Fluticason Propionat

Bài viết biên soạn dựa theo

Dược thư quốc gia Việt Nam, lần xuất bản thứ ba

Do Bộ Y Tế ban hành Quyết định số 3445/QĐ-BYT ngày 23 tháng 12 năm 2022 

FLUTICASON PROPIONAT 

Tên chung quốc tế: Fluticasone propionate. 

Mã ATC: DO7AC17, 01AD08, 03BA05 dạng đơn độc) ROLAD58, R03AK11, R03AK06 (dạng phối hợp). 

Loại thuốc: Corticosteroid dùng tại chỗ. 

1 Dạng thuốc và hàm lượng 

Thuốc xịt mũi: 27,5 microgam hoặc 50 microgam fluticason propionat/lần xịt; dạng phối hợp: fluticason propionat 50 microgam và Azelastin 137 microgam/lần xịt. 

Thuốc dạng hít định liều: Dạng phun sương mỗi liều: 44 microgam, 110 microgam và 220 microgam fluticason propionat; thuốc bột: 50 microgam/liều, 100 microgam/liều, 250 microgam/liều; thuốc bột phối hợp fluticason - salmeterol xinafoạt mỗi liều: 100 microgam fluticason và 50 microgam salmeterol xinafoat; 250 microgam fluticason và 50 microgam salmeterol xinafoat; 500 microgam fluticason và 50 microgam salmeterol xinafoat mỗi lần hít, 100 microgam fluticason furoat và 50 microgam vilanterol; 50 microgam fluticason propionat và 5 microgam Formoterol fumarat, 125 microgam fluticason propionat và 5 microgam formoterol fumarat, 250 microgam fluticason propionat và 10 microgam formoterol fumarat. 

Thuốc dùng ngoài: kem 0,05%; thuốc mỡ 0,005%. 

2 Dược lực học 

Fluticason propionat là một corticosteroid tổng hợp có nguyên tử fluor gắn vào khung steroid. Fluticason propionat có tính kích thích chọn lọc cao với receptor glucocorticoid nên chủ yếu có tác dụng của glucocorticoid, tác dụng không đáng kể đối với receptor của androgen, estrogen hoặc mineralocorticoid. Tác dụng điều trị của fluticason propionat chủ yếu là tác dụng tại chỗ, ít có tác dụng toàn thân mặc dù khi sử dụng đường hít thì tỷ lệ thuốc nuốt vào theo đường tiêu hóa cao hơn so với tỷ lệ thuốc đến được niêm mạc mũi hoặc niêm mạc phế quản. 

Tác dụng của các corticosteroid dùng tại chỗ là sự phối hợp 3 tính chất quan trọng: Chống viêm, chống ngứa và tác dụng co mạch. Từ nghiên cứu in vitro cho thấy fluticason propionat có khả năng gắn với receptor glucocorticoid và khởi đầu biểu hiện gen cao gấp 3 - 14 lần so với Dexamethason. Nửa đời sinh học của phức hợp fluticason propionat - receptor glucocorticoid là khoảng 10 giờ. Khả năng chống viêm của fluticason propionat khi sử dụng tại chỗ được xác định bằng thử nghiệm co mạch cao hơn 13 lần so với triamcinolon acetonid, 9 lần so với fluocinolon acetonid, 3 lần so với Betamethason valerat, 2 lần so với betamethason dipropionat. Cơ chế chống viêm của fluticason propionat chưa được biết đầy đủ, cơ chế chính cho thấy giảm số lượng một số tế bào đóng vai trò quan trọng trong quá trình viêm ở niêm mạc như bạch cầu trung tính, bạch cầu ưa acid, TCD4, tế bào mast và bạch cầu ưa base; giảm giải phóng các hoạt chất trung gian và các enzym proteolytic gây viêm; giảm phản ứng với các dị nguyên. 

Ngoài ra, fluticason propionat có tác dụng giống các corticosteroid giảm viêm bằng cách làm ổn định mảng lysosom của bạch cầu, ức chế tập trung đại thực bào trong các vùng bị viêm, giảm sự bám dính của bạch cầu với nội mô mao mạch, giảm tính thấm thành mao mạch, giảm các thành phần bổ thể, đối kháng tác dụng của histamin và sự giải phóng kinin từ các cơ chất, giảm tăng sinh các nguyên bào sợi, giảm lắng đọng Collagen và sau đó giảm tạo thành sẹo ở mô. 

Các corticosteroid, đặc biệt là các corticosteroid có fluor có tác dụng chống phân bào ở nguyên bào sợi da và biểu bì. 

Với các tác dụng giảm viêm mạnh khi dùng tại chỗ và ít tác dụng không mong muốn toàn thân nêu trên, fluticason propionat được sử dụng dạng hít trong điều trị viêm mũi dị ứng theo mùa, viêm mũi quanh năm, viêm mũi không dị ứng, dự phòng cơn hen và kiểm soát bệnh hen phế quản, điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và dạng kem bôi da trong một số bệnh viêm da mạn tính. 

3 Dược động học 

Cho đến nay, rất ít dữ liệu về dược động học của fluticason propionat khi sử dụng đường hít. 

Fluticason propionat khi dùng đường hít hấp thu kém qua đường hô hấp và đường tiêu hóa, thuốc nhanh chóng được chuyển hóa qua gan, dẫn đến sinh khả dụng toàn thân rất thấp, do đó làm giảm nguy cơ tác dụng phụ toàn thân. 

Khi dùng fluticason propionat bôi trên da bình thường còn nguyên vẹn, chỉ một lượng nhỏ thuốc tới được chân bị và sau đó vào hệ tuần hoàn chung. Tuy nhiên, sự hấp thu tăng lên đáng kể khi da bị mất lớp keratin, bị viêm hoặc/và bị các bệnh khác ở biểu bì (như vảy nến, eczema). 

Tùy theo mức độ thấm, lượng thuốc bôi và tình trạng da ở chỗ bôi thuốc, thuốc được hấp thu nhiều hơn ở bìu, hố nách, mi mắt, mặt và da đầu và được hấp thu ít hơn ở cẳng tay, đầu gối, khuỷu tay, lòng bàn tay và gan bàn chân. Thậm chí sau khi rửa chỗ bôi thuốc, corticosteroid vẫn được hấp thu trong thời gian dài, có thể do thuốc được giữ lại ở lớp sừng. 

Sinh khả dụng tương đối của thuốc sau khi phun mũi trung bình là dưới 2%. Nếu được hít theo đường miệng thì thuốc vào máu qua phổi và sinh khả dụng của thuốc là 18%. 

Qua da, niêm mạc mũi và phổi, lượng thuốc được hấp thu sẽ phân bố vào cơ, gan, da, ruột và thận. Một lượng nhỏ thuốc được hấp thu vào hệ tuần hoàn sẽ được chuyển hóa chủ yếu ở gan thành các chất không hoạt tính. Thuốc được thải trừ chủ yếu qua phân dưới dạng không thay đổi và dưới dạng chất chuyển hóa qua thận, một lượng nhỏ chất chuyển hóa (dưới 5%) được đào thải qua nước tiểu. 

4 Chỉ định 

Dự phòng và kiểm soát bệnh hen phế quản. 

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) (kết hợp với thuốc chủ vận beta 2 tác dụng kéo dài). 

Viêm mũi dị ứng quanh năm và viêm mũi dị ứng theo mùa. 

Viêm mũi không dị ứng. 

Polyp mũi. 

Các bệnh về da, bao gồm: 

• Eczema: Eczema atopi (dị ứng di truyền), eczema tiết bã, eczema hình đĩa. 

• Viêm da, viêm da tiếp xúc, viêm da thần kinh. 

• Vảy nến (ngoại trừ dạng vảy nến mảng lan rộng). 

• Liken phẳng, lupus ban đỏ hình đĩa. 

Bệnh khác: Fluticason propionat còn được dùng theo đường uống để điều trị viêm đại tràng loét, bệnh Crohn (tuy nhiên, cho đến nay chưa thấy dạng bào chế viên uống trên thị trường Việt Nam). 

5 Chống chỉ định 

Tiền sử quá mẫn với fluticason propionat. 

Nhiễm nấm ở vùng bôi thuốc. 

Loét ở vùng bôi thuốc. 

Herpes, thủy đậu. 

Không sử dụng thuốc bôi da cho trứng cá đỏ. 

Không sử dụng thuốc với mục đích làm giãn phế quản trong cơn hen cấp cho người bệnh hen phế quản. 

6 Thận trọng 

Ngừng thuốc đột ngột có thể làm cơn hen xuất hiện trở lại. 

Mặc dù sử dụng fluticason propionat ít có nguy cơ tác dụng không mong muốn toàn thân, nhưng nguy cơ ức chế trục tuyến yên - dưới đồi - thượng thận có thể xảy ra khi sử dụng liều cao, kéo dài, do đó cần tránh sử dụng liều cao hơn liều khuyến cáo. 

Sử dụng đồng thời dạng thuốc xịt mũi fluticason propionat với những corticosteroid dùng theo đường hít và/hoặc theo đường toàn 

thân có thể làm tăng nguy cơ cường vỏ tuyến thượng thận và/hoặc ức chế trục dưới đồi - tuyến yên - thượng thận. 

Có thể gây suy tuyến thượng thận khi dùng lượng lớn thuốc và bôi da trên diện rộng, dài ngày hoặc băng kín. 

Thận trọng với người bệnh suy giảm chức năng tế bào T hoặc những người bệnh đang điều trị bằng thuốc suy giảm miễn dịch khác. 

Không dùng tra mắt vì có nguy cơ bị glôcôm gây ra bởi corticosteroid. 

Nguy cơ trên mũi họng hoặc đường hô hấp: Những người sử dụng fluticason propionat vài tháng hoặc lâu hơn có thể bị nhiễm nấm Candida hoặc những tác dụng phụ của thuốc lên niêm mạc mũi (khi dùng thuốc phun mũi) hoặc nhiễm nấm Candida ở họng (khi dùng theo đường hít để điều trị hen). Khi nhiễm nấm phát triển, cần điều trị tại chỗ hoặc toàn thân cho người bệnh. 

Có nguy cơ bị viêm mũi teo trong điều trị viêm mũi bằng fluticason propionat trong thời gian dài, vì vậy phải khám định kỳ mũi 6 - 12 tháng/lần với những bệnh nhân điều trị kéo dài. 

Nên thận trọng khi dùng corticosteroid theo đường hô hấp cho người nhiễm lao thể ẩn hoặc lao hoạt động ở đường hô hấp. Vì glucocorticoid ức chế quá trình lành vết thương, những người vừa mới bị loét vách mũi, phẫu thuật mũi hoặc chấn thương mũi không nên sử dụng fluticason propionat cho đến khi lành vết thương. Nguy cơ khi sử dụng thuốc trên da: 

Khi dùng fluticason propionat trên mảng da rộng không nên băng kín vì tăng nguy cơ nhiễm độc toàn thân. 

Những người bệnh bị vảy nến cần được theo dõi cẩn thận vì bệnh có thể nặng lên hoặc tạo vảy nến có mủ. 

Dùng fluticason propionat trên các vết thương nhiễm khuẩn mà không cho thêm kháng sinh thích hợp có thể làm cho nhiễm khuẩn lan rộng. 

Nguy cơ viêm teo da ở những bệnh nhân sử dụng fluticason propionat kéo dài. 

Đối với trẻ em: 

Trẻ em dễ bị suy giảm trục tuyến yên - dưới đồi - thượng thận và mắc hội chứng dạng Cushing hơn người lớn vì tỷ lệ diện tích da/ cân nặng lớn hơn. Biểu hiện của suy tuyến vỏ thượng thận bao gồm chậm lớn, không tăng cân. Do vậy, khi dùng cho trẻ em phải hạn chế ở liều tối thiểu cần thiết đủ đạt hiệu quả điều trị. 

7 Thời kỳ mang thai 

Khi cần thiết dùng cho người mang thai có bệnh về da, nên dùng hạn chế với liều thấp nhất. Fluticason propionat còn được sử dụng cho người mang thai bị bệnh hen vì hen gây thiếu oxy dẫn đến nguy hiểm cho bào thai. Glucocorticoid với liều điều trị bình thường có nguy cơ thấp gây quái thai ở người. Liều cao corticosteroid dùng toàn thân có thể có nguy cơ thấp gây giảm sản thượng thận ở trẻ sơ sinh, nhưng có lẽ không có nguy cơ này khi dùng bất kỳ một dạng nào theo đường hít, đặc biệt khi dùng fluticason propionat.

8 Thời kỳ cho con bú 

Không nên bôi thuốc lên vú mẹ trước khi cho trẻ bú. 

Khi điều trị thuốc tại chỗ cho người mẹ cho con bú, thuốc không gây tác hại cho trẻ bú sữa mẹ. 

9 Tác dụng không mong muốn (ADR) 

Fluticason propionat ít gây tác dụng phụ, nhưng như tất cả các corticosteroid dùng tại chỗ, thuốc có thể gây quá mẫn hoặc kích thích tại chỗ. 

Thường gặp 

Khi phun thuốc mũi: 

Đường hô hấp: chảy máu cam, nóng rát mũi, nước mũi có máu, viêm họng, kích thích mũi và ngạt mũi. 

Khác: đau đầu. 

Khi sử dụng thuốc theo đường hit để điều trị hen: 

Đường hô hấp: nhiễm nấm Candida họng miệng, kích thích họng, viêm họng, giọng khàn, ngạt mũi, viêm xoang, chảy nước mũi, đau xoang mũi, tổn thương ở miệng giống nhiễm Candida, nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. 

Khác: đau đầu. 

Ít gặp 

Khi phun thuốc mùi. 

Đường hô hấp: hắt hơi, chảy mũi, khô mũi, viêm xoang, viêm phế quản, loét mũi, tổn thương vách mũi. 

Khác: chóng mặt, bệnh về mắt, vị khó chịu, buồn nôn, nôn, nổi mày đay 

Khi sử dụng thuốc trên da: 

Da: teo da, vân da, nhiễm khuẩn thứ phát, nốt sần, viêm da ở mặt, 

da nhạy cảm, ngửa, khô da, bỏng, kích ứng, viêm nang, mụn trứng cá, trứng cả đỏ, giảm sắc tố da. 

Hiếm gặp 

Khi phun thuốc mũi, hoặc hút thuốc: 

Đường hô hấp: nhiễm nấm Candida ở mũi và/hoặc họng, co thắt phế quản. 

Khác: đục thủy tinh thể, glocom. 

Khi bôi thuốc trên da: 

Nội tiết: suy vỏ thượng thận. 

Da: nổi ban, rậm lông, nhạy cảm. 

Nguy cơ tăng tác dụng phụ toàn thân và các phản ứng phụ tại chỗ nếu dùng thuốc thường xuyên, bôi trên diện rộng, hoặc dùng trong thời gian dài cũng như khi điều trị các vùng dễ bị hãm hoặc băng kín chỗ bôi thuốc. 

Hướng dẫn cách xử trí ADR 

Hít thuốc, khi đường hô hấp tăng phản ứng, có thể gây kích ứng không đặc hiệu, vì vậy cần phải hít Salbutamol hoặc terbutalin để thông thoáng đường thở trước khi hít glucocorticoid. 

Khản tiếng do nhiễm nấm Candida ở họng miệng là tác dụng phụ thường gặp. Có thể giảm nguy cơ nhiễm nấm Candida bằng cách súc miệng và họng với nước sau mỗi lần hút thuốc và bằng cách dùng buồng hít để giảm đọng thuốc ở khoang miệng. Cần quan tâm đặc biệt đối với những người bệnh chuyển từ dùng corticosteroid toàn thân sang dùng fluticason propionat đường hô hấp và cần theo dõi cẩn thận khả năng suy tuyến thượng thận cấp vì đã xảy ra tử vong do suy thượng thận ở người bị hen khi chuyển từ dùng corticosteroid toàn thân sang dùng corticosteroid theo đường hít ít có tác dụng toàn thân hơn. 

Giống như với các thuốc khác điều trị hen dùng theo đường hít, có thể xảy ra co thắt phế quản có thở khò khè tăng lên ngay lập tức sau khi dùng fluticason propionat. Nếu xảy ra co thắt phế quản sau khi dùng thuốc, phải điều trị ngay bằng thuốc giãn phế quản có tác dụng nhanh theo đường hít, ngừng fluticason propionat và thiết lập điều trị thay thế. Nếu có dấu hiệu suy trục dưới đồi - tuyến yên thượng thận như hạ huyết áp, buồn nôn, nôn, chóng mặt hoặc yếu mệt, nên ngừng thuốc hoặc giảm số lần dùng. 

Ngừng thuốc nếu thấy có kích ứng da hoặc viêm da tiếp xúc trong lúc điều trị. 

10 Liều lượng và cách dùng 

Trước khi sử dụng thuốc: Đọc kỹ và làm theo đúng những hướng dẫn sử dụng thuốc đính kèm với mỗi sản phẩm thuốc. 

10.1 Điều trị kiểm soát bệnh hen 

Thường dùng dạng bột hít hoặc dạng phun sương hít định liều để kiểm soát bệnh hen. Liều ban đầu tùy vào tình trạng bệnh hen nhẹ hay nặng, thường từ 100 microgam đến tối đa 500 microgam/lần, 2 lần/ngày, thay đổi liều tùy theo mức độ đáp ứng. Thuốc có thể dùng dưới dạng phun khí dung qua máy khí dung (cho những bệnh nhân hen nặng mạn tính). 

Trẻ 4 - 16 tuổi: liều ban đầu 50 - 100 microgam, 2 lần hàng ngày, khi cần có thể điều chỉnh liều dùng của thuốc tăng đến 200 microgam/ lần, 2 lần mỗi ngày. Có thể sử dụng dạng khí dung qua máy khi dung trong điều trị đợt hen cấp với liều 1 mg 2 lần mỗi ngày. Trẻ em dưới 4 tuổi: Không nên sử dụng. 

10.2 Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Thường dùng dạng phối hợp fluticason propionat phối hợp với thuốc chủ vận beta 2 tác dụng kéo dài, liều thường dùng fluticason propionat dạng phun sương hít định liều 500 microgam mỗi lần, 2 lần mỗi ngày. 

10.3 Điều trị viêm mũi dị ứng theo mùa hoặc quanh năm

Người lớn: Liều ban đầu khuyến cáo là 200 microgam/ngày (100 microgam cho mỗi bên mũi) dùng một lần hàng ngày hoặc có thể tăng liều (liều mỗi lần như trên) dùng 2 lần mỗi ngày (dùng lúc 8 giờ sáng và 8 giờ tối), sau một số ít ngày đầu dùng thuốc có thể giảm liều và duy trì ở liều 50 microgam mỗi bên mũi, dùng một lần/ngày. 

Tổng liều tối đa cho một ngày không nên vượt quá 200 microgam. Trẻ em 4 - 12 tuổi: Liều ban đầu là 50 microgam/mỗi bên mũi/ ngày (100 microgam/ngày), nếu đáp ứng không đủ hoặc bệnh nặng có thể dùng liều 200 microgam/ngày chia làm 2 lần, sau đó giảm xuống 100 microgam/ngày. 

Tổng liều tối đa cho một ngày không nên vượt quá 200 microgam.

10.4 Điều trị các bệnh về da bằng các thuốc bôi da

Eczema: Bôi lên vùng da bị bệnh một lớp mỏng kem 0,05% hoặc thuốc mỡ 0,005%, 1 - 2 lần mỗi ngày, tùy theo tình trạng nặng hay nhẹ, trong 4 tuần. Nếu tình trạng bệnh ổn định, bôi tuần 2 lần trong 16 tuần. 

Các bệnh viêm da mạn tính khác cũng có thể dùng dạng thuốc bôi da. Cần tuân thủ đúng nguyên tắc sử dụng corticosteroid trên da. Khi cần băng kín, phải rửa sạch vùng da cần bôi thuốc, bôi thuốc rồi băng bằng loại băng thích hợp, có thể dùng miếng gạc nóng, ẩm. Không nên băng khi bôi thuốc cho trẻ em hoặc bôi trên mặt. Thuốc dạng kem đặc biệt thích hợp với bề mặt ẩm hoặc rỉ nước và các nếp gấp của cơ thể. Thuốc mỡ thích hợp cho loại da khô, vết thương có vảy. 

10.5 Điều trị polyp mũi

Nhỏ 200 microgam vào mỗi lỗ mũi, ngày 1 - 2 lần trong ít nhất 4 - 6 tuần. 

10.6 Điều trị viêm đại tràng loét, bệnh Crohn

Uống 5 mg/lần, 4 lần mỗi ngày, một số trường hợp có thể dùng liều cao hơn (nếu có dạng viên uống). 

11 Tương tác thuốc 

Fluticason propionat được chuyển hóa ở gan bởi CYP3A4, khi sử dụng đồng thời với các thuốc ảnh hưởng tới các enzym cytochrom P450 ở gan sẽ làm rối loạn chuyển hóa fluticason. Do đó cần lưu ý khi sử dụng fluticason propionat đồng thời với các thuốc có khả năng ức chế CYP3A4. 

Ritonavir: Sẽ làm tăng nồng độ (C_max và AUC) của fluticason propionat trong huyết tương. Hội chứng Cushing và suy tuyến thượng thận có thể xảy ra, do đó cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ khi sử dụng đồng thời 2 thuốc này. 

Ketoconazol: Có thể ức chế chuyển hóa fluticason propionat do ức chế hệ enzym CYP3A4, do đó làm tăng nồng độ fluticason trong huyết tương dẫn tới ức chế trục tuyến yên - dưới đồi - thượng thận. Khi sử dụng đồng thời nhiều dạng fluticason (ví dụ dạng xịt mũi phối hợp với dạng hít định liều hoặc corticosteroid đường toàn thân có thể dẫn tới cường cortison và/hoặc ức chế trục tuyến yên - dưới đồi - thượng thận. 

12 Quá liều và xử trí 

Triệu chứng: Quá liều mạn tính của thuốc có thể dẫn đến những biểu hiện của cường vỏ tuyến thượng thận, ức chế chức năng của trục dưới đồi - tuyến yên - thượng thận như mệt mỏi, yếu cơ, thay đổi tâm thần, đau cơ và khớp, tróc da, khó thở, chán ăn, buồn nôn và nôn, sốt, tăng Glucose huyết, tăng huyết áp và mất nước.

Xử trí: Điều trị triệu chứng và hỗ trợ, ngừng dùng fluticason propionat. Có thể cần phải giảm dần liều điều trị trước khi ngừng hẳn. 

Cập nhật lần cuối: 2016