Amlodipin

Bài viết biên soạn dựa theo

Dược thư quốc gia Việt Nam, lần xuất bản thứ ba

Do Bộ Y Tế ban hành Quyết định số 3445/QĐ-BYT ngày 23 tháng 12 năm 2022

AMLODIPIN 

Tên chung quốc tế: Amlodipine. 

Mã ATC: C08CA01. 

Loại thuốc: Chống đau thắt ngực, chống tăng huyết áp, chất chẹn kênh calci. 

1 Dạng thuốc và hàm lượng 

Viên nén: 2,5 mg, 5 mg, 10 mg. 

Viên nang: 5 mg, 10 mg. 

2 Dược lực học 

Amlodipin là dẫn chất của dihydropyridin có tác dụng chẹn dòng vào calci qua màng tế bào. Amlodipin ngăn chặn kênh calci loại L phụ thuộc điện thế, tác động trên các cơ trơn mạch máu và tim. Amlodipin có tác dụng chống tăng huyết áp bằng cách trực tiếp làm giãn cơ trơn quanh động mạch ngoại biên và ít có tác dụng hơn trên kênh calci cơ tim. Vì vậy thuốc không làm dẫn truyền nhĩ thất ở tim kém đi và cũng không ảnh hưởng xấu đến lực co cơ tim. Amlodipin cũng có tác dụng tốt là giảm sức cản mạch máu thận, do đó làm tăng lưu lượng máu ở thận và cải thiện chức năng thận. Vì vậy thuốc cũng có thể dùng để điều trị người bệnh suy tim còn bù. Amlodipin không có ảnh hưởng xấu đến nồng độ lipid trong huyết tương hoặc chuyển hóa glucose, do đó có thể dùng amlodipin để điều trị tăng huyết áp ở người bệnh đái tháo đường. Amlodipin có tác dụng tốt cả khi đứng, nằm cũng như ngồi và trong khi làm việc. Vì amlodipin tác dụng chậm, nên ít có nguy cơ hạ huyết áp cấp hoặc nhịp nhanh phản xạ. 

Tác dụng chống đau thắt ngực: Amlodipin làm giãn các tiểu động mạch ngoại biên, do đó làm giảm toàn bộ lực cản ở mạch ngoại biên (hậu gánh giảm). Vì tần số tim không bị tác động, hậu gánh cấp giảm làm công của tim giảm, cùng với giảm nhu cầu c và năng lượng cho cơ tim. Điều này làm giảm nguy cơ đau thắt ngực. Ngoài ra, amlodipin cũng gây giãn động mạch vành cả trong khu vực thiếu máu cục bộ và khu vực được cung cấp máu bình thường. Sự giãn mạch này làm tăng cung cấp oxy cho người bệnh thể co thắt (đau thắt ngực kiểu Prinzmetal). Điều này làm giảm nhu cầu Nitroglycerin và bằng cách này, nguy cơ kháng nitroglycerin có thể giảm. Thời gian tác dụng chống đau thắt ngực đau thắt ngực kéo dài 24 giờ. Người bệnh đau thắt ngực có thể dùng amlodipin phối hợp với thuốc chẹn beta và bao giờ cũng dùng cùng với nitrat (điều trị cơ bản đau thắt ngực). 

3 Dược động học 

Sinh khả dụng của amlodipin khi uống khoảng 60 - 80% và không bị ảnh hưởng bởi thức ăn. Nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được sau khi uống liều khuyến cáo 6 - 12 giờ. Nửa đời trong huyết tương từ 30 - 40 giờ. Nồng độ ổn định trong huyết tương đạt được 7 - 8 ngày sau khi uống thuốc mỗi ngày một lần. 

Thể tích phân bố xấp xỉ 21 lít/kg thể trọng và thuốc liên kết với protein huyết tương cao (trên 98%). 

Độ thanh thải trong huyết tương tới mức bình thường vào khoảng 7 ml/phút/kg thể trọng do bài tiết chủ yếu thông qua chuyển hóa trong gan. Các chất chuyển hóa mất hoạt tính và bài tiết qua nước tiểu. 

Ở người suy gan, nửa đời của amlodipin tăng, vì vậy có thể cần phải giảm liều hoặc kéo dài thời gian giữa các liều dùng. 

4 Chỉ định 

Điều trị tăng huyết áp. 

Điều trị đau thắt ngực. 

5 Chống chỉ định 

Quá mẫn với dihydropyridin. 

6 Thận trọng 

Người giảm chức năng gan, hẹp động mạch chủ, suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp, suy tim chưa được điều trị ổn định, loạn chuyển hóa porphyrin cấp. 

7 Thời kỳ mang thai 

Các thuốc chẹn kênh calci có thể ức chế cơn co tử cung sớm. Tuy nhiên, thuốc không có tác dụng bất lợi cho quá trình sinh đẻ. Phải tính đến nguy cơ thiếu oxy cho thai nhi nếu gây hạ huyết áp ở người mẹ, vì có nguy cơ làm giảm tưới máu nhau thai. Đây là nguy cơ chung khi dùng các thuốc điều trị tăng huyết áp, thuốc có thể làm thay đổi lưu lượng máu do giãn mạch ngoại biên. 

Ở động vật thực nghiệm, thuốc chẹn kênh calci có thể gây quái thai, dị tật xương. Vì vậy, tránh dùng amlodipin cho người mang thai, đặc biệt trong 3 tháng đầu thai kỳ. 

8 Thời kỳ cho con bú 

Chưa có thông báo nào đánh giá sự tích lũy của amlodipin trong sữa mẹ, không nên sử dụng thuốc cho phụ nữ đang cho con bú. 

9 Tác dụng không mong muốn (ADR) 

ADR thường gặp nhất của amlodipin là phù cổ chân, từ nhẹ đến trung bình, liên quan đến liều dùng. Trong thử nghiệm lâm sàng, có đối chứng placebo, tác dụng này gặp khoảng 3% trong số người bệnh điều trị với liều 5 mg/ngày và khoảng 11% khi dùng 10 mg/ngày. 

Thường gặp hoặc rất thường gặp 

Toàn thân: phù cổ chân, nhức đầu, chóng mặt, đỏ bừng mặt và có cảm giác nóng, mệt mỏi, suy nhược. 

Tuần hoàn: đánh trống ngực. 

TKTW: chuột rút. 

Tiêu hóa: buồn nôn, đau bụng, khó tiêu. 

Hô hấp: khó thở. 

Ít gặp 

Tuần hoàn: hạ huyết áp quá mức, nhịp tim nhanh, đau ngực. 

Da: ngoại ban, ngứa. 

Cơ - xương: đau cơ, đau khớp. 

Tâm thần: rối loạn giấc ngủ. 

Hiếm gặp hoặc rất hiếm gặp 

Tuần hoàn: ngoại tâm thu. 

Tiêu hóa: tăng sản lợi. 

Da: nổi mày đay. 

Gan: tăng enzym gan (transaminase, phosphatase kiềm, lactat dehydrogenase). 

Chuyển hóa: tăng Glucose huyết. 

Tâm thần: lú lẫn. 

Miễn dịch: hồng ban đa dạng. 

10 Liều lượng và cách dùng 

Để điều trị tăng huyết áp và đau thắt ngực, liều phải phù hợp cho từng người bệnh. Nói chung, khởi đầu với liều bình thường là 2,5 - 5 mg/lần/ngày. Liều có thể tăng dần, cách nhau từ 7 - 14 ngày cho đến 10 mg/lần/ngày. 

Trên bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân suy giảm chức năng gan: Nên dùng liều khởi đầu thấp hơn (2,5 mg/lần/ngày). 

Trẻ em ≥ 6 tuổi: Liều thông thường có hiệu quả là 2,5 - 5 mg/lần/ ngày. Chưa xác định được an toàn và hiệu quả với liều vượt quá 5 mg/ngày. 

11 Tương tác thuốc 

Các thuốc gây mê làm tăng tác dụng chống tăng huyết áp của amlodipin và có thể làm huyết áp giảm mạnh hơn. 

Lithi: Khi dùng cùng với amlodipin, có thể gây độc thần kinh, buồn nôn, nôn, ỉa chảy. 

Thuốc chống viêm không steroid, đặc biệt là Indomethacin có thể làm giảm tác dụng chống tăng huyết áp của amlodipin do ức chế tổng hợp prostaglandin và/hoặc giữ natri và dịch. 

Các thuốc liên kết cao với protein (như dẫn chất coumarin, hydantoin...) phải dùng thận trọng với amlodipin, vì amlodipin cũng liên kết cao với protein nên nồng độ của các thuốc nói trên ở dạng tự do (không liên kết), có thể thay đổi trong huyết thanh. 

12 Quá liều và xử trí 

Nhiễm độc amlodipin rất hiếm. Dùng 30 mg amlodipin cho trẻ em 1 tuổi rưỡi chỉ gây nhiễm độc “trung bình”. 

Xử trí: Trong trường hợp quá liều với thuốc chẹn calci, cách xử trí chung như sau: 

Theo dõi tim mạch bằng điện tâm đồ và điều trị triệu chứng các tác dụng lên tim mạch cùng với rửa dạ dày và cho uống than hoạt. Nếu cần, phải điều chỉnh các chất điện giải. 

Trường hợp nhịp tim chậm và blốc tim, phải tiêm atropin 0,5 - 1 mg vào tĩnh mạch cho người lớn (với trẻ em, tiêm tĩnh mạch 20 - 50 microgam/kg thể trọng). Nếu cần, tiêm nhắc lại. Tiêm nhỏ giọt tĩnh mạch 20 ml Dung dịch calci gluconat (9 mg/ml) trong 5 phút cho người lớn; thêm isoprenalin 0,05 - 0,1 microgam/kg/phút hoặc adrenalin 0,05 - 0,3 microgam/kg/phút hoặc dopamin 4 - 5 microgam/kg/phút. Với người bệnh giảm thể tích tuần hoàn cần truyền dung dịch Natri clorid 0,9%. Khi cần, phải đặt máy tạo nhịp tim. 

Trong trường hợp bị hạ huyết áp nghiêm trọng, phải tiêm tĩnh mạch dung dịch natri clorid 0,9%, adrenalin. Nếu không tác dụng thì dùng isoprenalin phối hợp với amrinon. Điều trị triệu chứng.

Cập nhật lần cuối: 2017.

Phần nghiên cứu sau đây không nằm trong Dược thư quốc gia Việt Nam 2022 lần xuất bản thứ 3

13 Tại sao sử dụng amlodipin lại gây phù mắt cá chân?

Phù thường xảy ra với thuốc chẹn kênh Canxi vì thuốc kích hoạt sự giãn nở của mạch máu. Sự giãn nở sẽ làm giảm huyết áp và cải thiện lưu lượng máu đi khắp cơ thể.

Tuy nhiên, lưu lượng máu được cải thiện có thể làm tăng áp lực bên trong các mạch máu nhỏ hơn gọi là mao mạch. Điều này có thể khiến chất lỏng thấm qua thành mạch vào các mô xung quanh.

Amlodipin là thuốc chẹn kênh calci, có tác dụng làm giãn cơ trơn vòng tác động ngoại biên và ít có tác dụng hơn calci cơ trơn. Do thuốc chủ yếu làm giãn tiểu mạch ngoại biên. Mà mạch càng nhỏ, càng bé và thành mạch càng sáng thì khi giãn mạch khả năng thoát dịch từ lòng mạch ra ngoài càng nhiều. Bên cạnh đó cổ chân vừa xa vừa gần nhất, vừa là cơ quan nằm ở vị trí thấp nhất cơ quan, vừa là khả năng thu hồi máu từ các tiểu tĩnh mạch trở về tim là khó khăn nhất do đó phù cổ chân dễ xảy ra. 

Tìm hiểu sâu hơn về cơ chế phù của  Amlodipin có thể được giải thích như sau:

 Amlodipin là một loại thuốc hạ huyết áp phổ biến và được giới thiệu là thuốc chẹn kênh canxi đầu tiên của thế hệ thứ 2. Đặc điểm của Amlodipin là nó có 2 dạng đồng phân hình học S-Amlodipin và R-Amlodipin. khác biệt giữa 2 đồng phân không chỉ là hình dạng do có một nguyên tử C bất đối xứng trong cấu trúc, mà còn khác biệt về tác dụng điều trị.

R-Amlodipin không có tác dụng điều trị (khả năng gắn thụ thể của S-Amlodipin cao gấp 1000 lần R-amlodipin) và lại là thủ phạm chính gây phù với cơ chế kích hoạt giãn mạch tiền mao mạch do sản xuất NO cục bộ thông qua con đường Kinin (trong khi S-amlodipin không gây phóng thích NO ở bất kì nồng độ nào của thuốc).

Tác dụng phụ này tương đối lành tính nhưng lại là yếu tố khiến bệnh nhân giảm tuân thủ điều trị. Điều này thúc đẩy các nhà sản xuất tinh chế dạng S-Amlodipin để giảm bớt tác dụng phụ. Nhiều kết quả nghiên cứu cho thấy S-Amlodipin liều 2.5mg có tác dụng tương đương 5mg Amlodipin thường nhưng giảm mạnh tác dụng phụ gây phù. Hơn 90% bệnh nhân bị phù khi dùng Amlodipin thường khi chuyển qua S-Amlodipin có thể giải quyết hoàn toàn triệu chứng. Dạng chế phẩm tinh chế này được gọi là Levamlodipin. Dù vậy, các chế phẩm trên thị trường VN vẫn chủ yếu là Amlodipin racemic (hỗn hợp 2 đồng phân). Một trong những lý do cho điều này là việc tinh chế một đồng phân quang học là khá khó khăn do chúng có cùng kích thước và tính chất vật lý cũng như hóa học. Vì thế nói Amlodipin gây phù vừa đúng vừa không đúng lắm .

Trong một cách tiếp cận khác, bởi đã rõ cơ chế gây phù của các thuốc chẹn kênh Canxi, tại sao không làm ra một loại thuốc làm giãn cả mạch máu trước và sau mao mạch? Cilnidpin, một thuốc chẹn kênh canxi được cho là thế hệ thứ 4 hoạt động theo cơ chế này. Thay vì chỉ chẹn kênh Canxi type L như các thuốc thế hệ trước, Cilnidipin còn chẹn kênh Canxi type N của các tế bào thần kinh. Cơ chế này giúp thuốc ức chế một phần hệ thần kinh giao cảm, giảm nồng độ catecholamin trong máu từ đó làm giãn mạch tốt hơn. Đặc biệt cơ chế này làm giãn mạch máu cả trước và sau mao mạch. Mặc dù kết quả các nghiên cứu còn chưa tương đồng nhưng đa số cho thấy cơ chế này phát huy hiệu quả khi tỷ lệ phù chân của Cilnidipin chỉ tương đương với Levamlodipin. Một số nghiên cứu còn gợi ý nhờ cơ chế ức chế hệ giao cảm, Cilnidipin còn khắc phục một tác dụng phụ khác của thuốc chẹn canxi thế hệ trước đó là phản xạ hoạt hóa giao cảm do hạ huyết áp (tác dụng phụ này có thể làm giảm lợi ích tim mạch của thuốc).

Một cách "chữa cháy" theo cơ chế tương tự là các bác sĩ có thể cân nhắc kết hợp thuốc nhóm chẹn kênh Canxi với thuốc hệ ức chế men chuyển - ức chế thụ thể. Lợi dụng tác dụng giãn mạch cả trước và sau mao mạch của thuốc ức chế RAS, kết hợp thuốc này giúp giảm bớt tỉ lệ phù do thuốc chẹn kênh canxi nhưng tất nhiên không thể giải quyết hoàn toàn.