Điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh

Trungtamthuoc.com - Khi trẻ bị tăng bilirubin cực đoan có thể đến 25 đến 30 mg/dL có thể gây ra bệnh não do bilirubin, tổn thương não do vàng da nặng. Từ đó gây hoại tử hoặc tổn thương thần kinh xảy ra ở hạch nền, đồi thị, nhân não với biểu hiện là bại não, điếc, co giật… Vậy làm sao để nhận biết sớm trẻ bị vàng da do tăng bilirubin gián tiếp và điều trị phù hợp?

1 Tăng bilirubin gián tiếp và chứng vàng da ở trẻ

Tăng bilirubin gián tiếp thường là kết quả của việc tăng sản xuất, suy giảm hấp thu ở gan và giảm liên hợp của bilirubin. Ở trẻ sơ sinh, vàng da thường xảy ra do tăng bilirubin máu gián tiếp trong huyết thanh. Khi nồng độ bilirubin trong huyết thanh vượt quá 3mg/dL trẻ sẽ bị vàng da.

Khoảng 50% trẻ đủ tháng và 80% trẻ sinh non bị vàng da trong 2 đến 4 ngày đầu sau khi sinh khi nồng độ bilirubin trong huyết thanh khoảng 5mg/dL.^[1]

2 Nguyên nhân gây tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ

Khi tăng sản xuất bilirubin làm tăng bilirubin gián tiếp, đây là tình trạng điển hình là do tan máu tăng tốc, tụ máu lớn, rối loạn chuyển hóa. Trường hợp này, bệnh nhân có chức năng gan bình thường, sự liên hợp và bài tiết lượng bilirubin hiệu quả thì nồng độ bilirubin gián tiếp trong huyết thanh vẫn giảm. Thường bilirubin gián tiếp giảm ở mức khiêm tốn là từ 1 đến 4 mg/dL và hiếm khi vượt quá 4 mg/dL. Nếu bệnh nhân bị tan máu kéo dài có thể dẫn đến tăng bilirubin nặng khi có rối loạn chức năng gan đồng thời.

Bilirubin gián tiếp tăng do giảm sự hấp thu của gan. Đây có thể là kết quả của việc giảm cung cấp bilirubin đến gan và các tế bào gan hấp thu bilirubin không hiệu quả. Trình trạng này thường do giảm lưu lượng máu của gan trong bệnh suy tim sung huyết, shunt cửa - chủ.

Tình trạng tăng bilirubin máu gián tiếp do dùng thuốc Rifampicin, Flavaspidic acid, Novobiocin… thường hết trong vòng 48 giờ sau khi ngừng thuốc.

Trẻ có thể bị tăng bilirubin gián tiếp do sự kết hợp của bilirubin bị suy yếu. Tình trạng này là do có khiếm khuyết di truyền như hội chứng Gilbert và hội chứng Crigler-Najjar. 

Ngoài ra còn có hội chứng Lucey-Driscoll, đây là hội chứng vàng da huyết thanh mẹ, một dạng tăng bilirubin sơ sinh thoáng qua. Hầu hết trẻ sơ sinh bị tăng bilirubin không liên hợp gây vàng da sơ sinh do gan chưa trưởng thành và hoạt động UGT1A1 yếu trong những ngày từ 2 đến 5. Cho con bú sữa mẹ làm tăng nồng độ bilirubin ở trẻ sơ sinh dẫn đến vàng da sữa mẹ. Tình trạng này là do mẹ sử dụng thuốc Novobiocin, Merganediol, Chloramphenicol... 

Ở trẻ sơ sinh, sự không tương thích nhóm máu mẹ con ABO hoặc Rh có thể dẫn đến tăng bilirubin máu gây vàng da sơ sinh.

3 Triệu chứng vàng da sơ sinh

Có khoảng 50% trẻ sơ sinh có biểu hiện vàng da sinh lý trong 5 ngày đầu sau sinh.

Trẻ mắc hội chứng Gilbert thường không có triệu chứng và xuất hiện tình trạng tăng bilirubin nhẹ hoặc không liên tục nhưng không có bệnh gan hoặc tan máu. Những trường hợp này khi khám lâm sàng có thể biểu hiện vàng da. Ngoài ra có thể có một số triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, chuột rút bụng và khó chịu...

Hội chứng Crigler-Najjar loại I ở trẻ sơ sinh thấy vàng da trong vài ngày đầu sau sinh, di chứng thần kinh nếu nồng độ bilirubin gián tiếp trên 20 ml/dL. Tuần thứ 2 sau sinh, trẻ sẽ bị vàng da nặng đe dọa tính mạng cần được điều trị bằng truyền máu trao đổi, xạ trị chuyên sâu và ghép gan.

Nhưng ở trẻ mắc hội chứng Crigler-Najjar loại II, hầu hết không có triệu chứng và hiếm khi xuất hiện vàng da và tổn thương não. Trong quá trình kiểm tra thể chất, màu da và màng cứng cần được kiểm tra cẩn thận dưới ánh sáng để đánh giá vàng da.

Ngoài ra khi trẻ bị thiếu máu tán huyết, có thể có thiếu máu và lách to.

Trước tiên, thấy vàng dạ xuất hiện ở vùng mặt và củng mạc khi nồng độ bilirubin toàn phần trong máu từ 4 đến 8 mg/dL. Và khi tăng lên đến trên 15mg/dL sẽ thấy vàng da ở lòng bàn tay và bàn chân.

4 Biến chứng của tăng bilirubin gián tiếp

Khi trẻ bị tăng bilirubin cực đoan có thể đến 25 đến 30 mg/dL có thể gây ra bệnh não do bilirubin, tổn thương não do vàng da nặng. Lúc này trẻ có đặc trưng bởi sự lắng đọng của bilirubin gián tiếp trong các tế bào não. Từ đó gây hoại tử hoặc tổn thương thần kinh xảy ra ở hạch nền, đồi thị, nhân não... với biểu hiện là bại não, điếc, co giật...

Trong bệnh não cấp do bilirubin, ban đầu trẻ sẽ bị vàng da nhiều, giảm trương lực cơ, bú ít và ngủ gà. Sau đó trẻ sẽ xuất hiện triệu chứng lơ mơ, dễ kích thích và tăng trương lực cơ, có thể có sốt hoặc không. Lúc này, nếu thay máu sẽ cải thiện được các triệu chứng thần kinh. Khi bệnh đã tiến triển nặng thì hệ thần kinh bị tổn thương và không hồi phục được nữa. Khi đó trẻ có biểu hiện ưỡn cổ - ưỡn người, khóc thé, không  bú được, có cơn ngừng thở thậm chí một số trường hợp bị tử vong.

5 Điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp

Vàng da ở trẻ sơ sinh sẽ không cần điều trị nếu trẻ bị vàng da sinh lý. Đối với vàng da sữa mẹ và các loại vàng da không sinh lý khác, có thể sử dụng liệu pháp quang. Hiện nay, có 2 liệu pháp hiệu quả nhất trong điều trị vàng da cho trẻ là chiếu đèn và thay máu.

5.1 Điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp bằng liệu pháp quang hay chiếu đèn

Các bé sơ sinh đủ tháng hoặc trên 35 tuần được chỉ định chiếu đèn căn cứ vào mức độ vàng da so với cân nặng:

• Các bé dưới 14 ngày tuổi bị vàng da do tăng bilirubin gián tiếp, không dùng cho những trẻ bị vàng da chủ yếu do tăng bilirubin trực tiếp.
• Khi trẻ có các yếu tố nguy cơ như tan máu do bất đồng nhóm máu ABO/Rh mẹ con, thiếu enzym G6PD.
• Trạng thái cơ thể của trẻ lúc này là ngạt, thân nhiệt bất thường, lơ mơ, nhiễm khuẩn, nhiễm toan chuyển hóa và nồng độ Albumin dưới 30g/dL.

Các bé dưới 35 tuần tuổi thì chiếu đèn như sau:

Các bé khỏe mạnh được chỉ định chiếu đèn khi:

• Cân nặng dưới 1500g và nồng độ bilirubin toàn phần (TSB) từ 5 đến 8 mg/dL.
• Cân nặng từ 1501g đến 2000g và nồng độ TSB là 8 đến 12 mg/dL.
• Cân nặng từ 2000 đến 2500 và nồng độ TSB đạt từ 12 đến 15 mg/dL. 

Các bé bị bệnh như tán huyết, nhiễm trùng, toan chuyển hóa... thì được chỉ định như sau:

• Các bé dưới 1500g và có TSB từ 4 đến 7 mg/dL.
• Các bé từ 1501 đến 2000 và có TSB từ 7 đến 10mg/dL.
• Các bé từ 2000 đến 2500 và có TSB từ 10 đến 12 mg/dL.

Một số trẻ có hiện tượng phù trong phù bào thai hay giảm albumin rất nặng, thì cân nặng của trẻ không tương xứng với tuổi nữa. Do đó trẻ được chỉ định chiếu đèn như sau:

• Các bé dưới 28 tuần thai khi có bilirubin toàn phần trên 5 mg/dL.
• Các bé từ 28 đến 29 tuần thai khi có TSB từ 6 đến 8 mg/dL.
• Các bé từ 30 đến 31 tuần thai khi TSB từ 8 đến 10 mg/dL.
• Các bé từ 32 đến 33 tuần thai khi có TSB từ 10 đến 12 mg/dL.
• Các bé từ 34 đến 35 tuần thai khi TSB từ 12 đến 14 mg/dL.

Hiện tượng vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ thiếu tháng thường phổ biến triệu chứng nặng và kéo dài hơn so với trẻ đủ tháng. Bởi vì ở trẻ sinh non thì chức năng, hồng cầu, gan và đường tiêu hóa chưa hoàn chỉnh, do đó cần theo dõi cẩn thận trẻ sinh non để có biện pháp xử lý phù hợp.

Chiếu đèn điều trị vàng da được thực hiện theo nguyên tắc:

• Đèn được chiếu liên tục, trừ những lúc mẹ cho bé bú thì ngừng lại.
• Trong quá trình chiếu đèn để điều trị phải che mắt của trẻ lại.
• Nếu trẻ bị vàng da nặng thì nên lựa chọn đèn 2 mặt cùng ánh sáng xanh.
• Trong thời gian điều trị chiếu đèn, để tránh trẻ bị mất nước cần tăng thêm lượng dịch từ 10 đến 20% so với nhu cầu của trẻ.
• Khi ngưỡng bilirubin không gây nguy hiểm cho trẻ và trẻ đã ổn định trở lại thì ngừng chiếu đèn.
• Chiếu đèn có thể làm mất nước do thất thoát qua da, phát ban, tổn thương võng mạc, da màu đồng...

5.2 Thay máu để điều trị vàng da do tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ

Trẻ vàng da được chỉ định thay máu khi:

• Trẻ bị vàng da nặng lan xuống đến lòng bàn tay, bàn chân trong 1 tuần đổ lại và xuất hiện các triệu chứng thần kinh khác.
• Hoặc khi trẻ có nồng độ bilirubin máu cao trên 20 mg/dL và có các dấu hiệu ảnh hưởng đến thần kinh như li bì...

Với các bé sinh thiếu tháng dưới 35 tuần thì chỉ định thay máu như sau:

Các bé khỏe mạnh bị vàng da cần thay máu để điều trị khi:

• Cân nặng dưới 1500g và nồng độ bilirubin toàn phần (TSB) từ 10 đến 15 mg/dL.
• Cân nặng từ 1501g đến 2000g và nồng độ TSB là 16 đến 18 mg/dL.
• Cân nặng từ 2000 đến 2500 và nồng độ TSB từ 18 đến 20 mg/dL. 

Các bé bị bệnh như tán huyết, nhiễm trùng, toan chuyển hóa...thì được chỉ định như sau:

• Các bé dưới 1500g và có TSB từ 10 đến 14 mg/dL.
• Các bé từ 1501 đến 2000 và có TSB từ 14 đến 16 mg/dL.
• Các bé từ 2000 đến 2500 và có TSB từ 16 đến 18 mg/dL.

Với trường hợp trẻ có phù thì cần thay máu dựa theo tuổi thai như sau:

• Các bé dưới 28 tuần tuổi thai và có TSB từ 11 đến 14 mg/dL
• Các bé từ 28 đến 29 tuần tuổi thai có TSB từ 12 đến 14 mg/dL.
• Các bé từ 30 đến 31 tuần tuổi thai có TSB từ 13 đến 16 mg/dL.
• Các bé từ 32 đến 33 tuần tuổi thai có TSB từ 15 đến 18 mg/dL.
• Các bé từ 34 đến 35 tuần tuổi thai có TSB từ 17 đến 19 mg/dL.
• Các bé vàng da được thay máu với liều trung bình là 160ml/kg.^[2]

Nếu trẻ có thêm các triệu chứng như suy hô hấp, sốc hoặc không có máu thích hợp thì không được áp dụng phương pháp này.

Ngoài ra, nếu trẻ bị vàng da do nhiễm trùng, tắc mật… thì cần điều trị triệt để nguyên nhân gây bệnh theo hướng dẫn.

Đồng thời, có thể chống co giật cho bé bằng Phenobarbital để tiêm tĩnh mạch chậm với liều 20mg/kg rồi giảm xuống 2,5 đến 5 mg/kg, ngày một lần.

Nếu trẻ có nồng độ albumin trong máu dưới 30g/l và tỉ lệ của bilirubin toàn phần với albumin lớn hơn 8 thì truyền albumin với liều 1 đến 2g/kg.

Cần kiểm tra các biểu hiện trên thần kinh của trẻ sau mỗi 4 giờ với trường hợp nặng và hàng ngày với trường hợp nhẹ. Đồng thời, sau khi xuất hiện, hàng tháng cần tái khám để đánh giá chức năng thần kinh của trẻ và điều trị kịp thời.

Hy vọng qua bài viết này, bạn sẽ phát hiện sớm trẻ bị vàng da bệnh lý do tăng bilirubin gián tiếp để điều trị kịp thời.

Tài liệu tham khảo