Xử trí và điều trị đáp ứng kém với kích thích buồng trứng

Nguồn: Các vấn đề trọng yếu trong hỗ trợ sinh sản

Chủ biên: PGS.TS.BS. Lê Minh Tâm

Tham gia soạn biên

GS.TS.BS. Cao Ngọc Thành

ThS.BS. Trần Thị Như Quỳnh

ThS.BS. Nguyễn Đắc Nguyên

Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng là một trong những thử thách rất lớn đối với các nhà lâm sàng trong lĩnh vực vô sinh. Tỷ lệ bệnh nhân kém đáp ứng với kích thích buồng trứng được chỉ định làm thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) dao động từ 10 - 24%. Tỷ lệ thai sinh sống ở nhóm bệnh nhân này trong chu kỳ IVF chỉ đạt khoảng 6 - 7% mỗi chu kỳ. Phát hiện và chẩn đoán các trường hợp có nguy cơ kém đáp ứng với kích thích buồng trứng sẽ giúp thay đổi phác đồ điều trị, có chiến lược can thiệp phù hợp hơn để có thể tăng tỷ lệ thành công của chu kỳ.

1 Chẩn đoán và phân loại

1.1 Phân loại buồng trứng kém đáp ứng

Buồng trứng kém đáp ứng có thể là biểu hiện của sự giảm dự trữ buồng trứng, suy buồng trứng, và giảm chất lượng nang noãn. Chẩn đoán đáp ứng kém với kích thích buồng trứng dựa vào tiêu chuẩn Bologna 2011, cần có sự hiện diện 2 trong 3 các dấu hiệu sau đây:

(1) Tuổi người nữ > 40 hoặc có các yếu tố nguy cơ của kém đáp ứng.

(2) Tiền sử đáp ứng kém (thu được dưới 3 nang noãn sau kích thích buồng trứng).

(3) Đánh giá dự trữ buồng trứng bất thường (số nang noãn thứ cấp ít hơn 5 - 7 nang hoặc AMH trong khoảng 0,5 - 1,1 ng/ml).

Tiêu chuẩn Bologna được chứng minh có hiệu quả trong việc chẩn đoán và phân loại nhóm đáp ứng kém với kích thích buồng trứng. Tuy nhiên, ngưỡng chẩn đoán AFC và AMH trong tiêu chuẩn Bologna chưa được thống nhất và dao động trong một khoảng nhất định. Một trong hai chỉ số có thể làm ảnh hưởng đến độ nhạy và đặc hiệu khi chọn ngưỡng chẩn đoán của chỉ số còn lại. Các yếu tố nhiễu này cần được xác định và điều chỉnh nhằm tối ưu hoá ngưỡng chẩn đoán chính xác nhất cho các trường hợp đáp ứng kém với kích thích buồng trứng.

Sự sụt giảm chất lượng nang noãn theo độ tuổi là nguyên nhân gây tăng tỷ lệ sẩy thai ở bệnh nhân lớn tuổi. Sự đáp ứng kém với kích thích buồng trứng là một biểu hiện của tình trạng suy giảm số lượng nang noãn.

1.2 Tiên lượng chẩn đoán buồng trứng kém đáp ứng

Tiêu chuẩn POSEIDON cho phép tiên lượng, đánh giá các bệnh nhân đáp ứng kém với kích thích buồng trứng một cách khách quan hơn. Chỉ số này hướng đến việc cá thể hoá từng trường hợp nhằm có hướng tiếp cận bệnh nhân một cách chính xác, * dụng các chỉ điều trị hiệu quả hơn. Tiêu chuẩn POSEIDON sử dụng các chỉ số để phân loại tiên lượng bệnh nhân đáp ứng kém, gồm:

(1) Độ tuổi

(2) Chỉ số AFC và AMH

(3) Tiền sử đáp ứng kém với kích thích buồng trứng (thu được dưới 9 nang sau kích thích buồng trứng).

Dựa vào các chỉ số trên, tiêu chuẩn POSEIDON có thể phân biệt những bệnh nhân có độ dự trữ buồng trứng bình thường nhưng tiên lượng đáp ứng kém, với những bệnh nhân có độ dự trữ buồng trứng kém.

Các phân nhóm bệnh nhân tiên lượng đáp ứng kém theo tiêu chuẩn POSEIDON như sau:

• Nhóm 1: Tuổi < 35; AFC > 5 và AMH ≥ 1,2 ng/ml; tiền sử đáp ứng kém với kích thích buồng trứng (nhóm 1a < 4 nang, nhóm 1b: 4 - 9 nang).
• Nhóm 2: Tuổi ≥ 35; AFC ≥ 5 và AMH ≥ 1,2 ng/ml; tiền sử đáp ứng kém với kích thích buồng trứng (nhóm 1a < 4 nang, nhóm 1b: 4 - 9 nang).
• Nhóm 3: Tuổi < 35; AFC < 5 ; AMH < 1,2 ng/ml
• Nhóm 4: Tuổi ≥ 35; AFC < 5; AMH < 1,2 ng/ml

1.3 Chỉ số FORT và FOL

Chỉ số FORT (Follicular output rate): được xác định là tỷ lệ giữa số nang trứng tiền phóng noãn và số nang thứ cấp. Chỉ số này giúp dự báo khả năng đáp ứng của buồng trứng với việc gây phóng noãn. Giá trị FORT chia thành 3 nhóm: thấp (dưới bách phân vị 33), trung bình (bách phân vị 33 - 67), cao (trên bách phân vị 67).

Chỉ số FOI (Follicle-to-oocyte index): được xác định là tỷ lệ số trứng thu được trên số nang noãn thứ cấp. FOI dưới 50% được xem như là độ nhạy của buồng trứng thấp; trong khi FOI từ 50% trở lên được xem là độ nhạy của buồng trứng bình thường.

Cả hai chỉ số FORT và FOI được sử dụng trong các trường hợp buồng trứng tiên lượng đáp ứng kém nhằm xác định độ nhạy và khả năng đáp ứng của buồng trứng với các kích thích từ gonadotropin.

1.4 Chỉ số số lượng noãn/phôi nang hiệu chỉnh theo độ tuổi

Số lượng nang noãn thu được không phải là cơ sở đánh giá mức độ đáp ứng của buồng trứng duy nhất. Cho đến nay, sự đột biến nhiễm sắc thể lệch bội được chứng minh liên quan rất chặt chẽ đến tuổi mẹ, là một yếu tố ảnh hưởng rất lớn đến sự phát triển của phôi thai. Tỷ lệ phôi lệch bội có xu hướng tăng lên theo độ tuổi (30% ở phụ nữ 25 - 35 tuổi đến 90% ở phụ nữ trên 42 tuổi). Ngoài ra, khi một phôi nang với bộ nhiễm sắc thể bình thường được chuyển thì tỷ lệ làm tổ cũng sẽ phụ thuộc vào độ tuổi người phụ nữ, và hình thái phôi nang. Vì vậy, tỷ lệ một em bé sinh sống trong các chu kỳ hỗ trợ sinh sản không thể dựa vào đơn thuần số lượng noãn thu được. Các trường hợp phụ nữ có số lượng trứng thu được tương đương nhau có thể có kết cục thai kỳ khác nhau bởi vì tỷ lệ lệch bội phôi là khác nhau. Các nhà lâm sàng nên lựa chọn một phác đồ có thể đạt được một số lượng noãn cần thiết để tối ưu hoá tỷ lệ có một phôi nang có bộ nhiễm sắc thể bình thường dựa vào độ tuổi bệnh nhân.

2 Xử trí buồng trứng đáp ứng kém

2.1 Gonadotropin ngoại sinh

Liều gonadotropin tiêm được tăng lên, tối đa mức 300 - 450 IU/ngày. Phương pháp này có thể hiệu quả với một số trường hợp, một số bệnh nhân khác lại tỏ ra hạn chế. Bởi vì sự sản xuất noãn phụ thuộc vào sự chiêu mộ nang noãn trước đó nhiều hơn là nồng độ gonadotropin tuần hoàn.

Đối với các loại Gonadotropin được lựa chọn sử dụng, theo khuyến cáo của ESHRE 2019, chưa có loại gonadotropin được ưu tiên sử dụng đối với các bệnh nhân kém đáp ứng buồng trứng. Một nghiên cứu hồi cứu cỡ mẫu lớn phân tích 600.000 chu kỳ đã nhận thấy việc sử dụng kết hợp 300 IU giữa uFSH và rFSH sẽ giúp tăng tỷ lệ thai sinh sống.

2.2 Phác do GnRH agonist Down-regulation

GnRH agonist flare (phác đồ ngắn): phác đồ này giúp tăng nồng độ gonadotropin tuần hoàn. GnRHa được chỉ định vào đầu pha nang noãn. Phác đồ giúp tăng gonadotropin nội sinh do tác dụng flare up tuy nhiên gây trơ hoá tuyến yên sau 5 ngày điều trị. .

Microdose GnRH agonist flare (phác đồ ngắn liều thấp): liều GnRHa được giảm 1/so so với liều bình thường, vừa đạt tác dụng flare up và hạn chế sự gây trở hoá tuyến yên.

Phác đồ điều hoà giảm: GnRHa cho trong vòng 2 - 3 tuần để gây trơ hoá tuyến yên, từ đó có thể kiểm soát sự phát triển nang noãn bằng gondotropin ngoại sinh mà không sợ sự xuất hiện đỉnh LH sớm.

2.3 Phác đồ GnRH antagonist

GnRH antagonist là chất ức chế thụ thể GnRH có thể được sử dụng liều duy nhất, hoặc đa liều trong chu kỳ kích thích buồng trứng nhằm kiểm soát sự phát triển của nang noãn.

Sự hiệu quả giữa phác đồ đồng vận kéo dài và đối vận GnRH được chứng minh là tương đồng khi nghiên cứu trên các phân nhóm POSEIDON.

2.4 LH tái tổ hợp

LH tái tổ hợp 75 IU/ngày có thể được cân nhắc chỉ định vào đầu chu kỳ hoặc nửa sau của pha nang noãn ở chu kỳ kích thích buồng trứng.

LH tái tổ hợp có thể được chỉ định đối với trường hợp có nhiều nguy cơ của đáp ứng kém với kích thích buồng trứng.

Một số bằng chứng cho thấy việc bổ sung rhLH vào FFSH trong các chu kỳ hỗ trợ sinh sản có thể có những hiệu quả rõ rệt lên bệnh nhân kém đáp ứng bởi vì sẽ giúp cải thiện sự biểu hiện các thụ thể FSH, tăng cường sự chiêu mộ nang noãn, và giảm tỷ lệ thoái hoá các tế bào hạt. Tuy vậy, một nghiên cứu hồi cứu khác lại chưa thấy sự cải thiện về số lượng nang noãn thu được sau khi bổ sung rhLH ở các trường hợp suy giảm dự trữ buồng trứng. Các kết quả thu nhận được vẫn chưa có sự đồng thuận cao về việc bổ sung LH tái tổ hợp trong các trường hợp kém đáp ứng với kích thích buồng trứng.

2.5 Bổ sung Growth hormone

GH được chứng minh có tầm quan trọng giúp hỗ trợ sự phát triển nang noãn. GH tác động lên các thụ thể của nó trên tế bào hạt. GH còn làm tăng yếu tố tăng trưởng 1 giống Insulin ở nang noãn (IGF-1), cải thiện khả năng phản ứng với gonadotropin, tăng khả năng sửa chữa DNA ở các nang noãn. Một số nghiên cứu nhận thấy bổ sung GH có thể giúp cải thiện số lượng noãn thu nhận được. Tuy vậy, một nghiên cứu mù đôi, so sánh có nhóm chứng không thấy sự cải thiện về số lượng noãn thu được sau khi bổ sung GH. Vì vậy, cần nhiều nghiên cứu hơn nhằm khảo sát hiệu quả của bổ sung GH trên bệnh nhân kém đáp ứng.

2.6 Hỗ trợ phôi thoát màng

Phôi của phụ nữ được đánh giá kém đáp ứng với kích thích buồng trứng có thể có những rối loạn và khiếm khuyết trong việc sản xuất men thoát màng hoặc màng trong suốt của phôi cứng và dày hơn.

Phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng ở bệnh nhân đáp ứng kém giúp cải thiện tỷ lệ làm tổ của phôi và tỷ lệ có thai.

2.7 Aspirin liều thấp

Aspirine có tác dụng ức chế các prostaglandin co mạch (thromboxane A2) do đó sẽ tăng tưới máu đến hệ thống cơ quan khác nhau.

Sử dụng Aspirin 100 mg cho thấy giúp bệnh nhân cải thiện khả năng đáp ứng với gonadotropin, tỷ lệ phôi làm tổ, tỷ lệ có thai.

2.8 Androgens

Các thụ thể của androgen tồn tại ở tế bào vỏ, tế bào hạt buồng trứng. Sự biểu hiện bình thường thụ thể androgen giúp đảm bảo quá trình phát triển nang noãn và phóng noãn bình thường.

Nhiều loại androgens, đặc biệt testoterone và DHEA đã được sử dụng hỗ trợ trước hoặc trong các chu kỳ kích thích buồng trứng ở bệnh nhân đáp ứng kém. DHEA được sử dụng trong một nghiên cứu RCT trên 109 bệnh nhân thuộc nhóm 2 theo POSEIDON được sử dụng DHEA 8 tuần trước kích thích buồng trứng có kết quả thai lâm sàng cao hơn và tỷ lệ sẩy thai thấp hơn. Tuy vậy, kết quả vẫn còn nhiều bàn cãi và chưa thống nhất do cỡ mẫu các nghiên cứu còn nhỏ, và chưa thống nhất về phác đồ điều trị.

2.9 Glucocorticoids

Nguyên nhân dẫn đến kém đáp ứng với kích thích buồng trứng có thể do những tác động về mặt miễn dịch đối với các kháng nguyên tự buồng trứng, ví dụ như sự kháng thụ thể FSH, và sản xuất các kháng thể chống lại các mô ngoài buồng trứng khác (có thể gặp ở một số bệnh lý như bệnh Addison, viêm tuyến giáp).

Điều này gợi ý đến phác đồ kết hợp giữa glucocortiocoids để ức chế miễn dịch, với GnRHa, và gonadotropin liều cao ngoại sinh. Phác đồ này bước đầu được chứng minh có hiệu quả giúp cải thiện tỷ lệ có thai, tỷ lệ phôi tốt. Khả năng có thể mang thai được xảy ra chủ yếu trong vòng 3 chu kỳ điều trị đầu tiên. Vì vậy, đối với các trường hợp thất bại với phác đồ này trong 3 chu kỳ, việc xin noãn từ nguồn hiến tặng cần được cân nhắc.

2.10 Coenzyme Q10

Trong khi nguyên nhân cụ thể của buồng trứng đáp ứng kém là chưa rõ ràng, thì - stress oxy hoá và rối loạn hoạt động ty thể được xem là một trong những cơ chế sinh lý bệnh có thể tổn tại.

CoQ10 là chất chống oxy hoá hoà tan trong lipid của màng trong ty thể. CoQ10 - được chứng minh có thể bảo vệ mức độ dự trữ buồng trứng, chống lại sự lão hoá sinh lý của buồng trứng bằng cách phục hồi chức năng ty thể.

CoQ10 được xác định có lợi đối với bệnh nhân kém đáp ứng giúp tăng tỷ lệ thụ - CoQ10 được tinh của phôi và số lượng phôi tốt ở các chu kỳ IVF.

2.11 Kỹ thuật hoạt hoá noãn

Trong vài năm gần đây, phương pháp hoạt hoá noãn (In vitro activation - IVA) đã được áp dụng trong các nghiên cứu trên bệnh nhân đáp ứng kém với kích thích buồng trứng. Kawamura đã chứng minh rằng vỏ buồng trứng được phân tách và ủ với chất kích hoạt nang noãn (Akt) sẽ có tác dụng thúc đẩy sự phát triển của nang noãn sau khi cấy mô vỏ buồng trứng lại vào bệnh nhân. Các kết quả đạt được ghi nhận số lượng MII tăng lên, 6 trường hợp đã có thai lâm sàng. Tuy vậy, đây chỉ là một thử nghiệm nhỏ, nên việc giải thích kết quả thu được cũng như đưa ra các khuyến cáo là chưa đủ mạnh. Cần những nghiên cứu lớn nhằm xác định tính hiệu quả, an toàn của kỹ thuật.

3 Chiến lược điều trị

Trong 30 năm qua, một số chiến lược đã được nghiên cứu để cải thiện đáp ứng buồng trứng ở bệnh nhân đáp ứng kém với kích thích buồng trứng. Tuy nhiên, hiện vẫn không có các khuyến cáo và các phác đồ cụ thể. Các phương pháp cho đến nay thường được sử dụng nhiều nhất khi tiếp cận những phụ nữ có AFC và/hoặc AMH thấp là để tăng liều gonadotrophin hàng ngày. Tuy vậy, phương pháp này được chứng minh không giúp tăng số lượng trứng thu thập được một cách đáng kể. Trên thực tế, các gonadotrophin có thể chỉ có hiệu quả đối với nhóm nang trứng đáp ứng với sự kích thích một cách bình thường, nhưng không thể hiệu quả đối với các nang kém đáp ứng. Chính vì vậy, phương pháp này chưa đưa ra được sự đồng thuận cao trên thế giới.

Trong một khảo sát quốc tế liên quan đến 196 trung tâm IVF trên toàn thế giới, Patrizio và các đồng nghiệp đã báo cáo rằng phác đồ GnRH chất chủ vận được sử dụng ở 53% bệnh nhân, phác đồ GnRH chất chủ vận ngắn trên 20% bệnh nhân, và GnRH chất chủ vận kéo dài trong 9% các chu kỳ IVF được tiến hành trên bệnh nhân
đáp ứng kém theo tiêu chí Bologna. Tuy nhiên, tỷ lệ trẻ sinh sống chỉ đạt 6% trong quần thể bệnh nhân này bất kể phương pháp nào được áp dụng.

Vào năm 2014, một nghiên cứu RCT khác trên 111 phụ nữ chỉ định phác đồ GnRHa kéo dài, và phác đồ GnRHa ngắn đã kết luận rằng phác đồ ngắn thường cho hiệu quả kích thích kém hơn thể hiện ở các chỉ số số lượng trứng thu được thấp hơn và nồng độ Progesterone thấp hơn. Các nghiên cứu hiện nay chưa đưa ra được sự đồng thuận cao về hiệu quả của các phương pháp điều trị. Lí do lý giải điều này được cho rằng là do sự không đồng nhất về định nghĩa bệnh nhân đáp ứng kém buồng trứng giữa các nghiên cứu, chứ không phải do sự khác nhau về phác đồ điều trị tại các trung tâm nghiên cứu.

3.1 Nhóm 1 và nhóm 2 theo tiêu chuẩn POSEIDON

Đây là nhóm những bệnh nhân có các chỉ số về độ dự trữ buồng trứng bình thường nhưng có đáp ứng buồng trứng kém. Những bệnh nhân này chiếm 15% trong quần thể IVF, và thường được sử dụng tổng liều gonadotropin cao hơn (>3000 IU) với thời gian kéo dài hơn (> 10 ngày) để có được số lượng noãn thu được đạt yêu cầu.

Một số cơ chế lí giải cho tình trạng này bao gồm: sự đa hình thái thụ thể FSH hoặc sự suy giảm hoạt tính sinh học của LH có thể là nguyên nhân dẫn đến sự giảm nhạy cảm FSH từ đó làm suy giảm chỉ số FORT. Trong khi đó, chỉ số FORT thường gợi ý sự giảm nhạy cảm của tế bào hạt đối với liều kích thích của gonadotropin thông thường. Trong trường hợp này, việc tăng liều FSH và bổ sung LH có thể giúp cải thiện chỉ số FORT. Thật vậy, hoạt động của LH có thể giúp cải thiện sự thiếu hụt nồng độ androgens nội sinh, tăng cường sự biểu hiện các thụ thể FSH ở tế bào hạt, vì vậy sẽ giúp tăng cường sự đáp ứng của buồng trứng với FSH.

Một lý do khác có thể kể đến là liều khởi đầu FSH không vượt qua ngưỡng cần thiết để có sự kích thích đồng bộ đoàn hệ nang noãn. Trong các trường hợp này, việc đồng bộ nang noãn bằng estrogen đường uống, thuốc tránh thai phối hợp, hoặc progestins trước khi tiến hành kích thích buồng trứng kết hợp với GnRH đối vận được xem là một phác đồ hiệu quả giúp kích thích và đồng bộ hoá tốt nang noãn, mà không làm suy giảm khả năng phát triển nang noãn.

3.2 Nhóm 3 và 4 theo tiêu chuẩn POSEIDON

Đối với nhóm bệnh nhân có sự sụt giảm các chỉ báo dự trữ buồng trứng, các phương pháp như tăng liều gonadotropins chưa cho thấy hiệu quả giúp cải thiện sự đáp ứng buồng trứng, tương tự với việc bổ sung các hormone khác như GH, DHEA hoặc testoterone.

Nhóm đáp ứng kém theo phân loại 3 và 4 được khuyến cáo nên áp dụng phác đồ antagonist với liều khởi đầu không được vượt quá 300 - 375 IU trong một ngày kết hợp với LH. Phác đồ này được chứng minh có hiệu quả giúp tăng cường sự chiêu mộ và phát triển của nang noãn thông qua hoạt động của IGF1.

Trong nhóm này, với mức dự trữ buồng trứng kém, việc tăng số lượng trứng thu được ở mỗi chu kỳ kích thích buồng trứng là rất quan trọng. Một phương pháp mới được đề cập gần đây, kích thích buồng trứng kép, là tiến hành kích thích buồng trứng trong suốt cả chu kỳ điều trị bệnh nhân, đồng nghĩa việc kéo dài thời gian kích thích buồng trứng lên gấp đôi, dựa vào những phát hiện mới về sự chiêu mộ các đoàn hệ nang noãn. Điều này giúp cải thiện hiệu quả của các chu kỳ kích thích buồng trứng - IVF đối với bệnh nhân giảm dự trữ buồng trứng. Các định nghĩa cổ điển cho rằng sự chiêu mộ đoàn hệ nang noãn chỉ xảy ra trong pha nang noãn, trong khi những giả thuyết mới đây nhận thấy việc chiêu mô nang noãn có thể xảy ra ở bất kỳ thời điểm nào của một chu kỳ kinh nguyệt. Việc kích thích buồng trứng tại bất cứ thời điểm nào của chu kỳ có thể giúp vượt qua những rào cản của sự suy giảm dự trữ buồng trứng ở bệnh nhân, đặc biệt những bệnh nhân lớn tuổi và bệnh nhân điều trị các bệnh lý ác tính.

Một số chỉ định cụ thể:

(1) Kích thích buồng trứng có thể được tiến hành bất cứ thời điểm nào của chu kỳ kinh ở những bệnh nhân cần bảo tồn chức năng sinh sản (trước khi điều trị ung thư).

(2) Kích thích buồng trứng trong pha hoàng thể: từ ngày 17 - 21 của chu kỳ.

(3) Kích thích đôi: kích thích buồng trứng trong pha nang noãn lẫn pha hoàng thể ở những bệnh nhân đáp ứng kém.

Một nghiên cứu công bố vào năm 2016 trên đối tượng là 51 bệnh nhân đáp ứng kém với kích thích buồng trứng, phác đồ kích thích đôi được chỉ định trên tất cả đối tượng nghiên cứu. Các chỉ số như số lượng noãn thu được và tỷ lệ phôi nang/noãn MII được đánh giá. Nghiên cứu đã nhận thấy sự cải thiện một cách rõ rệt tỷ lệ phối nang/noãn MII ở các chu kỳ kích thích đôi so với chu kỳ kích thích bình thường (70% so với 42%/một nang noãn thu được). Một nghiên cứu đa trung tâm khác đánh giá 3400 noãn MII, trong đó 1700 noãn thu được từ kích thích buồng trứng pha nang noãn, và 1700 noãn thu được từ kích thích buồng trứng pha hoàng thể. Tại Hội nghị thường niên ESHRE lần 33, nghiên cứu này đã kết luận sự tương đồng về tỷ lệ thụ tinh, tạo phôi nang, và có bộ nhiễm sắc thể bình thường giữa hai nhóm nghiên cứu. Hơn nữa, các trường hợp được kích thích buồng trứng trong pha hoàng thể lại có xu hướng có số lượng noãn thu được lớn hơn.

Các phát hiện trên đã đóng góp những bằng chứng rất quan trọng cho y văn về vai trò của việc kích thích buồng trứng trong pha hoàng thể thông qua phác đồ kích thích đôi để có thể đạt hiệu quả cao hơn ở các bệnh nhân có dự trữ buồng trứng thấp. Ngoài ra, các biến chứng trong quá trình kích thích và lấy noãn cũng không khác biệt giữa các phác đồ. Tuy vậy, bên cạnh các ưu điểm của phác đồ kích thích kép, thì những cản trở về mặt chi phí điều trị cũng như tâm lý bệnh nhân là những vấn đề cần cân nhắc.

Tóm lại, sự đáp ứng kém của buồng trứng với những kích thích buồng trứng rất thường gặp ở các chu kỳ hỗ trợ sinh sản. Các bệnh nhân kém đáp ứng thường phải trải qua nhiều chu kỳ IVF không thành công và phải chọn lựa phương pháp xin trứng sau đó. Việc chẩn đoán và phân loại bệnh nhân từ thời điểm sớm là rất quan trọng để có chiến lược hỗ trợ bệnh nhân hợp lí. Một số phương pháp điều trị mới dựa vào sinh lý bệnh của buồng trứng đáp ứng kém gần đây được khuyến cáo và được chứng minh có hiệu quả. Tuy vậy, cần những nghiên cứu với quy mô lớn hơn áp dụng tiêu chuẩn tiên lượng mới như POSEIDON hay tiêu chuẩn chẩn đoán của Bologna nhằm khẳng định hiệu quả của các phác đồ này.

4 Tài liệu tham khảo

1. Alviggi C, Conforti A, Esteves SC, Vallone R, Venturella R, Staiano S, et al (2018). Understanding ovarian hypo- response to exogenous gonadotropin in ovarian stimulation and its new proposed marker- the follicle- to- oocyte (FOI) index. Front. Endocrinol. 9:589

2. Blumenfeld Z (2020). What Is the Best Regimen for Ovarian Stimulation of Poor Responders in ART/IVF?. Frontiers in Endocrinology. 11. pp.192

3. Cao Ngọc Thành, Lê Minh Tâm (2008). Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng. Kỷ yếu hội nghị phụ sản miền trung mở rộng lần II. Tạp chí Phụ Sản, tập 7, số 2

4. Cao Ngọc Thành, Lê Minh Tâm (2017). Nội tiết phụ khoa và Y học sinh sản. Nhà xuất bản Đại học Huế. tr.168-177

5. Cao Ngọc Thành, Lê Minh Tâm, Nguyễn Vũ Quốc Huy (2012). Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng. Tạp chí Y Dược học. Số 7:1-5. DOI: 10.34071/jmp.2012.1.1

6. Drakopoulos P., Bardhi E., Boudry L., Vaiarelli A., Makrigiannakis A., Esteves S., Tournaye H (2020). Update on the management of poor ovarian response in IVF: the shift from Bologna criteria to the Poseidon concept. Therapeutic Advances in Reproductive Health, 14

7. Hồ Thị Thanh Tâm, Lê Minh Tâm, Cao Ngọc Thành (2016). Kích thích buồng trứng kép trong thụ tinh ống nghiệm: liệu có thể là một chiến lược mới cho bệnh nhân đáp ứng buồng trứng kém? Tạp chí Phụ Sản. Tập 14 (03): 08-15.

8. Hồ Thị Thanh Tâm, Lê Minh Tâm, Trương Quang Vinh, Cao Ngọc Thành (2017). Nghiên cứu giá trị của một số yếu tố tiên lượng trong kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm. Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế. Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế (ISSN 1859-3836) - Tập 7, số 1 - tháng 2/2017: 83-90.

9. Humaidan P, Alviggi C, Fischer R, Esteves SC (2016). The novel POSEIDON stratification of 'Low prognosis patients in assisted reproductive technology' and its proposed marker of successful outcome. F1000. Res. 5:2911

10. Vaiarelli A., Cimadomo D., Ubaldi N., Rienzi L (2018). What is new in the management of poor ovarian response in IVF?. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology