Xác định ung thư phụ khoa dựa trên hình ảnh mô bệnh học giải phẫu

Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược

Đồng chủ biên

GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy

GS.TS. Cao Ngọc Thành

PGS.TS. Lê Minh Tâm

PGS.TS. Trương Thành Vinh

Cùng nhiều tác giả tham gia biên soạn

1 CÁC PHƯƠNG PHÁP LẤY MẪU MÔ BỆNH HỌC CỔ TỬ CUNG 

Để có được mẫu bệnh phẩm mô bệnh học từ cổ tử cung có thể sử dụng các thủ thuật tại chỗ tại cổ tử cung như sinh thiết, khoét chóp, nạo ống cổ tử cung; hoặc cắt tử cung toàn phần khi có đủ chỉ định. Cắt tử cung toàn phần còn là phương pháp điều trị triệt để đối với ung thư vị xâm lấn giai đoạn IA2 hoặc ung thư tuyến tại chỗ (AIS). 

1.1 Sinh thiết cổ tử cung dưới soi cổ tử cung 

Đây là thủ thuật thuần túy với mục đích chẩn đoán, với giá trị của nó phụ thuộc nhiều vào thủ thuật soi cổ tử cung. Soi cổ tử cung chỉ đạt yêu cầu khi có thể quan sát toàn bộ vùng chuyển tiếp. Nếu phát hiện tổn thương nghi ngờ nằm trên cổ ngoài và không lan vào ống cổ tử cung có thể sinh thiết có ngoài, mẫu sinh thiết cần lấy càng nhiều mô từ tổn thương càng tốt. Ngược lại, một mẫu mô nhỏ có thể là vừa đủ nếu sinh thiết trong bối cảnh tiền phẫu để khẳng định một tổn thương ung thư xâm lấn thấy rõ trên đại thể. 

1.1.1 Người thực hiện 

Bác sĩ Sản Phụ khoa được huấn luyện về kỹ thuật sinh thiết cổ ngoài.

1.1.2 Chỉ định 

Sinh thiết cổ tử cung cần được thực hiện trong trường hợp có tổn thương nghi ngờ ở cổ tử cung và ở tuyến y tế có điều kiện xét nghiệm mô học, bao gồm các trường hợp sau: 

• Khám lâm sàng: Nghi ngờ ung thư cổ tử cung. 

• VIA: Nghi ngờ ung thư cổ tử cung. 

• Soi cổ tử cung: Nhóm II không điển hình hoặc nhóm III. 

1.1.3 Kỹ thuật 

Bước 1. Làm test acid acetic và test Lugol để định vị và xác định mức độ tổn thương qua soi CTC 

Bước 2. Sử dụng kìm bấm sinh thiết để lấy mẫu mô từ vùng nghi ngờ nhất. Binh 3. Cố định bệnh phẩm trong dung dịch formol 10%, gửi đọc kết quả mô bệnh học... 

1.1.4 Phân loại 

Các tổn thương lành tính cổ tử cung. 

• Các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung: CIN I, CIN II, CIN III. 

• Loạn sản tuyến. 

• Ung thư biểu mô vảy. 

• Ung thư biểu mô tuyến. 

• Các u biểu mô khác. 

1.2 Khoét chóp cổ tử cung bằng dao 

Nếu xét nghiệm tế bào học có kết quả bất thường nhưng không phát hiện tổn thương trên đại thể và soi cổ tử cung cần khoét chóp cổ tử cung để khảo sát toàn bộ ranh giới lát trụ và vùng chuyển tiếp. Khoét chóp cũng cần thực hiện nếu sinh thiết trên nền tổn thương nghi ngờ trên lâm sàng cho thấy biểu mô tiền ung thư chưa được lấy bỏ hết. 

1.2.1 Chỉ định 

Tổn thương lan vào ống cổ tử cung. 

Sinh thiết trước đó cho kết quả ung thư vì xâm lấn. 

Nghi ngờ ung thư nội biểu mô tuyến trên xét nghiệm tế bào. 

Kết quả tế bào, soi cổ tử cung và sinh thiết không phù hợp với nhau. 

1.2.2 Lưu ý về kỹ thuật 

Bệnh phẩm khoét chóp cần bao gồm toàn bộ ranh giới lát - trụ. Ở bệnh nhân trẻ với ranh giới lát trụ nằm ở cổ ngoài có thể cần một chóp nón dẹt hơn, bệnh nhân lớn tuổi hơn với ranh giới này đi sâu vào ống cổ tử cung sẽ cần một chóp nón nhọn hơn. Tuy nhiên, sự chuyển dạng ác tính của các tế bào dự trữ cũng có thể lan tràn đến hoặc thậm chí xuất phát từ ống cổ tử cung, người ta khuyên cũng nên khoét chóp rộng và nhọn ở người trẻ. Ngay sau khi cắt ra, chóp nón được đánh dầu bằng một mũi chỉ khâu tại vị trí 12 giờ, giúp thầy thuốc mô bệnh học xác định được các mốc và bờ tổn thương và qua đó giúp thầy thuốc phụ khoa có thái độ xử trí và theo dõi phù hợp.  

Trong đa số trường hợp, tổn thương tiền ung thư thường bị cắt bỏ hoàn toàn và không cần can thiệp thêm. Như vậy, khoét chóp chẩn đoán có thể đồng thời là biện pháp điều trị. Đôi khi khoét chóp cổ tử cung cũng được sử dụng với tư cách là biện pháp điều trị, chẳng hạn như các trường hợp lộ tuyến với tăng tiết quá mức chất nhầy cổ tử cung không đáp ứng với đốt diệt tuyến ở cổ ngoài. Các trường hợp như vậy cần được khảo sát kỹ ranh giới lát-trụ để đảm bảo không bỏ sót tổn thương tiền ung thư. 

1.3 Cắt bằng vòng điện 

Phương pháp cắt (khoét chóp) bằng vòng điện (Loop electrosurgical excision procedure - LEEP; hoặc LLETZ - large loop excision of the transformation zone) sử dụng một điện cực hình vòng và dòng điện để cắt bỏ một phần cổ tử cung với toàn bộ vùng chuyển tiếp. Để làm được điều này cần quan sát được toàn bộ vùng chuyển tiếp khí soi cổ tử cung, cũng như tổn thương không lan vào ống cổ tử cung. 

Kết quả LEEP cho thấy khả năng điều trị lành tương đương với khoét chóp, trong khi giữ lại được nhiều mô lành hơn trên cổ tử cung. Do đó phụ nữ có tổn thương còn nguyện vọng mang thai và sinh đẻ cần được điều trị bằng LEEP hơn là khoét chóp cổ tử cung (Girardi và cộng sự, 1997; Fanning và Padratzik 2002). Tuy vậy, nhược điểm của LEEP là khó khăn trong việc đánh giá bờ bị cháy xém của mẫu cắt, nếu biểu mô tân sinh lan đến tận bờ của mẫu cắt thì khó đảm bảo chắc chắn đã lấy hết biểu mô tổn thương. 

1.4 Nạo ống cổ tử cung 

Đây là một thủ thuật chẩn đoán thuần túy, có chỉ định khi nghi ngờ có bệnh lý trong ống cổ tử cung. Nạo ống cổ tử cung cũng có thể là một phần của thủ thuật nạo từng phần trong tìm kiếm bệnh lý niêm mạc tử cung. 

1.4.1 Người thực hiện 

Bác sĩ Sản Phụ khoa được huấn luyện về kỹ thuật nạo ống cổ tử cung. 

1.4.2 Chỉ định 

Có kết quả xét nghiệm tế bào học bất thường nhưng không phát hiện được tổn thương ở cổ ngoài qua soi cổ tử cung. 

Theo đề nghị dựa trên kết quả tế bào học/mô bệnh học. 

1.4.3 Kỹ thuật 

• Soi lại CTC để kiểm tra lại mặt ngoài CTC xem có tổn thương không. 

• Nạo ống CTC bằng thìa rỗng nhỏ, cố định bệnh phẩm trong dung dịch formol 10%, gửi làm xét nghiệm mô bệnh học. 

2 XỬ LÝ BỆNH PHẨM MÔ BỆNH HỌC CỔ TỬ CUNG 

Nếu không có tổn thương nghi ngờ trên lâm sàng hoặc đại thể, mỗi mảnh mô từ 2 mép trước và sau có chứa ranh giới lát trụ là đủ cho chẩn đoán. Nếu trước mộ có nghi ngờ tổn thương cần đúc và cắt toàn bộ bệnh phẩm hai mép cổ tử cung tương tự như bệnh phẩm khoét chóp. Nếu trước mổ có làm khoét chóp và phát hiện ung thư xâm lấn trên bệnh phẩm cần xác định mức độ lan tràn về mặt mô học, do đó cần khảo sát kỹ rìa của mẫu khoét chóp. 

Dung dịch thường dùng để cố định bệnh phẩm là formol trung tính nồng độ 10%. Sau khi cố định, bệnh phẩm sinh thiết cần được đánh dấu và đúc toàn bộ mẫu, cắt nhiều mẫu. Cần khảo sát kỹ vùng chuyển tiếp và ranh giới lát trụ, do đây là nơi xuất phát của hầu hết tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung. 

Phương pháp nhuộm thường dùng nhất là hematoxylin-eosin, bên cạnh đó có thể dùng phương pháp van Gieson để nhuộm mô đệm. Để đánh giá mức độ trưởng thành tế bào có thể nhuộm thêm PAS hoặc xanh alcian, nhằm phát hiện glycogen hoặc mucopolysaccharide trong tế bào biểu mô lát và tuyến. Nhuộm bạc hệ lưới nội bào có thể giúp phát hiện sự phá vỡ màng đáy trong ung thư xâm lấn sớm, hoặc giúp phân biệt carcinoma với các u lympho. 

3 KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC 

Sau khi xử lý, bệnh phẩm mô học cổ tử cung được đọc và phân loại theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO histological classification of tumours of the uterine cervix). Các loại tổn thương ở cổ tử cung bao gồm: 

3.1 Các tổn thương lành tính 

Chuyển sản vảy, chuyển sản tế bào chuyển tiếp, quá sản sừng và á sừng, teo, viêm, sau xạ trị, thay đổi khi có thai. 

3.2 Các tổn thương u lành hoặc giả u 

U nhú nhọn đỉnh biểu mô vảy, hạt cơm, sùi mào gà, polyp, di tích ống Muller hoặc hội chứng DES, nang Naboth, quá sản tuyến ống cổ tử cung, lạc nội mạc tử cung 

3.3 Tổn thương tiền ung thư biểu mô vảy 

• LSIL (CIN 1) và HSIL (CIN 2, 3). 

• Ung thư biểu mô vảy tại chỗ. 

3.4 Ung thư biểu mô vảy 

Ung thư biểu mô tế bào vảy vi xâm nhập.

Ung thư biểu mô tế bào vảy không cần ghi chú thêm: Sừng hóa, không sừng hóa, dạng đáy, dạng mụn cơm, mụn cóc, nhú, giống lympho biểu mô, vảy chuyển tiếp. Ung thư biểu mô tuyến. 

Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (AIS). 

Ung thư biểu mô tuyến xâm nhập: 

• Ung thư biểu mô tuyến nhầy: cổ trong, ruột, tế bào nhẫn, sai lệch tối thiểu, tuyến nhung mao, 

• Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc tử cung. 

• Ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng 

• Ung thư biểu mô tuyến thanh dịch. 

• Ung thư biểu mô tuyến dạng trung thần 

3.5 Các u biểu mô khác 

• Ung thư biểu mô tuyến vảy. Biến thế ung thư biểu mô tế bào kính mờ.

• Ung thư biểu mô dạng tuyến năng 

• Ung thư biểu mô dạng tuyến tế bào đáy. 

• Các u thần kinh nội tiết: gồm 2 loại: Độ ác tính cao và độ ác tính thấp. 

• U tế bào thần kinh nội tiết độ thấp gồm: U carcinoid và u carcinoid không điển hình: 

• Ung thư tế bào thần kinh nội tiết độ cao gồm ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào nhỏ và ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn. 

• Ung thư biểu mô không biệt hóa. 

3.6 Các kết quả khác. 

• Các u trung mô và tổn thương giả u.

• Các u hỗn hợp biểu mô và trung mô. 

• Các u tế bào hắc tố. 

• Các u khác. 

• Các u tạo huyết và dạng lympho. 

• Các u thứ phát. 

4 MỘT SỐ HÌNH ẢNH MÔ HỌC CỔ TỬ CUNG BÌNH THƯỜNG VÀ BẤT THƯỜNG 

• Bắt màu từng điểm rời rạc (a-c): chuyển sản (a, b) và CIN I do nhiễm HPV nguy cơ thấp (c). 

• Ngược lại, CIN I do HPV16 cho kết quả bắt màu lan tỏa (d). Lưu ý, không có phản ứng p16^INK4a ở các lớp tế bào cận đáy và đáy (a-c), nhưng có một vài điểm bắt màu ở phần biệt hóa của biểu mô. 

• d: Tổn thương CIN I với bắt màu lan tỏa ở các lớp tế bào cận đáy và đáy, cho thấy biểu hiện hoạt hóa các gen sinh ung thư của HPV nguy cơ cao. Mũi tên chỉ các tế bào đáy của biểu mô lát. 

5 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Dallenbach-Hellweg G, von Knebel Doeberitz M, Trunk MJ. Color atlas of histopathology of the cervix uteri. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2006. 

2. Jordan JA, Singer A. The Cervix, 2nd Edition Edited. Blackwell Publishing Ltd., 2006. 

3. WHO histological classification of tumours of the uterine cervix., truy cập 01/05/2021.