Streptokinase

Bài viết biên soạn dựa theo

Dược thư quốc gia Việt Nam, lần xuất bản thứ ba

Do Bộ Y Tế ban hành Quyết định số 3445/QĐ-BYT ngày 23 tháng 12 năm 2022

STREPTOKINASE

Tên chung quốc tế: Streptokinase.

Mã ATC: B01AD01.

Loại thuốc: Thuốc tiêu huyết khối.

1 Dạng thuốc và hàm lượng

Thuốc tiêm truyền: lọ 50 ml, chứa 1 500 000 đvqt streptokinase dưới dạng bột đông khô.

Lọ 6,5 ml chứa lượng streptokinase với các hàm lượng như sau: 250 000 đvqt/lọ; 750 000 đvqt/lọ; 1 500 000 đvqt/lọ.

Trong mỗi lọ 50 ml hoặc lọ 6,5 ml còn chứa thêm 25 mg polypeptid gelatin liên kết chéo, 25 mg natri-L-glutamat, natri hydroxyd để chỉnh pH và 100 mg Albumin (của người) làm chất ổn định.

Thuốc có dạng bột đông khô màu trắng chứa streptokinase được tinh chế từ dịch lọc môi trường nuôi cấy một số chủng liên cầu tan huyết beta nhóm C theo phân loại Lancefield.

Hàm lượng: Tác dụng của streptokinase được biểu thị bằng Đơn vị quốc tế (đvqt) và các chế phẩm được kiểm nghiệm theo Tiêu chuẩn Quốc tế 3 (2001). Đơn vị Christensen là lượng streptokinase có tác dụng làm tan hoàn toàn cục huyết khối chuẩn trong 10 phút và tương đương với một đơn vị quốc tế.

2 Dược lực học

Streptokinase tác động theo cơ chế enzym cơ chất lên cả plasminogen liên kết và không liên kết với fibrin trong tuần hoàn để tạo thành một phức hợp hoạt hóa. Phức hợp này biến đổi plasminogen còn dư thành plasmin là một enzym thủy phân protein, có tác dụng tiêu fibrin và có thể làm tan các cục máu đông trong lòng mạch thông qua giáng hóa fibrin, fibrinogen và các protein gây đông máu trong huyết tương. Quá trình này xảy ra đồng thời ở cả bên trong và trên bề mặt của cục máu đông, những vị trí có plasminogen.

3 Dược động học

Thuốc được sử dụng theo đường tiêm truyền, không có quá trình hấp thu. Không có đầy đủ thông tin về chuyển hóa của thuốc. Thuốc sau đó được thải trừ chủ yếu qua thận. Kết quả nghiên cứu, dùng streptokinase ghi dấu phóng xạ I131, đã chứng minh nồng độ trong huyết tương của thuốc giảm theo hai pha với nửa đời của pha nhanh là 18 phút (do tác dụng của kháng thể kháng streptokinase) và nửa đời của pha chậm là 83 phút (khi không có kháng thể kháng streptokinase). Tác dụng chống đông kéo dài trong vòng 12 - 24 giờ sau khi sử dụng. Vì nồng độ có tác dụng trong máu và tốc độ biến mất của thuốc phụ thuộc vào nồng độ cơ chất và kháng thể, cho nên chúng chỉ là những chỉ số tương đối về tác dụng của thuốc. Streptokinase không qua nhau thai nhưng kháng thể kháng thuốc thì có thể qua.

4 Chỉ định

Nhồi máu cơ tim cấp.

Huyết khối tĩnh mạch sâu.

Thuyên tắc phổi.

Huyết khối tắc động mạch cấp.

Huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch võng mạc trung tâm.

5 Chống chỉ định

Mẫn cảm với thuốc.

Bệnh phổi có tạo hốc.

Viêm tụy cấp.

Phình mạch máu não.

Bóc tách động mạch chủ.

Viêm màng trong/ngoài tim.

Xuất huyết do rối loạn đông máu.

Hôn mê.

Xuất huyết âm đạo nặng.

Tiền sử bệnh lý mạch máu não (đặc biệt ở các bệnh nhân mới có tại biến và có các tổn thương lâu dài).

Mới xuất huyết.

Mới phẫu thuật (bao gồm cả nhổ răng).

Giãn tĩnh mạch thực quản.

Có triệu chứng của loét tiêu hóa.

Mới gặp chấn thương nặng.

Tăng huyết áp nặng.

6 Thận trọng

Các tình trạng mà việc tiêu huyết khối có thể làm tăng các biến chứng tắc mạch như làm phì đại tâm nhĩ trái kèm theo rung nhĩ động mạch.

Người cao tuổi.

Áp lực lồng ngực từ bên ngoài.

Tăng huyết áp.

Nguy cơ chảy máu (bao gồm các thủ thuật có xâm lấn).

7 Thời kỳ mang thai

Các thuốc tiêu huyết khối có thể dẫn tới bong rau sớm trong vòng 18 tuần đầu của thai kỳ. Ngoài ra có nguy cơ gây chảy máu ở phụ nữ trong và sau khi mang thai, nguy cơ xuất huyết ở thai nhi.

Do đó, chỉ nên dùng thuốc này ở phụ nữ mang thai khi thật sự cần thiết.

8 Thời kỳ cho con bú

Chưa rõ thuốc có bài tiết vào sữa mẹ hay không và thuốc có gây hại cho trẻ sơ sinh hay không. Không nên dùng thuốc trong khi cho con bú.

9 Tác dụng không mong muốn (ADR)

Thường gặp

Loạn nhịp, suy nhược, tiêu chảy, đau thượng vị, đau đầu, đau, khó chịu.

Ít gặp

Ngừng thở, vỡ lách.

Hiếm gặp

Viêm khớp, viêm mắt, quá mẫn, viêm thận, rối loạn thần kinh, phù phổi không do ung thư, sốc, viêm mạch.

10 Hướng dẫn cách xử trí ADR

Điều trị dị ứng bằng các thuốc kháng histamin và corticoid; đôi khi các thuốc này được dùng kèm với streptokinase để làm giảm nguy cơ của những phản ứng dị ứng. Khi có hiện tượng sốc phản vệ có thể dùng adrenalin. 

Khi bị xuất huyết nặng không kiểm soát được, cần phải ngừng truyền streptokinase ngay. Dùng Acid tranexamic, acid aminocaproic hay aprotinin có thể có lợi trong trường hợp này. Điều trị thay thế bằng khối hồng cầu có thể thích hợp hơn máu toàn phần; cũng có thể dùng các chế phẩm của yếu tố VIII. Tăng thể tích máu có thể cần thiết, nhưng không nên dùng dextran do có tác dụng ức chế tiểu cầu.

11 Liều lượng và cách dùng

Cách dùng

Nên thêm từ từ dung môi (dung dịch Natri clorid 0,9%) vào lọ chứa streptokinase, nghiêng lọ và quay tròn nhẹ nhàng để hòa tan, tránh lắc vì có thể tạo bọt hoặc lên bông. Dung dịch này có thể pha loãng thêm bằng dung dịch natri clorid 0,9% hoặc dung dịch Glucose 5%. Với những dung dịch pha tiêm tĩnh mạch/tiêm vào mạch vành bằng dung dịch natri clorid 0,9%, có thể dùng bầu lọc với lỗ lọc cỡ 0,8 micron trở lên (màng cellulose) hoặc cỡ 0,22 micron trở lên (mang polymer PVC-acrylic).

Liều dùng

Người lớn:

Đối với huyết khối động mạch vành và nhồi máu cơ tim: Sau khi khởi đầu triệu chứng của bệnh, cho dùng streptokinase càng sớm càng tốt, tốt nhất trong vòng 3 - 6 giờ. Có thể truyền tĩnh mạch hay truyền động mạch vành.

Theo đường tĩnh mạch: Truyền 1 500 000 đvqt trong vòng 60 phút.

Theo đường động mạch vành: Bắt đầu bằng một liều bolus 20 000 đvqt, sau đó duy trì liều 2 000 - 4 000 đvqt/phút trong 30 - 90 phút.

Đối với tắc nghẽn mạch phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu, huyết khối và tắc động mạch: Sau khi khởi đầu tình trạng huyết khối, cho dùng streptokinase càng sớm càng tốt, tốt nhất trong vòng 7 ngày. Liều nạp chứa 250 000 đvqt cần được đưa vào trong 30 phút nhằm trung hòa các kháng thể kháng liên cầu khuẩn. Sau đó truyền liều duy trì 100 000 đvqt/giờ, trong 24 - 72 giờ để điều trị nghẽn mạch phổi (thường là 24 giờ) hay huyết khối hoặc nghẽn động mạch, hoặc trong 72 giờ để điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu. Nếu sau giờ điều trị không có sự thay đổi đáng kể của chỉ số TT, hay bất kỳ chỉ số tan huyết nào khác so với mức chứng bình thường là có hiện tượng kháng streptokinase và nên ngừng thuốc ngay. Sau khi truyền streptokinase, thường cần truyền tĩnh mạch Heparin và sau đó là dùng thuốc chống đông đường uống để tránh hiện tượng tái huyết khối.

Trường hợp tắc ống nổi động tĩnh mạch ở người bệnh lọc màu thận nhân tạo: Trước khi dùng streptokinase nên cố gắng làm sạch ống nối bằng cách cẩn thận bơm dung dịch muối có heparin. Nếu không thành công có thể sử dụng streptokinase sau khi các thuốc chống đông điều trị trước đã hết tác dụng. Thủ thuật thông thường là truyền 250 000 đvqt streptokinase trong 2 ml dung dịch vào mỗi nhánh của ống nối bị tắc trong 25 - 35 phút qua một dụng cụ truyền định lượng. Kẹp các nhánh ống thông trong 2 giờ và theo dõi chặt chẽ người bệnh để phát hiện những ADR. Sau 2 giờ, hút các chất trong các nhánh ống thông vừa được tiêm truyền ra và bơm rửa bằng dung dịch muối sinh lý, rồi nối ống thông lại.

Trường hợp tắc động/tĩnh mạch trung tâm võng mạc: Bắt đầu với liều 250 000 đvqt truyền tĩnh mạch trong vòng 30 phút. Sau đó dùng liều duy trì 100 000 đvạt mỗi một giờ cho tới tối đa 12 - 72 giờ, cần kết hợp theo dõi các chỉ số tan huyết để điều chỉnh thời gian truyền phù hợp với tình trạng của bệnh nhân.

Thông tắc cathete: Đổ 10 000 đvqt streptokinase vào nhánh cathete bị tắc trong vòng 1 giờ, hút các chất trong nhánh ra và bơm rửa bằng dung dịch muối sinh lý.

Trẻ em:

Huyết khối động mạch: Đối với đường truyền tĩnh mạch, có thể sử dụng một trong các chế độ liều sau dựa trên thử nghiệm lâm sàng: 

Bắt đầu với liều nạp 2 000 đvqt/kg, sau đó dùng liều duy trì 2.000 đvqt/kg/giờ trong vòng 6 - 12 giờ.

Bắt đầu với liều nạp 1 000 đvqtkg trong vòng 5 - 30 phút, sau đó dùng liều duy trì 1.000 đvqt/kg/giờ cho tới 24 giờ. Đối với trẻ từ 1 tháng tới 11 tuổi thì liều nạp là 2 500 - 4 000 đvqt/kg trong vòng 30 phút, sau đó dùng liều duy trì 500 - 1 000 đvqt/kg/giờ cho tới khi có hiện tượng tái tưới máu, tới tối đa 3 ngày.

Với trường hợp có đặt ống thông tim trước đó: Bắt đầu với liều 1 000, 2000 hoặc 3 000 đvqt/kg trong vòng 30 phút, sau đó dùng liều 1 000, 1 500 hoặc 2 000 đvqt/kg/giờ hoặc dùng 1 liều bolus 3 000 đvqt/kg, rồi sau đó dùng 1.000 đvqt/kg/giờ, trong 4 - 20 giờ (thực hiện trong vòng 48 giờ sau khi đặt ống thông tim).

12 Tương tác thuốc

Tương tác của streptokinase với các thuốc khác chưa được nghiên cứu kỹ.

Các thuốc chống đông đường uống, heparin và thuốc ức chế tiểu cầu: Dùng streptokinase kết hợp với các thuốc chống động đường uống, heparin và/hoặc các chất ức chế tiểu cầu được chỉ định để phòng ngừa hiện tượng tắc nghẽn sau khi làm tan huyết khối ở động mạch vành. Tuy nhiên do phương pháp điều trị này chưa được chứng minh có ích lợi rõ rệt và có thể gây tăng nguy cơ biến chứng do xuất huyết, cho nên vẫn cần phải theo dõi cẩn thận.

Các thuốc có ảnh hưởng tới chức năng tiểu cầu: Trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp, người ta đã chứng minh Aspirin có tác dụng làm giảm tỷ lệ nhồi máu lại và giảm cơn đột quỵ. Dùng kết hợp streptokinase với aspirin làm tăng chút ít nguy cơ bị xuất huyết nhỏ nhưng không tỏ ra làm tăng tỷ lệ xuất huyết lớn. Vì vậy nếu kết hợp điều trị streptokinase với aspirin hoặc các thuốc có ảnh hưởng tới chức năng của tiểu cầu (như dipyridamol) thì người bệnh phải được theo dõi cẩn thận để phát hiện xuất huyết.

Các thuốc chống tiêu sợi huyết: Tác dụng hoạt hóa plasminogen của streptokinase bị ức chế bởi các chất chống tiêu sợi huyết như acid aminocaproic. Các thuốc này được dùng để chống lại tác dụng làm tiêu fibrin của streptokinase.

13 Tương kỵ

Streptokinase tương kỵ với dextran.

Không cho thêm bất kỳ chất nào khác vào vật đựng dung dịch streptokinase hay cùng tiêm truyền vào một tĩnh mạch.

14 Quá liều và xử trí

Quá liều làm tăng nguy cơ và mức độ của ADR.

Triệu chứng: Xuất huyết, nhất là ở vị trí tiêm. Xuất huyết có thể xảy ra ở nhiều vị trí (như TKTW, hệ tiêu hóa, hệ niệu sinh dục, da, niêm mạc, ...).

Một số triệu chứng khác: buồn nôn và nôn, ảo giác, kích thích, lú lẫn, trầm cảm, co thắt phế quản, nóng, ớn lạnh, đau bụng, đau lưng, tăng bạch cầu, hoạt hóa tiểu cầu, nghẽn mạch, tắc tĩnh mạch, loạn nhịp do tái đẩy máu, tổn thương mạch máu não, hạ huyết áp, xuất huyết màng ngoài tim, hội chứng Guillain-Barre, rối loạn chức năng thận, viêm gan, phản ứng trên da và phản ứng dị ứng.

Xử trí: Không yêu cầu loại bỏ thuốc. Chủ yếu điều trị triệu chứng và điều trị hỗ trợ:

Xuất huyết: Truyền huyết tương, khối hồng cầu khi có chảy máu.

Hạ huyết áp: Truyền tĩnh mạch dung dịch natri clorid 0,9% để duy trì thể tích tuần hoàn, truyền các chế phẩm máu nếu có chảy máu, truyền dopamin/epinephrine để tăng huyết áp.

Động kinh, co giật: Truyền tĩnh mạch benzodiazepin, barbiturat.

Acid aminpcaproic: Không phải thuốc giải độc đặc hiệu của streptokinase nhưng có thể sử dụng trong cấp cứu. Liều: 16 - 20 ml (4 - 5 g) pha trong 250 ml dung môi, truyền chậm trong 1 giờ đầu, sau đó truyền với tốc độ 4 ml (1 g) mỗi giờ, pha trong 50 ml dung môi. Thường duy trì truyền trong 8 giờ hoặc tới khi ngừng chảy thị máu.

Aprotinin: Có tác dụng điều trị chảy máu trong một số ca quá liều khi Streptokinase.

Theo dõi bệnh nhân: các dấu hiệu sống còn, công thức máu năng thận và enzym gan. Kiểm tra máu trong phân và nước tiểu. Theo dõi hematocrit, hemoglobin, thời gian thromboplastin từng phần, thời gian prothrombin, lượng tiểu cầu và fibrinogen.

Cập nhật lần cuối: 2019