1. Trang chủ
  2. Tiêu hóa - Gan Mật Tụy
  3. Viêm ruột thừa: nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị

Viêm ruột thừa: nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị

Viêm ruột thừa: nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị

Trungtamthuoc.com - Viêm ruột thừa là bệnh lý nguy hiểm, thông thường phải can thiệp ngoại khoa khẩn cấp. Cùng tìm hiểu thông tin về bệnh viêm ruột thừa qua bài viết sau đây. 

1 Viêm ruột thừa là gì?

1.1 Vi trí và vai trò của ruột thừa trong cơ thể

Ruột thừa có cấu trúc hình ống, là một phần của hệ thống tiêu hóa, nằm ở chỗ tiếp nói giữa ruột non và đại tràng phải (đáy manh tràng). Ruột thừa có vai trò gì đối với cơ thể? Các nhà nghiên cứu đã chứng minh được vai trò quan trọng của ruột thừa đối với cơ thể như:

Tham gia vào quá trình miễn dịch của con người, giúp cơ thể chống lại các nhiễm trùng.

Lớp niêm mạc ruột thừa chứa các vi khuẩn có lợi, chính các vi khuẩn có lợi này sẽ giúp hệ tiêu hóa được khởi động lại sau các bệnh lý nhiễm trùng đường ruột khác.

1.2 Viêm ruột thừa là gì?

Viêm ruột thừa là một tình trạng bệnh cấp cứu ngoại khoa và thường xuất hiện trong độ tuổi khoảng từ 10 đến 30 tuổi. [1]. Có nhiều nguyên nhân gây nên tình trạng ruột thừa bị viêm, tuy nhiên nguyên nhân chủ yếu và phổ biến hơn cả vẫn là do vi khuẩn. Có khoảng 14 loại vi khuẩn gây nhiễm trùng ruột thừa, đa phần là Escherichia coli và Bacteroidesyragilis. Ngày càng có nhiều các xét nghiệm mới để chẩn đoán sớm tình trạng viêm ruột thừa, tuy nhiên tỷ lệ không chẩn đoán được vẫn ở mức 15 - 15,3 %.

Phương pháp điều trị chuẩn cho viêm ruột thừa chính là phấu thuật cắt ruột thừa, có thể phẫu thuật mở hoặc nội soi, ngày nay chủ yếu mổ nội soi. Cùng với đó sử dụng kháng sinh để hạn chế, giảm bớt tình trạng nhiễm trùng vết mổ. Ngoài ra có thể sử dụng kháng sinh để giảm tình trạng viêm, tuy nhiên do viêm ruột thừa dễ tái phát nên phẫu thuật vẫn là phương pháp được khuyến nghị. 

Viêm ruột thừa
Viêm ruột thừa

2 Nguyên nhân gây bệnh viêm ruột thừa

Bệnh viêm ruột thừa có thể có nhiều nguyên nhân khác nhau, có thể kể đến như:

- Nhiễm khuẩn ruột thừa.

- Tắc nghẽn ở lòng ruột thừa (60%) do:

Sỏi phân: Xuất phát từ các sợ xơ của thức ăn, hoặc do giun sán, carcinoma, carcinoid.

Sự tăng sinh quá mức của các hạch bạch huyết gây chèn ép.

Hoặc nguyên nhân tắc nghẽn còn do chèn ép từ bên ngoài, bị xoắn vặn, hoặc bị gập.

Thương tổn viêm có thể bắt đầu từ một chỗ loét niêm mạc.

3 Chẩn đoán bệnh viêm ruột thừa

3.1 Triệu chứng cơ năng của viêm ruột thừa cấp

Đau bụng: Đau vùng thượng vị hoặc đau vùng quanh rốn, sau đó cơn đau có thể lan xuống hố chậu phải.

Thường gặp tình trạng sốt nhẹ khoảng từ  37,5 oC – 38,5 oC. Tình trạng sốt cao rét run chỉ gặp khi có biến chứng.

Rối loạn tiêu hóa: Bệnh nhân có các triệu chứng buồn nôn, nôn, chán ăn, bỏ bú, tiêu lỏng hoặc mót rặn.

Rối loạn đi tiểu: Bệnh nhân có thể tiểu dắt hoặc đau khi đi tiểu. 

3.2 Khám

Khám bụng: Ấn nhẹ vào vùng bị đau, nếu như khi bác sĩ bỏ tay ra mà cơn đau tăng lên chứng tỏ đau do viêm ruột thừa. Có điểm Mc Burney và phản ứng dội.

Khi có nghi ngờ viêm ruột thừa vùng tiểu khung, bác sĩ có thể thăm khám trực tràng.

Khi viêm ruột thừa đã xuất hiện biến chứng: Bệnh nhân có biểu hiện rối loạn nước – điện giải, sốc, nhiễm trùng huyết, tắc ruột... [2] 

3.3 Cận lâm sàng

Siêu âm: Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, khả năng phát hiện bệnh lên đến 98%.

- X-quang bụng không sửa soạn khi có nghi ngờ thủng dạ dày ruột hoặc tắc ruột.

- Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ khi:

  • Các triệu chứng lâm sàng không điển hình, khó thăm khám.
  • Chẩn đoán phân biệt, giảm thiểu nguy cơ sai sót.
  • Hướng dẫn dẫn lưu dưới chụp cắt lớp vi tính.
Hình ảnh siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa
Hình ảnh siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa

- Tổng phân tích tế bào máu để xác định viêm nhiễm và các bất thường trong công thức máu.

- Trong các trường hợp cần thiết có thể phải làm thêm các xét nghiệm khác như CRP, điện giải đồ, Amylase máu,…

3.4 Chẩn đoán viêm ruột thừa

Việc chẩn đoán xác định dựa trên các triệu chứng lâm sàng, có thể kết hợp với hình ảnh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ.

4 Điều trị viêm ruột thừa

4.1 Điều trị hỗ trợ

- Bù dịch đường tĩnh mạch (Lactat Ringer hay NaCl 0,9%) kết hợp điều trị triệu chứng (chống nôn, giảm đau...).

- Kháng sinh:

Kháng sinh dự phòng thường được sử dụng trong viêm ruột thừa chưa vỡ để ngừa nhiễm trùng vết mổ và nhiễm trùng ổ bụng sau mổ.

Chọn kháng sinh có phổ kháng khuẩn trên vi khuẩn Gram âm và kỵ khí.

Có thể lựa chọn các kháng sinh Cephlosporin thế hệ 2, 3 (Cefotetan, cefoxitin, Cefuroxim, Ceftriaxone, Ceftazidim).

Sử dụng đơn trị các chế phẩm kết hợp giữa kháng sinh penicillin và các chất ức chế beta - lactamase. Ở những người dị ứng với Penicillin thì Carbapenem là lựa chọn tốt.

Aminoglycoside sử dụng trong điều trị vi khuẩn Gram (-) nhưng khi phối hợp với Penicillin sẽ làm tăng độc tính nên thường ít được lựa chọn.

Phối hợp kháng sinh diệt vi khuẩn yếm khí là cần thiết, nhất là khi viêm ruột thừa có biến chứng áp xe hay viêm phúc mạc ruột thừa.

Trong trường hợp nặng, phân tầng bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ để chọn kháng sinh thích hợp.

4.2 Phẫu thuật

4.2.1 Phẫu thuật cắt ruột thừa hở

Hiện nay phương pháp này chỉ áp dụng khi bệnh nhân không thể phẫu thuật nội soi như:

Choáng nhiễm trùng, suy hô hấp nặng...

Viêm ổ bụng toàn thể nặng như bụng trướng nhiều, khó bộc lộ ruột thừa...

4.2.2 Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi

Ưu tiên chọn lựa cho hầu hết các trường hợp còn lại như:

Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

Phương pháp an toàn và hiệu quả trong viêm ruột thừa không biến chứng. [3] 

An toàn đối với ruột thừa vỡ.

Mổ nội soi thường được lựa chọn trong điều trị cho người lớn tuổi.

Có thể an toàn cho sản phụ nghi ngờ viêm ruột thừa.

An toàn và hiệu quả trên người béo phì. 

5 Case lâm sàng: Viêm ruột thừa

Đề bài: 

Một trẻ nữ 15 tuổi biểu hiện đau bụng vùng quanh rốn bắt đầu 8 giờ trước; kèm theo nôn 1 lần và đi ngoài phân lỏng 1 lần, lượng ít. Bữa ăn gần nhất của cô bé cách đây 12 giờ, và không đói. Không tiểu buốt, tiểu rắt và không có hoạt động tình dục; kinh nguyệt cuối cùng 1 tuần trước đó bình thường. Thăm khám thấy, cô bé khó chịu mức độ vừa và sốt nhẹ 101.5°F (38.6°C); các dấu hiệu sinh tồn khác bình thường. Khám bụng thấy giảm nhu động ruột, co cứng cơ thành bụng, ấn bụng đau, đặc biệt là vùng quanh rốn. Không có tiếng thở bất thường, không có ban da. Khám chậu hông không thấy có khí hư bất thường nhưng cô bé đau khi khám hai tay và khi thăm trực tràng. [4].

➤ Chẩn đoán khả thi nhất là gì?

➤ Bước xử trí tiếp theo phù hợp là gì?

Tóm tắt: Một trẻ nữ 15 tuổi có đau bụng quanh rốn kéo dài 8 giờ, kèm theo buồn nôn, nôn và đi ngoài phân lỏng. Cô bé không có tiểu buốt, không hoạt động tình dục, và đau không liên quan tới chu kỳ kinh nguyệt. Thăm khám thấy giảm nhu động ruột, bụng gồng cứng, ấn đau và đau khi thăm trực tràng.

> Chẩn đoán khả thi nhất: Viêm ruột thừa.

> Xử trí tiếp theo: Hội chẩn bác sĩ ngoại khoa một khi nghi ngờ chẩn đoán viêm ruột thừa. Siêu âm bụng có độ nhạy cao trong chẩn đoán viêm ruột thừa ở các trung tâm nhi khoa có kinh nghiệm, nhưng CT bụng thường được sử dụng nhiều hơn. Tổng phân tích nước tiểu giúp loại trừ nhiễm khuẩn tiết niệu và công thức máu thường thấy tăng bạch cầu. Dù trẻ gái này nói không có hoạt động tình dục, vẫn nên thử thai qua nước tiểu.

5.1 Phân tích

5.1.1 Mục tiêu

1. Nhận biết các triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa.

2. Biết được các chẩn đoán phân biệt của viêm ruột thừa.

3. Nhận biết (để nhận biết cần giữ chỉ số nghi ngờ cao đối với viêm ruột thừa để ngăn ngừa các biến chứng).

5.1.2 Đặt vấn đề

Chẩn đoán xác định viêm ruột thừa chỉ được thiết lập sau khi phẫu thuật.

Với bệnh nhân này, đau bụng xuất hiện đầu tiên, sau đó là buồn nôn và nôn, gợi ý viêm ruột thừa. Đau ruột thừa kinh điển bắt đầu ở quanh rốn, sau đó khu trú tại phần tư bụng dưới phải. Có thể đau bụng bên (ruột thừa quặt ngược manh tràng) hoặc có thể đau lan tỏa (thủng ruột thừa với viêm phúc mạc toàn thể). Thăm trực tràng với trẻ nghi ngờ viêm ruột thừa còn đang gây nhiều tranh cãi; nghiệm pháp này có thể giúp định khu vị trí đau ở trẻ nữ.

Bệnh nhân trong trường hợp này tới trong giai đoạn sớm của bệnh và có thể được theo dõi an toàn trong vòng vài giờ nếu chưa được chẩn đoán. Một khi nghĩ nhiều tới viêm ruột thừa, mặc dù phẫu thuật nên được thực hiện sớm, tỷ lệ thủng vượt quá 65% nếu chẩn đoán muộn sau 36 tới 48 giờ từ khi xuất hiện triệu chứng. Các biến chứng viêm ruột thừa (nhiễm trùng vết mổ, abscess sau mổ, tắc ruột, dính ruột) thường hiếm gặp sau phẫu thuật cắtnruột thừa không biến chứng nhưng thường xảy ra trong trường hợp thủng ruột thừa.

5.2 Tiếp cận lâm sàng

Nguy cơ mắc viêm ruột thừa trong một đời người ước tính khoảng 6-20%, với đỉnh mắc nằm trong tuổi vị thành niên. Bít tắc trong lòng ruột thừa, sỏi phân được phát hiện trong 30 đến 50% bệnh nhân khi được phẫu thuật.

Chèn ép từ bên ngoài thường do hạch bạch huyết lớn đi kèm với nhiễm vi khuẩn hoặc virus. Sự tắc nghẽn gây huyết khối mao mạch, thiếu máu và cuối cùng, thủng ruột.

Có rất nhiều chẩn đoán phân biệt cho đau bụng cấp ở trẻ em (Bảng 36–1). Đau bụng quanh rốn tăng dần, sau đó khu trú ở một phần tư bụng dưới phải,đặc trưng cho viêm ruột thừa. Tương tự, chán ăn, buồn nôn và nôn xuất hiện sau đau bụng gợi ý rõ tới chẩn đoán này.

Thăm khám bụng nhẹ nhàng có thể thu thập được các thông tin hữu ích trong khi không làm trẻ hoảng sợ. Quan sát trẻ nằm và ngồi dậy trên bàn khám có thể tiết lộ thông tin; trẻ mắc viêm ruột thừa thường tránh những hành động đột ngột (nhảy khỏi bàn khám). Nghe nhu động ruột đầu tiên, sau đó nhẹ nhàng sờ để phát hiện vùng ấn đau và cứng bụng nhất. Gõ nhẹ ngón tay để đánh giá dấu hiệu kích thích phúc mạc (“dấu hiệu dội”). Thăm trực tràng, nếu có, nên để cuối cùng.

Mặc dù không phải là triệu chứng đặc hiệu, tăng bạch cầu chủ yếu là tăng tế bào đa nhân (bạch cầu chuyển trái) trên công thức máu phản ánh quá trình viêm. Tiểu máu và tiểu mủ gợi ý nguyên nhân đến từ đường niệu dục, nhưng chúng chỉ gây viêm ruột thừa cấp nếu cũng gây kích thích bàng quang hoặc thành tử cung. Chụp x-quang bụng không chuẩn bị ít có tác dụng với các hình ảnh mất bóng cơ chậu, giãn các quai ruột vùng hố chậu phải, cột sống cong về bên bụng bệnh và sỏi ruột thừa (thấy được trong 10-20% trường hợp). Chụp x-quang loại trừ chẩn đoán viêm phổi. Siêu âm bụng nhạy hơn chụp không chuẩn bị và đặc biệt hữu ích ở nữ thiếu niên, những người cần chẩn đoán phân biệt với mang thai hoặc u buồng trứng.

Nhiều trung tâm đã chọn chụp CLVT để chẩn đoán. CT đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân có khuyết tật trí tuệ, suy giảm miễn dịch hoặc béo phì, khi nghi ngờ thủng ruột thừa. Hình ảnh trên CT được dùng để định hướng khi dẫn lưu abscess quanh ruột thừa.

Điều trị triệt để bằng phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, được thực hiện càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán để đề phòng biến chứng thủng (nếu chưa thủng). Với những ruột thừa đã thủng, điều trị sau mổ cần có kháng sinh đường tĩnh mạch và dịch truyền, có thể có biến chứng nhiễm khuẩn huyết, abscess sau mổ hoặc liệt ruột kéo dài (4 đến 5 ngày).

Bảng 36–1 CÁC CHẨN ĐOÁN PH N BIỆT KHÔNG HOÀN TOÀN CỦA ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM NGOÀI TUỔI NHŨ NHI BỆNH LÝ

Bệnh lýTriệu chứng cơ năng và thực thể 
Viêm ruột thừaĐau phần tư bụng dưới phải, phản ứng thành bụng và phản ứng dội
Viêm ruột nhiễm khuẩnTiêu chảy (có thể có máu), sốt, nôn
Viêm túi mậtĐau phần tư bụng trên phải, thường lan ra phần lưng dưới xương vai
Táo bónPhân cứng, đi tiểu không đều và đau bụng tái diễn; đôi khi tè dầm
Toan ceton do đái tháo đườngTiền sử uống nhiều, tiểu nhiều và sụt cân
Thai ngoài tử cungĐau bụng dưới, chảy máu âm đạo và tiền sử kinh nguyệt bất thường
Viêm dạ dày – ruộtSốt, nôn và tăng nhu động ruột
Hội chứng tan huyết tăng ure máuKích thích, ban xuất huyết và phù
Bệnh xuất huyết Henoch-SchönleinBan xuất huyết, đặc biệt ở chi dưới và đau khớp
Viêm ganĐau phần tư bụng trên phải và vàng da
Bệnh ruột viêmSụt cân, tiêu chảy và mệt mỏi

Hội chứng Mittelschmerz

Đột ngột đau phần tư bụng dưới phải hoặc trái đi kèm với rụng trứng, âm đạo tiết nhiều chất nhầy
Sỏi thậnTiểu máu, đau quặn bụng
Nang buồng trứngBạch cầu ít hơn 11,000/mm3; ít khi nôn
Viêm tụy(Dữ dội) đau thượng vị, sốt và nôn dai dẳng
Bệnh viêm vùng chậuLắc cổ tử cung đau, soi thấy bạch cầu trong dịch tiết âm đạo
Viêm phổiSốt, ho và nghe phổi có ral ẩm
Cơn tan hồng cầu hình liềmThiếu máu và đau tay chân
Viêm họng liên cầuSốt, đau họng và đau đầu

Viêm đường tiết niệu

Tiểu buốt, nôn và đau lưng

 

5.3 Câu hỏi lượng giá

36.1 Một cậu bé 7 tuổi đau bụng bên phải và sốt 38.9. Mẹ cậu nói rằng 2 ngày nay cậu bé ho và chán ăn; sáng ngày nay, trẻ đi ngoài phân lỏng 2 lần. Thăm khám thấy nhiệt độ 38.7°C, nhịp tim 120 lần/phút và nhịp thở 50 lần/phút. Phổi giảm thông khí và cứng bụng lan tỏa và giảm âm ruột. Xét nghiệm nào dưới đây có khả năng dẫn tới chẩn đoán?

A. Chụp CT bụng

B. Chụp x-quang ngực

C. Xét nghiệm chức năng gan

D. Bạch cầu trong phân

E. Cấy phân tìm ấu trùng và ký sinh trùng

36.2 Một nữ thiếu niên 14 tuổi bệnh 3 ngày biểu hiện đau bụng, buồn nôn và nôn, sốt 1 ngày được phẫu thuật nội soi chẩn đoán viêm ruột thừa thủng. Cô bé được tiêm Ampicillin, GentamicinClindamycin đường tĩnh mạch trước mổ và tiếp tục sau mổ. Ngày thứ 7 sau mổ, cô bé vẫn tiếp tục sốt 38.9°C. Bước xử trí tiếp theo phù hợp nhất là gì?

A. Thêm Metronidazole vào phác đồ kháng sinh.

B. Đổi kháng sinh thành Amikacin và một Cephalosporin.

C. Chụp CT bụng ngay lập tức.

D. Tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu.

E. Khám khung chậu.

36.3 Một cậu bé 8 tuổi tiền sử khỏe mạnh tới phòng khám của bạn với triệu chứng đau bụng, buồn nôn và nôn tăng dần trong 24 giờ qua. Đau bụng khu trú quanh rốn. Dù nôn, cậu bé không có dấu hiệu mất nước. Công thức máu cho thấy bạch cầu 17,000 tế bào/mm3 với 50% tế bào đa nhân. Thử nước tiểu thấy bạch cầu 2+ và protein 1+ nhưng không có nitrites. Bước xử trí tiếp theo phù hợp nhất tại thời điểm này là gì?

A. Làm hóa sinh máu và tiếp tục theo dõi cậu bé tại phòng khám.

B. Chuyển cậu bé tới bệnh viện ngay lập tức để làm siêu âm bụng.

C. Kê đơn trimethoprim-sulfamethoxazole; hẹn tái khám sau 2 ngày để xét nghiệm lại nước tiểu.

D. Nhập viện để tiêm kháng sinh điều trị viêm đài bể thận.

E. Hẹn chụp CT bụng vào buổi sáng ngày hôm sau.

36.4 Một cô bé 4 tuổi sốt 39.1°C, khó nuốt, nôn và đau bụng. Xét nghiệm chẩn đoán nào dưới đây là phù hợp nhất ở bệnh nhân này?

A. Xét nghiệm kháng thể kháng liên cầu (“xét nghiệm liên cầu nhanh”)

B. Xét nghiệm kháng thể kháng virus Epstein-Barr (“Monospot)

C. Chụp x-quang cổ bên

D. Siêu âm bụng

E. Công thức máu

5.4 Đáp án

36.1  B. Viêm phổi thùy dưới có thể gây đau bụng, triệu chứng này có thể là triệu chứng gây khó chịu nhất ở những bệnh nhân trẻ tuổi. Viêm cơ hoành có thể dẫn tới thăm khám bụng bất thường, gây nhầm lẫn nguồn gốc gây bệnh. Trẻ này có sốt, ho, thở nhanh, phổi giảm thông khí, cùng nhau khiến viêm phổi là chẩn đoán khả thi nhất.

36.2 C. Nữ thiếu niên này có nguy cơ mắc abscess ổ bụng mặc đã cắt ruột thừa và tiêm kháng sinh. Viêm đường tiết niệu hoặc bệnh viêm khung chậu hiếm khi gây sốt dai dẳng dù đã dùng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch.

36.3 B. Triệu chứng của đứa trẻ này phù hợp với chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Viêm đường tiết niệu không thường gặp ở trẻ nam tiền sử khỏe mạnh. Triệu chứng tiểu mủ có khả năng do thành bàng quang hoặc niệu đạo bị kích thích do ruột thừa viêm.

36.4 A. Triệu chứng của cô bé phù hợp nhất với viêm họng liên cầu. Ngoài triệu chứng viêm họng và sốt, nhiễm liên cầu nhóm A thường gây đau bụng và nôn.

5.5 Đúc Kết Lâm Sàng

  • Viêm ruột thừa thường gây đau bụng quanh rốn khu trú dần về hố chậu phải. Nôn thường xuất hiện sau, hơn là trước, triệu chứng đau.
  • Phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán để giảm thiểu tối đa nguy cơ thủng và tạo abscess ổ bụng.
  • Viêm ruột thừa được chẩn đoán xác định trong phẫu thuật. Khai thác bệnh sử, thăm khám, xét nghiệm nước tiểu, công thức máu, siêu âm bụng hay CT bụng là những công cụ hữu ích nhất để loại trừ các chẩn đoán phân biệt trước mổ.

Tài liệu tham khảo

  1. ^ Verneda Lights (Ngày đăng 19 tháng 11 năm 2021). Everything You Need to Know About Appendicitis, Healthline. Truy cập ngày 14 tháng 12 năm 2021
  2. ^ Chuyên gia của NIDDK (Ngày đăng tháng 7 năm 2021). Symptoms & Causes of Appendicitis, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Truy cập ngày 14 tháng 12 năm 2021
  3. ^ NHS (Ngày đăng 18 tháng 2 năm 2019). Appendicitis, NHS. Truy cập ngày 14 tháng 12 năm 2021
  4. ^ Clinical cases, tải bản PDF tại đây

* SĐT của bạn luôn được bảo mật
* Nhập nếu bạn muốn nhận thông báo phẩn hồi email
Gửi câu hỏi
Hủy
  • 0 Thích

    Phòng bệnh điều trị viêm ruột thừa như nào?


    Thích (0) Trả lời
(Quy định duyệt bình luận)
Viêm ruột thừa: nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị 5/ 5 1
5
100%
4
0%
3
0%
2
0%
1
0%
Chia sẻ nhận xét
Đánh giá và nhận xét
  • Viêm ruột thừa: nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị
    TN
    Điểm đánh giá: 5/5

    Cảm ơn các dược sĩ nhà thuốc đã tư vấn cho mình.

    Trả lời Cảm ơn (0)
vui lòng chờ tin đang tải lên

Vui lòng đợi xử lý......

hotline
1900 888 633
hotline
0868 552 633
0 SẢN PHẨM
ĐANG MUA