Ranibizumab

Bài viết biên soạn theo

Dược thư quốc gia Việt Nam, lần xuất bản thứ ba

Do Bộ Y Tế ban hành Quyết định số 3445/QĐ-BYT ngày 23 tháng 12 năm 2022

RANIBIZUMAB 

Tên chung quốc tế: Ranibizumab. 

Mã ATC: S01LA04. 

Loại thuốc: Thuốc nhãn khoa nhóm chống tân tạo mạch.

1 Dạng thuốc và hàm lượng 

Dung dịch tiêm: Lọ 10 mg/ml, xylanh 6 mg/ml, xylanh 10 mg/ml.

2 Dược lực học 

Ranibizumab là một đoạn kháng thể đơn dòng nhân hóa được tạo ra bằng phương pháp tái tổ hợp, chống lại yếu tố phát triển nội mô mạch máu A ở người (VEGF-A). Yếu tố này khi gắn với các thụ thể của nó, VEGFR-1 và VEGFR-2 dẫn đến sự tăng sinh tế bào nội mô, tân tạo mạch và rò rỉ mạch. Điều này được cho là góp phần vào sự tiến triển của bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tận mạch, bệnh lý cận thị và tân mạch hắc mạc; hoặc góp phần gây ra suy giảm thị lực do phù hoàng điểm do đái tháo đường hoặc do tắc tĩnh mạch võng mạc. Ranibizumab gắn kết với các đồng đẳng của VEGF-A (như VEGF₁₁₀, VEGF₁₂₁ và VEGF₁₆₅) với ái lực cao, do đó ngăn cản các yếu tố phát triển nội mô mạch máu VEGF-A liên kết với các thụ thể VEGF-1 và VEGFR-2 trên bề mặt của tế bào nội mô, do đó giảm tiến triển của các bệnh lý liên quan đến tăng sinh nội mô và mạch máu.

3 Dược động học 

Sau khi tiêm ranibizumab trong dịch kính hàng tháng cho bệnh nhân bị thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch, nồng độ thuốc trong huyết thanh thường thấp. Nồng độ đỉnh của thuốc trong huyết thanh (C_max) thường thấp hơn khoảng nồng độ cần thiết để ức chế khoảng 50% hoạt động sinh học của VEGF (11 - 27 nanogam/ml trong thử nghiệm tăng sinh tế bào in vitro). C_max tỷ lệ thuận với liều trong khoảng liều 0,05 - 1 mg/1 mắt. 

Với liều 0,5 mg, nửa đời thải trừ trung bình của thuốc trong dịch kính là khoảng 9 ngày. Sau khi tiêm ranibizumab 0,5 mg/1 mắt trong dịch kính hàng tháng, nồng độ đỉnh trong huyết thanh đạt được sau khoảng 1 ngày. Nồng độ đỉnh được dự đoán thường dao động trong khoảng 0,79 đến 2,90 nanogam/ml, nồng độ đáy trong khoảng 0,07 đến 0,49 nanogam/ml. Nồng độ thuốc trong huyết thanh thấp hơn khoảng 90 000 lần so với trong dịch kính.

Chưa có nghiên cứu chính thức nào về sự thay đổi dược động học của ranibizumab trên bệnh nhân suy thận. Tuy nhiên trong một phân tích dược động học trên bệnh nhân thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch, có 68% bệnh nhân suy thận và trên bệnh nhân tắc tĩnh mạch võng mạc, có khoảng 48% bệnh nhân suy thận. Độ thanh thải thuốc khỏi cơ thể có giảm nhẹ, không có ý nghĩa lâm sàng. 

4 Chỉ định 

Thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch (hay thể ướt, AMD).

Suy giảm thị lực do tân mạch hắc mạc (CNV). 

Suy giảm thị lực do phù hoàng điểm do đái tháo đường (DME).

Suy giảm thị lực do phù hoàng điểm sau tắc tĩnh mạch võng mạc (tắc tĩnh mạch nhánh - BRVO hoặc tĩnh mạch trung tâm võng mạc - CRVO). 

Bệnh lý võng mạc do đái tháo đường. 

5 Chống chỉ định 

Mẫn cảm với thuốc. 

Bệnh nhân nghi ngờ có nhiễm trùng mắt hoặc quanh mắt.

Bệnh nhân bị viêm nội nhãn nặng. 

6 Thận trọng 

Các phản ứng liên quan đến tiêm trong dịch kính: Khi dùng thuốc này có thể xuất hiện các ADR liên quan đến kĩ thuật tiêm trong dịch kính như viêm nội nhãn, bong võng mạc do vết rách, rách võng mạc, đục thủy tinh thể do chấn thương khi dùng thuốc. Do vậy phải chú ý thực hiện chính xác kĩ thuật tiêm vô khuẩn, theo dõi bệnh nhân trong 1 tuần sau tiêm để phát hiện và điều trị sớm nhiễm khuẩn nếu có. Cần hướng dẫn bệnh nhân thông báo ngay các dấu hiệu nghi ngờ viêm nội nhãn hoặc bất cứ tình trạng nào kể trên. Tăng áp lực nội nhãn: Đã ghi nhận các trường hợp tăng áp lực nội nhãn thoáng qua trong vòng 60 phút sau khi tiêm và các trường hợp tăng áp lực nội nhãn dai dẳng. Do vậy phải theo dõi chặt chẽ áp lực nội nhãn và sự tưới máu đầu dây thần kinh thị giác. Cần phải thông báo với bệnh nhân rằng những ADR này có thể xảy ra và yêu cầu họ báo ngay cho thầy thuốc nếu xuất hiện các dấu hiệu như đau mắt hoặc khó chịu ở mắt tăng lên, đỏ mắt nặng lên, nhìn mờ hoặc suy giảm thị lực, xuất hiện một số đốm nhỏ trong tầm nhìn hoặc tăng nhạy cảm với ánh sáng. 

Khả năng sinh miễn dịch: Bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường có thể có nguy cơ phơi nhiễm toàn thân với thuốc cao hơn nên không loại trừ khả năng tăng nhạy cảm với thuốc. Cần hướng dẫn bệnh nhân thông báo tình trạng viêm trong mắt nặng lên. Đó có thể là dấu hiệu lâm sàng của việc hình thành kháng thể trong mắt. Không nên dùng cùng với các thuốc chống tân tạo mạch khác đường toàn thân cũng như tại mắt. 

Vết rách biểu mô sắc tố võng mạc: Chú ý, khi dùng cho các bệnh nhân có nguy cơ cao như bong biểu mô sắc tố võng mạc rộng và/ hoặc cao. 

Thận trọng khi điều trị cho nhóm bệnh nhân: Phù hoàng điểm do đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1 (ít), đã từng điều trị bằng tiêm dịch kính, đang có nhiễm trùng toàn thân, bệnh lí võng mạc tăng sinh do đái tháo đường, bệnh lý mắt khác kèm theo như bong võng mạc hoặc lỗ hoàng điểm, bệnh nhân có HbA1c trên 12%, bệnh nhân không kiểm soát được huyết áp.

Không đủ dữ liệu để kết luận về hiệu quả của ranibizumab điều trị cho bệnh nhân tắc tĩnh mạch võng mạc mất thị lực không hồi phục do thiếu máu cục bộ. 

Tác dụng toàn thân sau khi tiêm dịch kính: Có thể xuất hiện xuất huyết ngoài mắt, huyết khối động mạch. Ít thông tin về an toàn khi điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường, do tắc tĩnh mạch võng mạc và tân mạch hắc mạc do bệnh lí cận thị có tiền sử đột quỵ hoặc đột quỵ thoáng qua. Cần thận trọng trên những bệnh nhân này.

6.1 Thời kỳ mang thai 

Không có dữ liệu lâm sàng về việc sử dụng ranibizumab trên phụ nữ mang thai. Các nghiên cứu trên khỉ cynomolgus không cho thấy tác động có hại trực tiếp hoặc gián tiếp đối với khi mang thai và sự phát triển của phôi thai. Tuy nhiên dựa vào cơ chế tác dụng của thuốc, ranibizumab có thể độc tính và gây quái thai. Do đó không nên dùng cho phụ nữ mang thai trừ khi lợi ích vượt trội so với nguy cơ cho thai nhi. 

Với phụ nữ dự định mang thai, cần đợi ít nhất 3 tháng sau lần dùng cuối cùng trước khi mang thai. 

6.2 Thời kỳ cho con bú 

Chưa rõ khả năng bài tiết của ranibizumab vào sữa mẹ. Không nên cho con bú khi đang dùng thuốc. 

7 Tác dụng không mong muốn (ADR) 

ADR chủ yếu của ranibizumab liên quan đến kỹ thuật tiêm trong dịch kính. Dưới đây là các ADR với tần suất xuất hiện trong các thử nghiệm lâm sàng: 

7.1 Rất thường gặp 

Nhiễm trùng và ký sinh trùng: viêm mũi họng.

Thần kinh: nhức đầu. 

Mắt: viêm dịch kính, bong dịch kính, xuất huyết võng mạc, rối loạn thị lực, đau mắt, hiện tượng ruồi bay, xuất huyết kết mạc, kích ứng mắt, cảm giác có dị vật trong mắt, tăng tiết nước mắt, viêm mí mắt, khô mắt, xung huyết mắt, ngứa mắt.

Cơ xương và mô liên kết: đau khớp.

Xét nghiệm: tăng áp lực nội nhãn.

7.2 Thường gặp 

Nhiễm trùng và ký sinh trùng: nhiễm khuẩn đường tiết niệu (chỉ quan sát thấy trên bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường).

Máu và bạch huyết: thiếu máu, tăng nhạy cảm miễn dịch.

Tâm thần: lo âu. 

Mắt: thoái hóa võng mạc, rối loạn võng mạc, bong võng mạc, rách võng mạc, bong biểu mô sắc tố võng mạc, rách biểu mô sắc tố võng mạc, giảm thị lực, xuất huyết dịch kính, rối loạn dịch kính, viêm màng bồ đào, viêm mống mắt, viêm mống mắt thể mi, đục thủy tinh thể, đục thủy tinh thể dưới bao, đục bao sau, viêm giác mạc đốm, mòn giác mạc, đỏ tiền phòng, nhìn mờ, xuất huyết tại chỗ tiêm, xuất huyết mắt, viêm kết mạc, viêm kết mạc dị ứng, chảy nước mắt, lóa mắt, sợ ánh sáng, khó chịu ở mắt, phù mi mắt, đau mi mắt, xung huyết kết mạc. 

Hệ hô hấp: ho. 

Hệ tiêu hóa: buồn nôn. 

Da mỏ mềm: phản ứng dị ứng như ngửa, phát ban, mày đay, ban đỏ.

7.3 Ít gặp 

Mắt: mù lòa, viêm nội nhãn, mủ tiền phòng, xuất huyết tiền phòng, bệnh giác mạc, dính mống mắt, lắng đọng ở giác mạc, phù giác mạc, khía giác mạc, đau tại chỗ tiêm, kích ứng chỗ tiêm, cảm giác bất thường trong mắt, kích ứng mi mắt.

8 Hướng dẫn cách xử trí ADR 

Những ADR nặng có thể cần phải ngừng dùng thuốc: Phải tạm dùng thuốc và không bắt đầu dùng lại khi chưa đến lịch dùng thuốc tiếp theo nếu xảy ra các tình trạng: Giảm thị lực so với lần khám trước (giảm ít nhất 30 chữ cái trong phép đo BCVA, best-corrected visual acuity); tăng áp lực nội nhãn ≥ 30 mmHg; rách võng mạc; xuất huyết dưới võng mạc ảnh hưởng đến vùng trung tâm của hổ mắt, hoặc nếu kích thước vùng xuất huyết ≥ 50% của vùng tổn. thương; bệnh nhân đã hoặc sẽ phẫu thuật mắt trong vòng 28 ngày. Không tiếp tục dùng ranibizumab ở bệnh nhân bong võng mạc có vết rách hoặc lỗ hoàng điểm độ 3 hoặc 4.

9 Liều lượng và cách dùng

9.1 Cách dùng 

Ranibizumab được sử dụng tiêm trong dịch kính. Tiêm thuốc phải do bác sĩ chuyên khoa mắt có đủ kinh nghiệm tiêm trong dịch kính thực hiện. Quá trình chuẩn bị thuốc và tiêm phải thực hiện trong điều kiện đảm bảo vô khuẩn như kiểm tra tính nguyên vẹn và vô khuẩn của chế phẩm trước khi dùng, sử dụng găng tay và các dụng cụ vô khuẩn, khử khuẩn quanh mắt và bề mặt của mắt. Cần sử dụng đủ lượng thuốc tê và kháng sinh diệt khuẩn phổ rộng trước khi thực hiện kĩ thuật tiêm. 

Với dạng xy lanh chứa sẵn thuốc, cần kiểm tra chính xác loại hàm lượng cần dùng, mở chế phẩm trong điều kiện vô khuẩn, kiểm tra các điều kiện đảm bảo sản phẩm dùng được (ví dụ nắp của xy lanh còn khóa), bỏ nắp xy lanh và gắn kim tiêm phù hợp (kim 30 gauge × 5 inch), đuổi bọt khí, đẩy pít tông đến vạch 0,05 ml.

Với dạng lọ tiêm, dùng kim tiêm lọc 5 micron, 19 gauge × 1,5 inch rút toàn bộ lượng thuốc trong lọ (0,2 ml), đổi sang kim tiêm 30 gauge × 5 inch, bỏ bớt lượng thuốc để còn 0,05 ml để tiêm. Mỗi lọ hoặc xy lanh dùng cho một mắt, thay đổi trường vô trùng, găng tay, đồ vải và dụng cụ, kim tiêm, kim lọc trước khi dùng cho mắt còn lại. 

Khi dùng cùng kĩ thuật cầm máu quang đông bằng laser ở bệnh nhân tắc tĩnh mạch nhánh võng mạc, cần dùng ranibizumab sau đó ít nhất 30 phút.

9.2 Liều lượng 

Liều khuyến cáo cho một lần tiêm là 0,5 mg tương đương 0,05 ml dung dịch 10 mg/ml thuốc tiêm ranibizumab. Riêng đối với phù hoàng điểm do đái tháo đường và bệnh lý võng mạc do đái tháo đường, liều dùng có thể là 0,3 mg (0,05 ml dung dịch 6 mg/ml). Khoảng cách giữa 2 lần tiêm trên cùng một mắt ít nhất là 4 tuần. Khởi đầu điều trị: Tiêm một mũi ranibizumab hàng tháng cho đến khi đạt được thị lực tối đa. Không nên tiếp tục điều trị nếu bệnh không tiến triển, tức là thị lực không cải thiện sau 3 lần tiêm đầu. Để đạt hiệu quả của phác đồ khởi đầu ở bệnh nhân thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể ướt, phù hoàng điểm do đái tháo đường hoặc do tắc tĩnh mạch võng mạc, có thể phải tiêm một mũi mỗi tháng trong 3 tháng liên tục hoặc lâu hơn. 

Duy trì và theo dõi điều trị: Khi đạt được hiệu quả của điều trị khởi đầu, bác sĩ sẽ quyết định khoảng cách dùng thuốc và theo dõi điều trị cho những lần tiếp theo dựa vào mức độ bệnh. Bác sĩ có thể quyết định ngừng thuốc, hoặc có thể áp dụng phác đồ điều trị giãn cách dần khoảng cho liều cho bệnh nhân. Khi thị lực đạt được mức tối đa và/hoặc không có dấu hiệu hoạt động của bệnh, có thể giãn khoảng cách đưa thuốc cho đến khi bệnh tái phát. Khoảng cách dùng thuốc cho mỗi liều có thể kéo dài thêm không quá 2 tuần ở bệnh nhân thoái hóa hoàng điểm tuổi già và không quá 1 tháng ở bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường. Cũng có thể áp dụng phác đồ điều trị này ở bệnh nhân tắc tĩnh mạch võng mạc, nhưng chưa đủ dữ liệu về khoảng cách giữa các lần điều trị. Khi bệnh tái phát, khoảng cách dùng thuốc cần được thu ngắn lại cho phù hợp. Với bệnh giảm thị lực do tân mạch hắc mạc: Số lần dùng thuốc tùy mức độ nặng của bệnh. Trong vòng 12 tháng, có bệnh nhân chỉ cần dùng một lần, có bệnh nhân phải tiêm vài lần hoặc hàng tháng. Với phù hoàng điểm do đái tháo đường và bệnh lý võng mạc do đái tháo đường dùng liều 0,3 mg, có thể bệnh nhân phải tiêm hàng tháng. Không cần chỉnh liều cho bệnh nhân suy giảm chức năng gan thận.

10 Tương tác thuốc 

Chưa có thông tin về tương tác thuốc.

11 Tương kỵ 

Chưa có nghiên cứu về tương hợp tương kỵ của thuốc, do vậy không dùng chung với thuốc khác 

12 Quá liều và xử trí 

Triệu chứng: Quá liều có thể làm tăng các ADR như tăng áp lực nội nhãn, mù thoáng qua, giảm thị lực, phù giác mạc, đau mắt.

Xử trí: Theo dõi áp lực nội nhãn và điều trị nếu cần.

Cập nhật lần cuối: 2019.