví dụ: bác sĩ chuyên khoa về bệnh truyền nhiễm hoặc bác sĩ tiêu hóa) (12, 32, 46, 49). Tenofovir disoproxil fumarate được khuyến cáo là liệu pháp đầu tay cho thai phụ đủ điều kiện do có nhiều nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả và nguy cơ đề kháng vi rút thấp (32, 50–54). Tenofovir alafenamide, một loại thuốc kháng vi rút thường được dùng để điều trị nhiễm HIV trong thai kỳ, dường như là một lựa chọn thay thế an toàn trong việc ngăn ngừa nhiễm HBV chu sinh. Dùng globulin siêu miễn dịch HBV cho mẹ nhằm giảm nguy cơ nhiễm HBV cho trẻ sơ sinh cũng đã được nghiên cứu và không thấy có hiệu quả, do đó không được khuyến cáo (55).

Chọc ối có thể làm tăng nguy cơ lây truyền trong tử cung ở những thai phụ có tải lượng vi rút cao (> 7 log10 bản sao) và khả năng tăng nguy cơ lây truyền nên được thảo luận với những bệnh nhân này để họ quyết định có nên tiến hành hay là không (56, 57). Mặc dù có một số báo cáo về việc tăng nguy cơ lây truyền chu sinh khi trẻ sơ sinh tiếp xúc với máu và dịch tiết âm đạo nhiễm HBV trong khi sinh, nhưng không có đủ bằng chứng đề nghị tránh các thủ thuật sản khoa xâm lấn một cách thường quy (ví dụ, theo dõi trong, cắt tầng sinh môn, sinh giúp).

Có nhiều can thiệp sản khoa khác nhau đã được xem xét với nỗ lực làm giảm nguy cơ lây truyền ở trẻ sơ sinh. Không có thử nghiệm được thiết kế tốt chứng minh hiệu quả của mổ lấy thai trong việc làm giảm nguy cơ lây truyền ở trẻ sơ sinh (58, 59). Vì vậy, không khuyến cáo mổ lấy thai chỉ nhằm mục đích giảm lây truyền HBV ở trẻ sơ sinh.

Khuyến cáo tiêm vắc xin chủ động thường quy cho tất cả trẻ sơ sinh (cân nặng ít nhất 2.000g) trong vòng 24 giờ sau sinh. Trẻ sơ sinh có cân nặng < 2.000 g và có mẹ âm tính với HBsAg nên trì hoãn liều vắc xin đầu tiên cho đến khi xuất viện hoặc 1 tháng tuổi, tùy theo điều kiện nào đến trước (ngay cả khi cân nặng vẫn < 2.000 g) (12 ).

Trẻ sơ sinh của bệnh nhân có HBsAg dương tính hoặc không rõ tại thời điểm sinh nên được tiêm cả vắc xin HBIG và HBV trong vòng 12 giờ sau sinh. Sau đó, đội ngũ nhi khoa phải tuân thủ lịch tiêm chủng tiêu chuẩn dành cho trẻ em. Bác sĩ chịu trách nhiệm chăm sóc trẻ sơ sinh có mẹ nhiễm HBV mạn tính cần được thông báo về tình trạng mang vi rút của người mẹ để mà có thể tiêm vắc xin HBV và HBIG với liều lượng thích hợp càng sớm càng tốt sau sinh (12).

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng cho con bú sữa mẹ không làm tăng nguy cơ lây truyền dọc ở những phụ nữ bị nhiễm HBV mạn tính (32, 49, 60–62). Nên khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ như ở những phụ nữ không nhiễm HBV và nên cung cấp dự phòng miễn dịch ở trẻ sơ sinh giống như đối với tất cả trẻ sơ sinh phơi nhiễm với HBV (12, 32, 49). Đối với những phụ nữ đang dùng liệu pháp kháng vi rút như tenofovir để ngăn ngừa lây truyền dọc hoặc vì sức khỏe của chính mình, việc cho con bú là an toàn (49, 63).

5.4 Quản lý nhiễm HCV ở bệnh nhân mang thai, chuyển dạ và sau sinh

Hiện tại không có biện pháp phòng ngừa nào giúp làm giảm nguy cơ lây truyền dọc HCV ở thai nhi hoặc trẻ sơ sinh như đối với HBV (64). Mặc dù có một số báo cáo về việc tăng nguy cơ lây truyền chu sinh khi trẻ sơ sinh tiếp xúc với máu và dịch tiết âm đạo nhiễm HCV trong khi sinh, nhưng không có đủ bằng chứng đề nghị tránh các thủ thuật sản khoa xâm lấn một cách thường quy (ví dụ, theo dõi trong, cắt tầng sinh môn, sinh giúp) (36, 64).

Mổ lấy thai trước chuyển dạ không được chứng minh giúp làm giảm lây truyền dọc, ngay cả trong trường hợp có vi rút trong máu mẹ, và do đó không được khuyến cáo nhằm mục đích giảm nguy cơ lây truyền (36, 64, 65, 66).

Không khuyến khích cho con bú sữa mẹ ở những người nhiễm HCV. (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)

Một số nghiên cứu đã được tiến hành để đánh giá ảnh hưởng của việc nuôi con bằng sữa mẹ đối với nguy cơ lây truyền HCV ở trẻ sơ sinh. Một phân tích tổng hợp gồm 14 nghiên cứu tiến cứu không tìm thấy mối liên hệ nào giữa việc nuôi con bằng sữa mẹ và nguy cơ lây truyền, nhưng chất lượng của các nghiên cứu rất khác nhau, hầu hết đều có chất lượng kém (64). Bằng chứng chung không ủng hộ tăng nguy cơ lây truyền liên quan đến việc cho con bú, mặc dù không thể loại trừ một nguy cơ nhỏ (36, 67). Tuy nhiên, thông tin không đầy đủ về nguy cơ liên quan đến núm vú bị nứt và chảy máu (64, 68, 69).

5.5 Quản lý phơi nhiễm HBV hoặc HCV do nghề nghiệp hoặc vô tình ở nhân viên y tế đang mang thai

Cần đánh giá tình trạng tiêm chủng của nhân viên y tế và tình trạng nhiễm HBV của bệnh nhân nguồn để đánh giá nhu cầu dự phòng sau phơi nhiễm theo tiêu chí của Trung tâm Phòng ngừa và Kiểm soát Dịch bệnh (Bảng 2) (12). Đối với nhân viên y tế đã hoàn thành liệu trình tiêm chủng HBV đầy đủ (tức là có xác nhận bằng văn bản đã hoàn thành liệu trình vắc xin HepB) với lượng kháng thể anti-HBs được xác nhận sau đó ≥ 10 miliUl/mL (tức là “đã có đáp ứng miễn dịch”), do đó xét nghiệm HBsAg ở bệnh nhân nguồn là không cần thiết. Không cần thiết phải dự phòng sau phơi nhiễm HBV, bất kể tình trạng HBsAg của bệnh nhân nguồn. Đối với những người khác, đánh giá bệnh nhân nguồn là cần thiết. Có thể tiêm đồng thời vắc xin viêm gan B với HBIG ở 2 vị trí giải phẫu riêng biệt.

Vì dự phòng sau phơi nhiễm HCV không hiệu quả, do đó không khuyến cáo. Tuy nhiên, liệu pháp kháng vi rút sớm cho người nhiễm HCV có thể hiệu quả trong việc giảm nguy cơ tiến triển thành nhiễm HCV mạn tính (70).

5.6 Tiêm phòng viêm gan A và B trong thai kỳ

ACOG khuyến cáo tiêm phòng HAV, HBV hoặc cả hai trong thai kỳ đối với các nhóm thai phụ được khuyến cáo. (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG TRUNG BÌNH)

Cả nhiễm HAV và nhiễm HBV đều là những bệnh có thể phòng ngừa được bằng vắc xin. Vắc xin HAV và HBV không phải là vắc xin sống và không chống chỉ định trong thai kỳ. Do đó, nếu bệnh nhân mang thai thuộc một trong các nhóm nguy cơ được khuyến cáo tiêm vắc xin HAV thì nên tiêm vắc xin này (Bảng 3) (71). Vắc xin HBV được khuyến cáo cho tất cả người lớn mang thai chưa được tiêm phòng trước đó (30).

Các vắc xin HBV đơn kháng nguyên mới, như HEPLISAV-B (HepB-CpG) và PreHevbrio (Vắc xin viêm gan B [Tái tổ hợp]), không có đủ dữ liệu để thông báo các rủi ro liên quan đến vắc xin trong thai kỳ (30). Mặc dù đây là những vắc xin tái tổ hợp và về mặt lý thuyết, an toàn trong thai kỳ, cho đến khi có dữ liệu an toàn đối với 2 loại vắc xin này, các bác sĩ lâm sàng nên tiếp tục cho những bệnh nhân mang thai cần tiêm vắc xin viêm gan B bằng vắc xin của các nhà sản xuất khác nhau. Đối với những bệnh nhân mang thai vô tình tiêm vắc xin HepB-CpG hoặc vắc xin viêm gan B (Tái tổ hợp), các nhân viên y tế nên báo cáo việc sử dụng này cho cơ quan đăng ký của nhà sản xuất.

Có một loại vắc xin kết hợp HAV và HBV được phê duyệt sử dụng cho người lớn. Nếu một người mang thai đủ điều kiện tiêm phòng cả HAV và HBV thì vắc xin kết hợp là một lựa chọn (30).

Bảng 1. Diễn giải kết quả xét nghiệm sàng lọc nhiễm virus viêm gan B và khuyến cáo hành động
Tình trạng lâm sàng	HBsAg	Anti-HBs	Total anti-HBc^*	anti-HBc IgM	Hành động^☨
Nhiễm HBV cấp tính	+	-	+	+	Xem phần chăm sóc người nhiễm HBV
Nhiễm HBV mạn tính	+	-	+	-	Xem phần chăm sóc người nhiễm HBV
Nhiễm HBV thể ẩn	-	+	+	-	Tư vấn về nguy cơ tái hoạt động HBV
Đã có miễn dịch ( do tiêm chủng trước đó)	-	+^§	-	-	Yên tâm, nếu đã hoàn thành liệu trình vắc xin viêm gan B đầy đủ; nếu mới tiêm chủng một phần, hãy tiêm đầy đủ liệu trình vắc xin theo khuyến cáo của ACIP
Chưa từng bị nhiễm, dễ bị nhiễm	-	-^¥	-	-	Tiêm vắc xin HepB theo khuyến cáo của ACIP
Kháng thể lõi dương tính đơn độc^¶	-	-	+	-	Phụ thuộc vào nguyên nhân gây kết quả dương tính
Viết tắt: ACIP, Ủy ban Tư vấn về Thực hành Tiêm chủng; anti-HBs, kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt viêm gan B; HBcAg, kháng nguyên lõi viêm gan B; HBsAg, kháng nguyên bề mặt viêm gan B; HBV, virus viêm gan B; HepB, viêm gan B; IgG, globulin miễn dịch G; anti-HBc IgM, kháng thể globulin miễn dịch M kháng kháng nguyên lõi viêm gan B; total anti-HBc, tổng kháng thể kháng kháng nguyên lõi viêm gan B. * total anti-HBc là tổng giá trị của kháng thể IgM và IgG đối với HBcAg. ☨ Nguồn: Abara WE, Qaseem A, Schillie S, McMahon BJ, Harris AM, Abraham GM, et al. Hepatitis B vaccination, screening, and linkage to care: best practice advice from the American College of Physicians and the Centers for Disease Control and Prevention. High Value Care Task Force of the American College of Physicians and the Centers for Disease Control and Prevention. Ann Intern Med 2017; 167:794–804. doi: 10.7326/M17-1106. ↟ anti-HBc IgM cũng có thể dương tính ở những người bị nhiễm HBV mạn tính trong thời gian bùng phát hoặc tái hoạt động nhiễm HBV nặng. § Đã có miễn dịch nếu nồng độ anti-HBs > 10 mIU/mL sau khi hoàn thành liệu trình vắc xin. ¥ Nồng độ Anti-HBs có thể giảm dần theo thời gian ở những người đáp ứng với vắc xin (Source: Schillie S, Vellozzi C, Reingold A, Harris A, Haber P, Ward JW, et al. Prevention of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep 2018; 67:1–31. doi: 10.15585/mmwr.rr6701a1). ¶ Có thể là kết quả của nhiễm HBV trong quá khứ khi nồng độ anti-HBs giảm dần, nhiễm HBV thể ẩn, truyền thụ động anti-HBc sang trẻ được sinh ra từ người mẹ mang thai có HBsAg dương tính, dương tính giả hoặc chủng HBsAg đột biến không thể phát hiện được bằng xét nghiệm. Modified from Conners EE, Panagiotakopoulos L, Hofmeister MG, Spradling PR, Hagan LM, Harris AM, et al. Screening and testing for hepatitis B virus infection: CDC recommendations - United States, 2023. MMWR Recomm Rep 2023;72:1–25. doi: 10.15585/ mmwr.rr7201a1

Bảng 2. Quản lý nhân viên y tế sau phơi nhiễm virus viêm gan B*
Tình trạng HCP	Xét nghiệm sau phơi nhiễm		Dự phòng sau phơi nhiễm		Xét nghiệm huyết thanh sau tiêm chủng
Tình trạng HCP	Bệnh nhân nguồn (HBsAg)	Xét nghiệm HCP (anti-HBs)	HBIG	Tiêm chủng	Xét nghiệm huyết thanh sau tiêm chủng
Xác nhận đã có đáp ứng miễn dịch sau khi hoàn thành liệu trình vắc xin	Không cần hành động
Xác nhận không có đáp ứng miễn dịch sau khi hoàn thành 2 liệu trình vắc xin	+/không biết	_☨	HBIG × 2, cách nhau 1 tháng	_	N/A
	-	Không cần hành động
Không biết đáp ứng miễn dịch sau khi hoàn thành liệu trình vắc xin	+/không biết	< 10 mIU/mL	HBIG × 1	Bắt đầu tiêm chủng lại	Có
	-	< 10 mIU/mL	_	Bắt đầu tiêm chủng lại	Có
	Bất kỳ kết quả	≥ 10 mIU/mL	Không cần hành động
Chưa tiêm/ từ chối tiêm vắc xin/ chưa hoàn thành liệu trình vắc xin	+/không biết	_	HBIG × 1	Hoàn thành liệu trình tiêm chủng	Có
	-	_	Không	Hoàn thành liệu trình tiêm chủng	Có
Viết tắt: anti-HBs, kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt viêm gan B; HBIG, globulin miễn dịch viêm gan B; HBsAg, kháng nguyên bề mặt viêm gan B; HCP, nhân viên y tế; N/A, không áp dụng. *Quản lý nhân viên y tế sau phơi nhiễm qua da hoặc niêm mạc với máu hoặc dịch cơ thể khi chăm sóc bệnh nhân, bởi nhân viên y tế về, tình trạng tiêm chủng và đáp ứng Viêm gan B. ☨Không được chỉ định. Modified from Schillie S, Vellozzi C, Reingold A, Harris A, Haber P, Ward JW, et al. Prevention of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep 2018;67:1–31. doi: 10.15585/ mmwr.rr6701a1

Bảng 3. Các khuyến cáo về vắc xin vi rút viêm gan A (HAV)
Những người có nguy cơ cao nhiễm HAV Du khách quốc tế Quan hệ tình dục đồng giới nam Người sử dụng ma túy dạng tiêm hoặc không tiêm (tức là tất cả những người sử dụng ma túy bất hợp pháp) Người có nguy cơ phơi nhiễm nghề nghiệp Người vô gia cư Người sẽ có tiếp xúc thân mật với con nuôi quốc tế
Những người có nguy cơ cao mắc bệnh nặng khi nhiễm HAV Người bị bệnh gan mạn tính Người nhiễm HIV
Những người khác được khuyến cáo tiêm chủng Thai phụ có nguy cơ nhiễm HAV hoặc có kết cục nặng do nhiễm HAV Bất cứ ai có yêu cầu tiêm chủng
Tiêm chủng trong đợt bùng phát Những người chưa được tiêm chủng ở nơi bùng phát mà có nguy cơ nhiễm HAV hoặc có nguy cơ mắc bệnh nặng do HAV
Modified from Nelson NP, Weng MK, Hofmeister MG, Moore KL, Doshani M, Kamili S, et al. Prevention of hepatitis A virus infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2020 [published erratum appears in MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70:294]. MMWR Recomm Rep 2020;69:1–38. doi: 10.15585/mmwr.rr6905a1

Hình 1. Các diễn tiến huyết thanh điển hình của nhiễm virus viêm gan B cấp tính và mạn tính. Viết tắt: anti-HBc, kháng thể kháng kháng nguyên lõi viêm gan B; anti-HBe, kháng thể kháng kháng nguyên e viêm gan B; anti-HBs, kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt viêm gan B; HBeAg, kháng nguyên e viêm gan B; HBsAg, kháng nguyên bề mặt viêm gan B; HBV, virus viêm gan B; IgM, globulin miễn dịch M.

6 Tài liệu tham khảo

1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Evidence-Based Medicine Expert Work Group. Clinical practice guideline methodology: methodology. Obstet Gynecol 2021; 138:518–22. doi: 10.1097/AOG.0000000000004519

2. United Nations Development Programme. Human development reports. Human Development Index (HDI). Accessed March 15, 2023. https://hdr.undp.org/data-center/human-developmentindex#/indicies/HDI

3. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, AlonsoCoello P, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924–6. doi: 10.1136/bmj.39489.470347

4. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol 2011;64: 383–94. doi: 10.1016/j.jclinepi.2010.04.026

5. Guyatt GH, Schünemann HJ, Djulbegovic B, Akl EA. Guideline panels should not GRADE good practice statements. J Clin Epidemiol 2015;68:597–600. doi: 10.1016/j.jclinepi.2014.12.011

6. Fiore AE. Hepatitis A transmitted by food. Clin Infect Dis 2004; 38:705–15. doi: 10.1086/381671

7. Staes CJ, Schlenker TL, Risk I, Cannon KG, Harris H, Pavia AT, et al. Sources of infection among persons with acute hepatitis A and no identified risk factors during a sustained community-wide outbreak. Pediatrics 2000;106:E54. doi: 10.1542/peds.106.4.e54

8. Glikson M, Galun E, Oren R, Tur-Kaspa R, Shouval D. Relapsing hepatitis A. Review of 14 cases and literature survey. Medicine (Baltimore) 1992;71:14–23. doi: 10.1097/00005792-199201000-00002

9. Elinav E, Ben-Dov IZ, Shapira Y, Daudi N, Adler R, Shouval D, et al. Acute hepatitis A infection in pregnancy is associated with high rates of gestational complications and preterm labor. Gastroenterology 2006;130:1129–34. doi: 10.1053/j.gastro.2006.01.007

10. Fagan EA, Hadzic N, Saxena R, Mieli-Vergani G. Symptomatic neonatal hepatitis A disease from a virus variant acquired in utero. Pediatr Infect Dis J 1999;18:389–91. doi: 10. 1097/00006454-199904000-00020

11. Tran TT. Hepatitis B in pregnancy. Clin Infect Dis 2016;62:S314– 7. doi: 10.1093/cid/ciw092

12. Schillie S, Vellozzi C, Reingold A, Harris A, Haber P, Ward JW, et al. Prevention of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the advisory committee on immunization practices. MMWR Recomm Rep 2018;67:1–31. doi: 10.15585/mmwr.rr6701a1

13. Schillie S, Wester C, Osborne M, Wesolowski L, Ryerson AB. CDC recommendations for hepatitis C screening among adults - United States, 2020. MMWR Recomm Rep 2020;69:1–17. doi: 10.15585/mmwr.rr6902a1

14. Centers for Disease Control and Prevention. 2020 viral hepatitis surveillance report. Accessed June 14, 2023. https://www.cdc.gov/hepatitis/statistics/2020surveillance/index.htm

15. Centers for Disease Control and Prevention. Viral hepatitis surveillance report – United States, 2019. Accessed March 25, 2022. https://www.cdc.gov/hepatitis/statistics/2019surveillance/index.htm

16. Patrick SW, Dupont WD, McNeer E, McPheeters M, Cooper WO, Aronoff DM, et al. Association of individual and community factors with hepatitis C infections among pregnant people and newborns [published erratum appears in JAMA Health Forum 2021;2:e214347]. JAMA Health Forum 2021;2:e213470. doi: 10. 1001/jamahealthforum.2021.3470

17. Jeffers LJ, Hasan F, De Medina M, Reddy R, Parker T, Silva M, et al. Prevalence of antibodies to hepatitis C virus among patients with cryptogenic chronic hepatitis and cirrhosis. Hepatology 1992;15:187–90. doi: 10.1002/hep.1840150204

18. Hoofnagle JH. Type D (delta) hepatitis. JAMA: J Am Med Assoc 1989;261:1321–5. doi: 10.1001/jama.261.9.1321

19. Drobeniuc J, Hutin YJ, Harpaz R, Favorov M, Melnik A, Iarovoi P, et al. Prevalence of hepatitis B, D and C virus infections among children and pregnant women in Moldova: additional evidence supporting the need for routine hepatitis B vaccination of infants. Epidemiol Infect 1999;123:463–7. doi: 10.1017/s0950268899003003

20. Aggarwal R, Krawczynski K. Hepatitis E: an overview and recent advances in clinical and laboratory research. J Gastroenterol Hepatol 2000;15:9–20. doi: 10.1046/j.1440-1746.2000.02006.x

21. Jin H, Zhao Y, Zhang X, Wang B, Liu P. Case-fatality risk of pregnant women with acute viral hepatitis type E: a systematic review and meta-analysis. Epidemiol Infect 2016;144:2098–106. doi: 10.1017/S0950268816000418

22. P erez-Gracia MT, Suay-García B, Mateos-Lindemann ML. Hepatitis E and pregnancy: current state. Rev Med Virol 2017;27: e1929. doi: 10.1002/rmv.1929

23. Lachish T, Erez O, Daudi N, Shouval D, Schwartz E. Acute hepatitis E virus in pregnant women in Israel and in other industrialized countries. J Clin Virol 2015;73:20–4. doi: 10. 1016/j.jcv.2015.10.011

24. Sharma S, Kumar A, Kar P, Agarwal S, Ramji S, Husain SA, et al. Risk factors for vertical transmission of hepatitis E virus infection. J Viral Hepat 2017;24:1067–75. doi: 10.1111/jvh.12730

25. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, Johnston CM, Muzny CA, Park I, et al. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep 2021;70:1–187. doi: 10.15585/mmwr.rr7004a1

26. Owens DK, Davidson KW, Krist AH, Barry MJ, Cabana M, Caughey AB, et al. Screening for hepatitis B virus infection in pregnant women: US Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. US Preventive Services Task Force [published erratum appears in JAMA 2019;322:1108]. JAMA 2019;322:349–54. doi: 10.1001/jama.2019.9365

27. Conners EE, Panagiotakopoulos L, Hofmeister MG, Spradling PR, Hagan LM, Harris AM, et al. Screening and testing for hepatitis B virus infection: CDC recommendations — United States, 2023. MMWR Recomm Rep 2023;72:1–25. doi: 10. 15585/mmwr.rr7201a1

28. Prabhu M, Susich MK, Packer CH, Hersch AR, Riley LE, Caughey AB. Universal hepatitis B antibody screening and vaccination in pregnancy: a cost-effectiveness analysis [published erratum appears in Obstet Gynecol 2022;139:696]. Obstet Gynecol 2022;139:357–67. doi: 10.1097/AOG.0000000000004652

29. Toy M, Hutton D, Harris AM, Nelson N, Salomon JA, So S. Costeffectiveness of 1-time universal screening for chronic hepatitis B infection in adults in the United States. Clin Infect Dis 2022; 74:210–7. doi: 10.1093/cid/ciab405

30. Weng MK, Doshani M, Khan MA, Frey S, Ault K, Moore KL, et al. Universal hepatitis B vaccination in adults aged 19–59 Years: updated recommendations of the advisory committee on immunization practices — United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:477–83. doi: 10.15585/mmwr.mm7113a1

31. Abara WE, Qaseem A, Schillie S, McMahon BJ, Harris AM, Abraham GM, et al. Hepatitis B vaccination, screening, and linkage to care: best practice advice from the American College of physicians and the Centers for Disease Control and Prevention. Ann Intern Med 2017;167:794–804. doi: 10.7326/M17-1106

32. Dionne-Odom J, Tita AT, Silverman NS. #38: hepatitis B in pregnancy screening, treatment, and prevention of vertical transmission. Am J Obstet Gynecol 2016;214:6–14. doi: 10. 1016/j.ajog.2015.09.100

33. Kolasa MS, Tsai Y, Xu J, Fenlon N, Schillie S. Hepatitis B surface antigen testing among pregnant women, United States 2014. Pediatr Infect Dis J 2017;36:e175–80. doi: 10.1097/INF. 0000000000001516

34. Kimberlin DW, Barnett ED, Lynfield R, Sawyer MH. Red book: 2021–2024 report of the Committee on Infectious Diseases. 32nd ed. Accessed April 5, 2022. https://publications.aap.org/redbook/book/347/Red-Book-2021-2024-Report-of-the-Committee-on

35. Owens DK, Davidson KW, Krist AH, Barry MJ, Cabana M, Caughey AB, et al. Screening for hepatitis C virus infection in adolescents and adults: US Preventive Services Task Force recommendation statement. US Preventive Services Task Force. JAMA 2020;323:970–5. doi: 10.1001/jama.2020.1123

36. Dotters-Katz SK, Kuller JA, Hughes BL. Society for maternalfetal medicine consult series #56: hepatitis C in pregnancy— updated guidelines. Am J Obstet Gynecol 2021;225:B8–18. doi: 10.1016/j.ajog.2021.06.008

37. American Association for the Study of Liver Diseases, Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Accessed March 22, 2022. https://www.hcvguidelines.org

38. Abdul Massih S, Eke AC. Direct antiviral agents (DAAs) and their use in pregnant women with hepatitis C (HCV). Expert Rev Anti-infective Ther 2022;20:1413–24. doi: 10.1080/14787210. 2022.2125868

39. Curtis MR, Chappell C. Evidence for implementation: HIV/HCV coinfection and pregnancy. Curr HIV/AIDS Rep 2023;20:1–8. doi: 10.1007/s11904-022-00643-9

40. Kushner T, Djerboua M, Biondi MJ, Feld JJ, Terrault N, Flemming JA. Influence of hepatitis C viral parameters on pregnancy complications and risk of mother-to-child transmission. J Hepatol 2022;77:1256–64. doi: 10.1016/j.jhep.2022.05.016

41. Huang QT, Huang Q, Zhong M, Wei SS, Luo W, Li F, et al. Chronic hepatitis C virus infection is associated with increased risk of preterm birth: a meta-analysis of observational studies. J Viral Hepat 2015;22:1033–42. doi: 10.1111/jvh.12430

42. Huang QT, Hang LL, Zhong M, Gao YF, Luo ML, Yu YH. Maternal HCV infection is associated with intrauterine fetal growth disturbance: a meta-analysis of observational studies [published erratum appears in Medicine (Baltimore) 2016;95: e266c] 2016;9535:e4777. doi: 10.1097/MD.0000000000004777

43. Wijarnpreecha K, Thongprayoon C, Sanguankeo A, Upala S, Ungprasert P, Cheungpasitporn W. Hepatitis C infection and intrahepatic cholestasis of pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2017;41:39–45. doi: 10.1016/j.clinre.2016.07.004

44. Bleich LM, Swenson ES. Prevention of neonatal hepatitis B virus transmission. J Clin Gastroenterol 2014;48:765–72. doi: 10.1097/MCG.0000000000000115

45. Nguyen V, Tan PK, Greenup AJ, Glass A, Davison S, Samarasinghe D, et al. Anti-viral therapy for prevention of perinatal HBV transmission: extending therapy beyond birth does not protect against post-partum flare. Aliment Pharmacol Ther 2014;39:1225–34. doi: 10.1111/apt.12726

46. Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, Murad MH. AASLD guidelines for treatment of chronic hepatitis B. Hepatology 2016;63:261–83. doi: 10.1002/hep.28156

47. Schillie S, Walker T, Veselsky S, Crowley S, Dusek C, Lazaroff J, et al. Outcomes of infants born to women infected with hepatitis B. Pediatrics 2015;135:e1141–7. doi: 10.1542/peds. 2014-3213

48. Chen HL, Zha ML, Cai JY, Qin G. Maternal viral load and hepatitis B virus mother-to-child transmission risk: a systematic review and meta-analysis. Hepatol Res 2018;48:788–801. doi: 10.1111/hepr.13072

49. Castillo E, Murphy K, van Schalkwyk J. No. 342-hepatitis B and pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2017;39:181–90. doi: 10. 1016/j.jogc.2016.11.001

50. Coffin CS, Fung SK, Alvarez F, Cooper CL, Doucette KE, Fournier C, et al. Management of hepatitis B virus infection: 2018 guidelines from the Canadian association for the study of liver disease and association of medical microbiology and infectious disease Canada. Can Liver J 2018;1:156–217. doi: 10. 3138/canlivj.2018-0008

51. Deng M, Zhou X, Gao S, Yang SG, Wang B, Chen HZ, et al. The effects of telbivudine in late pregnancy to prevent intrauterine transmission of the hepatitis B virus: a systematic review and meta-analysis. Virol J 2012;9:185. doi: 10.1186/1743-422X-9-185

52. Han GR, Jiang HX, Yue X, Ding Y, Wang CM, Wang GJ, et al. Efficacy and safety of telbivudine treatment: an open-label, prospective study in pregnant women for the prevention of perinatal transmission of hepatitis B virus infection. J Viral Hepat 2015;22:754–62. doi: 10.1111/jvh.12379

53. Han GR, Jiang HX, Wang CM, Ding Y, Wang GJ, Yue X, et al. Long-term safety and efficacy of telbivudine in infants born to mothers treated during the second or third trimesters of pregnancy. J Viral Hepat 2017;24:514–21. doi: 10.1111/jvh. 12670

54. Nguyen HT, Thavorncharoensap M, Phung TL, Anothaisintawee T, Chaikledkaew U, Sobhonslidsuk A, et al. Comparative efficacy and safety of pharmacologic interventions to prevent mother-to-child transmission of hepatitis B virus: a systematic review and network meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2022; 227:163–72. doi: 10.1016/j.ajog.2022.02.042

55. Eke AC, Eleje GU, Eke UA, Xia Y, Liu J. Hepatitis B immunoglobulin during pregnancy for prevention of mother‐to‐child transmission of hepatitis B virus. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 2. Art. No.: CD008545. doi: 10. 1002/14651858.CD008545.pub2

56. Yi W, Pan CQ, Hao J, Hu Y, Liu M, Li L, et al. Risk of vertical transmission of hepatitis B after amniocentesis in HBs antigenpositive mothers. J Hepatol 2014;60:523–9. doi: 10.1016/j.jhep. 2013.11.008

57. Prenatal diagnostic testing for genetic disorders. Practice Bulletin No. 162. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2016;127:e108–22. doi: 10.1097/AOG. 0000000000001405

58. Yang J, Zeng XM, Men YL, Zhao LS. Elective caesarean section versus vaginal delivery for preventing mother to child transmission of hepatitis B virus—a systematic review. Virol J 2008;5:100. doi: 10.1186/1743-422X-5-100

59. Chang MS, Gavini S, Andrade PC, McNabb-Baltar J. Caesarean section to prevent transmission of hepatitis B: a metaanalysis. Can J Gastroenterol Hepatol 2014;28:439–44. doi: 10.1155/2014/350179

60. Zheng Y, Lu Y, Ye Q, Xia Y, Zhou Y, Yao Q, et al. Should chronic hepatitis B mothers breastfeed? A meta analysis. BMC Public Health 2011;11:502. doi: 10.1186/1471-2458-11-502 61. Shi Z, Yang Y, Wang H, Ma L, Schreiber A, Li X, et al. Breastfeeding of newborns by mothers carrying hepatitis B virus: a meta-analysis and systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med 2011;165:837–46. doi: 10.1001/archpediatrics.2011.72

62. Chen X, Chen J, Wen J, Xu C, Zhang S, Zhou YH, et al. Breastfeeding is not a risk factor for mother-to-child transmission of hepatitis B virus. PLoS One 2013;8:e55303. doi: 10.1371/journal.pone.0055303

63. Ehrhardt S, Xie C, Guo N, Nelson K, Thio CL. Breastfeeding while taking Lamivudine or tenofovir disoproxil fumarate: a review of the evidence. Clin Infect Dis 2015;60:275–8. doi: 10. 1093/cid/ciu798

64. Cottrell EB, Chou R, Wasson N, Rahman B, Guise JM. Reducing risk for mother-to-infant transmission of hepatitis C virus: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2013;158:109–13. doi: 10.7326/0003-4819-158-2-201301150-00575

65. McIntyre PG, Tosh K, McGuire W. Caesarean section versus vaginal delivery for preventing mother to infant hepatitis C virus transmission. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2006. Art. No.: CD005546. doi: 10.1002/14651858. CD005546.pub2

66. Ghamar Chehreh ME, Tabatabaei SV, Khazanehdari S, Alavian SM. Effect of cesarean section on the risk of perinatal transmission of hepatitis C virus from HCV-RNA+/HIV- mothers: a meta-analysis. Arch Gynecol Obstet 2011;283:255–60. doi: 10. 1007/s00404-010-1588-9

67. Pembrey L, Newell ML, Tovo PA, the EPHN Collaborators. The management of HCV infected pregnant women and their children European paediatric HCV network. J Hepatol 2005;43: 515–25. doi: 10.1016/j.jhep.2005.06.002

68. Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis A questions and answers for health professionals. Accessed March 22, 2022. https://www.cdc.gov/hepatitis/hav/havfaq.htm#vaccine

69. Dionne-Odom J, Cozzi GD, Franco RA, Njei B, Tita AT. Treatment and prevention of viral hepatitis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2022;226:335–46. doi: 10.1016/j.ajog.2021.09.002

70. Moorman AC, de Perio MA, Goldschmidt R, Chu C, Kuhar D, Henderson DK, et al. Testing and clinical management of health care personnel potentially exposed to hepatitis C virus - CDC guidance, United States, 2020. MMWR Recomm Rep 2020;69:1–8. doi: 10.15585/mmwr.rr6906a1

71. Nelson NP, Weng MK, Hofmeister MG, Moore KL, Doshani M, Kamili S, et al. Prevention of hepatitis A virus infection in the United States: recommendations of the advisory committee on immunization practices, 2020 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70:294]. MMWR Recomm Rep 2020;69:1–38. doi: 10. 15585/mmwr.rr6905a1

Nếu phát hiện thông tin nào chưa chính xác, vui lòng báo cáo cho chúng tôi tại đây