Carbidopa/Levodopa

Bài viết biên soạn dựa theo

Dược thư quốc gia Việt Nam, lần xuất bản thứ ba

Do Bộ Y Tế ban hành Quyết định số 3445/QĐ-BYT ngày 23 tháng 12 năm 2022

CARBIDOPA/LEVODOPA 

Tên chung quốc tế: Carbidopa - levodopa. 

Mã ATC: N04BA02. 

Loại thuốc: Thuốc chống bệnh Parkinson, thuốc chống loạn động. 

1 Dạng thuốc và hàm lượng 

Viên nén, viên nén tan trong miệng: 10 - 100 (10 mg carbidopa/ 100 mg levodopa), 25 - 100 (25 mg carbidopa/100 mg levodopa), 25-250 (25 mg carbidopa/250 mg levodopa). 

Viên nén giải phóng kéo dài: 25 - 100 (25 mg carbidopa/100 mg levodopa), 50-200 (50 mg carbidopa/200 mg levodopa).

Viện nén 25 mg carbidopa (cho những người chỉ cần bổ sung riêng carbidopa để ngăn ngừa ADR của levodopa). 

2 Dược lực học 

Carbidopa - levodopa là thuốc được dùng để điều trị bệnh Parkinson (bệnh liệt rung). Nguyên nhân gây bệnh Parkinson là do thiếu hụt dopamin, chất dẫn truyền thần kinh ở thể vân nằm ở đáy não có vai trò quan trọng trong điều hòa trương lực cơ. Không thể đưa dopamin vào cơ thể để chữa bệnh Parkinson được vì dopamin không qua được hàng rào máu - não. 

Levodopa là tiền chất trực tiếp của dopamin, có tác dụng giống như dopamin. Khi được đưa vào cơ thể, levodopa qua được hàng rào máu - não và được chuyển hóa thành dopamin tại các hạch đáy não nên bù lấp được sự thiếu hụt dopamin ở các nhân đẩy não có vai trò trong điều hòa trương lực cơ. Khi uống levodopa, thuốc chuyển nhanh thành dopamin cả ở các mô khác ngoài não, chỉ còn một phần nhỏ liều dùng được vận chuyển dưới dạng không đổi tới hệ TKTW; do đó phải dùng levodopa liều cao mới có hiệu quả điều trị bệnh Parkinson. Tuy nhiên, ADR của levodopa có nhiều và phụ thuộc vào liều dùng, nhất là ở người cao tuổi và khi phải dùng thuốc dài ngày. 

Carbidopa là chất ức chế enzym decarboxylase (enzym khử carboxyl) ngăn cản khử carboxyl của levodopa ở ngoại vi, làm tăng lượng levodopa trong máu nên làm tăng lượng levodopa vào não. Carbidopa không ảnh hưởng tới chuyển hóa của levodopa trong não vì không qua được hàng rào máu - não. Carbidopa dùng một mình với liều thông thường có rất ít hoặc không có hoạt tính dược lý. Dùng carbidopa kết hợp với levodopa sẽ không phải dùng liều levodopa quá cao nên phòng ngừa và giảm thiểu được ADR của levodopa và do đó củng cố vai trò của levodopa. Do đó, trong thực hành hiện nay, bao giờ cũng kết hợp levodopa với carbidopa. Một số người bệnh đáp ứng kém với levodopa đã được cải thiện hơn khi thay thế bằng carbidopa - levodopa. Điều này có thể do tác dụng của carbidopa làm giảm sự khử carboxyl ngoại vi của levodopa hơn là do tác dụng tiên phát của carbidopa trên hệ thần kinh. Chế phẩm kết hợp này ít gây buồn nôn và nôn hơn so với levodopa. Tuy nhiên, người bệnh đáp ứng không đều với levodopa cũng đáp ứng không tốt với trị liệu kết hợp carbidopa- levodopa. 

Carbidopa không làm giảm ADR do tác dụng lên TKTW của levodopa. Dạng viên nén carbidopa - levodopa giải phóng chậm có tác dụng làm nồng độ levodopa ổn định hơn so với nồng độ đạt được khi uống dạng bào chế thông thường. Dạng viên nén giải phóng chậm có ích trong một số trường hợp, nhưng không dự đoán được hấp thu của thuốc. 

3 Dược động học 

Levodopa được hấp thu nhanh ở ống tiêu hóa, chủ yếu là ở ruột non, rất ít ở dạ dày. Do sự khử carboxyl xảy ra ở thành dạ dày là nơi có chứa thức ăn, nhất là thức ăn có nhiều protein nên sẽ làm giảm lượng levodopa hấp thu.

Ở ruột, gan, thận, levodopa nhanh chóng bị L-amino acid decarboxylase khử carboxyl trở thành dopamin, sau đó dopamin lại được chuyển hóa thành acid dihydroxyphenylacetic và acid homovanilic. Các con đường chuyển hóa khác là con đường O-methyl hóa, chuyển amin, oxy hóa tạo thành nhiều chất chuyển hóa trong đó có noradrenalin, 3-O-methyldopa. Chất này có thể được tích tụ trong hệ TKTW do có nửa đời tương đối dài. Nửa đời của levodopa là từ 30 - 60 phút. Nếu có chất ức chế decarboxylase (như carbidopa), con đường chuyển hóa chính của levodopa là tạo thành 3-O-methyldopa nhờ enzym catechol-O-methyltransferase. 

Sinh khả dụng của levodopa là 30% khi không có carbidopa. Khi dùng viên nén giải phóng nhanh 50 mg carbidopa/200 mg levodopa, sinh khả dụng của levodopa là 99%. Cmax là 3,2 ± 1,1 mg/lít ở 0,7 ± 0,3 giờ. Khi dùng viên nén giải phóng chậm 50 mg carbidopa/200 mg levodopa, khả dụng sinh học của levodopa là 71 ± 24%, tăng lên khi có thức ăn. Cmax là 1,14 ± 0,42 mg/lit ở 2,4 ± 1,2 giờ. Carbidopa làm tăng gấp 4 - 5 lần nồng độ trong huyết tương của levodopa, nhưng không ảnh hưởng một cách có ý nghĩa đến nửa đời của thuốc này. 

Thể tích phân bố của levodopa là 1,09 ± 0,59 lít/kg; độ thanh thải là 0,28 ± 0,06 lít/giờ/kg. Nửa đời của levodopa là khoảng 1 giờ, của carbidopa là 1 - 2 giờ; nhưng khi phối hợp levodopa và carbidopa thì nửa đời của levodopa tăng lên đến 1,5 - 2 giờ. 

Khoảng 80% liều levodopa uống được thải theo nước tiểu trong vòng 24 giờ, chủ yếu dưới dạng dihydroxyphenylacetic và acid homovanilic. Một lượng nhỏ levodopa được thải theo phân dưới dạng không bị thay đổi. Levodopa qua được nhau thai và được bài tiết vào sữa. 

4 Chỉ định 

Viên nén carbidopa - levodopa được chỉ định trong điều trị triệu chứng bệnh Parkinson, hội chứng Parkinson sau viêm não, hội chứng Parkinson sau nhiễm độc carbon monoxide và nhiễm độc Mangan. 

5 Chống chỉ định 

Quá mẫn với carbidopa hoặc levodopa. 

Glôcôm góc hẹp. 

Không được dùng đồng thời những thuốc ức chế monoamin oxydase với carbidopa - levodopa. 

Phải ngừng dùng những thuốc ức chế này ít nhất hai tuần trước khi bắt đầu trị liệu với carbidopa - levodopa. 

Vì levodopa có thể hoạt hóa u melanin ác tính nên không được dùng levodopa cho những người bệnh có thương tổn da nghi ngờ, không chẩn đoán hoặc có bệnh sử của bệnh u melanin (u hắc tố). 

6 Thận trọng 

Khi dùng carbidopa - levodopa, cần đánh giá định kỳ chức năng gan, tạo máu, tim mạch và thận trọng khi điều trị lâu dài. 

Khi người bệnh đang dùng levodopa, phải ngừng dùng thuốc này ít nhất 8 giờ trước khi bắt đầu điều trị với carbidopa - levodopa. 

Phải dùng thay thế carbidopa - levodopa với liều khoảng 25% liều levodopa dùng trước đó. 

Cũng như levodopa, chế phẩm kết hợp này có thể gây những động tác không hữu ý và rối loạn tâm thần, có thể do tăng dopamin ở não sau khi dùng levodopa. 

Phải thận trọng khi sử dụng levodopa cũng như với chế phẩm kết hợp cho những người có tiền sử nhồi máu cơ tim, có di chứng loạn nhịp nhĩ, nút hoặc thất. 

Phải theo dõi cẩn thận tất cả người bệnh về sự xuất hiện trầm cảm kèm theo xu hướng tự sát. Cần điều trị thận trọng những người có tiền sử loạn thần hoặc đang loạn thần. 

Carbidopa cho phép đưa nhiều levodopa hơn tới não; vì vậy, chứng loạn động do tăng dopamin có thể xảy ra sớm hơn với những liều carbidopa - levodopa thấp hơn so với levodopa. 

Phải thận trọng khi dùng carbidopa - levodopa cho người có bệnh tim mạch hoặc bệnh phổi nặng, hen phế quản, bệnh thận, gan hoặc nội tiết. 

Cũng như với levodopa, khi dùng chế phẩm kết hợp này có thể xảy ra chảy máu đường tiêu hóa ở những người bệnh có tiền sử loét dạ dày, tá tràng. Đã có báo cáo về hội chứng an thần kinh ác tính gồm co cứng cơ, tăng thân nhiệt, rối loạn tâm thần và tăng creatin phosphokinase huyết thanh khi ngừng đột ngột những thuốc chống Parkinson. 

Vì hội chứng cai thuốc có thể xảy ra, phải theo dõi cẩn thận người bệnh khi giảm đột ngột liều lượng hoặc ngừng dùng carbidopa levodopa, đặc biệt khi người bệnh đang dùng thuốc an thần. Dùng thuốc vào các bữa ăn có thể gây cản trở hoặc làm giảm rối loạn tiêu hóa. 

7 Thời kỳ mang thai 

Chỉ dùng carbidopa - levodopa cho người mang thai khi lợi ích dự tính đạt được lớn hơn nguy hại có thể xảy ra đối với mẹ và con. 

8 Thời kỳ cho con bú 

Không biết thuốc có bài tiết trong sữa mẹ hay không. Tuy nhiên, cần thận trọng khi sử dụng carbidopa - levodopa cho người đang cho con bú. 

9 Tác dụng không mong muốn (ADR) 

Làm sai kết quả của một số xét nghiệm: nồng độ iod gắn với protein tăng; nồng độ acid uric trong máu và trong nước tiểu tăng (do bằng sắc kế); phản ứng dương tính giả khi định tính Glucose niệu (phương pháp sulfat đồng), phản ứng âm tính giả định tinh glucose niệu (phương pháp dùng glucose oxydase); phản ứng dương tính giả định tính ceton niệu (phương pháp dùng natri nitroprusiat); nồng độ catecholamin niệu cao (phương pháp Hingerty). 

Thường gặp hoặc rất thường gặp 

TKTW: lo âu, lú lẫn, trạng thái kích thích, trầm cảm, mất trí nhớ, mất ngủ, mệt mỏi, ảo giác, mất điều phối, rối loạn trương lực, loạn động. 

Tim mạch: hạ huyết áp thế đứng, hồi hộp, loạn nhịp tim. 

Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, chảy máu đường tiêu hóa, nuốt khó. 

Mắt: mờ mắt. 

Ít gặp 

Tiêu hóa: loét tá tràng. 

Hô hấp: thở nhanh, nhịp thở bất thường, chảy nước mũi. 

Tiết niệu: bí tiểu tiện, đái rắt, nước tiểu đục. 

Mắt: nhìn mờ, nhìn một thành hai, giãn hoặc co đồng tử. 

Máu: giảm bạch cầu, thiếu máu tan huyết hoặc không tan huyết. 

Thần kinh - cơ: nhức đầu, chuột rút, yếu cơ, nhiều mồ hôi, da và răng đen, tăng hoặc giảm cân, phù, rụng tóc, cương cứng dương vật, chảy máu sau mãn kinh.

Hướng dẫn cách xử trí ADR 

Khi xảy ra loạn động, cần giảm liều. 

Ở những người có tiền sử nhồi máu cơ tim, có di chứng loạn nhịp nhĩ, nút hoặc thất, phải theo dõi đặc biệt cẩn thận chức năng tim trong thời gian điều chỉnh liều lượng ban đầu, cần có phương tiện dự phòng và điều trị tăng cường về tim. 

10 Liều lượng và cách dùng 

10.1 Cách dùng 

Dùng chế phẩm kết hợp cho phép uống liều levodopa thấp hơn. Vì carbidopa ngăn ngừa sự mất tác dụng của levodopa do pyridoxin, nên có thể sử dụng carbidopa - levodopa cho những người bệnh đang dùng bổ sung pyridoxin (vitamin B₆). 

Trong điều trị lâu dài, những chất chuyển hóa độc hại của levodopa có thể làm bệnh trầm trọng thêm và do đó điều quan trọng là giữ liều carbidopa - levodopa càng thấp càng tốt. Khi điều trị kết hợp với bromocriptin, pergolid hoặc selegilin có thể cho phép dùng liều thấp hơn. Nếu bệnh tiến triển, có thể cần liệu pháp phụ thêm với một thuốc ức chế MAO-B hoặc một thuốc chủ vận của dopamin để làm giảm tần suất những dao động do loạn động hoặc loạn trương lực cơ gây nên. 

Carbidopa làm bão hòa dopa decarboxylase ngoại vi với liều khoảng 70 - 100 mg một ngày. Những người bệnh dùng liều carbidopa ít hơn có nhiều khả năng hay bị buồn nôn và nôn. 

Liều dùng carbidopa - levodopa cần được lựa chọn cẩn thận theo tình trạng bệnh, đáp ứng và dung nạp thuốc của từng bệnh nhân. Phải bắt đầu từ liều ban đầu thấp nhất có tác dụng. Bệnh Parkinson là bệnh tiến triển từ từ nên cần định kỳ đánh giá tình trạng bệnh để điều chỉnh trị liệu. Theo dõi thật chặt chẽ bệnh nhân khi phải giảm liều đột ngột hoặc phải ngừng thuốc do có nguy cơ xuất hiện phức hợp triệu chứng giống như hội chứng an thần kinh ác tính. 

10.2 Liều lượng 

Liều bắt đầu thông thường: 

Liều bắt đầu được khuyên là 10 mg carbidopa/100 mg levodopa một lần, ngày 3 - 4 lần; hoặc 25 mg carbidopa/100 mg levodopa một lần, ngày ba lần. 

Khi cần thiết có thể tăng liều mỗi lần thêm 25 mg carbidopa/100 mg levodopa hàng ngày hoặc 2 ngày 1 lần, cho tới khi đạt liều hàng ngày tối đa là 200 mg carbidopa/800 mg levodopa. 

Cách chuyển đổi từ levodopa sang carbidopa - levodopa:

Phải ngừng dùng levodopa ít nhất 8 giờ trước khi bắt đầu dùng chế phẩm kết hợp carbidopa - levodopa. 

Những người bệnh đang dùng dưới 1500 mg levodopa/ngày nên bắt đầu với liều 25 mg carbidopa/100 mg levodopa một lần, ngày 3 - 4 lần. 

Liều bắt đầu cho phần lớn người bệnh đang dùng trên 1500 mg levodopa/ngày nên là 25 mg carbidopa/250 mg levodopa 1 lần, ngày 3 - 4 lần. 

Liều giới hạn thông thường kê đơn cho người lớn: Tối đa 200 mg carbidopa và 2 g levodopa/ngày. 

Liều duy trì: 

Xác định liều lượng theo từng người bệnh và điều chỉnh tùy theo tác dụng điều trị mong muốn. Mỗi ngày nên dùng ít nhất 70 - 100 mg carbidopa/280 - 400 mg levodopa. 

Dùng viên nén giải phóng chậm: 

Sinh khả dụng của viên nén giải phóng chậm thấp hơn, đòi hỏi phải tăng trung bình 25% liều hàng ngày của levodopa so sánh với viên nén carbidopa - levodopa không giải phóng chậm. 

Hướng dẫn chuyển đổi ban đầu từ viên nén sang viên giải phóng chậm carbidopa và levodopa: 

11 Tương tác thuốc 

Các thuốc làm giảm hấp thu levodopa: Atropin, biperiden, muối sắt. Các thuốc làm giảm tác dụng của carbidopa levodopa: phenothiazin, butyrophenon, Phenytoin và Papaverin. Không nên dùng đồng thời các thuốc này với carbidopa - levodopa. 

Carbidopa - levodopa làm tăng tác dụng hạ huyết áp của một số thuốc: acetazolamid, amilorid, Atenolol, captopril, furosemid, glyceryl trinitrat, hydralazin, hydroclorothiazid, Isosorbid dinitrat, Methyldopa, natri nitroprusiat, nifedipin, prazosin, Propranolol, reserpin, spironolacton, Timolol, Verapamil.

Cần phải điều chỉnh liều lượng của thuốc chống tăng huyết áp ở những bệnh nhân này. 

Các thuốc đối kháng tác dụng của levodopa: Clorpromazin, clonazepam, diapezam, fluphenazin, Haloperidol, methyldopa, pyridoxin, reserpin (reserpin dùng đồng thời làm giảm tác dụng của levodopa nên tránh dùng cùng lúc hai thuốc này). 

Thuốc gây mê toàn thân (cyclopropan, halogen hydrocarbon) dùng đồng thời với carbidopa - levodopa có thể gây loạn nhịp tim. Nên dùng thuốc gây mê loại khác ở người dùng levodopa. 

Metoclopramid làm thức ăn mau ra khỏi dạ dày, do đó làm tăng sinh khả dụng của levodopa nhưng lại làm tăng các triệu chứng của bệnh Parkinson vì tác dụng đối kháng lên các thụ thể dopamin. 

Các Isoniazid có thể đối kháng với tác dụng điều trị của levodopa. Cần theo dõi đáp ứng với thuốc của bệnh nhân. 

Dùng đồng thời thuốc chống trầm cảm ba vòng và carbidopa- levodopa có thể gây những tác dụng không mong muốn bao gồm tăng huyết áp và loạn động. 

Selegilin (thuốc ức chế MAO-B) có thể làm tăng những tác dụng không mong muốn của levodopa và có thể cần phải giảm liều carbidopa - levodopa 10 - 30% khi bắt đầu dùng selegilin. 

Sữa, các chất bổ sung calci, magnesi, Sắt hoặc các thuốc chứa nhôm (chống acid), vitamin tổng hợp và Muối Khoáng (bao gồm cả một số loại thực phẩm chức năng) có thể tạo phức chelat với levodopa làm giảm khả năng hấp thu. Vì vậy người bệnh phải chờ ít nhất nửa giờ sau khi uống carbidopa- levodopa mới uống bất kỳ thuốc nào khác.

12 Quá liều và xử trí 

Xử trí quá liều cấp tính carbidopa - levodopa về cơ bản giống như điều trị quá liều cấp tỉnh levodopa; tuy nhiên pyridoxin không làm mất tác dụng của chế phẩm này. 

Có thể dùng những biện pháp hỗ trợ chung, cùng với rửa dạ dày ngay nếu uống chưa lâu. Cần truyền dịch tĩnh mạch một cách thận trọng và duy trì thông khí thích hợp. Cần theo dõi điện tâm đồ và quan sát người bệnh cẩn thận về loạn nhịp tim; nếu cần thiết, phải dùng liệu pháp chống loạn nhịp thích hợp. 

Phải xem xét khả năng người bệnh có thể đã dùng những thuốc khác cùng với viên nén carbidopa - levodopa. Không biết rõ giá trị của thẩm tách khi quá liều carbidopa - levodopa. 

13 Thông tin bổ sung 

Về những nguyên tắc hướng dẫn trong điều trị bệnh Parkinson, xem thêm: 

• Bromocriptin (để làm giảm nguy cơ loạn động và hiệu ứng “tiến - thoái”, hoặc đôi khi là liệu pháp đơn, dùng cho người bệnh trẻ tuổi). 

• Apomorphin (để chẩn đoán cũng như chống lại những dao động vận động “tiến - thoái”). 

• Thuốc ức chế monoamin oxydase: Selegilin, để phong bế MAO-B là enzym cần thiết phân giải dopamin trong hệ thần kinh trung ương. Selegilin kéo dài nửa đời của dopamin và làm giảm nhu cầu về levodopa. 

• Amantadin: không có hiệu quả với mọi người bệnh. Những thuốc chống tiết acetylcholin, không được khuyên dùng trong điều trị thường quy bệnh Parkinson. 

Cập nhật lần cuối: 2017