Mirtazapine

Bài viết biên soạn dựa theo

Dược thư quốc gia Việt Nam, lần xuất bản thứ ba

Do Bộ Y Tế ban hành Quyết định số 3445/QĐ-BYT ngày 23 tháng 12 năm 2022

Tên chung quốc tế: Mirtazapine. 

Mã ATC: N06AX11. 

Loại thuốc: Thuốc chống trầm cảm. 

1 Dạng thuốc và hàm lượng 

Viên nén bao phim: 15 mg, 30 mg và 45 mg.

Viên nén phân tán: 15 mg, 30 mg và 45 mg. 

2 Dược lực học 

Mirtazapin là thuốc chống trầm cảm dẫn chất piperazinoazepin. Cơ chế chống trầm cảm của thuốc là do đối kháng thụ thể alpha₂ adrenergic tiền sinap, dẫn đến tăng giải phóng norepinephrin và serotonin vào khe sinap, tăng đáp ứng trên các tế bào thần kinh hậu sinap và tạo ra đáp ứng. Ngoài ra thuốc còn đối kháng mạnh thụ thể 5HT-2 và 5HT-3 của serotonin, việc ức chế các thụ thể này gây giải lo âu, chống trầm cảm. Mirtazapin có tác dụng gây ngủ do đối kháng mạnh thụ thể H₁ của histamin. Thuốc gây hạ huyết áp tư thế do đối kháng thụ thể alpha₁-adrenergic ở ngoại vi. 

3 Dược động học 

Hấp thu: Mirtazapin hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn qua đường tiêu hóa, Sinh khả dụng đường uống khoảng 50%. Nồng độ đỉnh của thuốc trong huyết tương đạt được sau uống 2 giờ. Thức ăn ảnh hưởng không đáng kể đến hấp thu thuốc. Nồng độ ổn định trong huyết tương đạt được sau 3 - 4 ngày dùng thuốc. Dược động học của mirtazapin tuyến tính trong khoảng điều trị. 

Phân bố: Tỷ lệ liên kết với protein huyết tương của mirtazapin khoảng 85%. Thuốc qua được nhau thai và bài xuất được vào sữa mẹ.

Chuyển hóa: Mirtazapin được chuyển hóa mạnh bước đầu ở gan, chủ yếu theo con đường demethyl hóa và hydroxyl hóa nhờ CYP2D6, CYPIA2 và CYP3A4, sau đó được liên hợp với acid glucuronic. Trong các dẫn chất chuyển hóa, dẫn chất N-demethyl còn giữ được hoạt tính chống trầm cảm. 

Thái trừ: Mirtazapin thải trừ qua nước tiểu (75%) và phân (15%). Nửa đời thải trừ trong huyết tương từ 20 - 40 giờ. Hệ số thanh thái của mirtazapin giảm ở người suy gan và suy thận. 

4 Chỉ định 

Điều trị các đợt trầm cảm nặng. 

5 Chống chỉ định 

Mẫn cảm với mirtazapin. 

Phối hợp đồng thời hoặc trong vòng 14 ngày sau khi sử dụng các thuốc IMAO. 

6 Thận trọng 

Do còn thiếu các dữ liệu an toàn về ảnh hưởng của thuốc đến sự phát triển, trưởng thành, nhận thức của trẻ, không nên sử dụng mirtazapin cho bệnh nhân dưới 18 tuổi. Hành vi tự sát (ý tưởng và hành vi tự sát), thái độ thù địch (gây hấn, hành vi chống đối, giận dữ) thường được ghi nhận khi điều trị cho trẻ với các thuốc chống trầm cảm. 

Người bệnh trầm cảm có nguy cơ tự sát cao nên cần giám sát chặt chẽ bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị, nhất là trong giai đoạn đầu cho tới khi bệnh thuyên giảm. 

Thuốc ức chế tủy xương gây giảm bạch cầu. Cần cảnh báo cho bệnh nhân các triệu chứng giảm bạch cầu như sốt, đau họng, viêm miệng hoặc các triệu chứng khác của nhiễm khuẩn. Nếu xuất hiện các dấu hiệu này trong quá trình điều trị nên ngừng thuốc ngay và làm xét nghiệm máu cho bệnh nhân. 

Thận trọng khi sử dụng thuốc cho các bệnh nhân có tiền sử co giật do thuốc có thể làm tăng nguy cơ co giật. Ngừng điều trị nếu bệnh nhân có dấu hiệu co giật. 

Thận trọng khi sử dụng thuốc cho các bệnh nhân suy gan, suy thận do làm giảm thải trừ, tăng tác dụng và độc tính của thuốc. Thận trọng khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân đái tháo đường do thuốc làm thay đổi nồng độ Glucose huyết. Cần hiệu chỉnh liều Insulin và/hoặc các thuốc chống đái tháo đường đường uống. Thận trọng khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân tâm thần phân liệt hoặc các rối loạn tâm thần khác, bệnh nhân đang ở pha trầm cảm của rối loạn lưỡng cực, bệnh nhân có tiền sử hưng cảm/trầm cảm do thuốc có thể chuyển từ pha trầm cảm sang hưng cảm. Ngừng điều trị nếu bệnh nhân có dấu hiệu hưng cảm. 

Cần giảm liều từ từ trước khi ngừng thuốc để tránh hiện tượng cai thuốc. Nguy cơ xuất hiện triệu chứng cai thuốc phụ thuộc vào thời gian điều trị, liều lượng cũng như tỷ lệ giảm liều. Các triệu chứng cai thuốc thường gặp: chóng mặt, kích thích, lo âu, buồn nôn và đau đầu. Các triệu chứng này thường nhẹ và có thể tự hết. 

Thận trọng khi sử dụng thuốc cho các bệnh nhân có rối loạn tiểu tiện như phì đại tuyến tiền liệt. 

Thận trọng khi sử dụng thuốc cho các bệnh nhân tăng nhãn áp hoặc nguy cơ tăng nhãn áp góc đóng do mirtazapin gây giãn đồng tử. Mirtazapin có thể gây chứng đứng ngồi không yên (hội chứng chân không nghỉ) đặc biệt trong các tuần đầu điều trị. Cần thận trọng khi tăng liều cho các bệnh nhân có nguy cơ này. 

Thận trọng khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân có các bệnh lý tim mạch đã biết, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, tiền sử gia đình có khoảng QT kéo dài hoặc phối hợp với các thuốc gây kéo dài khoảng QT. Mirtazapin có thể gây kéo dài khoảng QT, xoắn đinh, loạn nhịp thất và có thể tử vong. 

Cần thận trọng khi sử dụng thuốc cho các bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân sử dụng các thuốc lợi tiểu, bệnh nhân có giảm thể tích dịch. Đã ghi nhận các trường hợp hạ natri huyết/hoặc hội chứng bài tiết Hormon chống bài niệu bất thường (SIADH) khi sử dụng mirtazapin.

Thận trọng khi phối hợp mirtazapin với các thuốc tác dụng lên hệ sentonergic khác do có thể làm tăng nguy cơ hội chứng serotonin, nên tránh phối hợp nếu có thể.

7 Thời kỳ mang thai

Chưa có đủ dữ liệu nghiên cứu về việc sử dụng mirtazapin ở phụ nữ mang thai. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy thuốc không gây quái thai nhưng có thể làm chậm phát triển bào thai. Không khuyến cáo dùng mirtazapin cho phụ nữ mang thai, trừ khi lợi ích cho mẹ vượt trội nguy cơ tiềm ẩn đối với thai nhi.

Các trẻ sơ sinh phải được theo dõi cẩn thận trong trường hợp dùng mirtazapin cho mẹ ở giai đoạn cuối thai kỳ. Thuốc có thể gây tăng áp lực phổi cho trẻ.

8 Thời kỳ cho con bú

Mirtazapin được bài xuất với một lượng nhỏ vào sữa mẹ và có thể gây ra các ADR cho trẻ bú mẹ. Không khuyến cáo sử dụng thuốc trên phụ nữ cho con bú trừ khi lợi ích cho mẹ vượt trội nguy cơ tiềm ẩn đối với trẻ.

9 Tác dụng không mong muốn (ADR)

Rất thường gặp

Chuyển hóa: thèm ăn, tăng cân, rối loạn chuyển hóa mỡ máu. Thần kinh: buồn ngủ, an thần, đau đầu.

Tiêu hóa: khô miệng.

Thường gặp

TKTW: ảo giác, lú lẫn, lo âu, mất ngủ, hôn mê, chóng mặt, run. Mạch: tụt huyết áp thế đứng.

Tiêu hóa: táo bón, buồn nôn, nôn, tiêu chảy.

Da: phát ban.

Cơ, xương khớp: đau cơ, đau khớp, đau lưng. Toàn thân: phủ ngoại vi, mệt mỏi.

Ít gặp

TKTW: hưng cảm, kích động, hoang tưởng, tăng hoạt động tâm thần - vận động (chứng đứng ngồi không yên, tăng động), dị cảm, chân không nghỉ, ngất.

Mạch: tụt huyết áp.

Tiêu hóa: chán ăn. 

Hiếm gặp

TKTW: gây hấn, rung giật cơ.

Tiêu hóa: viêm tụy.

Gan, mật: tăng transaminase.

Chưa xác định được tần suất

Máu: ức chế tủy xương (mất bạch cầu hạt, thiếu máu bất sản, giảm tiểu cầu), tăng bạch cầu ưa acid.

Nội tiết: bài tiết hormon chống bài niệu bất thường.

Chuyển hóa: hạ natri huyết.

TKTW: ý nghĩ và hành vi tự sát, co giật, hội chứng serotonin, rối loạn ngôn ngữ.

Tiêu hóa: phù miệng, tăng tiết nước bọt.

Da: hội chứng Stevens-Johnson, hồng ban đa dạng, hoại tử thượng bì nhiễm độc, viêm da bóng nước.

Cơ, xương khớp: tiêu cơ vân.

Thận, tiết niệu: bí tiểu.

Toàn thân: mộng du, phù toàn thân, phù tại chỗ.

ADR đang được nghiên cứu: tăng creatinin kinase.

10 Hướng dẫn cách xử trí ADR

Cần cảnh báo cho bệnh nhân các triệu chứng giảm bạch cầu như sốt, đau họng, viêm miệng hoặc các triệu chứng khác của nhiễm khuẩn. Nếu xuất hiện các triệu chứng này trong quá trình điều trị nên ngừng thuốc ngay và làm xét nghiệm máu cho bệnh nhân.

Ngừng điều trị nếu bệnh nhân có dấu hiệu hưng cảm, co giật. Cần giảm liều từ từ trước khi ngừng thuốc để tránh hiện tượng cai thuốc. Các triệu chứng cai thuốc thường gặp: chóng mặt, kích thích, lo âu, buồn nôn và đau đầu. Các triệu chứng này thường nhẹ và có thể tự hết. 

11 Liều lượng và cách dùng 

11.1 Cách dùng 

Mirtazapin được dùng qua đường uống dưới dạng viên nén qui ước hoặc viên nén phân tán trong miệng, liều dùng trong ngày thường được sử dụng 1 lần trước khi đi ngủ hoặc chia làm 2 lần (1 lần buổi sáng, 1 lần liều cao buổi tối trước khi đi ngủ). Có thể dùng thuốc cùng hoặc không cùng với thức ăn. 

Khi sử dụng viên nén phân tán trong miệng, cần hướng dẫn bệnh nhân chỉ lấy viên thuốc ra khỏi bao bì ngay trước khi dùng thuốc. Khi đã bóc vỉ, viên nén phân tán trong miệng không thể bảo quản cất giữ lại được. Dùng tay khô lấy viên nén ra khỏi bao bì, sau đó đặt nhẹ nhàng trên lưỡi để hòa tan rồi nuốt cùng với nước bọt, không cần dùng thêm nước hay chất lỏng nào khác để uống thuốc. Lưu ý không bẻ vỡ viên trước khi dùng. 

11.2 Liều dùng 

Điều trị bệnh trầm cảm nặng. 

Người lớn: Liều khởi đầu 15 mg/ngày, nếu không có đáp ứng lâm sàng rõ có thể tăng tới liều tối đa 45 mg, với khoảng cách ít nhất 1 - 2 tuần giữa các lần thay đổi liều do nửa đời thải trừ của thuốc dài. Thời gian tối ưu điều trị duy trì thuốc chống trầm cảm chưa được xác định rõ. Cần duy trì điều trị ít nhất 6 tháng đối với một đợt trầm cảm cấp. Cần giảm liều từ từ mirtazapin trước khi ngừng thuốc để tránh hội chứng cai thuốc. 

Người cao tuổi: Không cần hiệu chỉnh liều, tuy vậy cần thận trọng khi sử dụng thuốc. 

Bệnh nhân suy gan, suy thận: Cần cân nhắc giảm liều cho bệnh nhân suy gan (Độ thanh thải của mirtazapin giảm 30%) và bệnh nhân suy thận (độ thanh thải của mirtazapin giảm từ 30 - 50%).

12 Tương tác thuốc 

12.1 Các thuốc tránh phối hợp 

Các thuốc IMAO: Không được phối hợp đồng thời mirtazapin với các thuốc IMAO hoặc trong vòng 2 tuần sau khi ngừng IMAO. Bệnh nhân không được sử dụng IMAO trong vòng 2 tuần sau khi ngừng mirtazapin. 

Rượu: Mirtazapin làm tăng tác dụng ức chế thần kinh của rượu, nên tránh uống rượu trong thời gian điều trị với mirtazapin.

12.2 Các thuốc cần thận trọng khi phối hợp 

Các thuốc tác dụng trên hệ serotonergic khác bao gồm L-tryptophan, các triptan, SSRI, lithi, Tramadol, Linezolid, xanh methylen, venlafaxin, các chế phẩm chứa cỏ St. John (Hypericum perforatum): Cần thận trọng khi phối hợp do hội chứng serotonin có thể xảy ra. 

Các benzodiazepin và các thuốc an thần khác như các thuốc chống loạn thần, thuốc kháng histamin H₁, opioid: Mirtazapin có thể làm tăng tác dụng an thần của các thuốc trên. 

Warfarin: Mirtazapin làm tăng có ý nghĩa giá trị INR trên các bệnh nhân điều trị với warfarin. Cần theo dõi thông số INR trong quá trình phối hợp. 

Các thuốc kéo dài khoảng QTc (các thuốc chống loạn thần, kháng sinh): Việc phối hợp làm tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT và/hoặc loạn nhịp thất (xoắn đỉnh). 

Các thuốc gây cảm ứng enzym CYP3A4: Carbamazepin và Phenytoin làm tăng thải trừ, giảm nồng độ thuốc trong máu, giảm hiệu quả điều trị của mirtazapin. Cần tăng liều mirtazapin nếu phối hợp đồng thời với các thuốc trên. 

Các thuốc gây ức chế CYP3A4 mạnh như các chất ức chế HIV Protease, các azol chống nằm, Erythromycin, cimetidin, nefazodon: Phối hợp làm giảm chuyển hóa, tăng nồng độ mirtazapin trong huyết tương, tăng tác dụng và tăng độc tính của mirtazapin. Thận trọng khi phối hợp, có thể giảm liều mintazapin nếu cần.

13 Quá liều và xử trí 

Ít có khả năng gây độc nặng nếu chỉ sử dụng liều đơn mirtazapin.

Triệu chứng: Ức chế hệ TKTW gây mất định hướng, buồn ngủ, nhịp tim nhanh, tăng hoặc giảm huyết áp, một số trường hợp nặng có thể có kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh, tử vong. 

Xử trí: Chưa có phương pháp giải độc đặc hiệu, chủ yếu điều trị triệu chứng và hỗ trợ. Cân nhắc việc sử dụng than hoạt và rửa dạ dày để loại bỏ phần thuốc chưa được hấp thu trong Đường tiêu hóa nếu bệnh nhân còn tỉnh táo. Chống chỉ định dùng ipeca để gây nôn. Xử trí tụt huyết áp (nếu có) bằng truyền tĩnh mạch Dung dịch Natri clorid 0,9% (10 – 20 ml/kg), dùng thuốc vận mạch (dopamin hoặc noradrenalin). Theo dõi tim, huyết áp, chức năng hệ TKTW, enzym gan. Theo dõi tình trạng mất nước, điện giải nếu có nôn, tiêu chảy nhiều. 

Cập nhật lần cuối 2017