Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng: Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị

Trungtamthuoc.com - Viêm phổi là một bệnh lý về đường hô hấp, nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng cách, kịp thời có thể gây nên những hậu quả khôn lường. Theo nguồn lây, viêm phổi có thể được chia thành 2 loại: Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện và viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Vậy viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là gì? Nguyên nhân, triệu chứng, điều trị và cách phòng bệnh như thể nào cho hiệu quả. Sau đây, Trung Tâm Thuốc Central Pharmacy sẽ trình bày về căn bệnh này, giúp bạn đọc giải quyết các thắc mắc trên.

1 Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là gì?

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng có tên tiếng Anh là Community Acquired Pneumonia, được viết tắt là CAP. Đây là tình trạng viêm phổi diễn ra bên ngoài phạm vi bệnh viện, chỉ tình trạng nhu mô phổi bị tổn thương, bao gồm các tình trạng sau viêm phế nang, viêm ống và túi phế nang, viêm các tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi.

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ về phương pháp chẩn đoán và sự ra đời của nhiều loại kháng sinh mới nhưng cho đến nay, viêm phổi vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong do nhiễm trùng đường hô hấp.

2 Nguyên nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Viêm phổi thường do các vi sinh vật gây ra như vi khuẩn, virus, nấm nhưng thường gặp nhất là do vi khuẩn. Nguyên nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tùy thuộc từng vùng địa lý, nhưng Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân hay gặp nhất trên thế giới.^[1]

Vi khuẩn: Về mặt lý thuyết, loại vi khuẩn nào cũng có thể gây viêm phổi nhưng trong thực tế lâm sàng thường gặp một số vi khuẩn gây bệnh nhất định. Các loại vi khuẩn gây viêm phổi tại cộng đồng thường gặp như: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionnella pneumophila...

Virus: Influenza virus, Parainfluenza virus, respiratory syncytial virus, Adenovirus, Human metapneumovirus, Severe acute respiratory syndrome (SARS), coronavirus khác: Human coronavirus, HCoV-229E, HCoV-OC43, Hantavirus, AvianAdenovirus, Human metapneumovirus, Severe acute respiratory syndrome Virus: Influenza virus, Parainfluenza virus, respiratory syncytial virus, influenza, Varicella.

Nấm: Cryptococcus spp., Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp., Aspergillus spp., Pneumocystis jirovecii.

3 Điều kiện thuận lợi cho viêm phổi

Viêm phổi dễ xảy ra khi gặp các điều kiện thuận lợi sau:

• Thời tiết lạnh, cơ thể bị nhiễm lạnh đột ngột.
• Sau khi cơ thể bị mắc cúm, sởi, viêm xoang...
• Cơ thể suy yếu: còi xương, suy dinh dưỡng, người già.
• Ứ động phổi do nằm lâu: hôn mê, tai biến mạch máu não...
• Biến dạng lồng ngực: gù, vẹo cột sống...
• Tắc nghẽn đường hô hấp.^[2]

4 Triệu chứng của viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

4.1 Triệu chứng lâm sàng

Bệnh thường khởi phát đột ngột với biểu hiện sốt cao từ 39 - 40 độ C kèm theo rét run.

Thường kèm theo đau ngực, đau có tính chất khu trú, đau bên phổi bị tổn thương, đau tăng lên khi ho.

Trong những ngày đầu, bệnh nhân ho khan, khó khạc đờm, sau đó ho khạc ra nhiều đờm mủ xanh, vàng.

Khó thở: khó thở nhẹ hoặc vừa, khó thở có xu hướng ngày càng tăng, bệnh nhân thở nhanh, tím môi đầu chi.

Khám:

• Hội chứng nhiễm khuẩn: Sốt cao, hơi thở hôi, môi khô lưỡi bẩn.
• Nếu viêm phổi thùy sẽ có hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương. Có thể kèm theo nhịp tim nhanh, huyết áp hạ.

4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

X-quang phổi:

• X-quang phổi có vai trò khẳng định sựu tồn tại và vị trí tổn thuong phổi, đánh giá mức độ lan rộng, phát hiện biến chứng và đánh giá đáp ứng điều trị.
• Với viêm phổi thùy: Tổn thương là đám mờ đậm, đồng đều, hình tam giác, đỉnh quay về phía trung thất.
• Với phê quản phế viêm: Nhiều nốt mờ rải rác hai bên phổi, tập trung nhiều ở vùng cạnh tim và phía dưới, mật độ và kích thước các nốt mờ không đều nhau.

Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng.

Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân viêm phổi:

• Soi và cấy đờm tìm vi khuẩn gây bệnh.
• Chọc hút qua khí quản để lấy dịch phế quản nuôi cấy vi khuẩn.
• Nuôi cấy dịch phế quản qua soi, chải rửa phế quản.
• Cấy máu hoặc dịch màng phổi (nếu có kèm theo) tìm vi khuẩn gây bệnh.

4.3 Chẩn đoán mức độ nặng

Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh dựa trên CURB 65 ^[3]

C: Rối loạn ý thức.

U: Ure > 7mmol/L.

R: Tần số thở ≥ 30 lần/ phút.

B: Huyết áp:

• Huyết áp tâm thu < 90mmHg.
• Hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg.

Tuổi: ≥ 65 tuổi.

Đánh giá: Mỗi tiêu chí trên được tính một điểm, và mức độ bệnh được xác định như sau:

• Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0 - 1 điểm: Có thể điều trị ngoại trú.
• Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm: Điều trị tại các khoa nội.
• Viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5 điểm: Điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp, ICU.

5 Điều trị cho bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

5.1 Nguyên tắc chung

Xử trí tuỳ theo mức độ nặng.

Điều trị triệu chứng.

Điều trị nguyên nhân: Nguyên nhân gây viêm phổi đa phần do nhiễm khuẩn, do đó kháng sinh có vai trò quan trọng trong điều trị bệnh này.

• Đa số bệnh nhân viêm phổi tại cộng đồng thường điều trị ngoại trú, không thể chẩn đoán vi khuẩn được nên thường dùng kháng sinh bằng đường uống và chọn kháng sinh theo kinh nghiệm.
• Các bệnh nhân nặng cần được nhập viện và lựa chọn kháng sinh dựa trên kết quả xét nghiệm tìm vi khuẩn, kháng sinh đồ. Nếu chưa có hoặc không làm xét nghiệm vi khuẩn thì lựa chọn kháng sinh dựa trên mức độ nặng, tuổi và yếu tố nguy cơ. Do bệnh nặng nên đường đưa thuốc ban đầu thường dùng tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.

Thời gian sử dụng kháng sinh: Thông thường một đợt điều trị kéo dài từ 7 đến 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, còn đối với tác nhân gây bệnh không điển hình hoặc trực khuẩn mủ xanh, thời gian dùng kháng sinh kéo dài 14 ngày.

5.2 Điều trị theo mức độ nặng của bệnh

5.2.1 Điều trị viêm phổi nhẹ (ngoại trú)

Với người bệnh khỏe mạnh và không điều trị bằng kháng sinh trong vòng 3 tháng gần nhất thì có thể điều trị ngoại trú theo các phác đồ sau:

Amoxicillin 500mg theo đường uống mỗi ngày 3 lần. Nếu người bệnh không uống được thì dùng Amoxicillin 500mg tiêm tĩnh mạch mỗi ngày 3 lần.

Erythromycin ngày 2g hoặc Clarithromycin 500mg 2 lần mỗi ngày.

Doxycyclin 200mg mỗi ngày sau đó giảm còn 100mg mỗi ngày.

Với người bệnh có bệnh khác như: suy tim, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, nghiện rượu, suy hô hấp, suy giảm miễn dịch hoặc sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:

Fluoroquinolon (400mg/ngày), Gemifloxacin (500 - 700mg/ngày), Levofloxacin (500 - 750mg/ngày).

Dùng 1 Beta lactam kết hợp với một Macrolid (có thể thay thế bằng Doxycycline).^[4]

5.2.2 Điều trị viêm phổi trung bình

Các kháng sinh được sử dụng là:

Amoxicillin 1g uống 3 lần mỗi ngày + Clarithromycin 500mg uống 2 lần mỗi ngày.

Nếu người bệnh không uống được: Amoxicillin 1g tiêm IV 3 lần mỗi ngày hoặc Benzylpenicilin (Penicilin G) 1 -2 triệu đơn vị tiêm IV 4 lần mỗi ngày +  Clarithromycin 500mg tiêm IV 2 lần một ngày.

Dùng một Beta-lactam với Macrolid hoặc một Fluoroquinolon đường hô hấp. 

Với người bệnh dị ứng penicillin thì dùng một Fluoroquinolon đường hô hấp + một Aztreonam. 

Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Dùng Beta lactam kết hợp với Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin, 1 Aminoglycosid và 1 Fluoroquinolon,... Người bệnh dị ứng Penicillin thay kháng sinh nhóm Beta lactam bằng nhóm Aztreonam.

Lưu ý khi điều trị:

• Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan cho bệnh nhân.
• Nếu bệnh nhân sốt cao trên 38,5 độ thì dùng thuốc hạ sốt.

5.2.3 Điều trị viêm phổi nặng

Các kháng sinh thường dùng là:

Tiêm IV 3 lần một ngày Amoxicillin-Clavulanate 1 - 2g + Clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần một ngày.

Tiêm IV 4 lần mỗi ngày 1-2g Benzylpenicilin + Bevofloxacin 500mg tiêm IV 2 lần mỗi ngày.

Tiêm IV 3 lần mỗi ngày Cefuroxim 1,5g hoặc Cefotaxim 1g + Clarithromycin 500 mg tiêm IV 2 lần mỗi ngày.

Người bệnh dị ứng Penicillin thì một Fluoroquinolon đường hô hấp và một Aztreonam.

Trường hợp nghi ngờ do Pseudomonas: Beta-lactam + Ciprofloxacin/Levofloxacin/Aminoglycoside + Azithromycin.

Trường hợp nghi ngờ do tụ cầu vàng kháng Methicillin xem xét thêm viếc sử dụng Vancomycin hoặc Linezolid.

Có thể cân nhắc cho bệnh nhân thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần thiết.

5.3 Điều trị một số viêm phổi theo tác nhân gây bệnh

5.3.1 Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa

Dùng Ceftazidime (2g, mỗi ngày 3 lần) + Gentamicin/ Tobramycin/Amikacin (liều thích hợp).

Ciprofloxacin (500mg, mỗi ngày 2 lần) + Piperacillin (4g, mỗi ngày 3 lần) + Gentamicin/Tobramycin/Amikacin (liều thích hợp).

5.3.2 Viêm phổi do Legionella

Clarithromycin (0,5g, mỗi ngày 2 lần), có thể phối hợp Rifampicin (0,6g mỗi ngày 1 - 2 lần) trong vòng 14 - 21 ngày.

Fluoroquinolon.

5.3.3 Viêm phổi do tụ cầu vàng

Tụ cầu vàng nhạy cảm với Methicilin: Oxacilin (1g, mỗi ngày 2 lần), có thể dùng thêm Rifampicin (ngày 1 - 2 lần 0,6g).

Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với Methicillin: dùng Vancomycin 1g, mỗi ngày 2 lần.

5.3.4  Viêm phổi do virus cúm

Chủ yếu là điều trị triệu chứng: giảm đau, hạ sốt,...

Dùng thuốc kháng virus: Oseltamivir viên 75mg x 2 lần/ngày.

Nếu có bội nhiễm vi khuẩn thì mới sử dụng kháng sinh.

Nếu không điều trị sớm, bệnh viêm phổi cộng đồng trở nặng có thể biến chứng sang nhiễm khuẩn huyết, suy hô hấp, tràn dịch màng phổi, áp xe phổi,... khó chữa trị hơn.

6 Phòng bệnh viêm phổi mắc phải trong cộng đồng

Điều trị tốt các ổ nhiễm khuẩn tai mũi họng, răng hàm mặt.

Nên tiêm vaccin phòng cúm mỗi năm một lần và cho trẻ tiêm phế cầu để hạn chế những căn nguyên có thể gây viêm phổi.

Loại bỏ những yếu tố kích thích độc hại, hạn chế đến mức tối đa hút thuốc lá, thuốc lào.

Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh. Khi nằm điều hòa cũng phải chú ý bảo vệ để hạn chế nguy cơ viêm phổi.

Tài liệu tham khảo