Vỡ tử cung: tai biến chuyển dạ có nguy cơ tử vong hàng đầu

Nguồn: Giáo trình Sản phụ khoa - Tập 1: Sản khoa.

Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược

Đồng chủ biên:

GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy,

GS.TS. Cao Ngọc Thành,

PGS.TS. Lê Minh Tâm,

PGS.TS. Trương Thành Vinh,

Cùng nhiều tác giả tham gia biên soạn.

1 ĐẠI CƯƠNG 

Vỡ tử cung là một tai biến sản khoa nếu không phát hiện và xử trí kịp thời sẽ gây tử vong cho mẹ và thai nhi. Vỡ tử cung nguyên phát thường xảy ra khi có chuyển dạ, xảy ra trên tử cung không có sẹo cũ và liên quan đến nguyên nhân cơ học. Vỡ tử cung thứ phát liên quan đến sẹo cũ trên tử cung, chấn thương hoặc bất thường lớp cơ tử cung. Vỡ tử cung trong chuyển dạ thường gặp hơn vỡ tử cung trong thai kỳ. 

Ở các nước phát triển, tỷ lệ vỡ tử cung khoảng từ 1/5.700 - 1/20.000 trường hợp sinh. Tại Hoa Kỳ, tần suất vỡ tử cung nguyên phát khoảng 1/22.000 trường hợp sinh. Tỷ lệ vỡ tử cung nguyên phát và vỡ tử cung thứ phát đang ngày càng gia tăng. 

2 VỠ TỬ CUNG TRONG THAI KỲ 

2.1 Nguyên nhân 

Trong thai kỳ, có thể xảy ra vỡ tử cung trên các thai phụ có sẹo mổ cũ ở tử cung do mổ lấy thai (ở thân tử cung, mở nhiều lần), khâu lại tử cung bị vỡ; mổ lấy thai bị nhiễm khuẩn tại tử cung. 

Mổ cắt góc tử cung trong phẫu thuật điều trị thai lạc chỗ ở đoạn kẽ; phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung; khâu lỗ thủng tử cung sau nạo phá thai. 

Tai nạn, sang chẩn trực tiếp. 

2.2 Triệu chứng 

Vỡ tử cung trong thai kỳ có thể xảy ra ở 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ nhưng thường không có dấu hiệu dọa vỡ tử cung do có sẹo mổ cũ. 

Triệu chứng cơ năng: đau xảy ra đột ngột ở vùng tử cung (thường ở vị trí vết mổ cũ), ra máu ở âm đạo. 

Triệu chứng toàn thân: một số trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu choáng, đôi khi choáng nặng với da mặt tái nhợt, nhịp thở nhanh, thở nông, vẻ mặt hốt hoảng lo lắng, chân tay lạnh toát, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ, đôi khi có thể ngừng tim. 

Triệu chứng thực thể: 

• Đau bụng: đau có thể lan tỏa toàn bụng, có khi phản ứng phúc mạc. 

• Tử cung không còn hình dạng ban đầu, có thể sờ thấy các phần thai ngay dưới thành bụng, trường hợp vỡ tử cung không hoàn toàn có thể còn sờ thấy tử cung nhưng có điểm đau chói tại vùng sẹo của tử cung. 

• Tim thai không còn nghe được. 

• Bụng gõ đục toàn bộ. 

• Khám âm đạo ngôi thai không sờ thấy, có máu chảy ra theo tay. 

Chú ý: vỡ tử cung dưới phúc mạc có thể không có dấu hiệu điển hình của chảy máu trong như đã mô tả ở trên. 

Cận lâm sàng: 

• Siêu âm: nếu vỡ tử cung hoàn toàn, thai nhi nằm trong ổ bụng, tim thai mất, dịch khoang phúc mạc, tử cung không có thai và nằm riêng biệt với thai. 

• Xét nghiệm máu có giảm số lượng hồng cầu, hemoglobin (Hb) và hematocrit (Hct). 

3 VỠ TỬ CUNG TRONG CHUYỂN DẠ 

Vỡ tử cung trong chuyển dạ gồm vô tự nhiên và vỡ do can thiệp các thủ thuật sản khoa. 

3.1 Nguyên nhân 

3.1.1 Nguyên nhân về phía mẹ 

• Sinh khó do khung chậu: khung chậu hẹp tuyệt đối, khung chậu hẹp eo giữa và eo dưới (hình phễu), khung chậu méo, 

• Sinh khó do các khối u tiền đạo như u xơ ở eo tử cung, u nang buồng trứng, u khác trong tiểu khung. 

• Tử cung có sẹo mổ cũ. 

• Sinh nhiều lần, sinh đa thai; nạo phá thai nhiều lần. 

3.1.2 Nguyên nhân về phía thai 

• Thai to toàn bộ: trọng lượng thai trên 4.000 g, gây bất tương xứng giữa thai và khung chậu người mẹ. 

• Thai to từng phần như não úng thủy.  

• Do ngôi và kiểu thế bất thường: ngôi chỏm đầu cúi không tốt, ngôi mặt cằm cùng, ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi ngang. 

• Đa thai: do các thai vướng nhau hoặc dị dạng. 

3.1.3 Nguyên nhân do can thiệp 

• Các thủ thuật thực hiện không đúng chỉ định, chưa đủ điều kiện hoặc không đúng kỹ thuật như nội xoay thai, lấy đầu hậu trong đẻ ngôi ngược, sinh thủ thuật forceps, giác hút hay đẩy bụng khi rặn số. 

• Sử dụng thuốc tăng go tử cung không phù hợp (chỉ định, liều lượng) và theo dõi không cẩn thận. 

3.2 Giải phẫu bệnh lý 

3.2.1 Vỡ tử cung hoàn toàn 

Hình thái này chiếm 80% các trường hợp vỡ tử cung. Toàn bộ bề dày thành tử cung bị rách (niêm mạc, cơ đến phúc mạc). Vị trí rách thường ở bên trái và mặt trước đoạn dưới tử cung, vết rách có thể kéo dài từ cổ tử cung đến thân tử cung. Trong võ tử cung hoàn toàn thai, nhau, nước ối bị đẩy vào ổ phúc mạc. 

3.2.2 Vỡ tử cung không hoàn toàn 

Hình thái này còn gọi là vỡ tử cung dưới phúc mạc. Chỉ có lớp niêm mạc và lớp cơ bị rách, phúc mạc đoạn dưới bị bong ra nhưng vẫn chưa bị rách. Máu không chảy vào ổ phúc mạc người mẹ mà chảy vào dây chằng rộng tạo thành khối máu tụ trong dây chằng rộng, tiểu khung. Trường hợp vỡ tử cung không hoàn toàn, thai và bánh nhau vẫn ở trong tử cung nên thai có thể còn sống. 

3.2.3 Vô từ cung ở người có sao mồ cũ 

Thường do sẹo ở tử cung bị vô hoặc bị nút một phần, trường hợp này bờ vết rách không nham nhở và có thể ít chảy máu. 

3.2.4 Vỡ phức tạp 

Vỡ tử cung phức tạp gồm vỡ tử cung hoàn toàn với tổn thương rộng, có thể kéo dài xuống âm đạo, xé rách túi cùng, bàng quang hoặc đứt động mạch tử cung. Bệnh nhân thường bị choáng nặng, xử trí khó khăn và tiên lượng nặng. 

3.3 Triệu chứng 

Võ tử cung thường có dấu hiệu báo trước, là dấu hiệu dọa vỡ tử cung, một chỉ điểm quan trọng nếu phát hiện và xử trí kịp thời sẽ ngăn ngừa tiến triển đến vỡ tử cung. 

Vỡ tử cung ở người có sẹo mổ cũ thường xảy ra đột ngột, không có dấu hiệu dọa vỡ tử cung.

3.3.1 Dọa vỡ tử cung 

Triệu chứng cơ năng: thai phụ đau nhiều, quằn quại do cơn go mạnh và dày. 

Triệu chứng thực thể: 

• Tử cung bị chia làm hai khối, thắt ở giữa như hình quả bầu nậm. Khối dưới là đoạn dưới bị kéo dài (có khi lên tới rốn), giãn mỏng khối thân tử cung bị đẩy lên cao. Chỗ thắt ở giữa gọi là vòng Bandl, lúc tử cung gần vỡ vòng Bandl càng lên cao và rõ. 

• Con go tử cung mạnh, dồn dập. 

• Hai dây chằng tròn bị căng như hai sợi dây đàn, đoạn dưới giãn mỏng. Vòng Bandl và dây chằng tròn bị kéo căng tạo thành dấu hiệu Bandl - Frommel. 

• Tim thai có biểu hiện bất thường, nhanh, chậm, hoặc không đều. 

• Khám âm đạo có thể tìm thấy các nguyên nhân gây cản trở chuyển dạ như khung chậu hẹp, ngôi thai bất thường (ngôi ngang ngôi trán, ngôi mặt cằm cùng), thai to hoặc bất tương xứng đầu - chậu... 

3.3.2 Vỡ tử cung 

Triệu chứng cơ năng: 

• Ở sản phụ đã có dấu hiệu dọa vỡ đột nhiên đau nhói, đau nhiều ở chỗ vỡ, sau đó dịu đi. 

• Chảy máu: âm đạo có máu đỏ tươi chảy ra, số lượng nhiều hoặc ít tùy theo vị trí vỡ và có kèm tổn thương mạch máu không. 

Triệu chứng thực thể: 

• Nếu mất máu nhiều có tình trạng choáng, da nhợt nhạt, niêm mạc mắt trắng hệch, thở nhanh nông, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh, huyết áp hạ. 

• Nhìn không còn thấy hình dạng tử cung 

• Sờ nắn: nếu thai còn trong buồng tử cung thì tử cung vẫn còn hình thể cũ nhưng sờ vào chỗ vỡ thai phụ sẽ đau nhói, bụng có phản ứng. Nếu thai bị đẩy vào ổ bụng, sở được các phần của thai lổn nhổn dưới da bụng. 

• Mất tim thai hoặc suy thai trong trường hợp nút sẹo mổ cũ ở đoạn dưới. Khám âm đạo có máu đỏ tươi chảy ra theo tay, ngôi thai cao, đẩy lên dễ dàng.

•  Thông tiểu nước tiểu có màu hồng hoặc đỏ tùy theo có tổn thương bàng quang hay không. 

3.4 Chẩn đoán 

3.4.1 Chẩn đoán xác định 

• Dọa vỡ tử cung: thai phụ đau bụng dữ dội, cơn go dồn dập, có vòng Bandl hoặc dấu hiệu Band - Frommel. 

• Vỡ tử cung: có dấu hiệu dọa vỡ tử cung (trừ trường hợp có sẹo mổ ở tử cung), thai phụ thấy đau chói, ra máu âm đạo đỏ tươi, có tình trạng choáng tùy thuộc vào mức độ mất máu, không còn tim thai, sờ thấy phần thai dưới da bụng. 

• Vỡ tử cung sau sinh, sau thủ thuật: sau sinh thấy ra máu âm đạo nhiều, bóc nhau nhân tạo và kiểm soát tử cung hoặc kiểm tra cổ tử cung mới phát hiện ra vỡ tử cung 

3.4.2 Chẩn đoán phân biệt 

• Nhau tiền đạo: không có dấu hiệu dọa vỡ, chảy máu ra ngoài là chủ yếu, tim thai có thể mất khi máu chảy nhiều, không đau bụng khám âm đạo sờ thấy bánh nhau. 

• Nhau bong non: chảy máu âm đạo loãng không đông, tử cung go cứng như gỗ, không nghe thấy tim thai, giảm fibrinogen máu, choáng có thể xảy ra. 

4 TIÊN LƯỢNG 

Vỡ tử cung nguy hiểm đến tính mạng cho cả mẹ và con. Thai suy hoặc chết vì cơn go dồn dập, nhau bong. Tỷ lệ tử vong mẹ phụ thuộc vào độ phức tạp của tổn thương, thái độ xử trí và điều kiện gây mê - hồi sức. 

5 ĐIỀU TRỊ 

5.1 Trong thai kỳ 

Những thai phụ có vết mổ cũ phải đăng ký và quản lý thai nghén ở cơ sở y tế có khả năng phẫu thuật. Đặc biệt lưu ý những thai phụ có vết mổ tử cung cũ dưới 24 tháng. Những thai phụ tiền sử mổ lấy thai do nguyên nhân cố định cần theo dõi sát để chỉ định phẫu thuật kịp thời khi có chuyển dạ. 

5.2 Trong chuyển dạ 

Những thai phụ có nguy cơ sinh khó như khung chậu bất thường, người thấp bé, tử cung có sẹo mổ cũ, ngôi bất thường hoặc có tiền sử sinh khó phải được chuyển tuyến ngay tử tuyến cơ sở lên tuyến có khả năng phẫu thuật, phải có bác sĩ chuyên khoa đánh giá và tiên lượng cuộc đẻ. Khi có nguy cơ vỡ tử cung phải được theo dõi sát để xử trí kịp thời. 

5.2.1 Dọa vỡ tử cung 

Tiêm ngay thuốc giảm go tử cung, đặt một đường truyền, đánh giá lại toàn bộ cuộc chuyển dạ, tìm nguyên nhân và mổ cấp cứu lấy thai. 

5.2.2 Vỡ tử cung 

Hồi sức tích cực và chống choáng đồng thời mổ cấp cứu. Tất cả các hình thái vỡ tử cung đều phải mổ cấp cứu. Mục đích mổ để cứu mẹ, do vậy khi vỡ tử cung dù thai đã chết vẫn phải mổ để cầm máu. Tùy từng trường hợp để bảo tồn hoặc cắt tử cung bán phần. 

Hồi sức chống choáng bằng cách bồi phụ lượng máu đã mất, truyền dịch điện giải. 

Phẫu thuật: tùy thuộc vào tình trạng toàn thân của bệnh nhân, thời gian vỡ, tình trạng nhiễm khuẩn, vỡ đơn giản hay phức tạp, tuổi và số con sống của bệnh nhân mà quyết định cắt hay bảo tồn tử cung. 

Khâu phục hồi tử cung: chỉ khâu lại tử cung khi bệnh nhân còn trẻ, còn nguyện vọng sinh con, vết rách không phức tạp. 

Cắt tử cung: khí bệnh nhân lớn tuổi, sinh nhiều lần có đủ con, nhiễm khuẩn, vỡ phức tạp. 

Trong và sau mổ dùng kháng sinh liều cao, phối hợp, đường toàn thân. 

6 DỰ PHÒNG 

Dự phòng có vai trò rất quan trọng để hạ thấp tỷ lệ vỡ tử cung và tử vong do vỡ tử cung. 

Trong thai kỳ: 

• Cần khám thai thường xuyên, phát hiện sớm các nguy cơ sinh khó như khung chậu hẹp, khung chậu méo, có sẹo mổ cũ ở tử cung, thai to, ngôi bất thường... Quản lý các trường hợp sinh khó ở tuyến chuyên khoa, có khả năng phẫu thuật. 

• Các thai phụ có sẹo ở tử cung phải được vào viện trước khi chuyển dạ để theo dõi cẩn thận và chỉ định can thiệp đúng lúc. 

Trong chuyển dạ: 

• Khám phát hiện sớm các nguyên nhân sinh khó. 

• Sử dụng biểu đồ chuyển dạ để theo dõi, phát hiện sớm dấu hiệu chuyển dạ đình trệ, dọa vỡ tử cung để xử trí kịp thời. 

• Sử dụng các thuốc tăng có cần phải đúng chỉ định, đúng liều lượng và theo dõi cẩn thận. 

• Khi làm thủ thuật đường dưới như nội xoay thai, cắt thai, forceps, giác hút... phải đúng chỉ định và đủ điều kiện. Sau thủ thuật phải kiểm tra sự toàn vẹn của ống sinh. 

• Tránh đầy bụng trong giai đoạn rặn sổ thai. 

7 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Beckmann BC, Ling WF. "Uterine rupture". Beckmann and Ling's Obstetric and Gynecology 8th Edition 2019, p.390. 

2. Cunningham FG, et al. "Uterine rupture". Williams Obstetric 25th Edition 2018, pp.1828-1832. 

3. Roger PS." Uterine rupture". Netter's Obstetrics and Gynecology 3rd Edition 2012, pp.566-570. 

4. James FS, Joseph RW. Uterine rupture: Unscarred uterus. Last updated: Feb 15, 2022. CSDL: www.uptodate.com. 

5. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine. Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries: ACOG Committee Opinion, Number 831. Obstet Gynecol 2021; 138:e35. 

6. Rottenstreich M, Rotem R, Hirsch A, et al. Delayed diagnosis of intrapartum uterine rupture - maternal and neonatal consequences. J Matern Fetal Neonatal Med 2021; 34:708. 

7. Al-Zirqi I, Daltveit AK, Vangen S. Infant outcome after complete uterine rupture. Am J Obstet Gynecol 2018; 219:109.e1. 

8. Ofir K, Sheiner E, Levy A, et al. Uterine rupture: differences between a scarred and an unscarred uterus. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:425. 

9. Mizutamari E, Honda T, Ohba T, Katabuchi H. Spontaneous rupture of an unscarred gravid uterus in a primigravid woman at 32 weeks of gestation. Case Rep Obstet Gynecol 2014; 2014:209585. 

10. Batra K, Gaikwad HS, Gutgutia I, et al. Determinants of rupture of the unscarred uterus and the related feto-maternal outcome: current scenario in a low- income country. Trop Doct 2016; 46:69. 

11. Al-Zirqi I, Vangen S. Prelabour uterine rupture: characteristics and outcomes. BJOG 2020; 127:1637.