Fentanyl

Bài viết biên soạn theo

Dược thư quốc gia Việt Nam, lần xuất bản thứ ba

Do Bộ Y Tế ban hành Quyết định số 3445/QĐ-BYT ngày 23 tháng 12 năm 2022

FENTANYL

Tên chung quốc tế: Fentanyl.

Mã ATC: N02AB03.

Loại thuốc: Thuốc giảm đau nhóm opioid.

1 Dạng thuốc và hàm lượng

Viên ngậm fentanyl citrat: 100 microgram, 200 microgram, 400 microgram, 600 microgram, 800 microgram, 1 200 microgram, 1 600 microgram fentanyl citrat.

Viên ngậm tại niêm mạc má fentanyl citrat: 100 microgram, 200 microgram, 300 microgram, 400 microgram, 600 microgram, 800 microgram.

Viên ngậm dưới lưỡi fentanyl citrat: 100 microgram, 200 microgram, 300 microgram, 400 microgram, 600 microgram, 800 microgram.

Thuốc tiêm (tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp) fentanyl citrat: 100 microgram/2 ml; 500 microgram/10 ml, 2 500 microgram/50 ml.

Miếng dán: miếng dán giải phóng 12 microgram/giờ/trong 72 giờ, 25 microgram/giờ/trong 72 giờ, miếng dán giải phóng 37,5 microgram/giờ/trong 72 giờ, miếng dán giải phóng 50 microgram/giờ/trong 72 giờ, miếng dán giải phóng 75 microgram/ giờ/trong 72 giờ, miếng dán giải phóng 100 microgram/giờ/trong 72 giờ.

Dung dịch xịt mũi fentanyl citrat: 50 microgram/liều, 100 microgam/ liều, 200 microgram/liều, 400 microgram/liều.

Dung dịch xịt dưới lưỡi: 100 microgram/liều, 200 microgram/liều, 400 microgram/liều, 600 microgram/liều, 800 microgram/liều, 1 200 microgram/liều, 1 600 microgram/liều.

2 Dược lực học

Fentanyl là một opioid tổng hợp, có tác dụng như một opioid. Fentanyl được dùng trước, trong và ngay sau mổ để giảm đau. Thuốc còn được dùng để phòng hoặc làm giảm thở nhanh và giảm cơn sảng cấp sau mổ. Fentanyl citrat được dùng theo đường tiêm để giảm lo âu và tiết nhiều mồ hôi trước khi mổ và được dùng để bổ sung cho gây mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ. Fentanyl cũng rất có ích trong việc chuẩn bị cho các phẫu thuật nhỏ hoặc phẫu thuật ngắn ở bệnh nhân ngoại trú, cho các thủ thuật chẩn đoán hay trị liệu đòi hỏi bệnh nhân phải tỉnh táo hay chỉ cần vô cảm rất nông. Fentanyl là thuốc giảm đau mạnh kiểu gây ngủ Morphin, tác dụng giảm đau mạnh gấp 100 lần morphin. Fentanyl liều cao vẫn duy trì chức năng tim ổn định và làm giảm biến chứng nội tiết do stress. Fentanyl giảm đau nhanh tối đa khoảng 3 - 5 phút sau khi tiêm tĩnh mạch và kéo dài khoảng 1 - 2 giờ, đồng thời ức chế hô hấp. Giống như các dạng opioid khác, fentanyl có thể làm cơ co cứng và tim đập chậm.

3 Dược động học

Hấp thu: Fentanyl được hấp thu tốt qua da, qua niêm mạc miệng, qua đường tiêm. Sau khi tiêm tĩnh mạch liều tới 100 microgam, tác dụng của thuốc xuất hiện nhanh, tác dụng giảm đau tối đa đạt sau vài phút và kéo dài 30 - 60 phút. Nếu tiêm bắp, tác dụng của thuốc xuất hiện sau 7 - 15 phút và kéo dài 1 - 2 giờ. Tác dụng ức chế hộ hấp có thể tồn tại lâu hơn tác dụng giảm đau. Lượng fentanyl tồn dư trong cơ thể có thể làm tăng tác dụng của liều tiếp theo.

Khoảng 25% fentanyl được hấp thu qua niêm mạc miệng và chậm hơn ở niêm mạc ống tiêu hóa. Lượng thuốc được hấp thu ở ruột phụ thuộc vào từng cá thể (lượng nước bọt, nuốt nhiều hay ít). Sinh khả dụng và nồng độ đỉnh trong huyết tương của thuốc do hấp thu ở ruột thấp hơn so với theo đường niêm mạc miệng. Nói chung, sinh khả dụng khi dùng viên ngậm khoảng 50%. Các tác dụng an thần, chống lo âu, giảm đau xuất hiện sau 5 - 15 phút, đạt đỉnh sau 20 - 50 phút, các tác dụng dược lý (ví dụ ức chế hô hấp) có thể kéo dài vài giờ sau khi dùng một liều.

Sử dụng miếng dán có mục đích làm giải phóng fentanyl ở mức tương đối ổn định là 25 microgam/giờ (trên miếng dán có diện tích 10 cm² hoặc 6,25 cm²). Tuy nhiên, lượng thuốc được hấp thu tùy thuộc vào từng người. Trước hết, thuốc ngấm và bão hòa vào da ngay dưới chỗ dán; sau đó đọng ở các lớp trên của da. Nồng độ thuốc trong huyết thanh tăng chậm, đạt mức ổn định sau 12 - 24 giờ và được duy trì tương đối hằng định trong thời gian dán thuốc còn lại (tổng thời gian là 72 giờ). Nồng độ đỉnh trong huyết thanh xuất hiện 24 - 72 giờ sau khi dán. Thân nhiệt tăng làm tăng nồng độ thuốc trong huyết thanh (nồng độ tăng thêm 1/3 khi thân nhiệt là 40 °C). Nồng độ ổn định trong huyết thanh của thuốc sau khi dán liên tiếp thay đổi theo cá thể, phụ thuộc vào tính thấm của da và Độ thanh thải thuốc của cơ thể.

Phân bố: Tái phân bố được cho là nguyên nhân chính khiến fentanyl có tác dụng ngắn. Sau khi tiêm tĩnh mạch, fentanyl từ máu nhanh chóng tới phổi và cơ vân rồi tới các mô mỡ ở sâu hơn. Sau đó, thuốc lại từ các nơi này được chuyển từ từ vào vòng đại tuần hoàn. Liều cao hoặc dùng nhiều liều nhắc lại có thể gây tích tụ thuốc và làm kéo dài tác dụng của thuốc. 80 - 85% thuốc gắn vào protein huyết tương (alpha-acid glycoprotein, Albumin và lipoprotein). Phần fentanyl tự do trong huyết tương tăng khi cơ thể bị nhiễm toan. Thể tích phân bố trung bình ở giai đoạn ổn định là 4 - 6 lít/kg. Fentanyl phân bố một phần trong dịch não tủy, nhau thai và một lượng rất nhỏ trong sữa.

Chuyển hóa: Fentanyl được chuyển hóa mạnh ở gan (bởi isoenzym CYP3A4) và ở niêm mạc ruột.

Thải trừ: Fentanyl chủ yếu được thải trừ (hơn 90%) bằng cách chuyển hóa sinh học thành các chất chuyển hóa không hoạt tính qua quá trình hydroxyl hóa và N-dealkyl hóa. Dưới 7% liều dùng được bài tiết dưới dạng không đổi qua nước tiểu, chỉ khoảng 1% được bài tiết dưới dạng không đổi qua phân. Các chất chuyển hóa chủ yếu được bài tiết qua nước tiểu. Tổng độ thanh thải trong huyết tương của fentanyl là 0,5 lít/giờ/kg (khoảng 0,3 - 0,7 lít/giờ/kg). Nửa đời thải trừ cuối cùng sau khi dùng dạng xịt dưới lưỡi là từ 5 đến 12 giờ, dung dịch xịt mũi là 3 - 4 giờ, viên ngậm tại niêm mạc má là 22 giờ, viên ngậm dưới lưỡi 11,5 - 25 giờ, viên ngậm là khoảng 7 giờ, truyền tĩnh mạch là 2 - 14 giờ, miếng dán là 20 - 27 giờ.

4 Chỉ định

Giảm đau nặng và đau cho bệnh nhân ung thư.

Chú ý

Dạng thuốc tiêm: Liều lượng thấp để giảm đau trong quá trình phẫu thuật ngắn. Liều cao như một thuốc giảm đau/ức chế hô hấp ở những bệnh nhân cần thở máy. Phối hợp với một loại thuốc an thần như một phần của liệu pháp giảm đau an thần. Trong điều trị các cơn đau dữ dội, chẳng hạn như cơn đau do nhồi máu cơ tim. Dạng viên ngậm, viên đặt dưới lưỡi, miếng dán, dung dịch xịt mũi đơn liều được dùng để giảm đau mạn tính ở bệnh nhân bị ung thư có dung nạp opiat.

Dạng miếng dán được dùng để điều trị đau mạn tính vừa, nặng cần giảm đau bằng opiat (ví dụ đau do ung thư) do các thuốc giảm đau khác không có tác dụng và cần dùng liên tục opiat trong thời gian dài. Chỉ dùng cho người có dung nạp opiat để tránh nguy cơ bị suy hô hấp có thể gây tử vong.

5 Chống chỉ định

Mẫn cảm với thuốc.

Suy hô hấp cấp, người hôn mê, tổn thương đầu, tăng áp lực nội sọ, nguy cơ liệt ruột.

Chống chỉ định bổ sung đối với viên ngậm, viên ngậm dưới lưỡi, xịt mũi: 

• Hen phế quản cấp tính hoặc nặng trong điều kiện không được theo dõi hoặc không có thiết bị hồi sức, tắc nghẽn Đường tiêu hóa, đau cấp tính hoặc đau sau phẫu thuật (bao gồm đau đầu, đau nửa đầu hoặc đau răng), người không dung nạp opioid, điều trị cơn đau cấp tính tại phòng cấp cứu.

Chống chỉ định bổ sung với dạng tiêm:

• Bệnh tắc nghẽn đường thở. Dùng đồng thời với các chất ức chế monoamin oxidase hoặc trong vòng 2 tuần kể từ khi ngừng thuốc. Chống chỉ định bổ sung đối với miếng dán qua da
• Hen phế quản cấp hoặc nặng trong điều kiện không được theo dõi hoặc không có thiết bị hồi sức; tắc nghẽn đường tiêu hóa; bệnh nhân cần điều trị ngắn hạn, kiểm soát cơn đau cấp tính hoặc đau từng cơn, đau sau phẫu thuật hoặc đau nhẹ; người không dung nạp opioid.

6 Thận trọng

Thận trọng cho tất cả các opioid: Suy vỏ thượng thận (khuyến cáo giảm liều), hen phế quản (tránh dùng trong hen cấp), co giật, người suy nhược (khuyến cáo giảm liều), có bệnh về đường mật, người già (khuyến cáo giảm liều), hạ huyết áp, suy giáp (khuyến cáo giảm liều), suy giảm chức năng hô hấp (tránh sử dụng ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính), viêm ruột, nhược cơ, rối loạn tắc nghẽn ruột, phì đại tiền liệt tuyến, sốc, hẹp niệu đạo.

Phụ thuộc thuốc: Sử dụng lặp lại opioid có thể dẫn đến phụ thuộc về thể chất và tinh thần, mặc dù hiếm khi có vấn đề về điều trị, thận trọng khi kê đơn cho người có tiền sử phụ thuộc thuốc.

Chăm sóc giảm nhẹ: Để giảm đau trong trường hợp nặng, không nhất thiết vì thận trọng mà tránh dùng opioid để giảm đau.

Thận trọng trong u não, đái tháo đường, suy giảm nhận thức.

Với dạng hấp thu qua niêm mạc miệng: Tình trạng viêm niêm mạc có thể làm tăng hấp thu thuốc nên cần thận trọng trong quá trình chỉnh liều.

Với dạng miếng dán: Miếng dán fentanyl không phù hợp cho điều trị đau cấp hoặc bệnh nhân cần thay đổi giảm đau nhanh do miếng dán cần thời gian dài mới đạt trạng thái ổn định nên khó để chỉnh liều nhanh. Nguy cơ suy hô hấp tử vong, đặc biệt ở người trước đó chưa điều trị bằng thuốc giảm đau opioid mạnh, chỉ nên sử dụng ở người dung nạp opioid.

Dạng tiêm truyền tĩnh mạch: Thận trọng khi sử dụng các liều lặp lại trong phẫu thuật, ức chế hô hấp có thể tiếp diễn dai dẳng sau phẫu thuật và đôi khi thể hiện rõ trong thời gian đầu hậu phẫu khi không theo dõi sát bệnh nhân.

7 Thời kỳ mang thai

Thuốc giảm đau opioid có thể gây ức chế hô hấp ở thai nhi, tác dụng này có thể kéo dài; bởi vậy không dùng cho phụ nữ mang thai. Với phụ nữ sắp sinh (2 - 3 giờ trước khi sinh), fentanyl chỉ được chỉ định trong các trường hợp thật cần sau khi đã cân nhắc kỹ lợi ích và nguy cơ và phải theo dõi chặt chẽ tình trạng của mẹ và thai nhi. Có tài liệu khuyên không nên dùng.

8 Thời kỳ cho con bú

Fentanyl được bài tiết vào sữa mẹ. Do đó, không nên cho con bú trong vòng 24 giờ sau khi điều trị. Nên cân nhắc nguy cơ/lợi ích của việc cho con bú sau khi dùng fentanyl.

9 Tác dụng không mong muốn (ADR)

Khoảng 45% trường hợp điều trị với fentanyl có thể xuất hiện ADR

9.1 Tác dụng không mong muốn (ADR) có thể gặp 

Rất thường gặp

• Tiêu hóa: buồn nôn.

Thường gặp

• TKTW: chóng mặt, đau đầu, buồn ngủ.
• Hô hấp: khó thở.
• Da và mô mềm: tiết mồ hôi quá mức.
• Tiêu hóa: viêm dạ dày, nôn, táo bón, khô miệng.
• Toàn thân: mệt mỏi.

Ít gặp

• Toàn thân: hội chứng cai thuốc, suy nhược, khó chịu.
• Tổn thương, ngộ độc và tuân thủ điều trị: vô tình quá liều.
• Miễn dịch: mẫn cảm.
• Chuyển hóa và dinh dưỡng: chán ăn, giảm thèm ăn.
• Tâm thần: trầm cảm, hoang tưởng, trạng thái bối rối, mất phương hướng, tình trạng tinh thần thay đổi, lo lắng, hưng phấn, chán chường, rối loạn cảm xúc, xáo trộn trong sự chú ý, mất ngủ.
• TKTW: hay quên, loạn khứu giác, loạn vị giác, run rẩy, hôn mê, giảm xúc giác, rối loạn giấc ngủ.
• Mắt: nhìn mờ.
• Tim mạch: nhịp nhanh, nhịp chậm, hạ huyết áp.
• Hô hấp: đau hầu họng, nghẹn họng.
• Tiêu hóa: loét miệng, viêm loét lợi, loét môi, suy giảm khả năng làm rỗng dạ dày, đau bụng, khó tiêu, khó chịu ở dạ dày, rối loạn lưỡi, nhiệt miệng.
• Da và mô mềm: tổn thương da, phát ban, dị ứng ngứa, ngứa, đổ mồ hôi đêm, tăng xu hướng bầm tím.
• Cơ - xương - khớp: đau khớp, cứng cơ xương khớp.
• Sinh dục: rối loạn chức năng cương dương.

Chưa xác định được tần suất

• Toàn thân: đỏ bừng và nóng bừng, phù ngoại vi, sốt, hội chứng cai thuốc ở trẻ sơ sinh.
• Tâm thần: ảo giác, lệ thuộc thuốc (nghiện thuốc), lạm dụng thuốc, mê sảng.
• TKTW: co giật, suy giảm ý thức, mất ý thức.
• Hô hấp: ức chế hô hấp.
• Tiêu hóa: sưng lưỡi, tiêu chảy.
• Da và mô mềm: mày đay.

9.2 Hướng dẫn cách xử trí ADR

Nhịp tim chậm: Dùng atropin.

Suy hô hấp: Trong khi mổ, nếu suy hô hấp vẫn còn sau khi mổ thì phải thông khí nhân tạo kéo dài. Ngoài ra có thể phải tiêm tĩnh mạch naloxon. Phải dò liều naloxon thật cẩn thận để đạt hiệu quả mong muốn mà không ảnh hưởng đến việc kiểm soát đau sau mổ hoặc không gây tác dụng không mong muốn khác như tăng huyết áp và nhịp tim nhanh. Liều khởi đầu có thể là 0,5 microgam.

Phần nghiên cứu sau đây không nằm trong Dược thư quốc gia Việt Nam 2022 lần xuất bản thứ 3

10 Cập nhập thông tin về Fentanyl

Thuốc chứa Fentanyl Citrat được phê duyệt vào ngày 08 tháng 02 năm 2023 bởi FDA:

FENTANYL CITRATE chứa hàm lượng 50 mcg FENTANYL CITRAT - dạng tiêm.

Nhà sản xuất: Exela Pharma Science.

Chỉ định: Được chỉ định ở bệnh nhân người lớn và trẻ em từ 2 tuổi trở lên:

Sử dụng như một chất bổ sung giảm đau opioid trong gây mê toàn thân.

Quản lý với thuốc an thần kinh để gây mê và như một chất hỗ trợ trong việc duy trì gây mê toàn thân.

Sử dụng như một chất gây mê với oxy ở những bệnh nhân có nguy cơ cao được chọn, chẳng hạn như những người trải qua phẫu thuật tim hở hoặc một số thủ thuật thần kinh hoặc chỉnh hình phức tạp.