Phục hồi chức năng sau đột quỵ não (tai biến mạch máu não)

Trungtamthuoc.com - đột quỵ não là một tai biến nghiêm trọng, có thể cướp đi tính mạng của bệnh nhân bất cứ lúc nào. Khả năng hồi phục của bệnh nhân sau đột quỵ là bao nhiêu và bệnh nhân cần được tập luyện và chăm sóc như thế nào? Bài viết sau đây sẽ giúp giải đáp các thắc mắc trên.

1 Khả năng phục hồi sau đột quỵ não

Phục hồi chức năng giúp người bị đột quỵ học lại các kỹ năng bị mất đột ngột khi một phần não bị tổn thương. Điều quan trọng không kém nữa người bệnh sau đột quỵ có sức khỏe còn yếu, cần được bảo vệ để tránh mắc bệnh như viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu, chấn thương do ngã hoặc hình thành cục máu đông trong các tĩnh mạch lớn. ^[1] 

Khả năng phục hồi chức năng của bệnh nhân sau đột quỵ được xác định là thấp, ước lượng khoảng:

• 1 tuần sau cơn đột quỵ, 60% bệnh nhân chi trên chưa phục hồi hoạt động.
• 18 tháng sau, đa số bệnh nhân vẫn còn hạn chế vận động tay.

Thời gian phục hồi sau đột quỵ ở mỗi người cũng khác nhau - có thể mất vài tuần, vài tháng hoặc thậm chí vài năm. Một số người hồi phục hoàn toàn, nhưng những người khác bị tàn tật lâu dài hoặc suốt đời. ^[2]

Ngoài biến chứng do đột quỵ, bệnh nhân có thể bị thêm các biến chứng khác như: Liệt nửa người nằm lâu gây biến chứng viêm loét da, viêm phổi, táo bón..., sang chấn tâm lý, trầm cảm, tách biệt khỏi cộng đồng.

Khả năng hồi phục chức năng não phụ thuộc nhiều vào điều trị kịp thời giai đoạn cấp cứu, diện tích, độ rộng vùng tổn thương, thể trạng chung và tuổi của bệnh nhân. Bệnh nhân trẻ tuổi có khả năng hồi phục tốt hơn so với người cao tuổi. Kết hợp châm cứu, địa châm, xoa bóp, bấm huyệt và luyện tập phục hồi chức năng.

2 Thời điểm bắt đầu luyện tập phục hồi chức năng

Thời điểm nào bắt đầu luyện tập phục hồi chức năng là thích hợp để giúp bệnh nhân cải thiện di chứng sau đột quỵ? Ba tháng đầu tiên sau khi bị đột quỵ là quan trọng nhất để hồi phục, giúp bệnh nhân cải thiện nhiều nhất. ^[3] Nên bắt đầu luyện tập ngay sau khi bệnh nhân qua cơn nguy cấp, chức năng sống đã ổn định trở lại. Nếu di chứng nhẹ, bệnh nhân có thể hồi phục sau khoảng thời gian từ 2 đến 3 tháng. Trong đa số các trường hợp, bệnh nhân cần thời gian dài để hồi phục. Cần luyện tập tích cực, đều đặn, vừa sức trong giai đoạn này.

Các bài tập luyện tập phục hồi chức năng cần phải được hướng dẫn bởi các bác sĩ chuyên khoa. Một điều cần lưu ý, phải duy trì vận động các khớp (khớp cổ tay, cổ chân) để các khớp không bị cứng.

3 Thời gian phục hồi sau tai biến

Thời gian phục hồi chức năng đột quỵ của bạn phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của đột quỵ và các biến chứng liên quan. Một số người sống sót sau đột quỵ phục hồi nhanh chóng. Nhưng hầu hết đều cần một số hình thức phục hồi chức năng đột quỵ lâu dài, có thể kéo dài vài tháng hoặc vài năm sau khi họ bị đột quỵ.

Kế hoạch phục hồi chức năng đột quỵ của bạn sẽ thay đổi trong quá trình hồi phục khi bạn học lại các kỹ năng và nhu cầu của bạn thay đổi. Với việc luyện tập liên tục, bạn có thể tiếp tục tăng trưởng theo thời gian. ^[4]

4 Chăm sóc người bệnh đột quỵ não: Cần lưu ý gì?

4.1 Trước khi đến viện

Nhận diện đột quỵ

Thời gian khởi phát đột quỵ

• Rất quan trọng trong điều trị tái thông mạch

• Được định nghĩa là “ thời gian cuối cùng người bệnh còn bình thường”

• Có người chứng kiến = thời điểm phát hiện triệu chứng
• Đột quỵ thức giấc
• Không có người chứng kiến  thời điểm phát hiện triệu chứng

4.2 Tại bệnh viện

Vai trò của điều dưỡng

✓ Phát hiện sớm các dấu hiệu cảnh báo chuyển biến về tình trạng lâm sàng

✓ Đưa ra những can thiệp phù hợp và kịp thời.

Kiểm soát huyết áp

Huyết khối tĩnh mạch

Phát hiện sớm biểu hiện thuyên tắc mạch phổi:

• Khó thở đột ngột
• Thở nhanh
• Nhịp tim nhanh
• Đau ngực
• Tím tái
• Sốc hoặc ngừng tim

Kiểm soát co giật

• Khó phát hiện trong một số trường hợp

• Trong cơn co giật:

• phòng ngã
• đề phòng chấn thương do va đập
• đảm bảo hô hấp
• sặc
• thuốc theo y lệnh

• Lưu ý: luôn cảnh báo người bệnh và người nhà về nguy cơ xảy ra co giật

Phòng ngừa viêm phổi hít

• Sàng lọc đánh giá nuốt trước khi cho ăn, uống và khi có thay đổi về tình trạng bệnh

• Tư thế khi cho ăn đường miệng: cằm gập về ngực

• Sử dụng túi cho ăn với người bệnh có ống thông dạ dày

• Vệ sinh răng miệng thường xuyên (ít nhất 3-4 lần/ngày)

Đau bên liệt

• Chú ý khi di chuyển người bệnh

• Sử dụng thiết bị hỗ trợ

• Thuốc giảm đau

Vấn đề về tâm thần kinh

• Suy giảm nhận thức

• Trầm cảm, mệt mỏi, lo lắng, từ chối điều trị

• Rối loạn giấc ngủ: Ngưng thở khi ngủ; Mất ngủ ban đêm; Buồn ngủ quá mức ban ngày

• Rối loạn cảm xúc

• Mê sảng

Một số lưu ý khác

4.3 Khi ra viện

• Điều trị dự phòng thứ phát, phục hồi chức năng (nếu cần)

• Tăng cường khả năng tự lập, khuyến khích sự tham gia của người thân và/hoặc người chăm sóc chính

• Giáo dục sức khỏe trước khi ra viện: đặc biệt tuân thủ thuốc, tác dụng không mong muốn, khám lại.^[5]

5 Hướng dẫn phục hồi chức năng sau đột quỵ

5.1 Tạo mọi điều kiện thuận lợi để bệnh nhân tự chăm sóc bản thân

Sắp xếp và sửa lại nơi ở để phù hợp cho bệnh nhân

• Cửa đủ rộng, lối đi thông thoáng.
• Cầu thang có lối dốc cho xe lăn, tốt nhất sắp xếp họ sinh hoạt ở tầng 1 để tránh đi lại cầu thang.
• Nên để bệnh nhân có không gian để vận động.

5.2 Khi bệnh nhân còn chưa vận động được

• Người thân hãy giúp bệnh nhân đổi tư thế mỗi 3 giờ một lần, xoa rượu hay phấn rôm vào các chỗ bị tì đè như bả vai, khuỷu, gót chân... đế tránh bị loét hoại tử da do nằm lâu.
• Khi ăn uống, nên vực bệnh nhân dậy và giữ ở tư thế nửa nằm, nửa ngồi để không bị sặc thức ăn, nước uống vào đường thở.
• Bệnh nhân đột quỵ nhẹ nên để bệnh nhân tập bài tập do bác sĩ chuyên khoa hướng dẫn
• Luyện tập các bài tập từ mức độ nhẹ đến mức độ nặng tùy thuộc vào thể trạng của bệnh nhân. Để bệnh nhân tự làm, chỉ hỗ trợ khi bệnh nhân không thể tự mình làm được.
• Không để bệnh nhân bị thay đổi nhiệt độ xung quanh đột ngột: Không tắm nước lạnh khuya, nên để bệnh nhân ở trong nhà khi có thay đổi thời tiết thất thường...

5.3 Chế độ ăn

Dinh dưỡng vô cùng quan trọng trọng quá trình hồi phục của bệnh nhân. Cần chăm sóc cho bệnh nhân có một chế độ ăn đầy đủ dinh dưỡng để nhanh chóng khỏe mạnh, cải thiện chất lượng cuộc sống. Giảm muối để tránh tăng huyết áp bởi vì tăng huyết áp là một trong những nguyên nhân gây đột quỵ vô cùng nguy hiểm.

Ăn nhiều chất xơ và rau xanh tránh táo bón, vì sau tai biến, nhu động ruột và chức năng của hệ thống tiêu hóa chưa hồi phục. Đồng thời giúp kiểm soát tốt lượng đường trong máu, kiểm soát cân nặng.

Nên ăn các thức ăn mềm, sệt, lỏng dễ tiêu như cháo, các món súp. Tránh ăn các thức ăn gây kích thích trên hệ thống tiêu hóa như đồ ăn cay nóng, các thực phẩm chiên rán.

Chia nhỏ thành nhiều bữa ăn trong ngày để tránh nạp nhiều năng lượng cùng một lúc, đồng thời giảm gánh nặng cho bộ máy tiêu hóa. Cùng với đó, lúc này cảm giác thèm ăn của bệnh nhân chưa trở lại, chia nhỏ giúp bệnh nhân hào hứng với bữa ăn hơn.

Kiêng rượu bia và các chất kích thích vì đây là những chất làm tăng nguy cơ đột quỵ não.

5.4 Quan tâm phát hiện tâm lý, hỗ trợ về tâm lý cho bệnh nhân

Những vấn đề tâm lý phổ biến nhất có thể ảnh hưởng đến những người sau đột quỵ là:

• Trầm cảm  - nhiều người khóc từng cơn dữ dội, cảm thấy tuyệt vọng và rút lui khỏi các hoạt động xã hội
• Lo lắng - nơi mọi người trải qua cảm giác sợ hãi và lo lắng chung, đôi khi với những khoảnh khắc lo lắng dữ dội, không kiểm soát được (các cơn lo âu)
• Cảm giác tức giận, thất vọng và hoang mang. ^[6] 

Giữ cho bệnh nhân ổn định tinh thần, tránh suy nghĩ làm việc nhiều, stress hay thay đổi tâm lý đột ngột sẽ khiến cho bệnh tình trở nên trầm trọng hơn.

Quan tâm, phát hiện các biểu hiện thay đổi tam lý như trầm cảm, lãnh cảm, tự thu mình lại.... Người thân và những người xung quanh cần quan tâm, động viên họ, giúp họ phấn khởi tham gia vào việc tập luyện và phục hồi chức năng, hòa nhập lại với cộng đồng.

6 Phục hồi chức năng đau vai sau đột quỵ não

Tổng quan đau vai sau đột quỵ não:

• Xuất hiện sớm (35% trong vòng 72 giờ)
• Mức độ đau từ trung bình đến nặng (79%)
• Tỷ lệ mắc cao

Yếu tố ảnh hưởng đến đau vai:

• Thần kinh: Đau phức hợp(CRPS), Đau thần kinh, co cứng, tổn thương thần kinh ngoại biên
• Cơ xương khớp: Bán trật khớp vai, tổn thương mô mềm (85.3%), vị trí xương bả vai

Quản lý đau vai sau đột quỵ:

• Đặt tư thế đúng
• Vận động thụ động
• Vận động chủ động
• Sử dụng đai nâng vai 
• Giáo dục

Đặt tư thế (positioning)

Tập vận động thụ động (Passive range of motion)

➢ Thực hiện hết tầm vận động khớp

➢ Điều chỉnh vị trí cánh tay trước khi tập

➢ Phối hợp vận động xương bả vai

➢ Thực hiện chậm, 8-12 rep/lần

➢ Kết hợp di động mô mềm

Vận động chủ động (Active exercise)

➢ Thực hiện bài tập chủ động có trợ giúp với PTs hoặc dụng cụ trợ giúp

➢ Đối với trường hợp tăng trương lực cơ thì thực hiện kỹ thuật kéo giãn, di động mô mềm trước bằng tay PTs

➢ Luôn đặt vị trí đúng trước khi thực hiện bài tập

➢ PTs hỗ trợ vận động của xương bả vai

Đai nâng vai (Sling)

- Loại Đai nâng vai

- Đeo khi ngồi và đi lại

Giáo dục (Education)

- Người chăm sóc:

+ Đặt tư thế đúng, sử dụng đai nâng vai, kiểm soát và bảo vệ tay yếu trong các hoạt động dịch chuyển, ADLs.

- PTs: Thực hiện lượng giá và đưa ra bài tập phù hợp. Tránh một số bài tập như kéo ròng rọc.^[7]

7 Đánh giá và phục hồi chức năng ngôn ngữ sau đột quỵ não

Tổng quan:

• Mất ngôn ngữ ( thất ngôn ) là rối loạn mắc phải do tổn thương vùng não chịu trách nhiệm về chức năng ngôn ngữ

• 1/3 người bệnh đột quỵ não có tình trạng mất ngôn ngữ

• Thường là tình trạng tổn thương mạn tính kéo dài

• Phục hồi chức năng ngôn ngữ là điều trị hiệu quả nhất cho người bệnh mất ngôn ngữ

Cơ chế cải thiện:

• Phục hồi tự nhiên diễn ra mạnh mẽ trong một vài tuần sau đột quỵ và bắt đầu diễn tiến theo đường nằm ngang trong giai đoạn sau ( > 6 tháng ) (Cramer,2008 )

• Ngôn ngữ liên quan đến tổ chức lại não có sự thay đổi theo thời gian: trong giai đoạn sớm, hoạt động vỏ não bắt đầu giảm tại bên tổn thương và tăng trở lại sau thời gian ( Nhan et al, 2003 )

• Thay đổi hệ thống tế bào thần kinh bằng thay đổi kết nối trong phần mạng lưới ngôn ngữ còn bảo tồn hoặc kết nối các cấu trúc thần kinh khác để lấy lại chức năng vùng tổn thương ( Crosson et al, 2019; Stafanuak et al 2020 )

Lượng giá thất ngôn -Sàng lọc thất ngôn Aphasia Rapid Test (ART)

1. a.Thực hiện mệnh lệnh đơn giản 0-2 điểm

b.Thực hiện mệnh lệnh phức tạp 0-3 điểm

2. Nhắc lại từ (3 từ) 0-2 điểm/ từ x 3 từ = 6 điểm

3. Nhắc lại câu (1 câu) 0-2 điểm

4. Gọi tên đồ vật (3 vật) 0-2 điểm/ từ x 3vật = 6 điểm

5. Điểm loạn vận ngôn 0-3 điểm

6. Độ lưu loát (kể tên con vật/ phút) 0-4 điểm

Trị liệu thất ngôn – Sớm hơn, tốt hơn?

• Trị liệu thất ngôn sớm hơn có hiệu quả hơn là trị liệu tiến hành ở giai đoạn muộn ( Foley et al, 2012 ), tuy nhiên đến nay không có nhiều bằng chứng về vấn đề này

• Ngược lại, có nhiều bằng chứng phong phú cho thấy trị liệu ngôn ngữ ở giai đoạn mạn tính liên quan đến vấn đề phục hồi dài hạn tốt hơn ( Allen et al.,2012;Johnson et al.,2019;Palmer et al.,2019; Rose et al.,2022 )

Cường độ trị liệu

• Cải thiện ghi nhận khi người bệnh được trị liệu nhiều hơn 5 giờ/ tuần ( Bhogal et al.,Stroke,2003; Sage et al, Neuropsychol, Rehab.,2011)

• Trị liệu cường độ cao trung bình 31 giờ trong 3 tuần cho thấy cải thiện rõ rệt ở người bệnh thất ngôn mạn tính ( Doogan et al, 2018 )

Phương pháp kích thích

• Người bệnh ít khi được đề nghị giao tiếp

• Sử dụng ngôn ngữ trong các tình huống chuẩn ( gọi tên, mô tả tranh )

• Câu cần đầy đủ thành phần cấu trúc S-V-O

• Nội dung là những vấn đề mà chuyên viên biết rõ

Phương pháp giao tiếp

• Người can thiệp không biết người bệnh sẽ trao đổi gì

• Người bệnh lựa chọn chủ đề thảo luận

• Phù hợp hơn với nhu cầu của người bệnh

• Thúc đẩy giao tiếp tự nhiên

Trị liệu thất ngôn

• Phân tích ngữ nghĩa ( Sematic Feature Analysis: SFA ): trả lời câu hỏi về đặc điểm của từ: phân loại, địa điểm, sử dụng...

• Trị liệu tăng cường mạng lưới động từ ( VNest ): giúp phục hồi mạng lưới ngôn ngữ liên quan đến động từ ( chủ ngữ, trạng ngữ... )

• Trị liệu giao tiếp bằng PACE ( Promoting Aphasic’s Communicative Effectiveness ): tăng khả năng truyền đạt thông điệp ^[8]

8 Quy trình đánh giá và quản lý dinh dưỡng người bệnh rối loạn nuốt sau đột quỵ não

CÁC RỐI LOẠN DINH DƯỠNG Ở NGƯỜI ĐỘT QUỴ

• suy dinh dưỡng, rối loạn nuốt

• Rối loạn nước điện giải, mất nước, hít sặc, vệ sinh răng miệng

• Sụt cân, Suy giảm khối cơ, loét tỳ đè…

Yếu tố nguy cơ SDD ở NB đột quỵ

Đánh giá TTDD ở BN đột quỵ

• Tiền sử bệnh
• BMI, bề dày lớp mỡ dưới da, chu vi vòng cơ cánh tay
• Lâm sàng
• Cận LS: lymphocyte count, serum Albumin, pre-albumin, transferrin,
• CRP, thiếu các Vitamin A, B, C, E
• Khẩu phần ăn
• Điều kiện chăm sóc
• Công cụ: NRS 2002, MUST, MNA, SGA

Hậu quả SDD ở NB đột quỵ

• Loét tỳ đè,

• Nhiễm khuẩn đường hô hấp,

• Nhiễm trùng tiết niệu

• Nghiên cứu (The Feed or Ordinary Diet (FOOD),

+ 2955 NB đột quỵ, 279 SDD,

+ 21% viêm phổi, 23% nhiễm trùng tiết niệu, 4% loét, 4% xuất huyết tiêu hóa

+ Tỷ lệ tử vong cao hơn (37% so với 21%) người có tình trạng dinh dưỡng bình thường.

• SDD tăng phụ thuộc, giảm chất lượng sống, tăng thời gian nằm viện

RỐI LOẠN NUỐT SAU ĐỘT QUỴ

• Rối loạn nuốt: 30% - 67% bệnh nhân đột quỵ

• Rối loạn nuốt gây hít sặc và viêm phổi hít: chiếm 20% đến 25% các bệnh nhân đột quỵ não

Sàng lọc đánh giá rối loạn nuốt

• Sàng lọc rối loạn nuốt: kiểm tra uống nước (water swallowing test), EAT-10 (eating assessment tool), Gugging Swallowing Screen (GUSS)

• Đánh giá rối loạn nuốt: nội soi hầu họng (VE), chụp Xq có chất cản quang (VF)

CAN THIỆP DINH DƯỠNG

HỖ TRỢ DINH DƯỠNG Ở NGƯỜI RLN

Mục tiêu chung của chăm sóc dinh dưỡng đối với rối loạn nuốt:

• Đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng và dịch cho người rối loạn nuốt

• Ổn định sinh lý quá trình nuốt, giảm tối đa nguy cơ hít sặc

• Giúp người rối loạn nuốt thưởng thức nhiều loại thực phẩm, chế độ ăn an toàn và cân bằng dinh dưỡng

Vai trò của dinh dưỡng viên đối với rối loạn nuốt

• Đánh giá tình trạng dinh dưỡng

• Tư vấn người bệnh về các chế độ ăn khác khi cần (cao năng lượng, nhiều protein, đái tháo đường, nhiều chất xơ...)

• Hướng dẫn chọn thực phẩm, lập kế hoạch bữa ăn, chuẩn bị thực phẩm để tăng độ phong phú, đạt mục tiêu chế độ ăn lành mạnh

XỬ TRÍ RLN

• Vệ sinh răng miệng

• Tư thế ăn uống

• Môi trường ăn uống

• Thay đổi cấu trúc thức ăn, thức uống

• Hỗ trợ người rối loạn nuốt ăn

• Sử dụng dụng cụ phù hợp để ăn an toàn

• Phục hồi chức năng và kỹ thuật bổ trợ

CHẾ ĐỘ ĂN RLN

• Chế biến thành dạng dễ nuốt, phòng tránh bị sặc

• Thức ăn thích hợp cho việc luyện tập nuốt

ĐỂ ĂN AN TOÀN VÀ HỒI PHỤC KHẢ NĂNG NUỐT

• Nếu không phải là thức ăn dễ nuốt thì người nuốt kém Không thể ăn được

• Nếu không ngon không làm tăng động lực nuốt

• Ăn nhiều lần, vừa luyện tập, vừa cung cấp các chất dinh dưỡng

• Phương pháp chính xác nhất luyên tập nuốt từ đơn giản đến phức tạp thực tế là phải NUỐT THỨC ĂN

• Ăn dễ dàng và ngon, tập ăn nhiều lần

• Dần dần hình thành khả năng nuốt

Yêu cầu của chế độ ăn RLN

1. An toàn, phù hợp với tình trạng bệnh

2. Cung cấp các chất dinh dưỡng

3. Cảm quan tốt (ngon, đẹp)

Trong đó, tính an toàn được thể hiện dựa vào cấu trúc thực phẩm

Người mắc Khó nuốt KHÔNG NÊN tiêu thụ các thực phẩm có đặc điểm sau:

Món ăn gợi ý cho người tập nuốt

• Các món súp: Súp bí đỏ, súp khoai tây.....

• Các món cháo

• Theo cấp độ: Cháo hạt thô , cháo gạo tấm, cháo gạo vỡ, bột hóa loãng....

• Cách chế biến độ thô: Theo cấp độ tăng dần

+ Mức độ 7: chế độ ăn bình thường

+ Mức độ 6: Miếng vừa mềm, đỏi hỏi bệnh nhân nhai nhiều hơn, chế biến thô ở dạng miếng vừa .

• Cháo hạt, kèm thịt dạng băm nhỏ

+ Mức độ 5: Miếng nhỏ ẩm, thức ăn ẩm, kết dính vừa phải, đòi hỏi bệnh nhân phải nhai 1 chút

• Cháo gạo vỡ, thịt xay nhuyễn hoặc băm nhuyễn

+ Mức độ 4: nghiền nhuyễn, đồng nhất, có độ kết dính ít, dạng pudding caramen, sữa chua, bánh giò

+ Mức độ 3: xay lỏng, nhuyễn.^[9]

Tài liệu tham khảo