Xuất huyết tiêu hoá trên không do vỡ giãn tĩnh mạch - ESGE 2021 và ACG 2021

Trungtamthuoc.com - Xuất huyết tiêu hóa trên là một bệnh lý tương đối phổ biến với tỉ lệ tử vong còn cao, đặc biệt ở người già. Nguyên nhân phổ biến của xuất huyết tiêu hóa trên là không do vỡ giãn tĩnh mạch. Đây là một cấp cứu nội - ngoại khoa quan trọng, bài viết dưới đây sẽ cung cấp kiến thức để xử trí chính xác và kịp thời tình trạng này.

1 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN KHÔNG DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN – HIỆP HỘI NỘI SOI CHÂU ÂU (ESGE 2021)

Mức khuyến cáo: I-Mạnh, II-Yếu

Độ tin cậy của bằng chứng: A-Mạnh, B-Trung bình, C-Yếu

1.1 Tổng quan

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) trên là một bệnh lý tương đối phổ biến, tỉ lệ hiện mắc hằng năm 40-150/100.000 dân, và tỉ lệ tử vong còn cao, đặc biệt ở người già. Nguyên nhân phổ biến của xuất huyết tiêu hóa trên là không do vỡ giãn, bao gồm loét dạ dày-tá tràng (28-59%), các bệnh viêm xước niêm mạc thực quản/dạ dày/tá tràng (1- 47%); hội chứng Mallory-Weiss (4-7%); ung thư đường tiêu hóa trên (2- 4%). Các nguyên nhân khác (2-7%); không rõ nguyên nhân (7-25%). Trong 16-20% các case xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính cần thực hiện nội soi nhiều hơn một lần để chẩn đoán.

1.2 Điều trị trước nội soi

Đánh giá ban đầu và hồi sức huyết động

• Đánh giá ngay tình trạng huyết động ở những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính, nếu huyết động không ổn định thì nhanh chóng bồi phụ thể tích, ưu tiên sử dụng dung dịch tinh thể (IC).

Chiến lược truyền máu hồng cầu khối (RBC)

• Trên những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính có huyết động ổn định và không có tiền sử bệnh lí tim mạch, khuyến cáo thực hiện chiến lược truyền máu hạn chế khi nồng độ hemoglobin ≤ 7 G/dL. Mục tiêu nồng độ hemoglobin sau khi truyền máu là 7-9 G/dL (IB).

• Trên những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính có huyết động ổn định và có tiền sử bệnh lí tim mạch cấp hoặc mạn tính, khuyến cáo thực hiện chiến lược truyền máu tự do khi nồng độ hemoglobin s 8 G/dL. Mục tiêu nồng độ hemoglobin sau khi truyền máu là ≥10 G/dL (IC).

Phân tầng nguy cơ

• Khuyến cáo sử dụng điểm Glasgow-blatchford (GBS) trên những bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính để phân tầng nguy cơ trước nội soi. Bệnh nhân có GBS ≤ 1 được xếp vào nhóm nguy cơ rất thấp về tái xuất huyết, tử vong trong vòng 30 ngày, cần can thiệp tại viện và không cần nội soi sớm. Trước khi cho bệnh nhân về, bệnh nhân cần được tư vấn về nguy cơ tái xuất huyết và phải luôn giữ liên lạc với bệnh viện (IB).

Thang điểm Glasgow-Blatchford

Lưu ý: GBS chỉ được sử dụng cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên ngoài bệnh viện. Bệnh gan và suy tim không được định nghĩa cụ thể trong thang điểm Glasgow-Blatchford nguyên bản. Một nghiên cứu gần đây hơn đã xác định có bệnh gan là tiền sử đã biết, hoặc bằng chứng lâm sàng và xét nghiệm về tình trạng bệnh gan mạn tính hoặc cấp tính. Có suy tim được tính điểm khi tiền sử đã biết, hoặc bằng chứng lâm sàng và siêu âm tim.

Thuốc chống huyết khối (kháng kết tập tiểu cầu và chống đông)

• Ở những bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính đang dùng đơn trị aspirin liều thấp để dự phòng tim mạch tiên phát, khuyến cáo nên tạm thời ngưng aspirin. Aspirin có thể được bắt đầu lại sau khi đánh giá cẩn thận các chỉ dẫn lâm sàng của nó (IC).

• Không nên ngưng aspirin ở những bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính đang dùng đơn trị aspirin liều thấp để dự phòng tim mạch thứ phát. Nếu ngưng vì bất kỳ lý do nào, nên bắt đầu lại càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong vòng 3-5 ngày (IB).

• Khuyến cáo ở những bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính đang dùng liệu pháp kháng ngưng tập tiểu cầu kép (DAPT) để dự phòng bệnh lí tim mạch thứ phát, không nên ngưng aspirin. Nên ngưng thuốc ức chế P2Y12, nhưng bắt đầu lại càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong vòng 5 ngày (hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa tim mạch) (IC).

• Không khuyến cáo truyền tiểu cầu thường quy cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên không do vỡ giãn tĩnh mạch cấp tính đang dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu (IC).

• Không khuyến cáo sử dụng axit tranexamic ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên không do vỡ giãn tĩnh mạch cấp tính (IA). • Nên ngừng thuốc chống đông kháng vitamin K ở những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính nếu đang dùng (IC).

• Trên những bệnh nhân đang dùng thuốc kháng vitamin K có xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính mà huyết động không ổn định thì nên bổ sung vitamin K liều thấp với phức hợp Prothrombin cô đặc (PCC) tiêm tĩnh mạch hoặc huyết tương tươi đông lạnh (FFP) nếu PCC không có sẵn. Tuy nhiên, điều này không được làm trì hoãn nội soi và can thiệp cầm máu qua nội soi. (IC).

• Khuyến cáo những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính đang sử dụng thuốc chống đông trực tiếp đường uống (DOAC) thì thuốc chống đông nên được tạm ngưng và không trì hoãn nội soi. Ở những bệnh nhân đang có chảy máu nghiêm trọng, nên cân nhắc sử dụng một thuốc có tác dụng đảo ngược DOAC hoặc tiêm tĩnh mạch PCC (IC).

Chú thích:

XHTH: Xuất huyết tiêu hóa

(*) Đối với bệnh nhân dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu (APA: antiplatelet agent) đơn trị không phải aspirin (Ví dụ: thienopyridine đơn độc), aspirin liều thấp có thể được thay thế với điều kiện không có chống chỉ định hoặc dị ứng với aspirin. Hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa tim mạch được đề nghị để có thêm những khuyến cáo về sử dụng APA.

Chú thích:

XHTH: Xuất huyết tiêu hóa

VKA (Vitamin K antagonist): Thuốc chống đông kháng vitamin K hoặc còn gọi là thuốc kháng vitamin K.

DOAC (Direct oral anticoagulant): Thuốc chống đông trực tiếp đường uống

PCC( Prothrombin complex cocentrate): Phức hợp Prothrombin cô đặc

FFP (Fresh frozen plasma): Huyết tương tươi đông lạnh

Hình 2: Quản lý các thuốc chống đông ở bệnh nhân XHTH trên không do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày trước và sau khi nội soi đường tiêu hóa trên

Điều trị thuốc ức chế bơm proton (PPI)

• Liệu pháp ức chế bơm proton (PPI) tiêm tĩnh mạch liều cao nên được xem xét trước khi nội soi ở bệnh nhân đang có xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính, để làm giảm độ tổn thương trên nội soi và từ đó giảm nhu cầu can thiệp nội soi, tuy nhiên điều này không được làm trì hoãn việc nội soi sớm (IIA).

Thuốc Somatostatin và somatostatin analogues

• Không khuyến cáo sử dụng somatostatin hay các chất tương tự Octreotide ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên không do vỡ gián (IC).

Hút và rửa qua ống thông mũi - dạ dày / miệng - dạ dày

• Không khuyến cáo sử dụng thường quy hút/rửa qua ống thông mũi - dạ dày/miệng-dạ dày ở những bệnh nhân đang có xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính (IB).

Đặt nội khí quản

• Không khuyến cáo đặt nội khí quản dự phòng thường quy để bảo vệ đường thở trước khi nội soi ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính (IA).

• Khuyến cáo chỉ đặt nội khí quản dự phòng để bảo vệ đường thở trước khi nội soi ở một số bệnh nhân với xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính (những người có nôn ra máu đang tiếp diễn, kích động hoặc bệnh não mất khả năng kiểm soát đường thở) (IC).

Thuốc trợ vận động (Prokinetic medications)

• Khuyến cáo tiêm tĩnh mạch Erythromycin trước khi nội soi (liều duy nhất, 250 mg trước khi nội soi 30- 120 phút) trên các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên mức độ nặng hoặc đang tiến triển, nhằm cải thiện thị trường khi nội soi, giảm nhu cầu nội soi lần hai, giảm lượng máu cần truyền và thời gian nằm viện (IA).

1.3 Điều trị nội soi

Thời điểm nội soi tiêu hóa trên

• Khuyến cáo áp dụng các định nghĩa về thời điểm nội soi trong xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính (tính từ lúc khởi phát của bệnh nhân): rất sớm ≤12 giờ, sớm ≤24 giờ, trì hoãn >24 giờ (IB).

• Khuyến cáo sau khi hồi sức huyết động nên thực hiện nội soi đường tiêu hóa trên sớm (≤24 giờ) (IA).

• Không khuyến cáo nội soi đường tiêu hóa trên rất sớm (≤12 giờ) vì so với nội soi sớm, kết cục bệnh nhân không được cải thiện (IA). • Không khuyến cáo nội soi cấp cứu (≤6 giờ) vì có thể liên quan đến tiên lượng xấu hơn trên bệnh nhân (IB).

• Việc sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông, mức INR không được sử dụng để quyết định thời điểm nội soi (IC).

Bác sĩ nội soi trực chờ

• Khuyến cáo sự có mặt của cả bác sĩ trực nội soi thành thạo về cầm máu qua nội soi và điều dưỡng trực có chuyên môn kỹ thuật trong việc sử dụng thiết bị nội soi để cho phép thực hiện nội soi 24/7 (IC).

Nội soi chẩn đoán

• Khuyến cáo sử dụng phân độ Forrest cho tất cả bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng để phân loại bệnh nhân thành 2 nhóm: nhóm nguy cơ thấp và nhóm nguy cơ cao (IA).

Bảng phân độ Forrest

• Khuyến cáo bệnh nhân có phân độ la, Ib hoặc lla trên nội soi nên được can thiệp cầm máu vì có nguy cơ xuất huyết kéo dài hoặc tái xuất huyết (IA).

• Khuyến cáo bệnh nhân có phân độ IIb nên được cân nhắc loại bỏ cục máu đông qua nội soi. Sau khi loại bỏ cục máu đông, phân loại lại, nếu bệnh nhân có phân độ la, Ib hoặc lla thì nên được chỉ định can thiệp cầm máu qua nội soi (IIB).

• Không khuyến cáo tiến hành can thiệp cầm máu qua nội soi ở những bệnh nhân có phân độ llc và III vì nguy cơ tái xuất huyết thấp. Những bệnh nhân này có thế xuất viện (IB).

• Không khuyến cáo sử dụng thường quy đầu dò nội soi Doppler trong đánh giá tình trạng xuất huyết do loét dạ dày tá tràng (IC).

• Không khuyến cáo sử dụng thường quy công nghệ nội soi viên nang trong đánh giá xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính (IC).

Nội soi điều trị xuất huyết do loét dạ dày tá tràng

• Fla, Flb (thể đang chảy máu)

(a) Khuyến cáo cho những bệnh nhân loét đang chảy máu (Fla, Flb), điều trị kết hợp bằng cách sử dụng tiêm epinephrine và phương thức cầm máu thứ hai (phương pháp nhiệt tiếp xúc hoặc cơ học) (IA).

(b) ESGE gợi ý rằng các vết loét đang chảy máu (Fla, Flb), cụ thể là những vết loét kích thước >2 cm, với mạch lớn có thể nhìn thấy >2 mm, hoặc nằm trong khu vực mạch máu có nguy cơ cao (ví dụ: động mạch vị tá tràng, động mạch vị trái), hoặc trong các vết loét dạng sâu/ xơ chai, nội soi can thiệp kẹp Clip cầm máu được coi là liệu pháp đầu tay (IIC).

• Trên bệnh nhân Forrest lla, khuyến cáo sử dụng liệu pháp nhiệt tiếp xúc hoặc không tiếp xúc, liệu pháp cơ học, hoặc tiêm xơ. Đơn trị hoặc kết hợp với tiêm epinephrine (IA).

• Khuyến cáo không nên tiêm epinephrine đơn thuần. Nếu sử dụng, cần kết hợp thêm với một phương thức cầm máu qua nội soi khác (IA).

• Xuất huyết dai dẳng được định nghĩa là xuất huyết tiếp diễn mà không đáp ứng với các phương thức cầm máu tiêu chuẩn (IA). Ở những bệnh nhân này (xuất huyết tái diễn không đáp ứng với các phương thức cầm máu tiêu chuẩn), nên cân nhắc việc sử dụng thuốc xịt / bột cầm máu tại chỗ hoặc kẹp clip OTSC (IIC).

- Đối với những bệnh nhân đang xuất huyết tiêu hóa trên không đáp ứng với tất cả các phương pháp điều trị trên, thuyên tắc mạch qua catheter (TAE) nên được cân nhắc. Phẫu thuật được chỉ định khi TAE không có sẵn hoặc thất bại (IA).

• Cân nhắc sử dụng forcep cầm máu như một lựa chọn cầm máu thay thế đối với xuất huyết vết loét dạ dày (IIB).

a. Fla, Fib, Fila; b.Filb; c.FII, FIII

Chú thích:

1. Khuyến cáo sử dụng ống nội soi để can thiệp đường tiêu hóa trên có kênh đôi hoặc kênh đơn kích thước lớn.

2. Đầu dò 10-Fr kích thước lớn được khuyến cáo cho phương pháp nhiệt có tiếp xúc.

3. Tiêm cồn tuyệt đối, polidocanol hoặc ethanolamine với một thể tích giới hạn

4. Lợi ích của nội soi can thiệp cầm máu có thể tốt hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ cao xuất huyết tái phát (ví dụ: người cao tuổi, có các bệnh lý mắc kèm, XHTH trên tại nội viện)

PPI: thuốc ức chế bơm proton

TAE: Can thiệp thuyên tắc mạch qua catheter (có nơi gọi nút mạch qua catheter)

Hình 3: SƠ ĐÓ TIẾP CẬN CHIẾN LƯỢC NỘI SOI ĐỐI VỚI XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN KHÔNG DO VỠ GIẢN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN DẠ DÀY, THỨ PHÁT SAU LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG. PHÂN LOẠI CÁC DẤU HIỆU QUA NỘI SOI THEO FORREST

1.4 Điều trị sau nội soi

Liệu pháp ức chế bơm proton

• Liệu pháp PPI liều cao cho bệnh nhân được can thiệp cầm máu nội soi và cho bệnh nhân có phân độ Forrest IIb không được can thiệp nội soi (IA).

(a) Nên dùng PPI tiêm bolus tĩnh mạch (80 mg), sau đó truyền tĩnh mạch liên tục (8 mg/giờ) trong 72 giờ sau nội soi.

(b) PPI liều cao tiêm bolus tĩnh mạch (2 lần /ngày) hoặc đường uống (2 lần/ngày) có thể được xem xét như liệu pháp thay thế.

Nội soi lần hai

• Không khuyến cáo nội soi lần hai thường quy như một phần điều trị xuất huyết tiêu hóa trên không do vỡ giãn tĩnh mạch (IA).

Điều trị tái xuất huyết

• Định nghĩa tái xuất huyết là tình trạng chảy máu sau khi nội soi cầm máu lần đầu thành công (IA).

Ở những bệnh nhân có bằng chứng tái xuất huyết trên lâm sàng nên lặp lại nội soi, và thực hiện can thiệp cầm máu nếu có chỉ định (IA). Bằng chứng lâm sàng của tái xuất huyết được định nghĩa bao gồm: tái phát nôn ra máu, hoặc hút qua sonde dạ dày có máu sau nội soi lần đầu, xuất hiện nhịp tim nhanh hoặc hạ huyết áp sau khi có huyết động ổn định, đi cầu phân đen và/hoặc máu đỏ tươi, giảm hemoglobin ≥2g/dl sau khi đạt được giá trị mục tiêu.

• Trong trường hợp thất bại với nội soi cầm máu lần hai, thuyên tắc mạch qua catheter (TAE) nên được cân nhắc. Phẫu thuật được chỉ định khi TAE không có sẵn hoặc thất bại (IA).

- Ở bệnh nhân có bằng chứng tái xuất huyết ổ loét dạ dày, nội soi cầm máu bằng clip OTSC nên được cân nhắc. Trong trường hợp thất bại với phương pháp cầm máu này, TAE nên được cân nhắc. Chỉ định phẫu thuật khi TAE không có sẵn hoặc sau khi TAE thất bại (IB).

Helicobacter pylori

• Ở những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên không do vỡ giãn thứ phát sau loét dạ dày tá tràng, xét nghiệm vi khuẩn H.Pylori vẫn có thể làm trong bối cảnh XHTH cấp tính (ở lần nội soi đầu tiên). Nếu xét nghiệm H.Pylori dương tính thì nên điều trị. (IA).

• Khuyến cáo xét nghiệm lại tìm H. pylori lần 2 sau 4 tuần kể từ khi XHTH nếu bệnh nhân xét nghiệm H.Pylori trước đó âm tính (IA).

• Khuyến cáo điều trị tiệt trừ H.pylori theo phác đồ nếu dương tính. (IA).

Điều trị đồng thời thuốc kháng tiểu cầu kép và thuốc PPI

• Ở những bệnh nhân đã bị xuất huyết tiêu hóa trên không do vỡ giãn tĩnh mạch cấp tính, cần điều trị bằng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) thì nên điều trị đồng thời với PPI (IB).

Bắt đầu lại liệu pháp chống đông (thuốc kháng vitamin K [VKAs], thuốc chống đông trực tiếp đường uống [DOAC]

• Ở những bệnh nhân cần điều trị chống đông liên tục sau xuất huyết tiêu hóa trên không do vỡ giãn tĩnh mạch cấp tính (ví dụ, xuất huyết do loét dạ dày tá tràng), nên sử dụng lại thuốc chống đông ngay sau khi tình trạng xuất huyết đã được kiểm soát, tốt nhất là trong vòng hoặc sớm sau 7 ngày từ thời điểm bắt đầu xuất huyết, dựa trên nguy cơ thuyên tắc huyết khối. Trong tình huống này phải cân nhắc: tác dụng khởi phát nhanh của thuốc chống đông máu đường uống tác dụng trực tiếp (DOACs) so với thuốc kháng vitamin K (VKA) (IC).

• Sử dụng PPI để dự phòng xuất huyết dạ dày tá tràng ở những bệnh nhân đang dùng liệu pháp chống đông và có tiền sử xuất huyết tiêu hóa trên không do vỡ giãn tĩnh mạch (IC).

1.5 Kết luận

Xuất huyết tiêu hóa trên không do vỡ giãn tĩnh mạch là một cấp cứu nội-ngoại khoa, nguy cơ tử vong cao, do vậy cần xử trí chính xác và kịp thời. Hồi sức ban đầu, PPIs liều cao và nội soi là nền tảng của điều trị.

2 Tài liệu tham khảo

Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2021

3 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO LOÉT - KHUYẾN CÁO TRƯỜNG MÔN TIÊU HÓA HOA KÌ (ACR) 2021

3.1 Phân tầng nguy cơ

1. Những bệnh nhân đến khoa cấp cứu với xuất huyết tiêu hóa (XHTH) trên được xếp vào nhóm có nguy cơ rất thấp khi điểm đánh giá nguy cơ với ≤ 1% tỷ lệ âm tính giả cho kết quả cần can thiệp tại bệnh viện hoặc tử vong (điểm Glasgow- Blatchford = 0-1) thì được xuất viện theo dõi ngoại trú thay vì nhập viện (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp).

3.2 Truyền hồng cầu

2. Chiến lược truyền hồng cầu hạn chế với ngưỡng truyền Hemoglobin là 7 g/dL ở bệnh nhân XHTH trên (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).

3.3 Điều trị trước nội soi

Liệu pháp trợ vận động (prokinetic) với erythromycin

3. Truyền tĩnh mạch erythromycin trước khi nội soi ở bệnh nhân XHTH trên (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp). Liệu pháp ức chế bơm proton (PPI)

4. ACG không đưa ra khuyến cáo nên hay không nên dùng liệu pháp PPI trước nội soi ở bệnh nhân XHTH trên.

3.4 Nội soi cho XHTH trên

Thời điểm nội soi

5. Khuyến cáo những bệnh nhân nhập viện hoặc theo dõi XHTH trên tại bệnh viện nên được nội soi trong vòng 24 giờ (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp).

Sự cần thiết nội soi cầm máu ở những ổ loét đang chảy máu hoặc có lộ mạch?

6. Khuyến cáo liệu pháp nội soi cầm máu ở những bệnh nhân XHTH trên do loét thể: máu phun thành tia, máu chảy rỉ rả, lộ mạch nhưng không chảy máu (khuyến cáo mạnh m, bằng chứng chất lượng trung bình).

Sự cần thiết nội soi cầm máu ở những ổ loét có cục máu đông bám dính?

7. ACG không đưa ra khuyến cáo nên hay không nên tiến hành nội soi cầm máu ở bệnh nhân XHTH trên do loét có cục máu đông vẫn bám trên bề mặt ổ loét dù được bơm nước xịt rửa mạnh.

Lựa chọn liệu pháp pháp nội soi cầm máu cho các vết loét chảy máu.

8. ACG khuyến cáo liệu pháp nội soi cầm máu với điện đông lưỡng cực, nhiệt đông (heater probe) hoặc tiêm cồn tuyệt đối cho bệnh nhân XHTH trên do loét (khuyến cáo mạnh, bằng chứng chất lượng trung bình).

9. Khuyến cáo liệu pháp nội soi cầm máu với clips, argon plasma coagulation hoặc điện đông đơn cực cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên do loét (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp đến thấp).

10. Khuyến cáo không đơn trị liệu tiêm epinephrine cho bệnh nhân XHTH trên do loét mà nên kết hợp với một phương thức cầm máu khác (khuyến cáo mạnh, bằng chứng chất lượng rất thấp đến trung bình).

11. Nội soi cầm máu với bình xịt bột cầm máu TC-325 cho những bệnh nhân với ổ loét tích cực chảy máu (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp).

12. Khuyến cáo dùng Clip (OTSC) như một liệu pháp cầm máu cho những bệnh nhân chảy máu tái phát do loét sau nội soi cầm máu thành công trước đó (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).

Liệu pháp kháng tiết sau nội soi cầm máu đối với các ổ loét chảy máu

13. Điều trị PPI liều cao liên tục hoặc ngắt quãng trong 3 ngày sau nội soi cầm máu thành công vết loét chảy máu (khuyến cáo mạnh, bằng chứng chất lượng trung bình đến cao).

14. Những bệnh nhân có nguy cơ cao XHTH trên do loét (đã được nội soi cầm máu qua nội soi), sử dụng liệu pháp PPI liều cao ngắn hạn tại viện thì tiếp tục điều trị PPI 2 lần/ngày cho đến 2 tuần sau lần nội soi đầu tiên (từ ngày 4-14 sau 3 ngày đầu được điều trị với PPI liều cao) (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).

Chảy máu tái phát sau nội soi cầm máu thành công

15. Những bệnh nhân chảy máu tái phát sau nội soi cầm máu nên nội soi lặp lại và điều trị nội soi hơn là phẫu thuật hoặc thuyên tắc mạch qua catheter (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp khi so sánh với phẫu thuật, bằng chứng chất lượng rất thấp khi so sánh với thuyên tắc mạch qua catheter).

Nội soi cầm máu thất bại ở những ổ loét chảy máu

16. Những bệnh nhân thất bại với liệu pháp nội soi cầm máu lần 2 nên được điều trị bằng thuyên tắc mạch qua catheter (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp).

^aCác công cụ đánh giá rủi ro có thể được sử dụng nếu điểm số phân biệt được nguy cơ truyền máu, can thiệp cầm máu hoặc tử vong với độ nhạy 99–100% (âm tính giả 0% -1%).

^aĐối với phác đồ liên tục: khuyến cáo tiêm 80 mg bolus tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 8 mg/phút trong 3 ngày.

Đối với phác đồ ngắt quãng: Nên khởi đầu với tiêm bolus tĩnh mạch 80 mg sau đó dùng liều 40 mg từ 2-4 lần/ ngày trong 3 ngày - dùng đường uống nếu có thể

^bLiệu pháp PPI tiêu chuẩn (PPI uống mỗi lần/ ngày) (xem phần điều trị H.pylori)

4 Tài liệu tham khảo

ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding, January 7, 2021