Levonorgestrel

Bài viết biên soạn dựa theo

Dược thư quốc gia Việt Nam, lần xuất bản thứ ba

Do Bộ Y Tế ban hành Quyết định số 3445/QĐ-BYT ngày 23 tháng 12 năm 2022

1 LEVONORGESTREL (UỐNG) 

Tên chung quốc tế: Levonorgestrel. 

Mã ATC: G03AC03, G03AD01. 

Loại thuốc: Thuốc tránh thai. Thuốc tránh thai khẩn cấp loại progestin. 

1.1 Dạng thuốc và hàm lượng 

Viên nén tránh thai đơn thuần dùng hàng ngày chứa 30 microgam levonorgestrel. 

Viên nén tránh thai khẩn cấp chứa 0,75 mg (2 viên) hoặc 1,5 mg levonorgestrel (1 viên). 

Viên tránh thai phối hợp loại I pha chứa 30 microgam Ethinylestradiol và 150 microgam levonorgestrel, dùng trong 21 ngày, nghỉ hoặc dùng giả dược 7 ngày. 

Viên tránh thai phối hợp loại 3 pha chứa 30 microgam ethinylestradiol và 50 microgam levonorgestrel dùng trong 6 ngày đầu, 40 microgam ethinylestradiol và 75 microgam levonorgestrel dùng trong 5 ngày tiếp theo, 30 microgam ethinylestradiol và 125 microgam levonorgestrel dùng trong 10 ngày cuối, nghỉ hoặc dùng giả dược 7 ngày. 

1.2 Dược lực học 

Levonorgestrel và đồng phân hữu tuyền (+) của nó - norgestrel đều là những progestin tổng hợp, thuộc dẫn xuất 19-nortestosteron. Hai đồng phân này có thể dùng một mình hoặc phối hợp với estrogen trong liệu pháp tránh thai. Levonorgestrel thường được dùng nhiều hơn và có hiệu quả hơn norgestrel gấp 2 lần. 

Với liều thấp, tác dụng tránh thai của progestin đơn thuần là do làm dày lớp niêm dịch cổ tử cung, làm cho tinh trùng không thể xâm nhập và ngăn ngừa sự tăng sinh của lớp nội mạc tử cung, làm cho trứng thụ tinh không thể làm tổ được. Hiệu quả tránh thai của viên thuốc tránh thai đơn thuần chỉ có progestin thấp hơn so với viên tránh thai phối hợp estrogen - progestin, do đó yêu cầu người dùng phải tuân thủ cao hơn và phải dùng liên tục hàng ngày mà không được phép ngắt quãng. Với liều cao hơn, progestin có tác dụng ức chế sự rụng trứng do làm giảm đỉnh hormon LH cần thiết ở giữa chu kỳ kinh nguyệt. 

Levonorgestrel cũng được phối hợp với estrogen trong liệu pháp hormon thay thế ở phụ nữ mãn kinh nhằm ngăn ngừa sự tăng sinh quá mức nội mạc tử cung do estrogen gây ra. Chỉ định này thường được áp dụng khi sử dụng liệu pháp hormon thay thế lâu dài trên những phụ nữ có tử cung còn nguyên vẹn. 

1.3 Dược động học 

1.3.1 Hấp thu 

Sau khi uống levonorgestrel hấp thu nhanh chóng và hoàn toàn ở đường tiêu hóa và không bị chuyển hóa bước đầu ở gan. Sinh khả dụng của levonorgestrel hầu như bằng 100%. Nồng độ levonorgestrel trong huyết thanh có thể ức chế phóng noãn là 0,2 microgam/lít. Khi uống, nồng độ đỉnh trong huyết thanh xuất hiện sau 1,1 ± 0,4 giờ. Uống 30 microgam levonorgestrel có nồng độ đỉnh là 0,9 ± 0,7 microgam/lít. 

1.3.2 Phân bố 

Trong huyết thanh, levonorgestrel liên kết với globulin gắn hormon sinh dục (SHBG) và với albumin. Levonorgestrel cũng phân bố vào sữa mẹ. 

1.3.3 Chuyển hóa 

Levonorgestrel chuyển hóa theo con đường chuyển hóa steroid, levonorgestrel bị thủy phân ở gan và các chất chuyển hóa được thải trừ dưới dạng liên hợp glucoronid. 

Con đường chuyển hóa quan trọng nhất của levonorgestrel là khử oxy, tiếp sau là liên hợp. 

1.3.4 Thải trừ

Tốc độ thanh thải thuốc có thể khác nhau nhiều lần giữa các cá thể; nửa đời thải trừ của thuốc ở trạng thái ổn định xấp xỉ 24 - 26 giờ. Levonorgestrel và các chất chuyển hóa bài tiết qua nước tiểu và phân với tỷ lệ bằng nhau. 

1.4 Chỉ định 

Tránh thai đơn thuần hoặc kết hợp với estrogen. 

Tránh thai khẩn cấp. 

Phối hợp với estrogen trong liệu pháp hormon thay thế. 

1.5 Chống chỉ định 

Mẫn cảm với thuốc. 

Mang thai hoặc nghi mang thai. 

Chảy máu âm đạo bất thường không chẩn đoán được nguyên nhân.

Tiền sử hoặc đang mắc viêm tắc tĩnh mạch hoặc bệnh huyết khối tắc mạch thể hoạt động (như nhồi máu cơ tim, đột quỵ ...). 

Tiền sử hoặc đang mắc bệnh gan nặng khi các xét nghiệm chức năng gan chưa trở về bình thường. 

Tiền sử hoặc đang mắc bệnh gan cấp tính, u gan lành hoặc ác tính. 

Ung thư hoặc nghi ngờ ung thư do hormon sinh dục có cấu trúc steroid (như tiền sử hoặc đang mắc ung thứ vú, có thể dùng lại sau 5 năm nếu không có bằng chứng của bệnh và không dùng được biện pháp tránh thai nào khác). 

Bệnh lý mạch máu do đái tháo đường nghiêm trọng. 

1.6 Thận trọng 

Levonorgestrel phải được dùng thận trọng đối với người động kinh, bệnh van tim, bệnh tuần hoàn não, tiền sử có thai ngoài tử cung, tăng huyết áp, đái tháo đường, đau nửa đầu, nhiễm trùng khung chậu, rối loạn hấp thu nghiêm trọng và bệnh lá nuôi dương tính (cho đến khi nồng độ gonadotropin trong nước tiểu và huyết thanh trở về bình thường). 

Ngoài ra, những người bị Lupus ban đỏ hệ thống có kháng thể kháng Phospholipid dương tính, đa nang buồng trứng hoặc có tiền sử vàng da khi có thai cũng cần thận trọng. Bệnh ung thư phụ thuộc vào hormon sinh dục có cấu trúc steroid. 

Levonorgestrel có thể gây ứ dịch, cho nên khi kê đơn levonorgestrel phải theo dõi cẩn thận ở người hen suyễn, phù thũng. 

1.7 Thời kỳ mang thai 

Progestin dùng với liều cao có thể gây nam tính hóa thai nhi nữ. Tuy có số liệu trên động vật thí nghiệm, nhưng trên người, dùng với liều thấp thì không phát hiện có vấn đề gì. Những nghiên cứu diện rộng cho thấy nguy cơ về khuyết tật bẩm sinh không tăng ở những trẻ em có mẹ dùng thuốc uống tránh thai trước khi mang thai. Tuy nhiên thuốc không được dùng cho phụ nữ mang thai. 

1.8 Thời kỳ cho con bú 

Thuốc bài tiết qua sữa mẹ. Do đó, để tránh phơi nhiễm cho trẻ, người mẹ cần uống thuốc ngay sau khi cho con bú và cho trẻ bú lần tiếp theo sau khi uống thuốc 8 giờ. 

2 Tác dụng không mong muốn (ADR) 

Kinh nguyệt không đều thường gặp ở người dùng thuốc tránh thai progestin duy nhất và thường là lý do để người dùng thay đổi phương pháp. 

2.1 Thường gặp 

Thần kinh: nhức đầu, trầm cảm, hoa mắt chóng mặt. 

Nội tiết: phù, đau vú. 

Tiêu hóa: buồn nôn. 

Tiết niệu - sinh dục: ra máu (chảy máu thường xuyên hay kéo dài và ra máu ít), vô kinh. 

2.2 Ít gặp 

Toàn thân: thay đổi cân nặng. 

Thần kinh: giảm dục tính. 

Nội tiết: rậm lông, ra mồ hôi, hói. 

2.3 Hướng dẫn cách xử trí ADR 

ADR thường gặp nhất trong liệu pháp levonorgestrel là rối loạn kinh nguyệt (khoảng 5%). Tiếp tục dùng thuốc thì rối loạn kinh nguyệt giảm. Chảy máu âm đạo thất thường khi sử dụng levonorgestrel có thể che lấp những triệu chứng của ung thư cổ tử cung hoặc ung thư nội mạc tử cung, do đó cần phải định kỳ (6 - 12 tháng) khám phụ khoa để loại trừ ung thư.

Chửa ngoài tử cung xảy ra nhiều hơn ở những phụ nữ dùng thuốc tránh thai uống chỉ có progestin. Nguy cơ này có thể tăng lên khi sử dụng levonorgestrel dài ngày và thường ở những người tăng cân. Ở những phụ nữ đang dùng levonorgestrel mà có thai hoặc thấy đau vùng bụng dưới thì thầy thuốc cần cảnh giác về khả năng có thai ngoài tử cung. Bất kỳ người bệnh nào thấy đau vùng bụng dưới đều phải thăm khám để loại trừ có thai ngoài tử cung.

Các nghiên cứu cho thấy khi dùng levonorgestrel hoặc thuốc tránh thai uống nguy cơ bị bệnh huyết khối tắc mạch tăng. Ở người dùng thuốc, nguy cơ đó tăng khoảng 4 lần so với người không dùng thuốc. Khi người dùng thuốc bị viêm tắc tĩnh mạch hoặc bệnh huyết khối tắc mạch, phải ngừng thuốc.

Ở những phụ nữ phải ở trạng thái bất động kéo dài do phẫu thuật hoặc do các bệnh khác cũng phải ngừng thuốc. Nếu mất thị giác một phần hoặc hoàn toàn, dần dần hoặc đột ngột, hoặc xuất hiện lồi mắt, nhìn đôi, phù gai thị, nhức đầu dữ dội phải ngừng thuốc ngay tức khác 

2.4 Liều lượng và cách dùng 

2.4.1 Tránh thai 

Viên thuốc tránh thai đơn thuần: Liều hàng ngày tương đương với 30 hoặc 37,5 microgam levonorgestrel. 

Viên uống tránh thai phối hợp loại 1 pha: Liều hàng ngày tương đương với 150 - 250 microgam levonorgestrel. 

Viên uống tránh thai phối hợp loại 3 pha: Liều hàng ngày tương dung với 50 - 125 microgam levonorgestrel. 

Chu kỳ đầu dùng thuốc: Uống viên đầu tiên thuốc tránh thai hàng ngày chứa levonorgestrel vào ngày thứ nhất của chu kỳ kinh nguyệt và dùng liên tục mỗi ngày 1 viên trong suốt thời gian muốn tránh thai. Nếu bắt đầu vào một ngày khác của chu kỳ kinh thì cần thêm một liệu pháp hỗ trợ khác (như bao Cao Su hoặc thuốc diệt tinh trùng) trong vòng 48 giờ sau khi giao hợp. Những người bị sảy thai hoặc phá thai, có thể dùng viên tránh thai đường uống đơn thuần chỉ chứa progestin vào ngay thời điểm sảy hoặc phá thai. Nếu uống muộn hơn thời điểm đó cần phải dùng biện pháp tránh thai khác nếu có giao hợp. Với những người cho con bú hoàn toàn có thể bắt đầu dùng thuốc vào tuần thứ 6 sau khi sinh, nếu chỉ bú một phần, có thể bắt đầu ngay từ tuần thứ 3 sau khi sinh. 

Các chu kỳ tiếp theo: Uống tiếp mỗi ngày 1 viên từ vi này đến vị khác, kể cả khi đang có kinh nguyệt. 

Thuốc phải dùng vào một thời điểm cố định trong ngày để giữ khoảng cách giữa những lần dùng thuốc luôn luôn vào khoảng 24 giờ. Nếu khoảng cách đó kéo dài hơn 27 giờ (chậm hơn bình thường 3 giờ) thì tác dụng tránh thai có thể bị giảm. Nếu lỡ quên 1 viên trong khoảng 3 giờ, cần uống lại viên đó càng sớm càng tốt, viên tiếp theo uống như bình thường. Nếu lỡ quên 1 viên quá 3 giờ thì ngoài việc uống bổ sung viên đó càng sớm càng tốt thì phải áp dụng thêm một biện pháp tránh thai khác (như dùng bao cao su) trong vòng 7 ngày. Có thể sử dụng liệu pháp tránh thai khẩn cấp nếu lỡ quên một viên quá 3 giờ và có một lần giao hợp không được bảo vệ trong vòng 2 ngày sau đó. 

Trong chu kỳ đầu dùng thuốc, cần áp dụng thêm một biện pháp tránh thai khác (không dùng phương pháp thân nhiệt) trong vòng 14 ngày đầu dùng thuốc. 

Nôn và tiêu chảy trong khi uống thuốc: Nôn hoặc tiêu chảy nặng có thể dẫn đến thay đổi hấp thu thuốc. Nếu nôn trong vòng 2 giờ sau khi uống thuốc, cần bủ 1 viên khác càng sớm cảng tốt. Nếu quá 3 giờ mà vẫn chưa uống bù thuốc thì ngoài việc uống bổ sung viên đó càng sớm cảng tốt, cần áp dụng thêm một biện pháp tránh thai khác trong 7 ngày tiếp theo. Nếu nôn hoặc ỉa chảy kéo dài thì cần áp dụng thêm một biện pháp tránh thai khác trong 07 ngày kể từ khi hết nôn và tiêu chảy. 

Chảy máu kinh, chảy máu thấm giọt bất thường có thể xảy ra ở một số phụ nữ khi bắt đầu dùng thuốc, nhưng sau một vài chu kỳ đầu kinh nguyệt lại trở lại đều đặn. 

2.4.2 Tránh thai khẩn cấp

Phụ nữ khi đã dùng thuốc cảm ứng enzym trong vòng 4 tuần trước đó cần sử dụng biện pháp tránh thai khẩn cấp là biện pháp tránh thai không chứa hormon, ví dụ đặt vòng tránh thai trong tử cung. Đối với phụ nữ không thể hoặc không sẵn sàng đặt vòng tránh thai trong tử cung có thể uống liều gấp đôi levonorgestrel (nghĩa là 3000 microgam trong vòng 72 giờ sau khi giao hợp không an toàn) (xem phần Tương tác thuốc). 

Có thể dùng một liều duy nhất levonorgestrel 1,5 mg dùng càng sớm càng tốt trong vòng 12 giờ và không quá 72 giờ sau khi giao hợp. Hoặc 750 microgam levonorgestrel trong vòng 72 giờ sau khi giao hợp (dùng càng sớm càng tốt), nhắc lại liều trên sau 12 giờ. Hoặc dùng viên tránh thai phối hợp có chứa 500 microgam levonorgestrel và 100 microgam ethinylestradiol trong vòng 72 giờ sau khi giao hợp, nhắc lại sau 12 giờ. 

Có thể sử dụng thuốc vào bất kỳ thời điểm nào trong chu kỳ kinh nguyệt trừ khi chảy máu kéo dài. Sau khi sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp cần phải dùng các biện pháp tránh thai tại chỗ khác (như bao cao su, màng tránh thai, chất diệt tinh trùng, ...) cho đến kỳ kinh tiếp theo. Không chống chỉ định dùng tiếp các thuốc tránh thai hormon hàng ngày khi đang dùng viên tránh thai khẩn cấp chứa levonorgestrel. 

Liệu pháp hormon thay thế ở phụ nữ mãn kinh: Levonorgestrel có thể phối hợp với estrogen trong liệu pháp hormon thay thế, dùng với liều 75 microgam đến 250 microgam trong 10 đến 12 ngày của một chu kỳ 28 ngày. 

2.5 Tương tác thuốc 

Levonorgestrel chuyển hóa chủ yếu qua CYP3A4 

Các chất cảm ứng enzym gan như: barbiturat, Phenytoin, Rifampicin, carbamazepin oxcarbazepin, topiramat, felbamat, griseofluvin, ritonavir, rifabutin và các sản phẩm có chứa cỏ St.John (Hypericum perforarum) có thể làm giảm tác dụng tránh thai của levonorgestrel.

Đồng thời sử dụng efavirenz với levonorgestrel làm giảm nồng độ levonorgestrel trong huyết tương khoảng 50%.

Phụ nữ khi đã dùng thuốc cảm ứng enzym trong vòng 4 tuần trước đó, cần sử dụng biện pháp tránh thai khẩn cấp là biện pháp tránh thai không chứa hormon (ví dụ đặt vòng tránh thai trong tử cung).

Đối với phụ nữ không thể hoặc không sẵn sàng đặt vòng tránh thai trong tử cung, có thể uống liều gấp đôi levonorgestrel (nghĩa là 3 000 microgam trong vòng 72 giờ sau khi giao hợp không an toàn). Tuy nhiên, việc phối hợp liều gấp đôi levonorgestrel và chất cảm ứng enzym chưa được nghiên cứu đầy đủ. 

Sử dụng đồng thời các thuốc kháng sinh có thể làm giảm tác dụng của levonorgestrel, do can thiệp vào hệ vi khuẩn đường ruột. Các thuốc làm tăng tác dụng/độc tính của levonorgestrel gồm: fluconazol, itraconazol, ketoconazol, voriconazol, Verapamil, macrolid (nhur Clarithromycin, Erythromycin), Diltiazem, thuốc thảo dược có chứa progestin. 

Levonorgestrel làm tăng tác dụng/độc tính của: các benzodiazepin, selegilin, ciclosporin. 

Levonorgestrel làm giảm tác dụng/độc tính của thuốc kháng vitamin K. 

2.6 Quá liều và xử trí 

Chưa có thông báo nào cho thấy dùng quá liều thuốc tránh thai uống gây tác dụng xấu nghiêm trọng. Triệu chứng quá liều: buồn nôn, nôn hoặc chảy máu âm đạo. Không có thuốc giải độc đặc hiệu và điều trị là theo triệu chứng. 

Cập nhật lần cuối: 2018. 

2.7 LEVONORGESTREL (DỤNG CỤ TỬ CUNG)

(Dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel) 

Tên chung quốc tế: Levonorgestrel (intrauterine delivery system). 

Mă ATC: G02BA03. 

Loại thuốc: Thuốc tránh thai tổng hợp loại progestin. 

2.8 Dạng thuốc và hàm lượng 

Dụng cụ tử cung thường có hình chữ T, có chứa 52 mg levonorgestrel, dư đặt trong buồng từ cung, sẽ giải phóng 20 microgam levonorgestrel trong 24 giờ. 

Dụng cụ tử cung có chửa 13,5 mg levonorgestrel được cấy vào từ cung có tác dụng trong 3 năm. 

Dụng cụ tử cung có chùa 19,5 mg levonorgestrel được cấy vào từ cung có tác dụng trong 5 năm. 

2.9 Dược lực học

Dụng cụ tử cung chùa levonorgestrel có tác dụng tránh thai, điều trị chứng đa kinh nguyên phát và phòng ngừa sự tăng sinh nội mạc tử cung do estrogen. Hiệu quả tránh thai phụ thuộc vào loại dụng cụ sử dụng. 

Tại tử cung, dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel sẽ giải phóng levonorgestrel trực tiếp vào niêm mạc tử cung, gây tác dụng chủ yếu là tại chỗ, bao gồm: ngăn ngừa tăng sinh nội mạc tử cung, làm dày lớp niêm dịch cổ tử cung và suy giảm chức năng buồng trứng ở một số phụ nữ (trong một số chu kỳ kinh nguyệt). Ngoài ra, sự có mặt của dụng cụ đặt trong buồng tử cung cũng góp phần vào hiệu quả tránh thai theo cơ chế cơ học. Những thử nghiệm lâm sàng cho thấy trong năm đầu dùng thuốc, tác dụng ngừa thai cao với tỷ lệ 0 - 0,2 trường hợp có thai trong 100 phụ nữ dùng thuốc, tỷ lệ có thai trong 5 năm là 0,7 trường hợp trong 100 phụ nữ. 

Dụng cụ tử cung chỉ chứa levonorgestrel là một lựa chọn thích hợp cho liệu pháp tránh thai ở những người phụ nữ đa kinh. Sau khi lấy dụng cụ ra, sự có thai trở lại nhanh chóng và hoàn toàn. Những lợi ích có thể kể đến của dụng cụ tử cung chỉ chứa levonorgestrel là: cải thiện được tình trạng Đau Bụng Kinh và sự mất máu nhiều qua các chu kỳ kinh nguyệt. Ngoài ra, tỷ lệ mắc viêm vùng chậu cũng có thể giảm xuống (đặc biệt trong đối tượng trẻ tuổi, là nhóm có nguy cơ mắc bệnh cao nhất). 

Trong trường hợp đa kinh nguyên phát, tình trạng chảy máu kinh nguyệt giảm rõ trong vòng 3 - 6 tháng sau khi đặt dụng cụ tử cung có chứa levonorgestrel, có thể do tác dụng ngăn ngừa sự tăng sinh nội mạc. Nếu các triệu chứng trên không được cải thiện sau khi đặt dụng cụ tử cung, cần cân nhắc đến các liệu pháp điều trị khác. 

2.10 Dược động học 

Hấp thu: Ngay sau khi đặt vào tử cung, levonorgestrel được giải phóng từ dụng cụ tránh thai. Nồng độ levonorgestrel cao nhất trong huyết thanh đạt được trong vòng 2 tuần đầu tiên sau khi đặt dụng cụ. Khi sử dụng dụng cụ tránh thai giải phóng levonorgestrel, nồng độ thuốc cao tại tử cung dẫn đến gradient nồng độ từ nội mạc tử cung đến cơ tử cung lớn (> 100 lần) và nồng độ levonorgestrel ở huyết thanh thấp (gradient nồng độ từ nội mạc tử cung đến huyết thanh > 1 000 lần). 

Phân bố: Levonorgestrel liên kết không đặc hiệu với Albumin huyết thanh và liên kết đặc hiệu với SHBG (sex hormone-binding globulin). Dưới 2% levonorgestrel ở trong vòng tuần hoàn tồn tại dưới dạng steroid tự do. Levonorgestrel có ái lực liên kết cao với SHBG. Do đó, thay đổi nồng độ SHBG trong máu sẽ làm tăng hoặc giảm nồng độ levonorgestrel trong máu. Thể tích phân bố trung bình của levonorgestrel khoảng 106 lít. 

Chuyển hóa: Levonorgestrel bị chuyển hóa mạnh. Các chất chuyển hóa chính trong huyết thanh ở dạng liên kết và không liên kết của 3a, 5ß-tetrahydrolevonorgestrel. Dựa trên các nghiên cứu in vitro và in vivo, CYP3A4 là enzym chính chuyển hóa levonorgestrel.

Thải trừ: Tổng thải trừ levonorgestrel khỏi huyết thanh xấp xỉ 1 ml/phút/kg. Chỉ một lượng nhỏ levonorgestrel được thải trừ dưới dạng không đổi. Các chất chuyển hóa được thải trừ qua phân và qua nước tiểu với tỷ lệ khoảng 1:1. Nửa đời thải trừ khoảng 1 ngày.

Tuyến tính/không tuyến tính

Dược động học của levonorgestrel phụ thuộc vào nồng độ của SHBG, mà nồng độ này bị tác động bởi estrogen và androgen. Nồng độ SHBG giảm làm giảm tổng nồng độ levonorgestrel trong huyết thanh cho thấy dược động học không tuyến tính của levonorgestrel theo thời gian. Tuy nhiên, do dụng cụ chỉ có tác dụng tại chỗ nên tác động này không ảnh hưởng đến hiệu quả của dụng cụ. 

2.11 Chỉ định 

Tránh thai. 

Chứng đa kinh nguyên phát. 

Phòng ngừa sự tăng sinh nội mạc tử cung do estrogen. 

2.12 Chống chỉ định 

Các chống chỉ định chung của đặt dụng cụ trong buồng tử cung gồm: 

• Có thai. 

• Thiếu máu nặng. 

• Nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục mới mắc (không được kiểm soát và điều trị đầy đủ). 

• Chảy máu tử cung không rõ nguyên nhân. 

• Dị dạng buồng tử cung hoặc tử cung nhỏ. 

• Bệnh lý ác tính ở đường sinh dục (cho đến khi nồng độ gonadotropin trong nước tiểu và huyết tương trở về bình thường). 

• Viêm vùng chậu cấp hoặc tái phát viêm vùng chậu hoặc các bệnh làm tăng nguy cơ viêm vùng chậu. 

• Viêm cổ tử cung hoặc viêm âm đạo cấp. 

• Viêm nội mạc tử cung sau sinh hoặc nhiễm trùng sau sảy thai trong vòng 3 tháng gần nhất. 

• U biểu mô cổ tử cung cho đến khi đã điều trị hết. 

• Tiền sử ung thư vú nhưng có thể cân nhắc sử dụng ở phụ nữ đã điều trị khỏi trong thời gian dài, bị đa kinh và cần tránh thai hiệu quả. Suy giảm miễn dịch. 

• Với các dụng cụ có chứa đồng: dị ứng với đồng, bệnh Wilson, liệu pháp làm nóng cơ thể bằng điện. 

Với dụng cụ tử cung chỉ chứa progesteron: 

• Bệnh gan cấp tính, u gan lành hoặc ác tính. 

• Viêm tắc tĩnh mạch hoặc bệnh huyết khối tắc mạch thể hoạt động. 

2.13 Thận trọng 

Mặc dù dụng cụ tử cung chỉ chứa levonorgestrel ít gây tác dụng toàn thân, song cần sử dụng thận trọng cho những người mắc ung thư vú chưa đến 5 năm. Tuy nhiên, cũng nên cân nhắc lợi ích tránh thai ở những người đa kinh có thời gian mắc ung thư vú đã lâu và triệu chứng đã thuyên giảm. 

Levonorgestrel phải dùng thận trọng ở người thiếu máu, đang dùng thuốc chống động (nên tránh dùng nếu có thể), có bệnh gan, động kinh (nguy cơ co giật khi đặt dụng cụ), bệnh van tim, người có nguy cơ chửa ngoài tử cung và bệnh đái tháo đường, mắc bệnh hoặc dùng thuốc gây ức chế miễn dịch (nguy cơ nhiễm trùng, tránh dùng dụng cụ nếu ức chế mạnh miễn dịch, bệnh lạc nội mạc tử cung, có vấn đề về thụ thai, tiền sử viêm xương chậu, tăng nguy cơ tống dụng cụ ra nếu đặt dụng cụ vào trước khi co tử cung, người chưa sinh đẻ, hẹp cổ tử cung nặng, thống kinh nguyên phát nặng, có vết sẹo nghiêm trọng tại tử cung (kể cả sau khi cắt bỏ nội mạc tử cung), tuổi trẻ. 

Ngoài ra, cũng cần thận trọng cho những người có tiền sử trầm cảm, lupus ban đỏ hệ thống có kháng thể kháng phospholipid dương tính, vàng da ứ mật tái phát, tăng huyết áp nặng, bệnh động mạch nặng như đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim, đau đầu nặng, đau nửa đầu, đau nửa đầu khu trú có mất thị giác bất đối xứng hoặc các triệu chứng khác bảo hiệu thiếu máu não. 

2.14 Thời kỳ mang thai 

Không dùng cho phụ nữ mang thai. Nếu muốn có thai, phải lấy dụng cụ tử cung ra. 

2.15 Thời kỳ cho con bú 

Levonorgestrel vào sữa mẹ, nhưng nguy cơ đối với trẻ bú mẹ được coi như rất ít khả năng xảy ra do liều thấp. Khi dùng dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel cần cân nhắc lợi ích phát triển, sức khỏe của việc cho con bú và nhu cầu lâm sàng của mẹ đối với dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel cũng như bất kỳ tác dụng phụ tiềm ẩn nào đối với mẹ và đứa trẻ được nuôi bằng sữa mẹ có dùng dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel. 

2.16 Tác dụng không mong muốn (ADR) 

2.16.1 Thường gặp 

Nội tiết và chuyển hóa: Khởi đầu điều trị, có thể thấy rối loạn chảy máu kinh nguyệt như máu cục, hoặc chảy máu kéo dài, đau ngực, đau bụng kinh. Các triệu chứng này sẽ thuyên giảm sau vài tháng. Giảm tình đục, vô kinh, phì đại nang tuyến cũng có thể gặp, hoặc xuất hiện u nang buồng trứng không triệu chứng (phát hiện qua siêu âm) và thường tự khỏi. 

Tim mạch: tăng huyết áp. 

TKTW: đau đầu, trầm cảm hoặc kích động. 

Da: trứng cá. 

Tiêu hóa: đau bụng, buồn nôn, tăng cân. 

Tiết niệu - sinh dục: viêm cổ tử cung, khí hư, đau vùng chậu hông, chảy máu âm đạo, viêm âm đạo. 

Thần kinh - cơ: đau lưng. 

Tại buồng tử cung: thủng buồng tử cung, di chuyển hoặc rơi dụng cụ tử cung, nhiễm khuẩn khung chậu, đau hoặc chảy máu tại nơi đặt.

2.16.2 Ít gặp 

Chướng bụng, rụng tóc, rậm lông, thiếu máu, phù mạch, gãy dụng cụ, giao hợp đau, chàm, đau nửa đầu, thay đổi tâm trạng, ngứa, ban đỏ, nhiễm khuẩn, mày đay. 

2.16.3 Hướng dẫn cách xử trí ADR 

Cần khám lại sau 4 - 12 tuần đặt dụng cụ tử cung và sau đó là hàng năm. Cần nhìn thấy sợi dây của dụng cụ tử cung, nếu chiều dài sợi dãy này thay đổi, có thể dụng cụ đã bị gãy, hoặc làm thủng buồng tử cung, hoặc rơi ra ngoài. Có thể kiểm tra bằng siêu âm qua âm đạo. Cần kiểm soát các trường hợp chảy máu kinh nguyệt kéo dài, vô kinh, kinh nguyệt bất thường; đo huyết áp, kiểm tra đường huyết ở những người bị đái tháo đường; kiểm tra nồng độ LDL ở những người bị tăng lipid máu; tái khám sau những chu kỳ kinh đầu tiên sau khi đặt dụng cụ tử cung. 

Những bệnh nhân có đau vùng bụng dưới cần được kiểm tra về khả năng tắc buồng trứng hoặc có thai lạc chỗ. Có thể phòng đau do đặt dụng cụ bằng các thuốc giảm đau NSAID hoặc Ibuprofen dùng 30 phút trước khi đặt. 

Kiểm soát các dấu hiệu nhiễm khuẩn do đặt dụng cụ, đặc biệt ở những người có nguy cơ cao như sử dụng corticoid kéo dài hoặc đái tháo đường typ 1. 

2.17 Liều lượng và cách dùng 

Để tránh thai hoặc điều trị chứng đa kinh nguyên phát Dụng cụ tử cung có chứa levonorgestrel được đặt vào buồng tử cung trong vòng 7 ngày đầu của chu kỳ kinh nguyệt, hoặc bất cứ ngày nào (khi dùng thay thế cho một liệu pháp khác), hoặc bất cứ ngày nào thuận tiện cho người phụ nữ với điều kiện người đó không có thai hoặc không có nguy cơ có thai (có thể dùng thêm một biện pháp cơ học khác, như bao cao su, trong 7 ngày tiếp theo), hoặc dùng ngay sau khi nạo thai. Trường hợp sau khi sinh, nên trì hoãn ít nhất 4 tuần sau khi sinh. Hiệu quả tránh thai duy trì được 3 - 5 năm. 

Để phòng tăng sinh nội mạc tử cung do dùng estrogen 

Đặt dụng cụ trong buồng tử cung vào những ngày cuối của chu kỳ kinh, hoặc khi hết kinh (withdrawal bleeding), hoặc bất cứ thời gian nào nếu vô kinh. Hiệu quả duy trì 4 năm. 

Lưu ý: Khi lấy dụng cụ ra mà không muốn có thai ngay và không thay thế ngay bằng một biện pháp tránh thai khác, cần lấy ở những ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt. Nếu không, phải dùng biện pháp tránh thai khác trong ít nhất 7 ngày trước khi lấy dụng cụ.

2.18 Tương tác thuốc 

Dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel có tác dụng tại chỗ là chủ yếu nên tương tác thuốc ít xảy ra, kể cả các thuốc gây cảm ứng enzym cũng không ảnh hưởng đáng kể đến hiệu quả tránh thai của thuốc.

Những thuốc cảm ứng enzym CYP P450 như barbiturat, primidon, Phenobarbital, phenytoin, phenylbutazon, rifampicin, carbamazepin, rifabutin, nevirapin, Bosentan và có thể cả oxcarbezepin, topiramat, felbamat, Griseofulvin và các sản phẩm có chứa cỏ St. John cổ thể làm giảm đến hiệu lực tránh thai của levonorgestrel.

Đối với những phụ nữ đang dùng thuốc cảm ứng enzym gan điều trị dài ngày phải dùng một phương pháp ngừa thai khác. 

Ngược lại, các thuốc ức chế enzym chuyển hóa (như itraconazol, ketoconazol, ...) có thể làm tăng nồng độ levonorgestrel trong huyết thanh. 

Cập nhật lần cuối: 2018