Clopidogrel

Bài viết biên soạn dựa theo

Dược thư quốc gia Việt Nam, lần xuất bản thứ ba

Đây là phiên bản mới nhất của Dược thư Việt Nam do Bộ Y tế ban hành Quyết định số 3445/QĐ-BYT ngày 23 tháng 12 năm 2022

Trang 481-484, tải PDF TẠI ĐÂY

CLOPIDOGREL 

Tên chung quốc tế: Clopidogrel. 

Mã ATC: B01AC04. 

Loại thuốc: Thuốc ức chế kết tập tiểu cầu. 

1 Dạng thuốc và hàm lượng 

Viên nén: 75 mg; 300 mg. 

Dạng uống có thể ở các loại muối khác nhau với liều tính theo dạng base: 75 mg clopidogrel tương đương 111,86 mg clopidogrel besilat; 97,86 mg clopidogrel bisulfat; 83,50 mg clopidogrel hydroclorid. 

2 Dược lực học 

Clopidogrel là một dẫn chất thienopyridin có cấu trúc và tác dụng dược lý tương tự ticlopidin, là chất ức chế kết tập tiểu cầu. Clopidogrel là tiền chất (prodrug) với tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu phụ thuộc vào chuyển hóa ở gan thành chất chuyển hóa thiol có hoạt tính. 

Chuyển hóa xảy ra qua 2 bước: Clopidogrel bị oxy hóa ban đầu thành chất chuyển hóa trung gian là 2-oxo-clopidogrel, sau đó chuyển hóa tiếp thành chất chuyển hóa thiol có hoạt tính. Con đường chuyển hóa liên quan một số isoenzym cytochrom P450 (ví dụ, như CYP3A4, CYP2C19, CYP1A2, CYP2B6). 

Clopidogrel là một chất ức chế thụ thể adenosin diphosphat (ADP receptor), chất chuyển hóa có hoạt tính của clopidogrel gắn chọn lọc và không cạnh tranh với ái lực thấp vào vị trí P2Y12 của thụ thể ADP trên bề mặt tiểu cầu, do đó sẽ ức chế sự gắn của ADP vào thụ thể và dẫn tới ức chế hoạt hóa phức hợp glycoprotein GPIIb/IIla tiểu cầu, phức hợp này cần thiết để gắn fibrinogen - tiểu cầu làm ức chế kết tập tiểu cầu. Clopidogrel còn ức chế giải phóng hạt đặc (chứa ADP, calci và serotonin) tiểu cầu qua trung gian ADP và hạt alfa (chứa fibrinogen và thrombospondin), các hạt này chứa các chất có tác dụng tăng cường ngưng tập tiểu cầu. Tiểu cầu tiếp xúc với clopidogrel duy trì ảnh hưởng đến hết đời sống của tiểu cầu (7 - 10 ngày). Không giống như aspirin, clopidogrel và ticlopidin ức chế ngưng tập tiểu cầu không bất hoạt cyclooxygenase để ngăn chặn tổng hợp prostaglandin và thromboxan A. 

Khi uống liều hàng ngày clopidogrel 75 mg, tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu xuất hiện trong ngày điều trị đầu tiên và đạt được ức chế 40 - 60% ở mức ổn định khoảng 3 - 7 ngày. Sau khi ngừng thuốc, sự ngưng tập tiểu cầu và thời gian chảy máu trở về mức ban đầu trong vòng 5 ngày. 

3 Dược động học 

Clopidogrel hấp thu nhanh và không hoàn toàn qua đường uống, lượng hấp thu ít nhất 50% liều uống. Khi uống liều 75 mg clopidogrel, nồng độ clopidogrel trong huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau khi uống rất thấp, thường dưới giới hạn định lượng (0,00025 mg/lít). Nồng độ cao nhất của chất chuyển hóa chính trong huyết tương của clopidogrel (dẫn chất acid carboxylic không hoạt tính đối với ngưng tập tiểu cầu) là 3 mg/lít ở thời điểm 1 giờ sau khi uống. 

Clopidogrel là tiền chất và được chuyển hóa qua gan, phần lớn thành dẫn chất carboxylic acid là chất chuyển hóa không hoạt tính. Clopidogrel được chuyển hóa qua gan bởi isoenzym cytochrom P450 bao gồm CYP3A4, CYP2C19, CYPIA2, CYP2B6. Chất chuyển hóa có hoạt tính là một dẫn chất thiol, nhưng rất không ổn định nếu tách ra khỏi huyết tương. Clopidogrel và chất chuyển hóa chính gắn với protein huyết tương tỷ lệ cao (98% và 94%).

Clopidogrel và các chất chuyển hóa được thải trừ qua nước tiểu và phân. Khoảng 50% liều uống được thải trừ qua nước tiểu và 46% thải trừ qua phân. Nửa đời thải trừ của chất chuyển hóa chính là 6 giờ sau khi uống liều đơn và liều lặp lại. 

Nghiên cứu dược động học của chất chuyển hóa chính cho thấy Sinh khả dụng của clopidogrel không bị ảnh hưởng bởi thức ăn.

Dược lý học di truyền: Tính đa hình gen mã hóa CYP2C19 có thể ảnh hưởng đến đáp ứng dược động học và dược lực học của clopidogrel. CYP2C19 tham gia vào tạo cả 2 chất chuyển hóa có hoạt tính và chất chuyển hóa trung gian 2-oxo-clopidogrel. Dược động học và tác dụng kháng tiểu cầu của chất chuyển hóa có hoạt tính của clopidogrel khi định lượng bằng thực nghiệm ngưng tập tiểu cầu ngoài cơ thể khác nhau tùy theo genotyp của CYP2C19. Các biến thể di truyền của enzym CYP450 khác cũng có thể tác động đến tạo chất chuyển hóa có hoạt tính của clopidogrel. Alen CYP2C19*1 tương ứng với chức năng chuyển hóa đầy đủ, trong khi đó alen CYP2C19*2 và CYP2C19*3 không có chức năng. Tỷ lệ những người mang alen CYP2C19 giảm chức năng trong quần thể chung phụ thuộc vào chủng tộc. 

Nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân có tình trạng chuyển hóa kém và trung gian có tỷ lệ cao biến cố tim mạch (tử vong, nhồi máu cơ tim và đột quỵ) hoặc huyết khối do đặt stent so với người có chuyển hóa mạnh. 

4 Chỉ định 

Dự phòng nguy cơ tai biến huyết khối động mạch ở bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da (phối hợp với aspirin). 

Cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua ở bệnh nhân quá mẫn với Aspirin hoặc không dung nạp aspirin mặc dù đã dùng thuốc ức chế bơm proton.

Cơn đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp ở bệnh nhân quá mẫn với aspirin hoặc không dung nạp aspirin mặc dù đã dùng thuốc ức chế bơm proton.

Dự phòng huyết khối động mạch trong bệnh động mạch ngoại vi hoặc trong vòng 35 ngày kể từ cơn nhồi máu cơ tim hoặc trong vòng 6 tháng kể từ cơn đột quỵ thiếu máu cục bộ. 

Dự phòng huyết khối động mạch trong hội chứng vành cấp có ST chênh lên (phối hợp với aspirin). 

Dự phòng huyết khối động mạch trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (phối hợp với aspirin). 

Dự phòng huyết khối động mạch và tai biến huyết khối tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ động mạch và có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ tai biến tim mạch (phối hợp với aspirin) và đối với những bệnh nhân không dùng được warfarin. 

5 Chống chỉ định 

Tình trạng chảy máu cấp tính (ví dụ loét dạ dày - tá tràng, chảy máu nội sọ). 

Mẫn cảm với thuốc. 

6 Thận trọng 

Clopidogrel làm kéo dài thời gian chảy máu, cần thận trọng khi sử dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu do chấn thương, phẫu thuật, hoặc chảy máu bệnh lý như loét dạ dày tá tràng, chảy máu nội nhãn, chảy máu nội sọ. Nếu bệnh nhân cần phẫu thuật, phải ngừng thuốc trước 5 ngày. 

Khi nghi ngờ có xuất huyết hoặc rối loạn về huyết học trong quá trình điều trị bằng clopidogrel phải xét nghiệm số lượng hồng cầu và các xét nghiệm thích hợp khác. 

Xuất huyết giảm tiểu cầu (trong vòng 2 tuần điều trị đầu tiên) đã xảy ra ở một số trường hợp dẫn tới tử vong, trong trường hợp xảy ra xuất huyết giảm tiểu cầu cần huyết khối (TTP) thay huyết tương cấp cứu. 

Ở những bệnh nhân có tiền sử cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc đột quỵ, có nguy cơ tái phát cơn thiếu máu não cục bộ, nếu kết hợp điều trị dự phòng bằng aspirin phối hợp với clopidogrel không tăng hiệu quả so với dùng clopidogrel đơn thuần mà còn làm tăng nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng. 

Nguy cơ chảy máu tiêu hóa tăng khi sử dụng clopidogrel, do đó phải thận trọng khi dùng cho bệnh nhân có tổn thương ở Đường tiêu hóa có xu hướng chảy máu (như bị loét). Trong thời gian điều trị bằng clopidogrel cũng cần thận trọng nếu sử dụng các thuốc khác có nguy cơ gây loét đường tiêu hóa. 

Những bệnh nhân có suy gan hoặc suy thận cũng cần sử dụng thận trọng. Cho đến nay, có rất ít các thông tin liên quan đến tính an toàn của clopidogrel đối với các đối tượng này. 

Cần thông báo cho bệnh nhân biết họ dễ bị bầm tím và chảy máu, thời gian chảy máu kéo dài trong thời gian sử dụng clopidogrel. Bệnh nhân cũng cần thông báo cho thầy thuốc và nha sĩ rằng họ đang sử dụng clopidogrel trước khi họ phải phẫu thuật hoặc dùng thuốc khác. 

Sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép (clopidogrel và aspirin) là chỉ định bắt buộc cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có chỉ định nong và đặt stent phủ thuốc. Thời gian sử dụng trong vòng 12 tháng đối với bệnh nhân ít nguy cơ, kéo dài trên 12 tháng đối với bệnh nhân có nguy cơ cao (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid huyết, hút thuốc lá, tiền sử gia đình mắc bệnh động mạch vành). Với bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, thời gian sử dụng thuốc có thể giảm xuống dưới 6 tháng. 

Bệnh nhân có mang biến thể alen CYP2C19*2 và/hoặc CYP2C19*3 (hoặc các biến thể làm giảm chức năng khác) có thể giảm chuyển hóa clopidogrel thành dạng hoạt động thiol, dẫn đến làm giảm khả năng ức chế kết tập tiểu cầu, bệnh nhân có nguy cơ cao hơn gặp biến cố tim mạch, huyết khối stent. Khuyến cáo xét nghiệm xác định kiểu gen CYP2C19 để quyết định chiến lược điều trị. Do cấu trúc tương tự nhau, phản ứng chéo có thể xảy ra giữa các thienopyridin (clopidogrel, prasugrel, ticlopidin), thận trọng hoặc tránh dùng cho bệnh nhân có tiền sử mẫn cảm hoặc có phản ứng huyết học khi sử dụng thienopyridin. 

Thận trọng khi dùng cùng thuốc chống đông (như Heparin, warfarin) hoặc các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác. Sử dụng cùng các thuốc gây ức chế CYP2C19 (như thuốc ức chế bơm proton) có thể làm giảm khả năng chuyển hóa, giảm hiệu quả lâm sàng, tăng nguy cơ gặp biến cố tim mạch, nếu có thể, tránh sử dụng đồng thời với thuốc ức chế trung bình và mạnh CYP2C19. 

Khi điều trị với một thienopyridin, không nên ngừng thuốc sớm vì làm tăng nguy cơ gặp các biến cố tim mạch. Nếu clopidogrel phải dùng tạm thời (ví dụ trước phẫu thuật), thuốc nên được sử dụng lại sớm nhất có thể. Bệnh nhân không được tự dừng clopidogrel mà phải hỏi ý kiến bác sĩ đã kê đơn. 

7 Thời kỳ mang thai và cho con bú

7.1 Thời kỳ mang thai

Thực nghiệm trên động vật không thấy ảnh hưởng của clopidogrel gây độc tính cho thai nhi. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào tiến hành trên phụ nữ mang thai. Do đó, chỉ sử dụng clopidogrel cho những phụ nữ mang thai khi thật cần thiết. 

7.2 Thời kỳ cho con bú 

Cho đến nay, chưa có thông tin cho biết clopidogrel có bài tiết qua sữa mẹ hay không. Do đó cần cân nhắc việc ngừng cho con bú trong thời gian dùng clopidogrel hoặc ngừng clopidogrel tùy thuộc vào mức độ cần thiết phải dùng thuốc ở người mẹ đang cho con bú.

8 Tác dụng không mong muốn (ADR) 

Chảy máu là ADR thường gặp nhất của clopidogrel, chảy máu có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào. Nguy cơ chảy máu phụ thuộc nhiều yếu tố, bao gồm cả những thuốc dùng kèm có thể ảnh hưởng đến tình trạng đông máu và tính nhạy cảm của bệnh nhân. 

8.1 Rất thường gặp hoặc thường gặp 

Đau bụng, xuất huyết (bao gồm dạ dày - ruột và nội sọ), tiêu chảy, khó tiêu. 

8.2 Ít gặp 

Táo bón, giảm tiểu cầu, choáng váng, loét tá tràng, đầy hơi, loét dạ dày, viêm dạ dày, nhức đầu, giảm bạch cầu, buồn nôn, dị ứng, ngứa, nổi mẩn, nôn mửa. 

8.3 Hiếm gặp

Chóng mặt.

8.4 Rất hiếm gặp 

Rối loạn đông máu (hemophilia mắc phải), suy gan cấp tính, mất bạch cầu hạt, đau khớp, rối loạn huyết học, co thắt phế quản, viêm đại tràng, viêm phổi bạch cầu ái toan, sốt, viêm cầu thận, ảo giác, viêm gan, phản ứng quá mẫn, viêm phổi kẽ, lichen phẳng, viêm tụy, giảm tế bào máu, giảm tiểu cầu nặng, hội chứng Stevens-Johnson, viêm miệng, rối loạn vị giác, ban xuất huyết giảm tiểu cầu, hoại tử biểu bì độc, viêm mạch dị ứng và nhạy cảm chéo. 

8.5 Hướng dẫn cách xử trí ADR 

Không cần can thiệp đối với các xuất huyết nhẹ hoặc vừa. 

Khi gặp ADR nghiêm trọng, cần ngừng dùng clopidogrel nhưng phải thay thế bằng 1 thuốc ức chế tiểu cầu khác. Khi gặp xuất huyết nặng, cần xác định vị trí xuất huyết, cầm máu tại chỗ nếu có thể, nếu thất bại, cần xem xét biện pháp truyền hồng cầu và tiểu cầu. (Xem thêm phần Xử trí quá liều). 

9 Liều lượng và cách dùng 

9.1 Cách dùng

Dùng đường uống. Liều dùng được tính theo clopidogrel, phải chú ý đến dược lý học di truyền ở người chuyển hóa kém. 

9.2 Liều dùng 

Dự phòng nguy cơ tai biến huyết khối động mạch ở bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da (phối hợp với aspirin): người lớn dùng liều 300 mg, trước khi làm can thiệp, có thể dùng liều 600 mg, liều cao có thể dẫn đến ức chế kết tập tiểu cầu nhiều hơn và nhanh hơn.

Cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua ở bệnh nhân quá mẫn với aspirin hoặc không dung nạp aspirin mặc dù đã dùng thuốc ức chế bơm proton.

Cơn đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp ở bệnh nhân quá mẫn với aspirin hoặc không dung nạp aspirin mặc dù đã dùng thuốc ức chế bơm proton: Người lớn 75 mg, 1 lần/ngày. 

Dự phòng huyết khối động mạch trong bệnh động mạch ngoại vi hoặc trong vòng 35 ngày kể từ cơn nhồi máu cơ tim hoặc trong vòng 6 tháng kể từ cơn đột quỵ thiếu máu cục bộ: người lớn 75 mg, 1 lần/ngày. 

Dự phòng huyết khối động mạch trong hội chứng vành cấp có ST chênh lên (phối hợp với aspirin): người lớn: khởi đầu 300 mg, sau đó 75 mg/ngày trong vòng tối đa 12 tháng. 

Dự phòng huyết khối động mạch trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (phối hợp với aspirin): người lớn 18 - 75 tuổi: khởi đầu 300 mg, sau đó 75 mg trong vòng ít nhất 4 tuần. Người lớn từ 76 tuổi: 75 mg trong vòng ít nhất 4 tuần. 

Dự phòng huyết khối động mạch và tai biến huyết khối tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ và có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ tai biến tim mạch (phối hợp với aspirin) và đối với những bệnh nhân không dùng được warfarin: người lớn 75 mg/ngày.

10 Tương tác thuốc 

10.1 Tương tác dược động học

Các thuốc ảnh hưởng hoặc chuyển hóa bởi cytochrom P450 có thể gây tương tác dược động học, do clopidogrel ức chế chuyển hóa của isoenzym CYP2C19 làm tăng nồng độ các thuốc sau: Phenytoin, Tamoxifen, tolbutamid, warfarin, torsemid, Fluvastatin, thuốc chống viêm không steroid. Clopidogrel cũng ức chế CYP2B6 (trung bình), CYP2C8 (mạnh), CYP2C9 (yếu), SLCO1B1. Các thuốc ức chế CYP2C19 (ví dụ omeprazol, cimetidin, fluconazol, ketoconazol, etravirin, felbamat, fluoxetin, fluvoxamin) có thể làm giảm nồng độ chất chuyển hóa có hoạt tính trong huyết tương của clopidogrel và làm giảm tác dụng kháng tiểu cầu. 

10.2 Tăng tác dụng/độc tính

Clopidogrel có thể làm tăng tác dụng/độc tính của các thuốc sau: thuốc chống đông, thuốc chống tiểu cầu, thuốc tiêu sợi huyết, drotrecogin alfa, ibritumomab, salicylat, tositumomab, wafarin, amodiquin, apixaban, dabigatran etexilat, dabrafenib, acid deoxycholic, edoxaban, enzalutamid, obinutuzumab, ombitasvir, paritaprevir, ritonavir, dasabuvir, pioglitazon, repaglinid, Rivaroxaban, các chất chuyển hóa qua CYP2B6, các chất chuyển hóa qua CYP2C8. 

Tác dụng của clopidogrel tăng lên khi dùng cùng các thuốc sau: Dasatinib, NSAID, ethyl ester của acid omega-3, pentosan natri polysulfat, prostacyclin, dẫn chất Rifamycin, vitamin khoáng (vitamin A, D, E, K, folat, Sắt). 

Sử dụng clopidogrel phối hợp với Cilostazol có thể cộng hợp tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu. Do đó cần thận trọng khi sử dụng phối hợp cilostazol với clopidogrel, đồng thời phải theo dõi thời gian chảy máu nếu có phối hợp. 

10.3 Giảm tác dụng 

Clopidogrel làm giảm tác dụng của cyclophosphamid. 

Thuốc ức chế bơm proton có thể gây tương tác dược động học với clopidogrel (làm giảm nồng độ chất chuyển hóa có hoạt tính của clopidogrel) và tương tác dược lực học (làm giảm tác dụng kháng tiểu cầu), do thuốc ức chế bơm proton ức chế CYP2C19 làm cho giảm tác dụng của clopidogrel. 

Tác dụng của clopidogrel có thể giảm đi khi dùng kèm các thuốc sau: các thuốc chẹn kênh calci, kháng sinh nhóm macrolid, NSAID, thuốc ức chế bơm proton, các thuốc ức chế CYP2C19, amiodaron, dexlansoprazol, esomeprazol, lansoprazol, Morphin. 

Tránh phối hợp: Nhà sản xuất khuyến cáo tránh phối hợp clopidogrel với những thuốc được biết có tác dụng ức chế CYP2C19 nhu omeprazol, cimetidin, fluconazol, ketoconazol, voriconazol, etravirin, felbamat, fluoxetin, fluvoxamin, ticlopidin. 

Tương tác với thức ăn: Nước Bưởi chùm làm giảm tác dụng của clopidogrel. 

11 Quá liều và xử trí 

11.1 Triệu chứng

Quá liều clopidogrel có thể dẫn tới chảy máu kéo dài và biến chứng của chảy máu. Thực nghiệm trên động vật đã cho thấy các biểu hiện của quá liều. Các triệu chứng của quá liều clopidogrel cấp là nôn, buồn nôn, ngoài ra, có thể gặp vết bầm tím, chảy máu lợi, vết thương không đông máu. Độc tính nặng bao gồm: xuất huyết tiêu hóa, chảy máu ở chỗ chấn thương kéo dài, khiển bệnh nhân mất lượng máu lớn. 

11.2 Xử trí

Khi gặp ADR nghiêm trọng, cần ngừng dùng clopidogrel nhưng phải thay thế bằng 1 thuốc ức chế tiểu cầu khác. Khi gặp xuất huyết nặng, cần xác định vị trí xuất huyết, cầm máu tại chỗ nếu có thể, nếu thất bại, cần xem xét biện pháp truyền hồng cầu và tiểu cầu. 

Desmopressin được cho là có tác dụng làm tăng kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân dùng clopidogrel nhưng chưa được chứng minh trong thử nghiệm lâm sàng. Có thể dùng than hoạt ở bệnh nhân tỉnh táo, mới bị quả liều clopidogrel. Rửa dạ dày không có hiệu quả trong trường hợp này. Lọc máu ngoài cơ thể cũng không đem lại hiệu quả đáng kể mà còn có thể làm bệnh nhân biến chứng chảy máu khi dùng cathete 

Cập nhật lần cuối: 2019