Viêm phổi bệnh viện: nguyên nhân, triệu chứng và cách điều trị

Trungtamthuoc.com - Trong các trường hợp viêm phổi bệnh viện thì loại viêm phổi liên quan đến thở máy (xuất hiện sau khi bệnh nhân được thở máy trên 48 giờ) chiếm tỉ lệ cao nhất, tới 90%.

1 Định nghĩa

Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (HAP) là viêm phổi xảy ra từ 48 giờ trở lên sau khi nhập viện và dường như không ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. ^[1] 

Bệnh thường gặp nhất ở khoa hồi sức tích cực, rất khó chẩn đoán, phòng ngừa và điều trị. Loại viêm phổi này có thể rất nặng. Đôi khi, nó có thể gây tử vong. ^[2]

Theo thống kê, các nước phát triển có tỉ lệ viêm phổi bệnh viện lên tới 15% tổng số trường hợp nhiễm khuẩn tại bệnh viện và 27%  trường hợp nhiễm khuẩn tại khoa hồi sức cấp cứu.

Trong các trường hợp viêm phổi bệnh viện thì loại viêm phổi liên quan đến thở máy (xuất hiện sau khi bệnh nhân được thở máy trên 48 giờ) chiếm tỉ lệ cao nhất, tới 90%.

2 Tác nhân gây bệnh

Các tác nhân  gây bệnh viêm phổi bệnh viện có sự đa dạng, khác nhau giữa các bệnh viện, địa phương và thường do nhiều loại vi khuẩn kết hợp với nhau. Ít khi là do các loại virus hay nấm gây ra (trường hợp này chỉ gặp ở người bị suy giảm miễn dịch).

Có 2 nhóm vi khuẩn gây bệnh chính là:

Vi khuẩn Gram âm hiếu khí: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,...

Vi khuẩn Gram dương: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia,... ^[3]

Ngoài ra còn nhiều loại vi khuẩn thuộc các chủng khác nhau. Hầu hết chúng đều đa kháng thuốc do đó việc điều trị rất khó khăn.

Nguồn xâm nhập của tác nhân gây bệnh viêm phổi bệnh viện là từ các chất dịch tiết của hầu họng, dịch dạ dày trào ngược, đường máu, các dụng cụ hỗ trợ hô hấp hoặc tay nhân viên y tế và người thân chăm sóc bệnh nhân. 

Hầu hết các trường hợp xảy ra khi hút các vi khuẩn ở vùng hầu họng hoặc đường tiêu hóa trên của bệnh nhân. Bởi vì đặt nội khí quản và thở máy làm thay đổi khả năng bảo vệ tuyến đầu của bệnh nhân, chúng làm tăng đáng kể nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn bệnh viện. Bệnh phổi do Legionella sp., Aspergillus sp., Và vi rút cúm gây ra thường do hít phải bình xịt bị ô nhiễm. Nhiễm vi rút hợp bào hô hấp thường xảy ra sau khi cấy vi-rút vào kết mạc hoặc niêm mạc mũi bằng tay bị ô nhiễm. ^[4]

3 Yếu tố nguy cơ của bệnh

Các yếu tố nguy cơ được phân thành các nhóm sau:

Yếu tố nguy cơ từ bệnh nhân:

• Bệnh nhân là trẻ sơ sinh, người cao tuổi (>60 tuổi).
• Mắc các bệnh mạn tính.
• Vừa trải qua phẫu thuật.
• Người bị suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch.

Yếu tố liên quan đến trang thiết bị y tế:

• Bệnh nhân đặt nội khí quản, mở khí quản.
• Bệnh nhân đặt ống thông mũi dạ dày.
• Bệnh nhân thở máy trong thời gian dài.
• Các dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật không được tiệt khuẩn đúng cách.

Yếu tố liên quan đến môi trường bệnh viện:

• Bệnh nhân được điều trị ở khoa hồi sức tích cực.
• Lây truyền tác nhân gây bệnh do nhân viên y tế không khử trùng sạch sẽ tay trước khi thực hiện các thao tác trên bệnh nhân.
• Môi trường không khí và các bề mặt trong bệnh viện có vi khuẩn.

4 Triệu chứng của bệnh

4.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng thường giống với viêm phổi cộng đồng:

• Thân nhiệt tăng cao trên 38 độ.
• Ho, khó thở.
• Khạc đờm nhiều mủ.
• Tuy nhiên, các triệu chứng này thường bị xem nhẹ bởi các triệu chứng của bệnh lý khác.

4.2 Xét nghiệm cận lâm sàng

Xét nghiệm máu có thể thấy bạch cầu máu ngoại vi trên 10000/mm3 hoặc dưới 5000/mm3. Nếu người bệnh bị suy giảm miễn dịch hoặc đang điều trị bằng hóa chất thì lượng bạch cầu có thể không tăng.

Chụp X-quang lồng ngực thấy hình ảnh thâm nhiễm phế nang, bóng mờ, hang, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi,...

Xét nghiệm đờm tìm ra tác nhân gây bệnh.

5 Hướng dẫn điều trị viêm phổi bệnh viện

5.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

Tùy vào tình trạng bệnh nặng nhẹ khác nhau mà có cách xử trí khacs nhau. Nếu bệnh nhân bị viêm phổi nặng cần điều trị tại khoa hồi sức tích cực.

Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa vào yếu tố nguy cơ và mô hình vi khuẩn tại bệnh viện và địa phương, mức độ bệnh, tuổi tác và các bệnh đi kèm của bệnh nhân.

Phối hợp kháng sinh nếu có nghi ngờ nhiễm khuẩn do các vi khuẩn đa kháng hoặc mức độ bệnh nặng.

Sau khi có kháng sinh đồ thì điều chỉnh việc sử dụng theo kháng sinh đồ.

5.2 Tiêu chuẩn để xác định bệnh nặng

• Bệnh nhân có tình trạng suy hô hấp phải thở oxy hoặc thông khí cơ học.
• Có tổn thương nhu mô phổi lan rộng trên 1 thùy hoăc có hang.
• Có biểu hiện của nhiễm khuẩn huyết.
• Viêm phổi xuất hiện sau ngày thứ 5 tính từ khi vào viện.

5.3 Cách sử dụng kháng sinh

Với bệnh nhân bệnh không nặng, phát hiện sớm, nguy cơ thấp thì dùng 1-2 loại kháng sinh sau:

• Cephalosporin II: cefotaxim, ceftriaxon,...
• Betalactam và các chất ức chế beta lactamase: Ampicillin-sulbactam, Piperacillin- Tazobactam,...
• Fluoroquinolon, Clindamycin hoặc Azithromycin (nếu bệnh nhân bị dị ứng với penicilin).
• Với bệnh nhân bệnh nặng, phát hiện muộn, nguy cơ cao phải dùng phối hợp 2-3 loại kháng sinh:
• Aminoglycosid hoặc Ciprofloxacin.
• Ceftazidime, Cefepime, Ticarcillin,...
• Kháng sinh nhóm beta lactam.
• Vancomycin.

Sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện

Thời gian điều trị thường từ 10-14 ngày hoặc kéo dài trên 21 ngày tác nhân là vi khuẩn kháng thuốc.

Bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện cần được điều trị nội trí tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.

6 Cách dự phòng bệnh viêm phổi bệnh viện

Để phòng tránh bệnh viêm phổi bệnh viện cho bệnh nhân, nhân viên y tế và bệnh nhân, người nhà bệnh nhân cần phối hợp thực hiện các biện pháp sau:

• Nhân viên y tế phải rửa tay bằng xà phòng, sát khuẩn bằng cồn trước và sau khi thăm khám hay thực hiện các thao tác tiêm truyền, đặt máy,... cho bệnh nhân để tránh lây nhiễm chéo.
• Theo dõi chặt chẽ tình trạng nhiễm khuẩn trong khoa và bệnh viện để phát hiện sớm các chủng vi khuẩn kháng thuốc và nhanh chóng đưa ra hướng điều trị hiệu quả nhất.
• Các trường hợp bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc cần được theo dõi và cách ly.
• Người chăm sóc bệnh nhân cũng phải thực hiện các thao tác vệ sinh vô trùng sạch sẽ để tránh mang mầm bệnh theo.
• Nếu bệnh nhân có thực hiện phẫu thuật cần chú ý chăm sóc đường hô hấp cho bệnh nhân trong thời gian hậu phẫu.
• Vệ sinh răng miệng cho bệnh nhân hằng ngày, đặc biệt là những người bị hôn mê, thở máy thời gian dài,...
• Nên thông khí nhân tạo không xâm nhập cho bệnh nhân từ sớm để hạn chế phải đặt nội khí quản.
• Nên đặt nội khí quản, ống thông dạ dày đường miệng để tránh nguy cơ viêm xoang, giảm nguy cơ viêm phổi bệnh viện.
• Nên xem xét việc rút ống nội khí quản, máy thở cho bệnh nhân càng sớm càng tốt nếu có thể.
• Cho bệnh nhân nằm ở tư thế đầu cao (30-45 độ) để tránh sặc dịch tiêu hóa.
• Trước khi sử dụng các dụng cụ hỗ trợ bệnh nhân cần vô trùng.
• Nên dùng các dụng cụ chăm sóc hô hấp 1 lần hoặc phải tiệt khuẩn nếu sử dụng lại.

7 Case lâm sàng: Viêm phổi do vi khuẩn Legionalla

Viêm phổi do vi khuẩn Legionalla có thể gặp trong viêm phổi cộng đồng hay viêm phổi  bệnh viện. Legionella pneumophila là vi khuẩn thuộc nhóm không điển hình (không có cấu  trúc vỏ và là vi khuẩn có thể phát triển nội bào). Vi khuẩn tồn tại trong nước, đất ẩm, trong  các giọt nước nhỏ từ các hệ thống làm ẩm hay điều hòa không khí. Viêm phổi do  Legionella pneumophila thông thường nặng, tỷ lệ tử vong cao và trong thực hành vi khuẩn  gây bệnh này thường bị bỏ qua do không xét nghiệm trực tiếp bằng các phương pháp  thường quy được (Fields BS, Benson RF, Besser RE. Legionella and Legionaires’  disease: 25 years of investigation. Clin Microbiol Rev 2002;15:506–26).  ^[5].
Đề bài: 

• Bệnh nhân nam 59 tuổi nhập viện cấp cứu vì sốt cao, khó thở. 
• Bệnh sử: 6 ngày trước bệnh nhân đột ngột sốt cao, kèm theo ho và khạc đờm vàng, khó  thở tăng dần. Bệnh nhân đã đến bệnh viện khu vực, được nhập viện và điều trị viêm phổi  bằng tiêm tĩnh mạch cefoxitin và dexamethasone. Hai ngày đầu bệnh nhân giảm triệu  chứng nhưng sang ngày thứ 3 triệu chứng nặng trở lại, sốt cao nên được chuyển viện.  
• Tiền sử: 2 tuần trước bệnh nhân đi khám răng và được phòng khám răng hủy tủy răng. 

Khám lúc vào: T 36,9°C, M 140 nhịp/phút, nhịp thở 22 lần/phút, HA 119/80 mmHg, SO2 78% (thở khí phòng), tỉnh táo, môi tím, ran ẩm 2 phổi, nhịp tim 140 lần/phút đều, bụng  mềm, ấn không đau, phù chi. 

Xét nghiệm: Bạch cầu 3.1x109/L, bạch cầu trung tính 77%, huyết sắc tố 110 g/L, tiểu cầu  108x109/l; NT-proBNP 1271 pg/mL, creatine kinase 94 U/L, troponin 0,34 ng/mL; Albumin  22,1 g/L, alanine aminotransferase 153 U/L, aspartate aminotransferase 580 U/L, bilirubin  toàn phần 47,4 mmol/L; creatinin 121,5 mmol/L, urê 14,6 mmol/L; natri 126 mmol/L; phân  tích khí máu (thở khí phòng): pH 7,32, PCO2 49 mmHg, PO2 33 mmHg, axit lactic 3,2 mmol/L. Xét nghiệm kháng nguyên Legionella niệu (+).

Chụp cắt lớp vi tính phổi (CT) cho thấy hình ảnh kính mờ phổi phải lan tỏa với hình ảnh  đông đặc thùy dưới và tràn dịch màng phổi phải (hình bên dưới). 

Xét nghiệm vi sinh: Sau khi nhập viện, hút dịch đường hô hấp dưới qua nội khí quản có  màu vàng cam (hình bên dưới). Dịch tiết được xét nghiệm PCR dương tính với Legionella  type I. 

Ngay sau khi nhập viện, bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng nặng và được  chuyển vào ICU. Oxy qua xông mũi và thở máy không xâm lấn không cải thiện tình trạng  oxy máu nên bệnh nhân được đặt nội khí quản, thở máy. Kháng sinh Imipenem/cilastatin  được kết hợp với truyền tĩnh mạch Moxifloxacin. Bệnh nhân có biểu hiện sốc nên các biện  pháp hồi sức tuần hoàn và chống suy đa tạng cũng đã được thực hiện. 

Sau 1 tuần điều trị tình trạng bệnh nhân đã cải thiện đôi chút, tình trạng sốc nhiễm trùng  đã kiểm soát, thuốc vận mạch được giảm dần và ngưng thở máy. Tuy nhiên, nhiệt độ cơ  thể của bệnh nhân không trở lại bình thường, dao động giữa 37,5°C và 38,5°C. Hơn nữa,  tình trạng oxy vẫn thấp với FiO2 70% để duy trì PaO2 60 mmHg. Dịch tiết hút qua nội khí  quản chuyển từ mầu vàng cam sang mầu máu. 

Sang tuần 2 ICU, bệnh nhân sốt cao trở lại (39-40oC). Cấy dịch hút qua nội khí quản  dương tính với Klebsiella pneumoniae. Bệnh nhân được thở máy lại và xử trí như một  trường hợp viêm phổi thở máy nhưng bệnh nhân không qua khỏi trong tình trạng suy đa  tạng. 

Bạn đọc có thể tham khảo thêm Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy theo hướng dẫn của Hội Hô hấp - Hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Việt Nam 2017 sau đây:  

Tài liệu tham khảo