Viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống: chẩn đoán và điều trị

Trungtamthuoc.com - Viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống là loại viêm khớp phổ biến nhất ở trẻ em ^[1] dưới 16 tuổi. Bệnh có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng, chẳng hạn như các vấn đề về tăng trưởng, tổn thương khớp và viêm mắt. Điều trị tập trung vào việc kiểm soát đau và viêm, cải thiện chức năng và ngăn ngừa tổn thương. ^[2]

1 Viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống là gì?

Viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống là một dạng của viêm khớp thiếu niên hệ thống. Những bệnh nhân này sẽ có những biểu hiện tổn thương nội tạng như: sốt cao đặc trưng, cùng với các tổn thương ngoài khớp như da, mạch máu, hạch, nội tạng.... Thông thường, các triệu chứng viêm khớp chỉ xảy ra thoáng qua, nhưng các tổn thương ngoài khớp kéo dài và nặng, gây nguy hiểm đến tính mạng của trẻ.

2 Nguyên nhân và sinh bệnh học của viêm khớp thiếu niên hệ thống?

Viêm khớp tự phát ở trẻ vị thành niên được cho là phát sinh từ sự kết hợp của các yếu tố di truyền và môi trường. Các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh là kết quả của tình trạng viêm quá mức trong và xung quanh khớp. ^[3]

Viêm khớp thiếu niên tự phát hệ thống được coi là bệnh lý tự miễn. Thể bệnh này có sự liên quan mật thiết của sự hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính và đơn nhân, nhưng ít liên quan đến hoạt hóa tế bào T. Ở những bệnh nhân này tìm thấy sự bất thường của tế báo giết tự nhiên và làm hoạt hóa đại thực bào.

3 Chẩn đoán viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống như thế nào?

Viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của hội thấp khớp học thế giới (ILAR) như sau:

Người bệnh bị viêm một khớp nào đó, cùng với triệu chứng sốt đặc trưng mỗi ngày. Tình trạng này, thường diễn ra trên 2 tuần cùng với một hoặc một số triệu chứng như: Ban mau phai mờ, hạch xuất hiện toàn bộ cơ thể, gan hay lá lách to hơn bình thường, viêm màng thanh dịch.

Đồng thời, người bệnh cần được loại trừ các bệnh lý như sau:

• Bệnh vẩy nến hay tiền căn mắc bệnh vẩy nến ở họ hàng đời thứ 1.
• Viêm khớp ở bé trai thể HLA-B27, phát bệnh sau 6 tuổi.
• Mắc hoặc có tiền sử mắc các bệnh này ở họ hàng đời thứ 1 bao gồm: viêm cột sống dính khớp, viêm điểm bám cân, viêm khớp cùng chậu cùng viêm ruột mạn, hội chứng Reiter, viêm màng bồ đào trước...
• Trong 2 lần xét nghiệm cách nhau quá 3 tháng, có sự xuất hiện của yếu tố dạng thấp (IgM-RF).

Các triệu chứng lâm sàng của viêm khớp thiếu niên tự phát hệ thống bao gồm triệu chứng tại khớp và ngoài khớp.

Triệu chứng xuất hiện sớm nhất là đau khớp, tuy nhiên có thể không nổi bật. Đến khi bệnh có biểu hiện rõ ràng thì khớp nào cũng có thể bị viêm, cả khớp lớn hay khớp nhỏ. Các khớp bị viêm không đối xứng nhau và thường biểu hiện viêm đa khớp hơn đặc biệt là khớp cổ tay, khớp gối, khớp cổ chân. Ít khi bị viêm khớp bàn tay, khớp háng, cột sống cổ và khớp thái dương hàm dưới. Với thể bệnh viêm khớp hệ thống, khởi đầu người bệnh có thể bị viêm khớp háng, nếu gặp tình trạng này thì bệnh có thể trở nên xấu hơn. Tình trạng viêm dính cột sống cổ có thể thấy ở 50% trẻ, hay gặp ở trẻ mắc bệnh mạn tính trong 10 năm đầu của bệnh.

Trong giai đoạn khởi phát, người bệnh thường bị sốt và chúng thường kéo dài trên 2 tuần, triệu chứng này cũng có thể xuất hiện sau đợt viêm khớp. Có một số trường hợp, thời gian sốt có thể kéo dài lâu hơn đến nhiều tuần, nhiều tháng. Người bệnh có thể sốt bất cứ lúc nào trong ngày, sốt thường dao động từng cơn, mỗi ngày có thể xảy ra 1 hoặc 2 cơn, thường vào buổi chiều hoặc tối. Thân nhiệt tăng cao và giảm nhanh, có khi giảm xuống dưới nhiệt độ thông thường vào sáng sớm, có thể ớn lạnh, đau cơ, lười ăn. Trẻ có thể li bì hay kích thích trong sốt, nhưng khi hết sốt thì lại bình thường.

Một triệu chứng đặc trưng ngoài khớp nữa là phát ban, có đến hơn 90% trẻ gặp tình trạng này ở giai đoạn khởi phát của bệnh. Các nốt phát ban có hình tròn, màu hồng, xung quanh có màu nhạt riêng biệt hơn, chúng có thể tụ lại thành các tổn thương lớn hơn, không xuất huyết. Khi cào, vết phát ban này có thể có dạng đường. Các vết phát ban dễ phai đi, nổi bật trong cơn sốt và khi hết sốt thì mất màu dần đi. Người bệnh có thể gặp tình trạng này ở trên thân, nách, bẹn hay toàn thân. 

Trẻ viêm khớp tự phát hệ thống có thể bị viêm màng thanh dịch, tổn thương tim. Hầu hết trẻ có hiện tượng tràn dịch màng ngoài tim trong giai đoạn tiến triển bệnh nhưng ít và không có triệu chứng. Có khoảng 33% bệnh nhi có viêm màng ngoài tim, hiếm khi viêm cơ tim. Tuy nhiên, có đến khoảng 10-12% trẻ bị tử vong do viêm cơ tim không triệu chứng.

Trong những đợt viêm khớp này cấp, có thể gặp hiện tượng tràn dịch màng phổi, hiếm khi gặp viêm phổi mô kẽ lan tỏa.

Bệnh nhân còn có thể có tình trạng viêm màng bụng, gan to nhanh có thể kèm tăng men gan, người bệnh thường thấy đau bụng, có thể đau bụng dữ dội. Có khoảng 30 đến 50% trẻ có biểu hiện lách to.

Có đến khoảng 50-70% trẻ có bệnh lý hạch lan tỏa, thường thấy ở cổ, hạch mạc treo. Các hạch này thường mềm, di chuyển và không gây đau cho trẻ, hạch tăng sinh lành tính. Hạch không đau, mềm và di động. Sinh thiết hạch thấy phản ứng tăng sinh lành tính.

Ngoài ra, viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống còn có thể gây ra một số triệu chứng khác như: Kích thích, giảm tri giác, co giật, có thể có dấu hiệu não, ít khi gặp viêm màng bồ đào.

​Các triệu chứng cận lâm sàng trong chẩn đoán viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống:

• Khi xét nghiệm máu ở những bệnh nhân này thường thấy các thông số của phản ứng viêm tăng mạnh trong đó: Bạch cầu tăng rất cao đến 30000-50000/ mm3 và đa số là bạch cầu trung tính, tiểu cầu có thể tăng đến 1000000/ mm3, chỉ số Hb từ 7-10 g/dl. Cùng với đó là tốc độ máu lắng và fibrinogen tăng cao, Ferritin cùng D-dimer tăng vừa phải.
• Khi phân tích dịch khớp viêm thấy bạch cầu từ 10000 đến 40000/mm3, thậm chí có thể tăng tới 100000/mm3 trong một số trường hợp.
• Kết quả chụp X-quang cho thấy xương và mô mềm thay đổi, ở một số trẻ có biểu hiện loãng xương cạnh khớp, hẹp khe khớp, bất thường tăng trưởng xương. Thường gặp tổn thương khớp cổ tay, khớp háng, khớp vai, khi bệnh tiến triển bặng có thể gặp tổn thương cột sống cổ và khớp háng.

4 Viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống biến chứng như thế nào?

Biến chứng nặng nhất của viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống là hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS). Người bệnh thường xuất hiện triệu chứng cấp tính với gan lách to, có các hạch bạch huyết, ban xuất huyết ở da và xuất huyết niêm mạc, có thể suy đa tạng.

Có khoảng 40% bệnh nhi viêm khớp tự phát hệ thống thể hoạt động có biến chứng thiếu máu, thường là thiếu máu nhược sắc.Các triệu chứng thiếu máu này thường hồi phục khi được chống viêm tốt.

Biến chứng nữa có thể gặp trong bệnh này là trẻ chậm phát triển thể chất, giảm khối cơ và tăng mỡ. Nguyên nhân gây ra tình trạng này là do tăng chuyển hóa, rối loạn nội tiết và hấp thu dinh dưỡng.

Hậu quả của việc điều trị thể bệnh hệ thống do sử dụng corticoid là tình trạng loãng xương, và tăng nguy cơ loãng xương.

Ngoài ra, trẻ còn có thể gặp biến chứng thoái hóa tinh bột thứ phát.

​

5 Điều trị viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống như thế nào?

Điều trị viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống cần làm giảm các triệu chứng viêm tại khớp và lan tỏa ngoài khớp.

Với những trường hợp bệnh nhẹ, hay trẻ có triệu chứng sốt, phát ban, đau khớp:

• Ban đầu, trẻ được điều trị bằng thuốc chống viêm không corticoid (NSAIDs) trong 1 tháng, nếu không tiến triển tốt có thể phối hợp tiêm nội khớp corticoids bằng Triamcinolone hexacetonide.
• Nếu trẻ không đáp ứng với thuốc chống viêm không corticoid, thì cho uống Prednisone với liều từ 0,25 đến 0,5 mg/kg mỗi ngày.
• Nếu bệnh thoái lui sớm sau vài tuần, thì tiếp tục duy trì sử dụng thuốc kháng viêm không corticoid từ 6 tháng đến 1 năm.

Với những trường hợp bệnh nặng với các triệu chứng sốt, biểu hiện toàn thân, viêm màng thanh dịch:

• Ban đầu, cho bệnh nhi uống Prednisone liều cao, tương ứng mỗi ngày từ 1 đến 2 mg/kg.
• Nếu trẻ không cải thiện thì truyền tĩnh mạch methylprednisolone, trong 3 ngày liên tục, rồi ngắt quãng mỗi tuần để kiểm soát bệnh nặng và giảm liều corticoid uống nhanh hơn.
• Nếu bệnh vẫn diễn biến nặng thì sử dụng thuốc chống thấp khớp (DMARDs) kết hợp với glucocorticoid. Thông thường, cho trẻ uống methotrexat với liều từ 10 đến 15 mg/m2, mỗi tuần dùng 1 liều. Có thể kết hợp hoặc thay thể bằng cyclosporinA để làm giảm tiến triển bệnh và giảm liều corticoid.
• Nếu sau 3 tháng mà bệnh vẫn không cải thiện thì cân nhắc sử dụng liệu pháp sinh học để tác động lên các cytokines chính bao gồm TNFα, IL1, IL6.
• Thuốc kháng TNFa được sử dụng là etanercept tiêm dưới da với liều từ 25 đến 50 mg, mỗi tuần tiêm 2 liều. Cũng có thể cho trẻ dùng infliximab để truyền tĩnh mạch với liều từ 2 đến 3 mg/kg, sau mỗi 4-8 tuần, hoặc tiêm dưới da adalimumab  với liều 40 mg mỗi 2 tuần.
• Thuốc kháng IL1 được dùng cho bệnh nhân này là anakinra với liều mỗi ngày từ 1 đến 2mg/kg.
• Thuốc kháng thụ thể IL6 được dùng là Tocilizumab, có thể truyền tĩnh mạch đơn độc hoặc kết hợp với methotrexat, liều 8 mg/kg, 2 tuần 1 lần.

Ngoài ra, một số nghiên cứu thấy rằng Thalidomide có hiệu quả  đối với viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống không đáp ứng với Etanercept. Liều dùng mỗi ngày của thalidomide tính theo thể trọng là 3 đén 5 mg/kg.

Trong một số trường hợp bệnh nặng, có thể truyền tĩnh mạch immunoglobulin với liều 1-2 g/kg/ngày cho mỗi 2-4 tuần trong thời gian tối thiểu 6 tháng.

Nếu bệnh nhân không đáp ứng với các điều trị trên có thể ghép tế bào mầm tự thân.

Trẻ cần được theo dõi và tái khám định kỳ hàng tháng để đánh giá cải thiện bệnh dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

Trên đây là các thông tin về bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống, hy vọng sẽ hữu ích với bạn đọc.

Tài liệu tham khảo