Bismuth

Bài viết biên soạn dựa theo

Dược thư quốc gia Việt Nam, lần xuất bản thứ ba

Do Bộ Y Tế ban hành Quyết định số 3445/QĐ-BYT ngày 23 tháng 12 năm 2022

Tên chung quốc tế: Bismuth salts. 

Mã ATC: Bismuth subcitrat: A02BX05; bismuth subnitrat: A02BX12. 

Loại thuốc: Thuốc bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa. 

1 Dạng thuốc và hàm lượng 

Bismuth subcitrat

• Viên nén 120 mg. 

Bismuth subsalicylat: 

• Hỗn dịch uống: 87,3 mg/5 ml; 175 mg/5 ml; 525,6 mg/30 ml.
• Viên nén: 262 mg. 
• Viên nhai: 262 mg. 

2 Dược lực học 

Các muối bismuth, như bismuth subcitrat (còn có tên gọi là bismuth subcitrat the keo và trikali dicitratobismuthat), bismuth subsalicylat... có tác dụng làm liền vết loét dạ dày, tá tràng do tạo thành phức hợp chelat với protein tại ổ loét, làm thành hàng rào bảo vệ chống lại sự tấn công của acid và pepsin. 

Ngoài ra, các muối bismuth (như bismuth subcitrat, bismuth subsalicylat) còn có tác dụng diệt Helicobacter pylori. Cơ chế diệt vi khuẩn còn chưa rõ, có thể muối bismuth diệt khuẩn bằng cách tạo phức trong thành tế bào vi khuẩn và tế bào chất, ức chế urease, catalase và lipase/phospholipase, tổng hợp ATP và sự bám dính của vi khuẩn H. pylori. Khi dùng riêng, các muối bismuth chỉ diệt H. pylori ở khoảng 20% người bệnh, nhưng khi phối hợp với các kháng sinh và thuốc ức chế bơm proton, hiệu quả diệt H. pylori có thể lên tới 70 - 90% người bệnh. Sự phối hợp này được chỉ định điều trị cho những trường hợp loét dạ dày - tá tràng có H. pylori kháng thuốc. Bismuth subgalat có thể làm giảm số lượng vi khuẩn kỵ khí tạo mùi ở đường ruột và/hoặc tương tác trực tiếp với các hợp chất có chứa Lưu Huỳnh, do đó làm giảm mùi do khí hoặc do phân khi mở thông ruột kết hoặc mở thông hồi tràng. Liều bismuth subgalat thường dùng cho người lớn và trẻ em trên 12 tuổi là 200 – 400 mg/lần, uống 4 lần/ngày. 

Một vài muối bismuth không tan được dùng ngoài da để điều trị các bệnh về da, vết thương hoặc vết bỏng. Một vài chất được dùng trong thành phần của thuốc mỡ hoặc thuốc đạn (đôi khi dùng kết hợp nhiều muối bismuth) để điều trị trĩ hoặc các rối loạn trực tràng hậu môn khác. Hợp chất bismuth (bismuth oxyd, bismuth subgalat, bismuth subnitrat) được dùng ngoài da và/hoặc trực tràng, ngoài ra hợp chất bismuth Resorcinol cũng đã được dùng. Miếng dán bismuth subnitrat và iodoform để dán vết thương. 

3 Dược động học 

Hầu hết các hợp chất bismuth được hấp thu ít (0,2% sau khi uống bismuth subcitrat, dưới 1% bismuth sau khi uống bismuth subsalicylat), hấp thu trên 80% Acid salicylic sau khi uống bismuth subsalicylat. Các hợp chất bismuth hòa tan kém, phần lớn được chuyển thành dạng bismuth oxyd, hydroxyd và oxyclorid không tan trong môi trường acid dạ dày. Tăng pH dạ dày có thể làm tăng hấp thu bismuth. Lượng bismuth đã được hấp thu phân bố đến các mô trong cơ thể, bao gồm cả xương, sau đó được thải trừ chậm qua nước tiểu và mật. Nửa đời thải trừ trong huyết tương khoảng 5 ngày và sự đào thải kéo dài khoảng 12 tuần sau khi ngừng điều trị. Bismuth không hấp thu được thải trừ qua phân.

4 Chỉ định

Ỉa chảy: 

• Bismuth subsalicylat dùng ở người lớn và trẻ em để kiểm soát triệu chứng của ỉa chảy không đặc hiệu cấp. 

Nhiễm Helicobacter pylori và loét dạ dày - tả tràng: 

• Bismuth subsalicylat và bismuth subcitrat Kali được dùng để điều trị nhiễm H. pylori và loét dạ dày - tá tràng (thể hoạt động hoặc tiền sử loét dạ dày - tá tràng). 
• Bismuth subsalicylat và bismuth subcitrat kali được dùng phối hợp với các thuốc khác, bao gồm metronidazol, tetracyclin hydroclorid và các thuốc ức chế bơm proton hoặc thuốc kháng histamin Hạ. Nếu sau 14 ngày đầu điều trị phác đồ 4 thuốc trên mà không diệt được H. pylori thì điều trị tiếp phác đồ đa thuốc trên nhưng không dùng metronidazol để tránh kháng metronidazol. 

Chứng khó tiêu: 

• Bismuth subsalicylat được dùng để làm giảm chứng khó tiêu (làm giảm đầy hơi, buồn nôn, ợ nóng). 
• Hiệu quả điều trị của các muối bismuth với chứng khó tiêu không kèm theo loét chưa chắc chắn. Do nguy cơ độc tính trên thần kinh khi dùng kéo dài nên thuốc không được khuyến cáo là thuốc lựa chọn hàng đầu mà được dùng như một lựa chọn thứ hai.

5 Chống chỉ định 

Bismuth subcitrat: 

• Quá mẫn với muối bismuth. 

Bismuth subsalicylat: 

• Quá mẫn với bismuth subsalicylat, Aspirin, các NSAID khác hoặc các salicylat. 
• Bệnh nhân có rối loạn chức năng thận. 
• Trẻ em hoặc thiếu niên đã có hoặc đang hồi phục khi bị thủy đậu hoặc cúm. 
• Phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú. 

6 Thận trọng 

Các hợp chất bismuth trước đây được thông báo có thể gây bệnh não. Liều khuyến cáo cho thấy không có biến đổi về thần kinh so với nhóm chứng. Tuy nhiên, nguy cơ nhiễm độc bismuth có thể tăng nếu dùng quá liều khuyến cáo như trong trường hợp quá liều, ngộ độc, uống thuốc trong thời gian dài hoặc uống cùng với những thuốc khác chứa bismuth. 

Thận trọng khi dùng bismuth cho người bệnh có tiền sử chảy máu đường tiêu hóa trên (vì bismuth gây phân màu đen có thể nhầm lẫn với đại tiện máu đen). 

Bismuth subcitrat: 

• Phải xác định chắc chắn bị nhiễm Helicobacter pylori mới dùng phác đồ đa thuốc phối hợp để tránh kháng thuốc. 
• Sử dụng đồng thời với các thuốc kháng acid, sữa, thức ăn và thuốc kháng thụ thể H, có thể làm giảm hiệu quả của bismuth subcitrat keo. Nên tránh dùng bismuth subcitrat ở người suy thận nếu có thể. Theo dõi nồng độ bismuth trong máu có thể có ích với bệnh nhân suy thận, nồng độ độc là trên 50 microgam/lít. 
• Dùng thận trọng với người có rối loạn chức năng gan. 

Bismuth subsalicylat: 

• Thận trọng khi đang dùng aspirin. Không tự ý dùng bismuth subsalicylat nếu đang dùng các salicylat khác. 
• Không nên tự điều trị nếu đường tiêu hóa bị loét, chảy máu hoặc phân có máu/màu đen. 
• Một vài chế phẩm bismuth subsalicylat có chứa natri benzoat, acid benzoic. Acid benzoic (benzoat) là một dạng chuyển hóa của cồn benzyl, dùng lượng lớn cồn benzyl (> 99 mg/kg/ngày) có thể gây độc tính nặng, tử vong (hội chứng thở gấp) ở trẻ nhỏ. Vì vậy tránh dùng hoặc sử dụng rất thận trọng dạng thuốc có chứa dẫn chất cồn benzyl với trẻ nhỏ.
• Có thể có một mối liên hệ giữa salicylat và hội chứng Reye’s khi dùng cho trẻ em. Hội chứng Reye's là một bệnh rất hiếm xảy ra ảnh hưởng đến não và gan, có thể gây tử vong. Vì lý do này mà bismuth subsalicylat không nên dùng cho trẻ em dưới 16 tuổi, trừ khi có chỉ định đặc biệt (ví dụ bệnh Kawasaki’s).
• Sử dụng thận trọng ở bệnh nhân gút, đái tháo đường, loét chảy máu, bệnh máu khó đông hoặc các tình trạng xuất huyết khác (do thành phần salicylat).

7 Thời kỳ mang thai 

Chưa có nghiên cứu dài hạn về ảnh hưởng của bismuth subcitrat đến thai. Tuy nhiên không khuyến cáo dùng bismuth subcitrat trong thời kỳ mang thai. 

Sau khi uống bismuth subsalicylat, cả bismuth và salicylat đều qua được hàng rào nhau thai. Dùng salicylat ở phụ nữ mang thai đã được khuyến cáo có thể gây ảnh hưởng đến thai nhi. Vì vậy không dùng bismuth subsalicylat cho phụ nữ mang thai. 

8 Thời kỳ cho con bú 

Bismuth bài xuất vào sữa với một lượng nhỏ. Không khuyến cáo dùng cho người đang cho con bú.

9 Tác dụng không mong muốn (ADR) 

Bismuth phản ứng với HS của vi khuẩn dẫn đến hình thành bismuth sulfid tạo nên màu đen ở khoang miệng và phân, vì vậy thường gặp phân hoặc lưỡi nhuộm màu đen. 

9.1 Bismuth subcitrat

Ít gặp 

• Tiêu hóa: buồn nôn, nôn. 

Hiếm gặp 

• Bệnh não: Mất điều hòa, lú lẫn, suy giảm trí nhớ, rối loạn tâm trạng. Thần kinh: đau đầu, chóng mặt. 

Chưa xác định được tần suất 

• Giảm nhẹ huyết áp tâm trương, ban da, ỉa chảy, hemoglobin tăng, rung giật cơ, ảo giác, co giật, có thể dẫn đến tử vong khi dùng liều cao. 

9.2 Bismuth subsalicylat: 

Chưa xác định được tần suất 

• Thần kinh: lo lắng, lú lẫn, trầm cảm, đau đầu, nói lắp. 
• Tiêu hóa: táo bón, buồn nôn, nôn, ỉa chảy. 
• Cơ - xương: co cơ, yếu cơ. 
• Tai: mất thính lực, ù tai. 
• Khác: ban da, tăng calci huyết, sốc phản vệ. 

9.3 Hướng dẫn cách xử trí 

Bismuth subsalicylat: Báo ngay với thầy thuốc nếu có sốt hoặc có chất nhày trong phân. Dừng thuốc và báo ngay với thầy thuốc khi Ỉa chảy trên 2 ngày, ỉa chảy kèm theo sốt, mất thính lực, tiếng rung trong tai hoặc các ADR nặng khác. 

10 Liều lượng và cách dùng 

10.1 Cách dùng 

Bismuth subcitrat: Dùng đường uống. 

Bismuth subsalicylat: 

• Dạng hỗn dịch: Lắc kỹ hỗn dịch trước khi dùng. 
• Viên nén để nhai: Nhai hoặc để tan trong miệng và nuốt. Viên nén thông thường: Nuốt cả viên, không nhai. 

10.2 Liều dùng 

Bismuth subcitrat: 

• Liều thông thường là 240 mg, 2 lần/ngày hoặc 120 mg, 4 lần/ngày, uống trước bữa ăn. Điều trị trong 4 tuần, kéo dài tới 8 tuần nếu cần thiết. Khi sử dụng phác đồ đa thuốc (bismuth subcitrat, metronidazol, tetracyclin, omeprazol), liều thường dùng của bismuth subcitrat là 120 mg, uống 4 lần/ngày, sau mỗi bữa ăn và trước khi đi ngủ, nuốt cả viên với một cốc nước to (240 ml) để tránh kích ứng và loét thực quản, thường dùng omeprazol với liều 20 mg, ngày 2 lần sau bữa sáng và bữa tối, thời gian điều trị thường là 4 tuần (có thể kéo dài tới 8 tuần). 
• Không khuyến cáo điều trị duy trì với bismuth subcitrat, mặc dù điều trị có thể lặp lại sau khi ngừng dùng thuốc 1 tháng.

Bismuth subsalicylat: 

• Điều trị nhiễm H. pylori và bệnh loét tá tràng: Người lớn uống 525 mg bismuth subsalicylat kết hợp với 250 mg metronidazol, 500 mg tetracyclin hydroclorid, uống 4 lần/ngày, trong 10 - 14 ngày, dùng đồng thời với 150 mg ranitidin 2 lần/ngày hoặc thuốc ức chế bơm proton với liều bình thường 1 - 2 lần/ngày. 
• Ỉa chảy/chủng khó tiêu: Người lớn và trẻ em ≥ 16 tuổi: Uống 525 mg, cử 30 - 60 phút dùng 1 lần; hoặc uống 1,05 g, cử 1 giờ dùng 1 lần nếu cần, nhưng không quả 4,2 g/24 giờ. Dùng cho đến khi dừng ia chảy nhưng không quá 2 ngày. Cách khác, uống 1,05 g cứ mỗi 30 phút - 1 giờ nếu cần, nhưng không quả 4,2 g/24 giờ. Nếu tự dùng không được quá 2 ngày.

11 Tương tác thuốc 

11.1 Với muối bismuth

Aspirin: Thận trọng khi kết hợp. 

Kháng histamin H, hoặc các kháng acid: Làm giảm hiệu lực của các muối bismuth trong bệnh loét. 

Omeprazol: Hấp thu bismuth tăng (tăng hấp thu bismuth subcitrat lên 3 lần). 

Probenecid: Thận trọng khi kết hợp. Sulfinpyrazon: Thận trọng khi kết hợp. 

Bismuth hấp thụ tia X, có thể gây cản trở các thủ thuật chẩn đoán đường tiêu hóa bằng tia X. 

11.2 Voi bismuth subsalicylat

Thuốc tránh phối hợp: Dexketoprofen, methotrexat, các muối salicylat, sulfinpyrazon, vắc xin virus cúm (sống/giảm độc lực). Ciprofloxacin: Bismuth subsalicylat làm giảm nhẹ nồng độ trong huyết tương và AUC của Ciprofloxacin. Tác dụng này không có ý nghĩa đáng kể trong lâm sàng. 

Doxycyclin: Bismuth subsalicylat có thể làm giảm hấp thu doxycyclin. Tetracyclin: Bismuth và/hoặc calci carbonat (tá dược của viên nén bismuth subsalicylat) làm giảm hấp thu toàn thân tetracyclin. Thuốc chống đông: Muối salicylat (như bismuth subsalicylat) làm tăng nguy cơ chảy máu. Theo dõi tác dụng chống đông và điều chỉnh liều nếu cần. 

Thuốc chống đái tháo đường: Dùng cùng với muối salicylat có thể làm tăng nguy cơ hạ đường huyết. Dùng thận trọng khi phối hợp.

12 Quá liều và xử trí 

Triệu chứng: Bismuth subsalicylat, với các liều khuyến cáo, hiếm khi gây ADR nghiêm trọng, nhưng đã có thông báo về suy thận, bệnh não và độc tính thần kinh sau khi dùng quá liều cấp hoặc mạn tính. Bismuth đã được phát hiện trong máu, nước tiểu, phân và thận của những người bệnh này; nồng độ trong máu 1,6 microgam/ml đã được thấy 4 giờ sau khi uống một liều 9,6 g. Uống với liều điều trị dài ngày, cách quãng trên 2 năm, được thông báo gây dị cảm, mất ngủ và giảm trí nhớ. 

Với các liều khuyến cáo về bismuth subcitrat, không thấy có bệnh não, nhưng nếu nồng độ bismuth trong máu vượt quá 10 nanogam/ ml thì phải ngừng các chế phẩm bismuth. 

Xử trí: Cách điều trị tối ưu đối với quá liều bismuth hiện chưa biết rõ. Nên rửa dạ dày, tẩy và bù nước, ngay cả khi người bệnh đến chậm, vì bismuth có thể được hấp thu ở đại tràng. Các tác nhân chelat hóa có thể có hiệu quả ở giai đoạn sớm sau khi uống; unithiol (acid 2,3-dimercapto-1-propan sulfonic) với liều 100 mg/lần, 3 lần mỗi ngày, làm tăng thanh thải bismuth ở thận và giảm nồng độ bismuth trong máu. Thẩm phân máu có thể cần nhưng có đẩy nhanh sự thanh thải thuốc ở mô hay không thì không biết chắc chắn. Thẩm phân máu kết hợp với điều trị bằng unithiol đã được báo cáo là làm tăng sự đào thải bismuth. Thẩm phân mảng bụng cũng có hiệu quả đối với bệnh nhi.

Cập nhật lần cuối: 2018