Dấu hiệu, cách chẩn đoán và điều trị viêm da cơ địa dị ứng ở trẻ em

Trungtamthuoc.com - Viêm da cơ địa dị ứng là bệnh lý da mãn tính phổ biến nhất ở trẻ em, ảnh hưởng đến khoảng 15% trẻ em, có khuynh hướng di truyền mạnh. Trẻ em bị viêm da cơ địa dị ứng dễ bị nhiễm một số loại vi khuẩn và virus. Bài viết dưới dây giúp người đọc biết được triệu chứng, đặc điểm phân biệt các loại viêm da, cách chẩn đoán và biện pháp kiểm soát bệnh này.

Bs. Trương Tấn Minh Vũ

Tải bản PDF TẠI ĐÂY

1 Giới thiệu/ Nguyên nhân /Dịch tễ học

► Bệnh lý da mãn tính phổ biến nhất ở trẻ em, ảnh hưởng đến khoảng 15% trẻ em.

►  Nguyên nhân chưa rõ nhưng dường như là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa rối loạn điều hòa miễn dịch, rối loạn chức năng hàng rào và môi trường.

►  Khuynh hướng di truyền mạnh; nhiều bệnh nhân có tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị dị ứng.

►  Thường bắt đầu từ sơ sinh hoặc thời thơ ấu; 90% những người bị ảnh hưởng cuối cùng biểu hiện trước 5 tuổi.

►  Trẻ em bị viêm da cơ địa dị ứng dễ bị nhiễm một số loại vi khuẩn và virus.

• Sự bám dính của Staphylococcus aureus vào da tăng và sự sản xuất các peptide kháng khuẩn giảm có thể giải thích tỷ lệ xâm chiếm và lây nhiễm cao do vi khuẩn này.
• Chức năng tế bào T bị thay đổi có thể giải thích xu hướng trẻ em dễ bị u mềm lây, eczema herpeticum và eczema vaccinatum.

2 Dấu hiệu và triệu chứng

► Đặc trưng bởi ngứa và gãi dẫn đến trầy xước và lichen hóa.

► Sự xuất hiện của tổn thương thay đổi tùy theo tuổi và chủng tộc của bệnh nhân.

• Trẻ sơ sinh và trẻ mới biết đi: ảnh hưởng đến mặt, thân mình và mặt duỗi tứ chi (Hình 4.1 và 4.2).
• Thời thơ ấu: Các tổn thương tập trung ở các vùng gấp, như hố trước khuỷu tay và hố khoeo, cổ tay và mắt cá chân (Hình 4.3 và 4.4). Một số trẻ có biểu hiện tổn thương hình tròn, đóng mài (bệnh chàm hình đồng xu, Hình 4.5); ở trẻ lớn hơn, bàn chân có thể bị ảnh hưởng (Hình 4.6).

• Thanh thiếu niên tiếp tục có biểu hiện phân bố theo nếp gấp nhưng thường phát triển các tổn thương ở tay, mặt và cổ (Hình 4.7).
• Ở những người có da sáng màu, tổn thương là ban đỏ, một ít sẩn, dát hoặc mảng mỏng có vảy hoặc đóng mài. Ở những người có da màu, ban đỏ ít rõ hơn, phát ban thường có nhiều sẩn hơn và thường xuất hiện tình trạng giảm sắc tố hoặc tăng sắc tố sau viêm (xem Hình 4.2).

► Các bất thường khác ở da có thể là đầu mối chẩn đoán bao gồm

• Nếp gấp Morgan (nếp gấp cơ địa dị ứng): nếp gấp da nổi bật bên dưới mí mắt dưới
• Da khô (xerosis)
• Nhiều đường vân quá mức ở lòng bàn tay và lòng bàn chân
• Lichen hóa: da dày lên với các nếp gấp nổi bật (xem Hình 4.3)
• Dày sừng nang lông: các sẩn tập trung ở các nang lông có lõi trung tâm là các mảnh vụn keratin và đôi khi có ban đỏ xung quanh (Hình 4.8); tổn thương thường nằm ở phía trên ngoài của cánh tay, mặt và đùi
• Vảy phấn trắng: các vùng giảm sắc tố nhỏ, ranh giới không rõ, ở trên mặt hoặc nơi
• khác (Hình 4.9)
• Bệnh vảy cá thông thường: các vảy đa giác, phổ biến nhất ở chi dưới (Hình 4.10)

3 Chẩn đoán

► Chẩn đoán được thực hiện trên lâm sàng dựa trên sự hiện diện của 3 hoặc nhiều các dấu hiệu hoặc triệu chứng sau: hình thái và sự phân bố của tổn thương điển hình, ngứa, diễn tiến tái phát mạn tính và tiền sử gia đình hoặc cá nhân mắc có rối loạn cơ địa dị ứng.

► Sự hiện diện của các đặc điểm liên quan hỗ trợ chẩn đoán.

4 Điều trị

4.1 Các biện pháp hàng ngày

Dưỡng ẩm da và ngăn ngừa ngứa

► Nên tắm hàng ngày, nếu sử dụng nước ấm (không nóng) và ít hơn 10 phút.

► Thoa chất làm mềm là cần thiết để kiểm soát tình trạng da khô; thời điểm hiệu quả nhất là bôi ngay sau khi tắm (khi da còn ẩm). Nên sử dụng ít nhất một lần mỗi ngày, nhưng điều này thay đổi tùy theo từng cá nhân và các yếu tố môi trường (ví dụ: trong những tháng thời tiết ấm và điều kiện ẩm ướt, chất làm mềm có thể không cần thiết).

• Lotion (ví dụ: CeraVe, Cetaphil, Curel, Eucerin, Lubriderm, Moisturel, Aveeno) có tác dụng tốt đối với hầu hết mọi người, mặc dù chất bảo quản (có trong một số loại) đôi khi gây châm chích hoặc phản ứng da.
• Các loại kem (ví dụ: CeraVe, Cetaphil, Eucerin, Vanicream, Moisturel, Aveeno) dưỡng ẩm tốt hơn lotion và không để lại cảm giác nhờn, điều này có thể có lợi cho bệnh nhân lớn hơn.
• Thuốc mỡ (ví dụ Aquaphor, Vaseline, CeraVe Healing) là những chất dưỡng ẩm rất tốt nhưng do cảm giác nhờn nên một số người không dung nạp tốt.

► Trong những tháng lạnh hơn khi độ ẩm thấp, có thể cân nhắc sử dụng máy tạo hơi trong phòng bệnh nhân vào ban đêm (chú ý vệ sinh thiết bị thường xuyên và tránh để hơi ẩm tiếp xúc với tường [có thể thúc đẩy nấm mốc phát triển]).

► Sử dụng sữa rửa mặt không chứa hương liệu, không chứa xà phòng. Các ví dụ gồm chất tẩy rửa tổng hợp (syndet) ở dạng thanh (ví dụ: Cetaphil Bar, Dove Bar) hoặc dạng lỏng (ví dụ: Dove Liquid) hoặc chất tẩy rửa không chứa lipid (ví dụ: Aquanil, CeraVe, Cetaphil).

► Sử dụng chất tẩy rửa không chứa chất phụ gia (không có hương liệu và chất nhuộm) để giặt quần áo (ví dụ: All Free Clear, Ivory Snow, Tide Free và Gentle). Nếu sử dụng chất làm mềm vải thì chất đó cũng không được chứa chất phụ gia.

► Mặc quần áo cotton sát da khi có thể.

4.2 Khi bùng phát bệnh

Giảm viêm

Bôi corticosteroid tại chỗ 2 lần mỗi ngày là cần thiết. Thuốc mỡ được ưa chuộng hơn kem vì dường như hiệu quả hơn và dung nạp tốt hơn (mặc dù một số bệnh nhân thích kem hơn vì ít nhờn hơn). Việc lựa chọn và sử dụng các thuốc này được thảo luận chi tiết ở Chương 3.

Corticosteroid toàn thân hiếm khi cần thiết để kiểm soát viêm da cơ địa dị ứng.

► Trẻ sơ sinh (hoặc điều trị vùng mặt ở bệnh nhân ở mọi lứa tuổi): Sử dụng chế phẩm có hiệu lực thấp (ví dụ Hydrocortisone 1% hoặc 2,5%).

► Trẻ nhỏ (trừ vùng mặt): Sử dụng chế phẩm có hiệu lực thấp (ví dụ, hydrocortisone 1% hoặc 2,5%) hoặc, nếu cần, chế phẩm có hiệu lực trung bình (ví dụ, Triamcinolone 0,025% hoặc 0,1%, Fluocinolone 0,025%) .

► Trẻ lớn hơn và thanh thiếu niên (trừ vùng mặt): Sử dụng chế phẩm có hiệu lực trung bình (ví dụ triamcinolone 0,1%); có thể cần một chế phẩm có hiệu lực cao (ví dụ Mometasone 0,1%, fluocinonide 0,05%) cho các vùng da kháng trị không ở mặt trong khi bùng phát.

► Khi các triệu chứng được cải thiện, có thể ngừng dùng corticosteroid và tiếp tục bôi kem dưỡng ẩm thường xuyên. Tuy nhiên, bôi corticosteroid một hoặc hai lần mỗi tuần ở những vị trí dễ bị trầm trọng hơn đã được chứng minh là làm giảm tái phát và kéo dài thời gian xảy ra đợt bùng phát tiếp theo.

Kiểm soát ngứa

Dùng thuốc kháng histamine thế hệ thứ nhất trước khi đi ngủ (ví dụ, hydroxyzine 0,5–1 mg/kg, Diphenhydramine 1,25 mg/kg) để an thần, cải thiện giấc ngủ và giảm cào gãi; liều ban ngày đôi khi có thể cần thiết nhưng nên thấp hơn (để tránh buồn ngủ). Ngoài ra, một số bác sĩ sử dụng thuốc không gây buồn ngủ (ví dụ, Cetirizine) để điều trị ban ngày cho trẻ em trong độ tuổi đi học, mặc dù bằng chứng về lợi ích của nó vẫn còn gây tranh cãi.

Kiểm soát nhiễm trùng

Nếu có bằng chứng nhiễm trùng thứ cấp (ví dụ như đóng mài, mụn mủ, rỉ dịch [Hình 4.11]), cân nhắc sử dụng kháng sinh chống tụ cầu đường uống (ví dụ, Cephalexin hoặc thuốc khác dựa trên tình trạng kháng kháng sinh tại địa phương) trong 7 đến 10 ngày. Nếu không thấy cải thiện trong vòng 48 giờ, cân nhắc lấy mẫu da để nuôi cấy vi khuẩn để đánh giá các vi sinh vật kháng thuốc (ví dụ, S.aureus kháng methicillin) và điều trị thích hợp. Tại thời điểm này, hầu hết vi khuẩn S.aureus phân lập từ bệnh nhân viêm da cơ địa dị ứng ở Hoa Kỳ vẫn nhạy cảm với methicillin.

Nếu nhiễm trùng chỉ giới hạn ở những vị trí tập trung, thuốc kháng khuẩn tại chỗ (ví dụ mupirocin, retapamulin, ozenoxacin) có thể hữu ích.

4.3 Các biện pháp khác

► Thuốc ức chế calcineurin tại chỗ không corticosteroid (ví dụ, Tacrolimus [Protopic], pimecrolimus [Elidel]).

• Giảm viêm và tránh các tác dụng phụ tiềm năng của corticosteroid dùng tại chỗ hoặc toàn thân.
• Được sử dụng như lựa chọn thứ hai ở những bệnh nhân trên 2 tuổi mà corticosteroid tại chỗ thất bại hoặc khi muốn tránh dùng corticosteroid tại chỗ hiệu lực mạnh hơn (ví dụ: điều trị vùng mặt). FDA Hoa Kỳ khuyên chỉ nên sử dụng các chất này cho các vùng da đang bị viêm và không khuyến khích sử dụng kéo dài.

– Có thể dùng như là đơn trị liệu 2 lần mỗi ngày hoặc kết hợp với corticosteroid tại chỗ (ví dụ bôi corticosteroid tại chỗ vào buổi sáng và buổi chiều và dùng thuốc ức chế calcineurin tại chỗ trước khi đi ngủ).

– Khi các triệu chứng được cải thiện, việc bôi thuốc ức chế calcineurin tại chỗ 2 đến 3 lần mỗi tuần tại những vị trí dễ bị trầm trọng được chứng minh là làm giảm tái phát.

► Thuốc ức chế phosphodiesterase không corticosteroid (ví dụ, crisaborole [Eucrisa]): thuốc kháng viêm không steroid không liên quan tác dụng phụ của corticosteroid tại chỗ hoặc toàn thân. Nó được chấp thuận cho trẻ em từ 2 tuổi trở lên và được bôi 2 lần mỗi ngày cho các vị trí bị ảnh hưởng. Một số vết bỏng khi bôi có thể được báo cáo.

► Kiểm soát sự xâm nhập của tụ cầu vàng (S.aureus): có thể hữu ích cho những người mắc bệnh nặng hoặc kháng trị. Cân nhắc một hoặc nhiều lựa chọn sau: (1) tắm hai lần mỗi tuần, trong 5 đến 10 phút, có thêm thuốc tẩy gia dụng tiêu chuẩn (không đậm đặc) (1⁄2 cốc trong bồn đầy nước [40 gallon]), ( 2) sử dụng sữa tắm Natri hypochlorite (ví dụ CLn BodyWash) trong bồn tắm hoặc vòi Sen, hoặc (3) bôi Mupirocin trong mũi (2 lần một ngày trong 5 ngày).

► Liệu pháp quấn ướt: Phương pháp này có thể hữu ích khi viêm da cơ địa dị ứng bùng phát nghiêm trọng. Thuốc corticosteroid tại chỗ được bôi lên vùng bị ảnh hưởng và bao bằng một bộ đồ cotton ẩm (ví dụ, bộ đồ ngủ), dải gạc ướt hoặc một loại quần áo được thiết kế đặc biệt, bán sẵn trên thị trường, sau đó được bao một lớp khô bên ngoài (ví dụ như bộ đồ ngủ khô). Lớp bọc có thể được mặc trong vài giờ hoặc tới 24 giờ; khi cởi bỏ, chất làm mềm được bôi lên. Khi đợt bùng phát bệnh được cải thiện, liệu pháp quấn ướt sẽ ngừng lại.

► Các tác nhân sửa chữa hàng rào.

• Hiện có nhiều loại thuốc không kê đơn (ví dụ CeraVe, Cetaphil Restoraderm) và thuốc kê đơn (ví dụ Atopiclair, EpiCeram, Hylatopic) có thể giúp giảm mức độ nghiêm trọng của viêm da cơ địa dị ứng và đóng vai trò điều trị bổ trợ. Các tác nhân này bao gồm các sản phẩm có chứa ceramide, các sản phẩm phân hủy filaggrin, yếu tố giữ ẩm tự nhiên, avenanthramides, axit glycyrrhetinic, dẫn xuất hạt mỡ và palmitamide monoetanolamine.
• Mặc dù vai trò chính xác của các tác nhân này vẫn chưa được làm rõ, nhưng chúng có thể đóng vai trò trong bệnh đang hoạt động (thường kết hợp với các tác nhân chống viêm như corticosteroid và thuốc ức chế calcineurin) và là tác nhân duy trì.
• Các tác nhân sửa chữa hàng rào kê đơn thường đắt hơn.

► Chế độ ăn uống.

• Nuôi con bằng sữa mẹ trong 4 tháng đầu sau khi sinh làm giảm tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của viêm da cơ địa dị ứng ở trẻ em có nguy cơ cao (tức là những trẻ có người thân thế hệ thứ nhất bị viêm da cơ địa dị ứng). Tuy nhiên, mức giảm rủi ro này còn khiêm tốn (nhiều nhất là 33%). Việc tránh kháng nguyên của mẹ trong thời kỳ mang thai hoặc cho con bú không được khuyến cáo như một chiến lược để ngăn ngừa viêm da cơ địa dị ứng.
• Dị ứng thực phẩm nên được xem xét ở những trẻ mắc bệnh từ trung bình đến nặng, kháng trị với các liệu pháp tiêu chuẩn và/hoặc khi có tiền sử ngứa hoặc phát ban xảy ra trong vòng 30 phút sau khi ăn thực phẩm. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân bị viêm da cơ địa dị ứng không có thực phẩm là yếu tố kích thích cho tình trạng viêm da cơ địa dị ứng của họ.
• Trứng, đậu phộng và sữa chiếm 72% các trường hợp dị ứng thực phẩm, nhưng đậu nành, cá và lúa mì cũng có thể là nguyên nhân. Trẻ em có nghi ngờ có tình trạng dị ứng thực phẩm góp phần gây viêm da cơ địa dị ứng tốt nhất nên chuyển đến bác sĩ chuyên khoa dị ứng.

► Tránh mạt bụi nhà: bằng cách hút bụi thường xuyên và bọc gối, nệm bằng các sản phẩm chống dị ứng có thể giúp giảm nhẹ mức độ nghiêm trọng của viêm da cơ địa dị ứng. Những khuyến nghị như vậy được dành riêng cho những bệnh nhân mắc bệnh nặng hoặc bệnh kháng trị.

5 Điều trị các tình trạng liên quan

► Dày sừng nàng lông và bệnh vảy cá thông thường

• Tư vấn bệnh nhân và gia đình rằng không có cách điều trị khỏi và diễn tiến có thể thay đổi.
• Việc sử dụng chất làm mềm hoặc chất làm mềm với chất tiêu sừng (ví dụ AmLactin, Lac-Hydrin, Carmol), bôi 2 lần mỗi ngày, có thể làm mềm các sẩn và khiến chúng ít được thấy rõ hơn.
• Chăm sóc tốt cho da khô là rất quan trọng.

► Bệnh vảy phấn trắng

• Bôi corticosteroid tại chỗ thích hợp hai lần mỗi ngày (ví dụ, cho mặt, hydrocortisone 1%) trong 2 đến 3 tuần để điều trị bất kỳ tình trạng viêm hiện có nào (thuốc ức chế calcineurin tại chỗ hoặc thuốc ức chế phosphodiesterase cũng có thể hữu ích trong vấn đề này).
• Nên chống nắng để giảm độ tương phản giữa da bình thường (sẽ trở nên sẫm màu hơn khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời) và da bị ảnh hưởng (trong đó có rối loạn chức năng tế bào hắc tố tạm thời).
• Bệnh nhân và gia đình nên được tư vấn rằng có thể cần vài tháng để sắc tố trở lại bình thường.

6 Tiên lượng

► Tiên lượng trẻ bị viêm da cơ địa dị ứng là tốt; 80% đến 90% trẻ sơ sinh tự khỏi hoặc cải thiện các triệu chứng khi đến tuổi thiếu niên. Tuy nhiên, cho đến thời điểm này, diễn tiến bệnh vẫn kéo dài và tái phát, một vấn đề cần được thảo luận với bệnh nhân và phụ huynh.

► Cân nhắc giới thiệu đến bác sĩ da liễu đối với những bệnh nhân mắc bệnh nặng hoặc lan rộng, không đáp ứng với điều trị tiêu chuẩn hoặc bị nhiễm trùng mãn tính hoặc tái phát do vi khuẩn hoặc virus (ví dụ như u mềm lây, virus herpes simplex). Những bệnh nhân như vậy có thể cần liệu pháp ánh sáng, thuốc ức chế miễn dịch hoặc liệu pháp sinh học (ví dụ dupilumab).

7 Resources for Families

• American Academy of Pediatrics: HealthyChildren.org. www.HealthyChildren.org/eczema
•  American Academy of Dermatology: Atopic dermatitis: self-care. https://www.aad.org/public/diseases/eczema/atopic-dermatitis
• American Academy of Dermatology: Dyshidrotic eczema: overview. https://www.aad.org/public/diseases/eczema/dyshidrotic-eczema
• National Eczema Association: A national patient-oriented organization. The site contains information for patients and families (primarily in English but some in Spanish), education for practitioners, and links to other resources. www.nationaleczema.org
• Society for Pediatric Dermatology: Patient handout on atopic dermatitis (eczema). https://pedsderm.net/for-patients-families/patient-handouts/ #AtopicDerm
• WebMD: Information for families is contained in Skin Problems and Treatments. www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/eczema/ default.htm