Chẩn đoán và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Trungtamthuoc.com - Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (IE) là một bệnh hiếm gặp, đe dọa tính mạng và có ảnh hưởng lâu dài ngay cả ở những bệnh nhân sống sót và được chữa khỏi. ^[1]

1 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là gì?

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là tình trạng tổn thương nội tâm mạc của tim bởi vi khuẩn. Đây là một bệnh đa hệ thống hiếm gặp do hậu quả của nhiễm trùng, đe dọa đến tính mạng của người bệnh, di chứng cả với người khỏi bệnh. Hiện nay, người ta chia làm 2 loại viêm nội tâm mạc như sau:

Viêm nội tâm mạc cấp tính là người bệnh có sốt, tổn thương nhanh cấu trúc tim và lây theo đường máu có thể gây tử vong trong vài tuần nếu không điều trị.

Viêm nội tâm mạc bán cấp thì quá trình bệnh chậm hơn và có thể xuất hiện từ vài tuần đến vài tháng dần dần, nếu phức tạp có thể gây ảnh hưởng tim mạch nghiêm trọng.​

2 ​Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây viêm nôi tâm mạc nhiễm trùng

Nguyên nhân và dịch tễ học của bệnh đã phát triển trong những thập kỷ gần đây với sự gia tăng gấp đôi độ tuổi bệnh nhân trung bình và tỷ lệ mắc bệnh tăng lên ở những bệnh nhân có thiết bị trợ tim trong nhà. Hệ vi sinh vật của căn bệnh này cũng đã thay đổi và tụ cầu, thường liên quan đến việc tiếp xúc chăm sóc sức khỏe và các thủ thuật xâm lấn, đã vượt qua liên cầu là nguyên nhân phổ biến nhất. ^[2]

Bệnh cũng có thể xảy ra do một số loài vi khuẩn khác như Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella.

Các vi khuẩn, nấm hiếm gặp khác gây viêm nội tâm mạc bao gồm phế cầu khuẩn, Candida. trực khuẩn gram âm và các sinh vật đa bào.

Các yếu tố nguy cơ gây viêm nội tâm mạc bao gồm:

• Viêm nội tâm mạc thường hay xảy ra hơn ở nam giới, trên 60 tuổi.
• Hầu như bất kỳ bệnh tim cấu trúc nào cũng có thể dẫn đến nguy cơ viêm nội tâm mạc trong đó bệnh thấp tim là tổn thương tiềm ẩn thường gặp nhất.
• Những người sử dụng van giả, thiết bị trợ tim như máy tạo nhịp tim vĩnh viễn và máy khử rung tim, người bệnh tim bẩm sinh.
• Các yếu tố khác ảnh hưởng đến viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bao gồm sử dụng thuốc tiêm, nhiễm HIV, tiểu đường, sử dụng corticoid...

3 Chẩn đoán viêm nội  tâm mạc nhiễm khuẩn như thế nào?

3.1 Các triệu chứng lâm sàng

Sốt là triệu chứng phổ biến nhất ở người viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Người bệnh có thể ớn lạnh, đổ mồ hôi đêm, chán ăn, giảm cân, khó chịu, đau đầu, đau cơ, đau khớp, đau bụng, khó thở, ho.

Tiếng thổi tim được quan sát thấy ở khoảng 85% bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Suy tim sung huyết phát triển ở 30% đến 40% bệnh nhân và thường là do rối loạn chức năng van tim. Các dấu hiệu khác có thể như đốm xuất huyết hoặc xuất huyết lách có tổn thương màu nâu đỏ không phồng rộp dưới rìa móng tay.

Ngoài ra, người bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn còn có biểu hiện khác như: Nhồi máu thận, phình động mạch, thuyên tắc não, tắc nghẽn phổi, có những đốm Roth trong mắt...

Các biến chứng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bao gồm: Rối loạn dẫn truyền tim, thiếu máu cục bộ, đột quỵ tim, xuất huyết nội sọ, áp xe não, nhồi máu não, viêm tủy xương, viêm khớp, viêm cầu thận...

3.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng

Cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh: Cấy máu là xét nghiệm ban đầu quan trọng nhất trong quá trình chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Phần lớn bệnh nhân mắc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có cấy máu dương tính và cần phải cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh.

Siêu âm tim là nền tảng thứ 2 trong chẩn đoán ở người bệnh nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Qua siêu âm tim có thể nhìn thấy được tim có các tổn thương sùi không, hay một số hiện tượng khác như đứt dây chằng, cột cơ, thủng vách tim...

Ngoài ra, để chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn người bệnh còn được cho làm xét nghiệm huyết thanh, xét nghiệm nước tiểu...

4 Phương pháp điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Xử trí viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (IE) bao gồm chẩn đoán nhanh chóng, điều trị bằng liệu pháp kháng sinh, và trong một số trường hợp phức tạp, xử trí bằng phẫu thuật. Các biện pháp phòng ngừa bao gồm dự phòng bằng kháng sinh có thể làm giảm nguy cơ mắc IE ban đầu và tái phát cho những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ liên quan. ^[3]

4.1 Điều trị bằng kháng sinh

Mục tiêu chính của điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (IE) là loại bỏ tác nhân truyền nhiễm và giải quyết biến chứng của nhiễm trùng van. Một số trường hợp người bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cần can thiệp phẫu thuật. Các biện pháp chung bao gồm điều trị suy tim sung huyết, hỗ trợ oxy và chạy thận nhân tạo nếu người bệnh suy thận.

Người bệnh nên được dùng kháng sinh từ sớm ngày sau khi rút cấy máu 3 lần trong vài giờ để giảm thiểu tổn thương van tim. Ban đầu, bệnh nhân được lựa chọn cho dùng kháng sinh theo kinh nghiệm qua triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm được lựa chọn dựa trên các sinh vật có khả năng lây nhiễm cao nhất.

Viêm nội tâm mạc van tim thường được điều trị bằng penicillin G và Gentamicin để điều trị hiệp đồng Streptococcus. Bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc tiêm tĩnh mạch (IV) đã được điều trị bằng nafcillin và gentamicin để điều trị nhiễm tụ cầu nhạy cảm với methicillin. Nếu viêm nội tâm mạc, nghi ngờ do S-aureus kháng methicillin (MRSA) và Streptococcus kháng penicillin thì điều trị bằng kháng sinh vancomycin.

Viêm nội tâm mạc dùng van tim giả có thể do MRSA hoặc tụ cầu khuẩn coagulase âm tính (CoNS) điều trị bằng vancomycin và gentamicin. Nên cho người bệnh kết hợp dùng thêm kháng sinh Rifampin nếu người bệnh bị nhiễm trùng van giả. Nếu người bệnh viêm nội tâm mạc này không dung nạp Vancomycin có thể thay thể bằng Linezolid hoặc daptomycin.

Những bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp việc điều trị có thể trì hoãn an toàn đến khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ.

Sau khi có kháng sinh đồ, người viêm nội tâm mạc điều trị theo phác đồ từ 4 đến 6 tuần, nếu điều trị bằng aminosid thì không quá 14 ngày.

4.2 Chỉ định điều trị phẫu thuật

Có khoảng 15 đến 25% người bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cuối cùng vẫn phải tiến hành phẫu thuật. Các đối tượng người bệnh cần điều trị phẫu thuật bao gồm như sau:

• Suy tim sung huyết ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cần phẫu thuật. Khi đã tái phát lần thứ 2, trong hoặc sau khi hoàn thành điều trị, thường người bệnh cần phải thay van.
• Nấm gây viêm nội tâm mạc trừ trường hợp gây ra bởi Histoplasma capsulatum.
• Nhiễm trùng huyết kéo dài sau 72 giờ điều trị bằng kháng sinh thích hợp.
• Thuyên tắc tự hoại tái phát, đặc biệt là sau 2 tuần điều trị bằng kháng sinh.
• Vỡ phình động mạch xoang Valsalva.
• Rối loạn dẫn truyền do áp xe kín.
• Nhiễm trùng của lá van hai lá trước ở bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng van động mạch chủ.

Trên đây là các thông tin cơ bản về viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hy vọng sẽ hữu ích với bạn đọc.​

Tài liệu tham khảo