Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi không đáp ứng điều trị

Trungtamthuoc.com - Viêm phổi là một bệnh lý về đường hô hấp vô cùng nguy hiểm biểu hiện các tổ chức phổi bị tổn thương. Hầu hết các bệnh nhân có đáp ứng với điều trị, tuy nhiên cũng có một số ít bệnh nhân không đáp ứng với điều trị. Sau đây, chúng tôi sẽ trình bày hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân viêm phổi không đáp ứng điều trị.

1 Viêm phổi không đáp ứng điều trị là gì?

1.1 Định nghĩa

Viêm phổi không đáp ứng điều trị được chia thành viêm phổi không đáp ứng sớm (dưới 72 giờ) và muộn (trên 72 giờ) sau khi dùng kháng sinh. ^[1]

1.2 Nguyên nhân

Một số nguyên nhân có thể dẫn đến tình trạng bệnh nhân viêm phổi nhưng không đáo ứng điều trị có thể kể đến như:

1.2.1 Tổn thương phổi nhưng nguyên nhân không phải do vi khuẩn

Lao phổi.

Nấm phổi.

Khi nguyên nhân không phải do vi khuẩn thì việc không đáp ứng với kháng sinh là điều dễ hiểu.

1.2.2 Vi khuẩn kháng thuốc

Đây là vấn đề nan giải do tình trạng lạm dụng kháng sinh và dùng kháng sinh bừa bãi, hậu quả khiến cho vi khuẩn ban đầu đáp ứng với kháng sinh, nhưng sau đó, bằng nhiều hình thức kháng nhau, như thay đổi cấu trúc, tạo bơm tống thuốc... khiến thuốc không còn phát huy tác dụng trong điều trị.

1.2.3 Các yếu tố vật chủ:

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải do HIV/AIDS.

Suy giảm miễn dịch nguyên phát.

Khi bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, vấn đề điều trị với kháng sinh gặp rất nhiều khó khăn do vi khuẩn phát triển mạnh mẽ, đồng thời tình trạng bội nhiễm có thể xảy ra.

1.2.4 Biến chứng của viêm phổi

Tràn mủ màng phổi, áp xe phổi. Khi viêm phổi đã chuyển sang biến chứng, phác đồ điều trị cần phải thay đổi, vì lúc này không chỉ điều trị viêm phổi mà còn phải điều trị cả các biến chứng vô cùng phức tạp.

1.2.5 Các nguyên nhân không nhiễm trùng

Ung thư.

Bệnh tự miễn.

Viêm phổi do thuốc.

Nghẽn mạch phổi.

Phù phổi huyết động.

1.3 Yếu tố làm chậm tiến triển của bệnh

Trước khi đi đến khẳng định bệnh nhân bị viêm phổi không đáp ứng điều trị, cần chú ý đến những yếu tố sau có thể làm chậm quá trình tiến triển của bệnh như:

1.3.1 Có bệnh mạn tính kèm theo

Bệnh phổi mạn tính: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT), giãn phế quản, xơ phổi.

Nghiện rượu.

Bệnh lý thần kinh: tăng nguy cơ hít phải, giảm khả năng ho, khạc đờm.

Suy tim sung huyết.

Suy thận.

Nhiễm HIV, suy giảm miễn dịch.

Có bệnh lý ác tính kèm theo.

Đái tháo đường.

1.3.2 Tuổi tác

Người trên 50 tuổi bệnh tiến triển chậm hơn.

1.3.3 Những trường hợp tổn thương phổi nặng

Có thể cần đến 10 tuần để sạch tổn thương.

1.3.4 Viêm phổi nguyên nhân do các vi khuẩn gây bệnh không điển hình

Đây cũng là nguyên nhân thường gặp trên lâm sàng

2 Chẩn đoán viêm phổi không đáp ứng điều trị 

2.1 Chẩn đoán xác định

Trên lâm sàng: Không đáp ứng điều trị kháng sinh đầy đủ sau 10 ngày hoặc các biểu hiện lâm sàng nặng lên sau 5 ngày điều trị kháng sinh đầy đủ.

Trên X-quang phổi:  Các tổn thương quan sát được trên phim X-quang không có dấu hiệu thuyên giảm sau 1 tháng điều trị, hoặc sau 5 ngày điều trị mà bệnh tiến triển nặng hơn.

2.2 Chẩn đoán nguyên nhân

2.2.1 Vi khuẩn kháng thuốc

Bệnh nhân có suy giảm miễn dịch.

Có bệnh phổi mạn tính kèm theo.

Có tiếp xúc thường xuyên với trẻ em < 5 tuổi.

Điều trị kháng sinh dòng beta - lactam trong vòng 6 tháng.

Có viêm phổi trong vòng 1 năm trước.

Nhập viện trong 3 tháng trước.

Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện.

2.2.2 Không chẩn đoán đúng các tác nhân gây viêm phổi

Viêm phổi mạn tính do Pseudomonas pseudomalei (trực khuẩn Whitemore).

Lao phổi.

Nấm phổi.

2.2.3 Viêm phổi có biến chứng

Gồm áp xe phổi, tràn mủ màng phổi.

2.2.4 Các nguyên nhân không nhiễm trùng

Ung thư phổi.

Tổn thương phổi kẽ trong các bệnh tự miễn.

Viêm phổi do thuốc.

Nghẽn mạch phổi.

Phù phổi huyết động.

Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan.

Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn.

2.3 Các thăm dò chẩn đoán cần thực hiện

2.3.1 Lâm sàng

Để đánh giá lại các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân, bác sĩ cần:

• Khai thác bệnh sử, các yếu tố dịch tễ học.
• Khai thác kỹ tiền sử của bệnh nhân về dùng thuốc, có nghiện rượu hay không...
• Khám lâm sàng.

2.3.2 Xét nghiệm vi sinh

Cấy máu: thực hiện cấy máu 2 lần liên tiếp để tìm nguyên nhân.

Xét nghiệm nước tiểu để tìm kháng nguyên Legionella pneumophila.

Xét nghiệm dịch đường hô hấp như đờm, dịch phế quản, dịch màng phổi bằng phương pháp nhuộm Gram, Giemsa, miễn dịch huỳnh quanh hoặc cấy tìm vi khuẩn, nấm.

2.3.3 Nội soi phế quản

Nội soi giúp phát hiện các bất thường trong lòng phế quản, qua đó tiến hành sinh thiết. ^[2]

Lấy dịch phế quản để tiến hành làm các xét nghiệm tìm vi khuẩn, trực khuẩn lao và một số xét nghiệm có liên quan.

Định hướng nguyên nhân dựa theo tế bào dịch rửa phế quản:

Chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính: Nguyên nhân gây viêm phổi có thể là do vi khuẩn hoặc do BOOP.

Chủ yếu bạch cầu lympho: Nguyên nhân có thể là lao phổi, xơ phổi, viêm phổi tăng cảm, bệnh sacoit.

Nếu kết quả xét nghiệm chủ yếu là bạch cầu ái toan: Nguyên nhân có thể là do viêm phổi tăng bạch cầu ái toan, hoặc cũng có thể do nấm phổi, Pneumocystis jirovecii, hoặc do bệnh hệ thống, viêm phổi do thuốc.

Nếu xét nghiệm thấy đại thực bào có mảnh vùi Hemosiderin: Nguyên nhân được biết đến do xuất huyết phế nang.

2.3.4 Chẩn đoán hình ảnh

Chụp X-quang phổi nhằm tìm những tổn thương như: tràn dịch màng phổi, hình hang, hoặc những tổn thương mới xuất hiện.

Chụp cắt lớp vi tính ngực: Giúp bác sĩ có đánh giá chi tiết hơn về những tổn thương tại các phần trong phổi.

2.3.5 Sinh thiết phổi vùng tổn thương

Hình ảnh về sinh thiết phổi xuyên thành ngực

Sinh thiết phổi xuyên thành phế quản qua nội soi phế quản. Chống chỉ định phương pháp này trong trường hợp phế quản bị viêm mủ.

Sinh thiết phổi xuyên thành ngực.

Nội soi lồng ngực hoặc sinh thiết phổi mở.

3 Điều trị viêm phổi không đáp ứng điều trị

3.1 Điều trị dựa theo nguyên nhân gây bệnh

Tràn mủ màng phổi: Mở màng phổi dẫn lưu, dùng kết hợp 2-3 kháng sinh.

Áp xe phổi: Dẫn lưu mủ ổ áp xe, dùng kết hợp 2-3 kháng sinh, thời gian điều trị 4-6 tuần

Lao phổi: Dùng thuốc chống lao.

Nấm phổi: Dùng thuốc chống nấm.

Ung thư phổi: Phẫu thuật, hóa trị liệu, xạ trị hoặc kết hợp nhiều biện pháp tùy theo giai đoạn bệnh.

3.2 Điều chỉnh các bất thường của bệnh nhân

Suy giảm miễn dịch do dùng hóa chất hoặc corticoid: tạm dừng các thuốc gây suy giảm miễn dịch.

Giảm bạch cầu đa nhân trung tính (< 500/ mL): dùng thuốc kích thích dòng bạch cầu hạt hoặc kích thích bạch cầu hạt - đại thực bào.

3.3 Thay đổi kháng sinh

Việc thay đổi kháng sinh chỉ nên thực hiện sau 72 giờ điều trị mà vẫn không có đáp ứng, ngoại trừ những trường hợp bệnh nhân nặng có tiến triển trên X-quang phổi nhanh, cần thiết phải đổi kháng sinh.

Nên lựa chọn kháng sinh phổ rộng, có tác dụng với các chủng kháng thuốc của S. pneumonia, P. aeruginosa, S. aureus, và các vi khuẩn yếm khí. Khi chọn kháng sinh cần quan tâm các yếu tố:

• Kết quả chẩn đoán vi sinh trước đó của bệnh nhân.
• Mô hình vi khuẩn và tình hình kháng thuốc ở địa phương.
• Ở những vùng có MRSA: chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ, các kháng sinh thường được chọn bao gồm: Vancomycin, kết hợp thêm Linezolid hoặc Clindamycin.
• Trong trường hợp bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải ở bệnh viện nhưng không đáp ứng điều trị: Cần kết hợp 3 kháng sinh phổ rộng có tác dụng với các vi khuẩn: P. aeruginosa, MRSA, Acinetobacter spp, vi khuẩn đường ruột.
• Viêm phổi mạn tính do Pseudomonas pseudomalei (trực khuẩn Whitemore): Dùng kháng sinh kéo dài 6 tháng. ^[3]

Tài liệu tham khảo