Ivermectin

Bài viết biên soạn dựa theo

Dược thư quốc gia Việt Nam, lần xuất bản thứ ba

Do Bộ Y Tế ban hành Quyết định số 3445/QĐ-BYT ngày 23 tháng 12 năm 2022

IVERMECTIN 

Tên chung quốc tế: Ivermectin. 

Mã ATC: P02CF01, D11AX22. 

Loại thuốc: thuốc điều trị giun sán, chấy rận. 

1 Dạng thuốc và hàm lượng 

Viên nén: 3 mg, 6 mg. 

Nhũ dịch dùng ngoài: 0,5%. Kem bôi: 1%. 

2 Dược lực học 

Ivermectin là dẫn chất bán tổng hợp của một trong số avermectin, nhóm chất có cấu trúc lacton vòng lớn, phân lập từ sự lên men Streptomyces avermitilis. Hiện nay, ivermectin là thuốc chính được chọn để kiểm soát bệnh giun chỉ Onchocerca volvulus. Thuốc có tác dụng chống ấu trùng giun chỉ Onchocerca volvulus và làm giảm số lượng ấu trùng giun chỉ mà không gây độc như khi dùng diethylcarbamazin. Ivermectin có tác dụng chống ấu trùng giun chỉ trong bạch mạch và là 1 phần trong phác đồ dùng để điều trị cộng đồng ở các vùng bệnh lưu hành. Ivermectin cũng được dùng điều trị nhiễm giun lươn đường ruột Strongyloides stercoralis. Ivermectin đã được dùng tại chỗ để điều trị chấy và trứng cá đỏ. Sau khi uống được 2 - 3 ngày, ấu trùng giun chỉ ở da mất đi nhanh; còn ấu trùng ở giác mạc và tiền phòng mắt thì chậm hơn. Hiệu quả tối đa điều trị bệnh giun chỉ Onchocerca là trong khoảng từ 3 - 6 tháng và trong điều trị giun lươn là 3 tháng. Tác dụng của thuốc có thể kéo dài đến 12 tháng. Tuy thuốc có tác dụng diệt ấu trùng giun chỉ rất mạnh, nhưng ít tác dụng trên ký sinh trùng trưởng thành. Vì thế ivermectin chi kiểm soát được bệnh mà không loại trừ được bệnh. Sau khi điều trị thường phải điều trị lại sau một khoảng thời gian ít nhất 3 tháng. Đối với điều trị cộng đồng, liều cho hàng năm hoặc cách 6 tháng. 

Ngoài ra, ivermectin cũng đã được dùng trong điều trị nhiễm giun chỉ do Mansonella streptocerca, Mansonella ozzardi, nhiễm giun chi do Wuchereria bancrofti, nhiễm giun đũa do Ascaris lumbricoides, giun đầu gai Gnathostoma spinigerum, nhiễm ấu trùng di chuyển trên da do Ancylostoma braziliense. Thuốc được dùng uống để điều trị nhiễm chấy rận và ghẻ, kết hợp với thuốc bôi tại chỗ hoặc trong trường hợp không đáp ứng với thuốc bôi tại chỗ. Hiệu quả của những điều trị trên chưa được chứng minh đầy đủ. Cơ chế tác dụng: Thuốc liên kết chọn lọc và có ái lực mạnh với các kênh ion clorid glutamat có trên các tế bào thần kinh và cơ của các động vật không xương sống, dẫn đến tăng tính thấm của màng tế bào đối với ion clorid và sau đó làm âm tính điện thế màng của các tế bào này dẫn đến liệt và chết kí sinh trùng. 

3 Dược động học 

Hấp thu: Ivermectin được hấp thu tốt sau khi uống. Thời gian đạt tới nồng độ đỉnh trong huyết tương khoảng 4 giờ sau khi uống thuốc. Nồng độ trong huyết tương xấp xỉ bằng liều uống. Sinh khả dụng tăng lên trong bữa ăn giàu chất béo. 

Phân bố: Ivermectin có thể tích phân bố 3 - 3,5 lít/kg, nồng độ cao trong gan và trong mô mỡ, không dễ qua hàng rào máu - não ở người bệnh > 15 kg hoặc > 2 tuổi. Khoảng 93% thuốc liên kết với protein huyết tương, chủ yếu là Albumin. 

Chuyển hóa: Thuốc chuyển hóa ở gan, chủ yếu thông qua cytochrom P450 isoenzym CYP3A4. 

Thải trừ: Nửa đời thải trừ vào khoảng 18 giờ. Thuốc được đào thải phần lớn dưới dạng chuyển hóa trong khoảng 2 tuần, chủ yếu qua phân, dưới 1% liều dùng được thải qua nước tiểu và dưới 2% trong sữa. 

4 Chỉ định 

Dạng thuốc uống: 

Điều trị giun chỉ do ấu trùng giun chỉ Onchocerca volvulus. Điều trị giun lươn ở ruột do Strongyloides stercoralis. 

Dạng dùng ngoài: Điều trị chấy, trứng cá đỏ. 

5 Chống chỉ định 

Mẫn cảm với ivermectin. 

Điều trị bệnh giun chỉ Loa loa do nguy cơ gây độc thần kinh (bệnh não). 

6 Thận trọng 

Tính an toàn và hiệu quả của thuốc uống ivermectin chưa được xác định đối với trẻ có cân nặng < 15 kg, (một số bác sĩ khuyến cáo không được sử dụng ivermectin ở trẻ nhỏ nặng < 15 kg hoặc < 2 tuổi), do hàng rào máu - não có thể còn kém phát triển so với trẻ lớn hơn. Điều trị cộng đồng cần loại trừ phụ nữ mang thai, trẻ em < 15 kg và người ốm nặng. 

Tính an toàn và hiệu quả của thuốc dùng ngoài ivermectin chưa được thiết lập ở trẻ nhỏ dưới 6 tháng tuổi, không được khuyến cáo dùng do tăng nguy cơ đối với sự hấp thụ toàn thân gây độc tính. Ivermectin có thể tương tác với các thụ thể acid y-aminobutyric (GABA) trong hệ TKTW, nên thuốc không được khuyến cáo ở những bệnh nhân có hàng rào máu - não bị suy yếu (như trong bệnh viêm màng não, bệnh do Trypanosoma) hoặc rối loạn TKTW do có thể làm tăng sự xâm nhập của thuốc vào hệ TKTW.

 Đối với bệnh giun chỉ 

Ivermectin có thể gây các phản ứng da và phản ứng toàn thân với mức độ khác nhau (phản ứng Mazzoti) và các phản ứng trên mắt ở người bệnh bị giun chỉ Onchocerca. 

Bệnh não nặng hoặc tử vong đã xảy ra ở người bệnh sau khi dùng ivermectin điều trị nhiễm Onchocerca trong vùng có giun chỉ Loa loa lưu hành (do có ấu trùng trong máu). Nếu phải sử dụng ivermectin cho những bệnh nhân đã tiếp xúc với các khu vực nơi giun chỉ Loa loa lưu hành (Tây hoặc Trung Phi), nên đánh giá xử lý bệnh giun chỉ Loa loa trước và theo dõi cẩn thận sau điều trị. 

Khi điều trị bằng ivermectin cho người bị bệnh viêm da do giun chỉ Onchocerca thể tăng phản ứng, có thể xảy ra ADR nặng hơn, đặc biệt là phù và làm cho tình trạng bệnh nặng lên. 

Cần nhớ rằng ivermectin không diệt được ký sinh trùng Onchocerca trưởng thành, do đó thường xuyên theo dõi và tái điều trị là cần thiết (phải dặn dò người bệnh). 

Đối với bệnh giun lươn 

Bệnh nhân đang được dùng ivermectin để điều trị bệnh giun lươn phải định kỳ kiểm tra phân để đánh giá mức độ nhiễm Strongyloides stercoralis. 

Ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch (ví dụ, nhiễm HIV) được điều trị bằng ivermectin để điều trị bệnh giun lươn ở ruột, phác đồ điều trị tối ưu chưa được thiết lập, một vài đợt điều trị (trong khoảng thời gian 2 tuần) có thể là cần thiết và điều trị có thể không thành công. 

Đối với dạng dùng ngoài 

An toàn và hiệu quả của nhũ dịch dùng ngoài ivermectin 0,5% chưa được thiết lập ở trẻ dưới 6 tháng tuổi. Vì những trẻ này có diện tích bề mặt da lớn hơn so với tỷ lệ khối lượng cơ thể và có cấu trúc da chưa hoàn thiện, có thể tăng hấp thu toàn thân và tăng nguy cơ nhiễm độc ivermectin. Không nên sử dụng nhũ dịch dùng ngoài ivermectin 0,5% cho trẻ dưới 6 tháng tuổi. 

Nhũ dịch dùng ngoài ivermectin 0,5% chỉ nên sử dụng cho trẻ em dưới sự giám sát trực tiếp của người lớn. 

7 Thời kỳ mang thai  

Tác dụng gây quái thai đã được theo dõi trên động vật nghiên cứu. Do chưa có nghiên cứu được kiểm soát trên người mang thai, vì vậy ivermectin không khuyến cáo dùng cho phụ nữ mang thai. Cho đến nay, chưa có bằng chứng thuốc gây quái thai hoặc các kết bất lợi khác, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và các chuyên gia khác cho rằng việc sử dụng ivermectin sau ba tháng đầu tiên có thể được chấp nhận đối với bệnh giun chỉ vì có nguy cơ nhiễm trùng cao, mù mắt nếu không được điều trị. 

8 Thời kỳ cho con bú 

Ivermectin tiết vào sữa mẹ với nồng độ thấp. Tuy vậy, an toàn với trẻ sơ sinh chưa được xác định, do đó chỉ dùng thuốc này cho người mẹ khi thấy lợi ích cho mẹ vượt trội nguy cơ cho con. 

9 Tác dụng không mong muốn (ADR) 

Dạng thuốc uống: Ivermectin là thuốc khá an toàn, rất thích hợp cho các Chương trình điều trị trên phạm vi rộng. Hầu hết các ADR của thuốc là do các phản ứng miễn dịch đối với các ấu trùng bị chết. Vì vậy, mức độ nặng nhẹ của ADR có liên quan đến mật độ ấu trùng ở da. Các ADR đã được thông báo gồm sốt, ngửa, chóng mặt hoa mắt, phù, ban da, nhạy cảm đau ở hạch bạch huyết, đổ mồ hôi, rằng mình, đau cơ, sưng khớp, sưng mặt (phản ứng Mazzoti), đau họng, ho, đau đầu. Hạ huyết áp thế đứng nặng đã được thông báo có kèm đổ mồ hôi, nhịp tim nhanh và lú lẫn. Hoại tử biểu bì độc và hội chứng Stevens-Johnson đã được báo cáo. 

ADR thường xảy ra trong 3 ngày đầu sau khi điều trị và phụ thuộc vào liều dùng. 

Thường gặp 

Xương khớp: đau khớp/viêm màng hoạt dịch (9%). 

Hạch bạch huyết: sưng hạch (3 - 13%), đau hạch (1 - 14%). 

Da: ngửa (28%); các phản ứng da như phù, có nốt sần, mụn mủ, ban da, mày đay (23%). 

Toàn thân: sốt (23%). 

Tiêu hóa: ỉa chảy (2%), nôn (2%), chán ăn, táo bón, đau bụng (1-2%). 

Huyết học: tăng bạch cầu ái toan (3%), giảm bạch cầu (3%), tăng huyết sắc tố (1%). 

Gan: tăng ALT (2%), tăng AST(2%). 

Phù: mặt (1%); ngoại vi (3%). 

Tim mạch: hạ huyết áp thế đứng (1%), nhịp tim nhanh (4%). 

TKTW: chóng mặt (3%). 

Ít gặp 

Bụng trướng, đau bụng, thiếu máu, chán ăn, hen, bilirubin tăng, khó chịu ở ngực, viêm kết mạc, nhức đầu, viêm gan, hạ huyết áp, hôn mê, hội chứng Stevens-Johnson. 

Dạng dùng ngoài: viêm kết mạc, tăng nhãn áp, kích ứng mắt, gàu, khô da và cảm giác bỏng rát da (< 1%) ở bệnh nhân từ 6 tháng tuổi trở lên sau khi sử dụng ivermectin 0,5% tại chỗ trong 10 phút. 

10 Hướng dẫn cách xử trí ADR 

Ivermectin có thể gây các phản ứng da và phản ứng toàn thân với mức độ khác nhau (phản ứng Mazzoti) và các phản ứng trên mắt ở các người bệnh bị giun chỉ Onchocerca. Các phản ứng này có thể là hậu quả của đáp ứng dị ứng và viêm do các ấu trùng bị chết. Có thể điều trị các phản ứng này bằng cách dùng thuốc giảm đau, thuốc kháng histamin hoặc tiêm corticosteroid ngay khi mới xuất hiện các triệu chứng. Liều dùng tùy theo mức độ của các phản ứng. 

Khi bị hạ huyết áp thế đứng, cần bù dịch bằng đường uống, nằm nghỉ, truyền tĩnh mạch nước muối sinh lý hoặc tiêm corticosteroid. 

11 Liều lượng và cách dùng 

11.1 Cách dùng 

Thuốc uống: Ivermectin uống với nước vào lúc đói, tránh ăn trong vòng 2 giờ trước và sau khi dùng thuốc. 

Nhũ dịch bôi tại chỗ: Tránh tiếp xúc với mắt, môi, không được uống hoặc tiêm. Bôi lượng thuốc vừa đủ để phủ kín tóc khô và da đầu, rửa tay sau khi bôi thuốc. Để 10 phút, xả sạch bằng nước ấm. Sau đó 24 giờ mới gội đầu. Phần thuốc còn lại trong tuýp thuốc sử dụng một lần nên được loại bỏ. 

Kem bôi da: Bôi 1 lớp mỏng lên vùng da bị tổn thương.

11.2 Liều lượng 

Dạng thuốc uống: Người lớn, trẻ em ≥ 15 kg: 

Bệnh giun chỉ Onchocerca: Uống một liều duy nhất 0,15 mg/kg. Liều cao hơn sẽ làm tăng ADR, mà không tăng hiệu quả điều trị. Cần phải điều trị nhắc lại với liều như trên cách 3 - 12 tháng đến khi không còn triệu chứng (giun trưởng thành chết). 

Liều điều trị bệnh giun chỉ Onchocerca (dựa trên cân nặng của bệnh nhân):

Bệnh giun lươn ở ruột do Strongyloides stercoralis: Nhà sản xuất khuyến cáo uống một liều duy nhất 0,2 mg/kg, tiến hành theo dõi xét nghiệm phân. Liều dùng khác: 0,2 mg/kg/ngày, trong 2 ngày. Liều điều trị bệnh giun lươn ở ruột do Strongyloides stercoralis (dựa trên cân nặng của bệnh nhân): 

Dạng dùng ngoài: Người lớn và trẻ em > 6 tháng tuổi:

• Điều trị chấy: Bôi 1 liều đơn nhũ dịch dùng ngoài 0,5% lên tóc và da đầu khô, để 10 phút rồi xả sạch bằng nước. 
• Trứng cá đỏ: Bôi 1 lớp kem mỏng lên vùng da bị tổn thương, ngày 1 lần. 

12 Tương tác thuốc 

Tránh dùng đồng thời ivermectin đường uống với BCG dùng trong bàng quang. 

Về mặt lý thuyết, thuốc có thể làm tăng tác dụng của các thuốc kích thích thụ thể GABA (như các benzodiazepin và natri valproat). Ivermectin có thể làm tăng tác dụng của thuốc kháng vitamin K. Tác dụng của ivermectin có thể tăng lên khi dùng đồng thời với Azithromycin, ranolazin. 

Ivermectin đường uống có thể làm giảm tác dụng của BCG dùng trong bàng quang, vắc xin BCG, vắc xin thương hàn. 

13 Quá liều và xử trí 

Triệu chứng: Các biểu hiện chính do nhiễm độc ivermectin là ban da, phù, nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, suy nhược, buồn nôn, nôn, ỉa chảy. Các ADR khác gồm các cơn động kinh, mất điều hòa, khó thở, đau bụng, dị cảm và mày đay. 

Xử trí: Khi bị nhiễm độc, cần truyền dịch và các chất điện giải, trợ hô hấp (oxygen và hô hấp nhân tạo nếu cần), dùng thuốc tăng huyết áp nếu bị hạ huyết áp. Gây nôn hoặc rửa dạ dày càng sớm càng tốt. Sau đó, dùng thuốc tẩy và các biện pháp chống độc khác nếu cần để ngăn cản sự hấp thu thêm thuốc vào cơ thể. 

Cập nhật lần cuối: 2019.