Ước tính hiệu lực và ứng dụng lâm sàng của corticosteroid bôi tại chỗ

Tác giả: Charles Camisa Và Craig Garofola

Bản dịch của Bác sĩ Trương Tấn Minh Vũ

Tải PDF bản dịch TẠI ĐÂY

1 Các câu hỏi

Q45.1 Quy trình thực hiện thử nghiệm co mạch Stoughton là gì và thử nghiệm này đánh giá hiệu lực của các phân tử corticosteroid bôi tại chỗ (topical corticosteroid, TCS) như thế nào?

Q45.2 Tá dược ảnh hưởng như thế nào đến hiệu lực của TCS? Những ưu và nhược điểm của việc thêm Propylene glycol vào tá dược?

Q45.3 Ở cấp độ phân tử, TCS tạo ra các loại protein khác nhau làm trung gian tác động lâm sàng của TCS bằng cách nào?

Q45.4 Tác dụng chống viêm quan trọng nhất của TCS trong da là gì?

Q45.5 Tác dụng chống tăng sinh và teo mô quan trọng nhất của TCS là gì?

Q45.6 Liên quan đến tác dụng phụ tại chỗ của TCS, (1) cái nào phổ biến nhất, (2) đặc điểm lâm sàng là gì và (3) đặc điểm lâm sàng nào không thể đảo ngược?

Q45.7 Một số yếu tố quan trọng nhất dẫn đến sự phát triển của hội chứng nghiện/ dội ngược (gồm bệnh nhân bị viêm da quanh miệng) là gì?

Q45.8 Một số biến chứng ở mắt do TCS được bôi quanh ổ mắt (cố ý hoặc vô tình) là gì?

Q45.9 Liên quan đến viêm da tiếp xúc dị ứng với phân tử TCS thực, (1) bốn nhóm TCS (bao gồm hai phân nhóm) là gì, (2) một đến hai phân tử TCS đại diện trong mỗi nhóm này là gì?

Q45.10 Tachyphylaxis có nghĩa là gì khi điều trị với TCS, và nhóm TCS hiệu lực nào có nguy cơ đặc biệt đối với biến chứng trong điều trị này?

Q45.11 Biến chứng hiếm gặp nhưng đáng chú ý của việc sử dụng TCS hiệu lực cao cho viêm da tã lót là gì?

Q45.12 Hai chất gây dị ứng phổ biến nhất được tìm thấy trong tá dược của TCS là gì?

2 Các từ viết tắt

ACS Allergic contact dermatitis

AD Atopic dermatitis

AE Adverse effects (events)

BDOV Betamethasone diproprionate in optimized vehicle

BP Bullous pemphigoid

CTCL Cutaneous T-cell lymphoma

FTU Fingertip unit

GAG Glycosaminoglycan

GCR Glucocorticoid receptor

HPA Hypothalamic-pituitary-adrenal IFN Interferon

IgE Immunoglobulin E

IL Interleukin

LCD Liquor carbonis detergens

LP Lichen planus

LSA Lichen sclerosus atrophicus

PAF Platelet-activating factor

PG Pyoderma gångenosum

PUVA Psoralen and ultraviolet A

PV Pemphigus vulgaris

SA Salicylic acid

TCS Topical corticosteroid

UVA Ultraviolet A

UVB Ultraviolet B

3 Giới thiệu

Cơ thể con người điều chỉnh các đáp ứng miễn dịch viêm thông qua glucocorticoid nội sinh như cortisol (hydrocortisone). Vào đầu những năm 1950, các bác sĩ bắt đầu sử dụng cortisol toàn thân để điều trị bệnh viêm da. Đáng tiếc là corticosteroid (CS) có nhóm ketone ở vị trí C11 (cortisone) phải được giảm xuống thành chất tương tự 11-hydroxyl tương ứng của chúng (hydrocortisone = cortisol) để có hoạt tính, sự giảm này không xảy ra hiệu quả trong da. Vì vậy, những nỗ lực ban đầu để sử dụng cortisone tại chỗ đã thất bại cho đến năm 1952, khi Sulzberger và Witten điều trị thành công bệnh viêm da dạng chàm bằng hydrocortisone tại chỗ. Thành công của họ đánh dấu nền tảng trong lịch sử da liễu và sự ra đời của một thị trường lớn mới cho các công ty dược phẩm.

Việc nghiên cứu, kinh nghiệm và tiếp thị trong sáu thập kỷ tiếp theo dẫn đến sự phát triển của danh sách ngày càng dài các chế phẩm TCS và một loạt các thử nghiệm liên quan nhằm giải thích tác dụng lâm sàng của chúng. Các điểm thích hợp của dược lý TCS và cách sử dụng TCS phù hợp trên lâm sàng trong da liễu được tóm tắt trong chương này.

4 Dược lý

Để hiểu dược lý và dược động học của TCS, trước tiên các bác sĩ phải hiểu cách đo lường và so sánh hiệu quả lâm sàng của chúng.

4.1 Ước tính hiệu lực corticosteroid tại chỗ

Thuật ngữ 'hiệu lực-potency' được sử dụng để mô tả mức độ hiệu quả lâm sàng của TCS. Để ước tính hiệu quả lâm sàng, các thử nghiệm đo lường các khía cạnh về đặc tính chống viêm và/hoặc chống tăng sinh của TCS bằng cách sử dụng động vật thí nghiệm hoặc người tình nguyện (Hộp 45.1). Q45.1 Thử nghiệm co mạch Stoughton là thử nghiệm được sử dụng phổ biến nhất cho hiệu lực' của TCS. Trên thực tế, thuật ngữ hiệu lực thường bị dùng sai để mô tả mức độ co mạch của TCS, không phải lúc nào cũng tương quan với hiệu quả lâm sàng.

Hộp 45.1 Các thử nghiệm glucocorticoid thường được sử dụng

Thử nghiệm co mạch thực tế thường bao gồm những bước sau:¹

1. Chuẩn bị mẫu thử CS trong cồn 95%.

2. Bôi vào bề mặt lòng bàn tay của một tình nguyện viên bình thường.

3. Để cồn bay hơi, sau đó che phủ vùng thử nghiệm bằng băng kín trong 16 giờ.

4. Rửa sạch vùng da thử nghiệm.

5. Đánh giá tình trạng co mạch 2 giờ sau bằng đánh giá mù với một nhà nghiên cứu có kinh nghiệm sử dụng thang đo nhiều đơn vị (0-3 hoặc 0-4).

6. Phân tích thống kê.

Thử nghiệm co mạch là thử nghiệm được lựa chọn vì nó thường tương quan tốt với hiệu quả lâm sàng và có thê lặp lại được. Ví dụ, ở những bệnh nhân vảy nến, thử nghiệm co mạch chứng minh mối tương quan khi so sánh các tổn thương vảy nến mục tiêu ở hai bên, đối xứng được điều trị 1 đến 3 lần mỗi ngày, trong 2 đến 3 tuần với 30 trong số 32 hợp chất TCS khác nhau. Hai trường hợp ngoại lệ là thuốc mỡ aclometasone và kem hydrocortisone valerate, cả hai đều cho thấy tác dụng co mạch lớn hơn hiệu quả lâm sàng. Thử nghiệm co mạch được chứng minh là có thể lặp lại bởi cùng và những người quan sát khác ở những bối cảnh, địa điểm, khí hậu và đối tượng hoàn toàn khác nhau.³ Nhược điểm là thử nghiệm mang tính chủ quan, chỉ đo lường một khía cạnh của tác dụng TCS và không tạo ra bản cứng' (như điện tâm đồ hoặc chụp X-quang ngực) để so sánh, phân tích và xác nhận sau đó. Các chế phẩm TCS được đánh giá tốt nhất bằng thử nghiệm co mạch và thử nghiệm thứ hai đối với các bệnh ngoài da tự phát ở người tình nguyện (bệnh vảy nến).

4.2 Dược động học

Dược động học và hiệu lực lâm sàng của chế phẩm TCS phụ thuộc vào bốn yếu tố có liên quan với nhau: (1) cấu trúc của phân tử CS, (2) tá dược, (3) nồng độ của phân tử CS trong tá dược, và (4) đặc điểm của vùng da được bôi TCS. Mối quan hệ chính xác giữa các yếu tố này không rõ ràng và không thể dự đoán được; tuy nhiên, một số khía cạnh đã được làm sáng tỏ.

4.2.1 Cấu trúc phân tử corticosteroid bôi tại chỗ.

Hydrocortisone được coi là xương sống của hầu hết các phân tử TCS (Hình 45.1 và Bảng 45.1). Các phân tử này được hình thành bằng cách đặt các nhóm hydroxyl vào các vị trí 11-β, 17-α và 21; nhóm ketone ở vị trí 3 và 20; và một liên kết đôi vào vị trí số 4 của nhân glucocorticoid. Việc bổ sung thêm hoặc thay đổi các nhóm chức (hydroxy, hydrocarbon, este, fluoro, chloro, acetonide, ketone) ở các vị trí nhất định có thể ảnh hưởng lớn đến dược động học của phân tử (xem Bảng 45.1).

Việc loại bỏ, thay thế hoặc che các nhóm hydroxyl làm thay đổi tính ưa mỡ, độ hòa tan, sự hấp thụ qua da và hoạt động gắn kết với thụ thể glucocorticoid (glucocorticoid receptor, GCR) của phân tử nhất định. Việc thay thế nhóm 21-hydroxy trong betamethasone bằng chloro tạo ra clobetasol, chất này liên kết chặt chẽ hơn với GCR. Quá trình este hóa hoặc bổ sung các nhóm acetonide che các nhóm hydroxyl. Quá trình este hóa ở vị trí thứ 17 của betamethasone tạo ra betamethasone-17- valerate, chất này liên kết chặt chẽ hơn nhiều với GCR4 và mạnh hơn betamethasone 125 lần trong thử nghiệm co mạch. Quá trình este hóa ở vị trí thứ 21 của betamethasone tạo ra betamethasone-21-valerate, chất này liên kết ít chặt chẽ hơn với GCR⁴ nhưng làm tăng đáng kể khả năng hấp thụ qua da (và hiệu lực) bằng cách tăng tính ưa mỡ của phân tử. Các nhóm acetonide hình thành từ các nhóm dihydroxy 16-α, 17-α của triamcinolone và fluocinolone. Triamcinolone acetonide liên kết với GCR chặt chẽ hơn nhiều so với triamcinolone, và fluocinolone acetonide xâm nhập vào da người và da chuột không có lông nhanh hơn 14 đến 23 lần SO với fluocinolone.¹ Fluocinolone acetonide có thể được ester hóa thêm ở vị trí 21 để tạo ra fluocinolone acetonide acetate (fluocinonide), có hiệu lực còn mạnh hơn

Hình 45.1 Corticoid bôi tại chỗ một số ví dụ.

Bảng 45.1 So sánh cấu trúc với hiệu lực-Corticosteroid bôi tại chỗ

Liên kết đôi ở vị trí 1 làm tăng hoạt tính của glucocorticoid. Quá trình halogen hóa ở vị trí 6-α, 9-α hoặc 21 làm tăng hiệu lực tùy theo vị trí và bản chất của nguyên tử halogen. Việc fluor hóa bổ sung (difluorasone diacetate-6-α) hoặc clo hóa làm tăng thêm hiệu lực. Sự bổ sung nhóm 16-α methyl, 16-β methyl hoặc 16-α hydroxy làm giảm hoạt tính của mineralocorticoid; do đó, các nhóm chức năng này thường được kết hợp thành các phân tử chứa halogen 9-α hoặc 6-α như dexamethasone, betamethasone và triamcinolone.

Sự sửa đổi cấu trúc cũng ảnh hưởng đến biến đổi sinh học. Các enzyme trong lớp biểu bì gây ra quá trình khử ester của TCS thành các chất chuyển hóa không hoạt động. Quá trình halogen hóa ở vị trí 21 (clobetasol propionate) ức chế quá trình khử este ở vị trí 17 và làm tăng đáng kể hiệu lực.⁸ Halogen hóa ở vị trí 9-α cũng làm giảm quá trình biến đổi sinh học.

4.2.2 Các vấn đề liên quan đến tá dược

Tá dược là sự cân bằng kỹ thuật cao của nhiều loại hóa chất, mỗi loại phục vụ một mục đích riêng biệt hoặc trùng lặp. Chất làm mềm được kết hợp để làm chậm quá trình mất nước qua biểu bì, bao bọc phân tử CS và tăng tính mềm dẻo của da. Chất nhũ hóa được dùng để tạo ra các chế phẩm dầu trong nước như kem và lotion. Các hóa chất khác có tác dụng ổn định nhũ tương và làm đặc chế phẩm cuối cùng. Dung môi được sử dụng trong lotion, dung dịch, gel và thuốc xịt để tạo ra sản phẩm ít nhớt hơn. Chất cấp ẩm là cần thiết trong tất cả các chế phẩm dầu trong nước để duy trì hàm lượng nước cần thiết.

Tá dược có thể gián tiếp thay đổi tác dụng điều trị và tác dụng phụ của một chế phẩm nhất định bằng cách thay đổi dược động học của phân tử TCS.⁹ Q45.2 Các dung môi như propylene glycol và Ethanol, ảnh hưởng đến khả năng hòa tan của phân tử TCS trong tá dược và da bằng cách ảnh hưởng đến khả năng hấp thu qua da. 10 Tác dụng thực sự của propylene glycol là tăng cường hiệu lực thông qua việc tăng sự hấp thu qua da. Các tá dược có độ bít tắc cao cũng tăng cường khả năng hấp thu qua da của phân tử TCS, có thể bằng cách tăng độ ẩm của lớp sừng.¹¹ Vì lý do này, phân tử TCS trong tá dược thuốc mỡ dường như có hiệu lực mạnh hơn so với các phân tử cùng nồng độ trong kem hoặc lotion. Chất nhũ hóa giúp phân phối thuốc đều trên bề mặt da. Tá dược này cũng có thể đóng góp trực tiếp vào tác dụng điều trị và tác dụng phụ của chế phẩm TCS và cuối cùng xác định sự chấp nhận của bệnh nhân đối với chế phẩm TCS nhất định. Ví dụ, dạng bọt được bệnh nhân chấp nhận tốt nhưng sản xuất tốn kém hơn vì công nghệ nhiên liệu tương đối phức tạp và sản xuất đắt tiền hơn.¹²

4.2.3 Vai trò của tình trạng da trong sự hấp thụ qua da.

Tình trạng của da cũng ảnh hưởng đến Sinh khả dụng. Sự xâm nhập của thuốc bôi tỷ lệ nghịch với độ dày của lớp sừng.¹¹ Sự thâm nhập tăng lên khi da bị viêm hoặc có bệnh lý,⁹ và với sự tăng hydrat hóa của lớp sừng, độ ẩm tương đối và nhiệt độ.¹¹ Lớp sừng cũng có thể hoạt động như một bể chứa đối với TCS trong tối đa 5 ngày; sự lưu giữ này phụ thuộc vào nồng độ TCS và công thức.¹³

4.2.4 Cơ chế hoạt động

Khái niệm chung. Danh sách các chế phẩm TCS có sẵn chỉ có thể phù hợp với danh sách các cơ chế hoạt động có thể có. Sự hiểu biết về các cơ chế giúp hướng nghiên cứu tới các dẫn xuất TCS hiệu quả hơn.

TCS phát huy tác dụng của chúng thông qua liên kết và kích hoạt GCR như sau: Q45.3

1. CS khuếch tán vào tế bào đích và liên kết với GCR trong tế bào chất.¹⁴

2. Tổ hợp CS-GCR trải qua những thay đổi cần thiết về cấu tạo.¹⁵

3. Phức hợp hoạt động thu được đi qua lớp vỏ của nhân và gắn kết trực tiếp hoặc gián tiếp với axit deoxyribonucleic (DNA).¹⁶

4. Xảy ra sự điều hòa và phiên mã gen của nhiều loại axit ribonucleic truyền tin cụ thể (mRNA).^17,18

GCR gần như được biểu hiện ở khắp nơi trong tế bào người; do đó, TCS tạo ra vô số hoạt động (Hộp 45.2 và 45.3). Sự điều hòa gen âm tính có liên quan đến tác dụng chống viêm, trong khi sự điều hòa gen dương tính có liên quan đến một số tác dụng phụ. Nghiên cứu hiện đang tập trung vào các phân tử chọn lọc hơn với các chỉ số điều trị được cải thiện, trong danh sách các tác dụng qua trung gian GCR, cả mong muốn (lợi ích điều trị) và không mong muốn (tác dụng phụ).

Hộp 45.2 Cơ chế hoạt động của corticosteroid-Tác dụng chống viêm

Hộp 45.3 Cơ chế hoạt động của corticosteroid-Tác dụng chống tăng sinh

Tác dụng chống viêm. TCS dường như ảnh hưởng đến mọi khía cạnh của tình trạng viêm ở da, bao gồm các tế bào viêm, chất trung gian hóa học và đáp ứng của mô. Tất cả các tế bào liên quan đến viêm đều bị ảnh hưởng. Q45.4 Tế bào Langerhans biểu bì, tế bào trình diện kháng nguyên chịu trách nhiệm khởi đầu các đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu và mắc phải, bị giảm số lượng và chứng tỏ các thụ thể tế bào bị giảm, cho thấy chức năng trình diện kháng nguyên giảm. Bạch cầu đa nhân giảm khả năng bám vào nội mô mạch máu và giảm số lượng tại các vị trí viêm.^20-22 Khả năng thực bào và kháng khuẩn của chúng bị giảm đi.²³ Bạch cầu đơn nhân cũng giảm số lượng tại các vị trí viêm và cho thấy giảm hoạt tính diệt nấm cũng như thực bào.^24-26 Tế bào lympho cho thấy giảm khả năng gây độc tế bào phụ thuộc kháng thể²⁷ và giảm hoạt động của tế bào tiêu diệt tự nhiên.²⁸ Sự nhạy cảm của tế bào mast và giải phóng chất trung gian gây ra bởi immunoglobulin E (IgE) bị ức chế.^29,30 TCS cũng làm giảm sự tổng hợp và bài tiết các cytokine và các protein gây viêm cần thiết để khởi phát và duy trì đáp ứng miễn dịch. Sự sản xuất Interleukin (IL)-1, IL-2, Interferon (IFN)-γ, yếu tố hoại tử khối u và yếu tố kích thích bạch cầu hạt-bạch cầu đơn nhân bị giảm.³¹ TCS tạo ra lipocortin,³² là chất ức chế phospholipase A2 và sau đó là sự giải phóng của yếu tố kích hoạt tiểu cầu và axit arachidonic ở bề mặt tế bào, cũng như các chất trung gian gây viêm mạnh liên quan. TCS còn tác động đến thành phần mạch máu của tình trạng viêm bằng cách tăng cường đáp ứng co mạch với epinephrine và norepinephrine,^33-36 và bằng cách giảm đáp ứng với histamine và bradykinin.³⁰

Cùng với nhau, các đặc tính chống viêm của TCS rất hữu ích đối với các bệnh da liễu trong đó tình trạng viêm là một vấn đề, như viêm da cơ địa dị ứng (AD) và viêm da tiếp xúc, nhưng có thể gây hại cho các bệnh da trong đó viêm là phản ứng có lợi của vật chủ, ví dụ như nhiễm trùng da.

Tác dụng chống tăng sinh và làm teo mô. Q45.5 TCS làm giảm hoạt động phân bào ở lớp biểu bì,^37,38 dẫn đến làm phẳng lớp tế bào đáy và làm mỏng lớp sừng và lớp hạt.³⁹ Nồng độ peptide opioid (enkephalin), là chất điều chỉnh sự biệt hóa biểu bì và quá trình viêm, bị giảm bởi TCS.⁴⁰ Vi cấu trúc tế bào sừng và màng đáy không bị ảnh hưởng.⁴¹ TCS thúc đẩy sự teo lớp bì, chủ yếu thông qua ức chế sự tăng sinh, di cư, hóa ứng động và tổng hợp protein của nguyên bào sợi.⁴² Sự tổng hợp glycosaminoglycans (GAG)^43,44 và collagen^45-49 của nguyên bào sợi bị ức chế. Sự mất GAG xảy ra sớm vì tốc độ luân chuyển bình thường của chúng trên da là từ 2 đến 18 ngày.⁵⁰ Sự mất GAG, kết hợp với sự co mạch do TCS, dẫn đến giảm thể tích lớp bì (nước) có thể thấy chỉ sau 3 tuần bôi TCS loại hiệu lực rất cao. Teo lớp bì muộn là kết quả của việc tiếp tục các diễn tiến sớm và giảm các sợi elastin và collagen, trở nên được tổng hợp bất thường.⁵¹ Cùng với nhau, tác dụng chống tăng sinh và teo mô của TCS rất hữu ích trong các bệnh da tăng sinh như bệnh vảy nến; tuy nhiên, những tác dụng này sẽ có hại khi TCS được sử dụng trong không đúng bệnh, vị trí, hiệu lực hoặc với số lượng quá mức.

Tác dụng toàn thân. Cơ chế tác dụng toàn thân của TCS được hấp thu qua da cũng giống như cơ chế tác dụng toàn thân của CS khi được sử dụng toàn thân (xem Chương 13).

5 Ứng dụng lâm sàng

5.1 Chỉ định

Hộp 45.4 liệt kê các chỉ định và chống chỉ định của TCS.

Hộp 45.4 Một số chỉ định và chống chỉ định của Corticosteroid bôi tại chỗ

5.1.1 Viêm da cơ địa dị ứng (Atopic dermatitis, AD)

TCS là lựa chọn điều trị đầu tiên cho AD ở mọi lứa tuổi; hiệu quả của chúng được chứng minh rõ ràng trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng. Đối với người lớn, TCS có hiệu lực trung bình được sử dụng để điều trị các đợt bùng phát ở thân và tứ chi; thông thường việc kiểm soát bệnh xảy ra sau 2 đến 3 tuần điều trị 2 lần/ngày. Để kết thúc điều trị hoặc điều trị các đợt tái phát sớm, có thể sử dụng TCS hiệu lực thấp hơn 2 lần/ngày. Kem fluticasone propionate 0,05% bôi 1 lần/ngày có hiệu quả tương đương với điều trị 2 lần/ngày trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm.⁵² Điều trị dự phòng bằng kem mometasone furoate 2 lần/ tuần trong 6 tháng có hiệu quả (90% không mắc bệnh) trong một nghiên cứu ở 68 bệnh nhân; tuy nhiên, một bệnh nhân bị teo da.⁵³ Thuốc xịt desoximetasone 0,25% được chứng minh là một lựa chọn điều trị hiệu quả cho người lớn bị AD, đặc biệt với ngứa là triệu chứng chính.⁵⁴ Trong vòng 1 tuần kể từ khi bắt đầu điều trị, tình trạng ngứa đã giảm đáng kể sau khi bôi 2 lần/ngày. Trong thời gian nghiên cứu 4 tuần, tình trạng giảm ngứa được duy trì và không có phản ứng phụ nào xảy ra. Chất lượng cuộc sống được cải thiện với sử dụng thuốc xịt desoximetasone 0,25%.⁵⁴

Đối với trẻ em bị AD, TCS có hiệu lực thấp hơn được khuyến cáo. Dùng 2 lần/ngày Hydrogel desonide 0,05%,⁵⁵ flucocinolone acetonide 0,01% trong dầu đậu phộng,⁵⁶ kem mỡ hydrocortisone butyrate 0,1%,⁵⁷ và 1 lần/ngày lotion fluticasone proprionate 0,05%⁵⁹ được chứng minh là có hiệu quả và an toàn đến 1 tháng ở trẻ em nhỏ đến 3 tháng tuổi. Đôi khi, TCS có hiệu lực trung bình là cần thiết cho các đợt ngắn hạn. Thuốc mỡ betamethasone valerate 0,1% bôi trong 3 ngày, sau đó là giả dược bôi trong 4 ngày có hiệu quả tương đương với kem hydrocortisone 1% bôi trong 7 ngày trong một nghiên cứu nhóm song song, mù đôi, ngẫu nhiên kéo dài 18 tuần trên 174 trẻ em.⁵⁹ Kem mometasone furoate 0,1% bôi 1 lần/ngày hiệu quả hơn đáng kể so với kem hydrocortisone valerate 0,2% dùng 2 lần/ngày trong một nghiên cứu nhóm song song, ngẫu nhiên, đánh giá mù, đa trung tâm kéo dài 3 tuần với 219 trẻ em từ 2 đến 12 tuổi. Những trẻ này thất bại trong đáp ứng với thuốc bôi hydrocortisone tại chỗ ít nhất 7 ngày liên tiếp. Không có hiện tượng teo da liên quan đến điều trị được ghi nhận ở cả hai nhóm.⁶⁰

Việc tuân thủ TCS có thể là một vấn đề rất quan trọng ở bệnh nhân AD. Việc tuân thủ các phác đồ thay đổi đáng kể, mặc dù bệnh nhân có thể cho biết mức sử dụng gần như hoàn hảo.⁶¹

Các loại kem có chứa ceramide bảo vệ hàng rào da, kem pimecrolimus và thuốc mỡ Tacrolimus có thể làm tăng thêm lợi ích của liệu pháp TCS đối với bệnh AD ở cả người lớn và trẻ em.^62,63

5.1.2 Lupus ban đỏ dạng đĩa (Discoid lupus erythematosus)

Kem fluocinonide 0,05%⁶⁴ và tacrolimus 0,3% trong thuốc mỡ Clobetasol Propionate 0,05%⁶⁵ được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị cho bệnh nhân lupus ban đỏ dạng đĩa.

5.1.3 U hạt vòng (Granuloma annulare)

TCS hiệu lực rất cao hoặc TCS hiệu lực cao dưới sự bịt kín là phương pháp điều trị hiệu quả đối với u hạt vòng tại chỗ. Các chế phẩm TCS bít tắc (như băng flurandrenolide) và tiêm TCS trong tổn thương (như triamcinolone acetonide 5-10 mg/mL) cũng có hiệu quả.⁶⁶

5.1.4 Lichen phẳng-Da

Lichen phẳng (LP) tại chỗ ở da thường đáp ứng với TCS.⁶⁷ Fluocinonide trong nền kết dính tạo ra đáp ứng tốt ở 16 trong số 20 bệnh nhân LP ở da được điều trị trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, kiểm soát giả dược.⁶⁸ TCS cũng hữu ích trong điều trị lichen planopilaris.⁶⁹

5.1.5 Lichen phẳng-Miệng

Lichen phẳng trợt ở miệng có thể được điều trị hiệu quả bằng TCS ở dạng gel, thuốc mỡ, ống hít và súc miệng.⁷⁰ Dexamethasone dạng cồn hoặc dung dịch và Prednisolone dung dịch được sử dụng làm nước súc miệng đang có sẵn. Nước súc miệng vì nhũ tương mometasone furoate 1% dùng 3 lần/ngày trong 30 ngày làm giảm đáng kể cơn đau và diện tích bề mặt tổn thương trong một thử nghiệm lâm sàng giai đoạn II với 49 bệnh nhân.⁷¹ Fluticasone propionate xịt 4 lần/ngày và betamethasone natri photphat súc miệng 4 lần/ngày đều có hiệu quả điều trị trong nghiên cứu ngẫu nhiên kéo dài 6 tuần trên 48 bệnh nhân.⁷² Một nghiên cứu so sánh cho thấy thuốc mỡ clobetasol trong nền kết dính, kết hợp với thuốc chống nấm, có hiệu quả tương đương với Prednisone uống 50 mg mỗi ngày.⁷³ Thuốc mỡ clobetasol propionate 0,05% tốt hơn thuốc mỡ fluocinonide 0,05% trong một nghiên cứu so sánh, có đối chứng giả dược để điều trị lichen phăng ở miệng dạng teo-trợt.⁷⁴

5.1.6 Lichen xơ teo

Lichen xơ teo (Lichen sclerosus et atrophicus, LSA) có thể được điều trị hiệu quả bằng TCS.⁷⁵ Clobetasol propionate dùng 2 lần/ ngày trong 45 ngày và sau đó 1 lần/ngày trong 45 ngày tiếp theo thành công trong việc cải thiện LSA sinh dục trong một thử nghiệm lâm sàng mở, không đối chứng với 10 bệnh nhân.⁷⁶ Phác đồ điều trị với TCS hiệu lực cao hoặc hiệu lực rất cao, sau đó duy trì bằng TCS hiệu lực thấp, là an toàn và hiệu quả để điều trị LSA ở trẻ em.^77,78 Trong một nghiên cứu quan sát, tiền cứu về LSA âm hộ ở 54 bệnh nhân bệnh nhân ở nhiều lứa tuổi khác nhau, 94% đáp ứng với phác đồ giảm dần TCS.⁷⁹ Tương tự, một nghiên cứu lâm sàng hồi cứu và mô bệnh học về LSA dương vật ở 22 bệnh nhân cho thấy kem clobetasol propionate 0,05% là an toàn và hiệu quả; tuy nhiên, dường như có một số khả năng gây nhiễm virus HPV.⁸⁰ Tương tự, bôi TCS kết hợp với căng da 2 lần/ngày trong 6 tuần thành công ở 383 trong số 462 bé trai trước tuổi dậy thì (83%) bị bao quy đầu lật được và hẹp bao quy đầu.⁸¹

5.1.7 Vảy nến-Phương pháp tiếp cận chung

TCS hữu ích nhất cho bệnh vảy nến tại chỗ hoặc bệnh vảy nến da đầu. Bệnh vảy nến mảng tại chỗ thường cần TCS hiệu lực cao hoặc rất cao 2 lần/ ngày, sau đó là chế độ duy trì, để đạt được và duy trì sự thuyên giảm. Tỷ lệ hiệu quả thay đổi giữa và trong các nhóm TCS.^82,83 Gần đây nhất, thuốc xịt clobetasol propionate 0,05% 2 lần/ ngày trong một thử nghiệm với 1254 bệnh nhân cho kết quả 90% đối tượng được báo cáo là rất hải lòng hoặc phần nào hài lòng với việc điều trị ở tuần thứ 4.⁸⁴ Bất kể TCS, bệnh vảy nến thường tái phát sau khi ngừng điều trị. Bệnh nhân trong một nghiên cứu sử dụng betamethasone dipropionate trong tá dược tối ưu hóa (BDOV, Diprolene) có thể duy trì được tình trạng thuyên giảm trong tối đa 6 tháng bằng cách bôi ba liều liên tiếp 3,5 g cách nhau 12 giờ mỗi tuần (sáng và chiều thứ bảy, và sáng chủ nhật).⁸⁵ Các nghiên cứu khác cho thấy sự thành công của thuốc mỡ clobetasol propionate 0,05% bôi 2 lần/ ngày trong 14 ngày, cách nhau ít nhất 1 tuần tùy theo tỷ lệ tái phát.⁸⁶ Liệu pháp điều trị (ngắn hạn) được khuyến cáo cho bệnh vảy nến đảo ngược là TCS hiệu lực thấp đến trung bình.⁸⁷ Đối với bệnh vây nến ở trẻ em, các đánh giá khuyến nghị dùng calcipotriene có hoặc không có TCS.⁸⁸ Theo nguyên tắc chung, sử dụng TCS hiệu lực cao/ rất cao trong 2 đến 3 tuần, sau đó giảm xuống còn 3 lần mỗi tuần trong thời gian dài mô phỏng biện pháp giảm ức chế trục đồi thị-tuyến yên-tuyến thượng thận (HPA) của prednisone (và nhiều tác dụng phụ khác).

5.1.8 Vảy nến - Điều trị vùng da đầu

TCS là liệu pháp được khuyến nghị (ngắn hạn hoặc ngắt quãng) cho bệnh vảy nến da đầu.^89,90 Các mảng vảy nến dày trên da đầu được điều trị bằng dung dịch hoặc bọt TCS hiệu lực cao hoặc rất cao hàng đêm đến 2 lần/ngày, trong 2 tuần và nghỉ 1 tuần, kết hợp sử dụng dầu gội trị liệu chứa Nhựa than đá hoặc axit salicylic vào buổi sáng hàng ngày. Gần đây, điều trị tiếp xúc ngắn với dầu gội clobetasol-17 propionate 0,05% cho thấy 66% hài lòng với 56 bệnh nhân được điều trị 1 lần/ngày trong 4 tuần.⁹¹ Như trên, sử dụng cách ngày hoặc 3 lần mỗi tuần có thể giúp đảm bảo an toàn cho bệnh nhân với việc sử dụng TCS kéo dài, khi bệnh đã được kiểm soát

5.1.9 Vảy nến- Kết hợp corticosteroid với các sản phẩm vitamin D3 bôi tại chỗ

Sự thành công của việc dùng calcipotriene (calcipotriol) tại chỗ đơn độc và phối hợp với TCS dẫn đến sự phát triển của các sản phẩm kết hợp các đơn chất. Một thuốc mỡ kết hợp Calcipotriol và betamethasone dipropionate tạo ra tỷ lệ hài lòng khoảng 80% trong một nghiên cứu kéo dài 6 tháng trên 1224 bệnh nhân.⁹² Gel calcipotriol kết hợp betamethasone dipropionate bôi 1 lần / ngày trong tối đa 8 tuần có hiệu quả hơn so với các thành phần hoạt tính riêng của nó trong một nghiên cứu trên 364 bệnh nhân.⁹³ Công thức dùng 1 lần/ngày trên da đầu gồm calcipotriol kết hợp betamethasone dipropionate hiệu quả hơn đáng kể so với các thành phần hoạt tính riêng của nó trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng trên 568 bệnh nhân bị bệnh vảy nến da đầu.⁹⁴ Một dạng bọt kết hợp cũng có sẵn. Đối với bệnh vảy nến mảng từ trung bình đến nặng, thuốc xịt clobetasol propionate 0,05% làm sạch hoặc gần như làm sạch tổn thương ở 75% bệnh nhân, so với 45% ở bệnh nhân được điều trị bằng thuốc mỡ calcipotriene-betamethasone dipropionate sau 4 tuần điều trị.⁹⁵

Calcitriol, dạng hoạt động tự nhiên của Vitamin D3, cũng được chứng minh là một phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh vảy nến. Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đa trung tâm, thuốc mỡ Calcitriol có thể so sánh với thuốc mỡ calcipotriene khi được sử dụng vào buổi tối sau khi sử dụng kem clobetasol propionate 0,05% vào buổi sáng.⁹⁶

5.1.10 Vảy nến- Kết hợp corticosteroid tại chỗ với các liệu pháp khác

TCS được thử nghiệm cho bệnh nhân mắc bệnh vảy nến trong kết hợp với nhiều liệu pháp khác như sinh học, liệu pháp quang học, liệu pháp toàn thân và các liệu pháp bôi ngoài da khác. Mặc dù cần nghiên cứu thêm, việc bổ sung thuốc xịt clobetasol proprionate 0,05% dường như là một liệu pháp bổ sung hiệu quả và an toàn cho phác độ điều trị sinh học ổn định ở những bệnh nhân mắc bệnh vảy nến thể mảng từ trung bình đến rất nặng.⁹⁷ Ít nhất năm nghiên cứu lâm sàng cho thấy hiệu quả nhanh hơn tỷ lệ làm sạch vảy nến bằng cách sử dụng psoralen cộng với tia UV A (PUVA) kết hợp với TCS so với PUVA đơn thuần.³ TCS có hiệu lực từ trung bình đến cao có thể được sử dụng đồng thời trong liệu pháp quang hóa PUVA để đạt được tốc độ làm sạch nhanh hơn, tổng liều UVA thấp hơn khi làm sạch và liều UVA cuối cùng thấp hơn. Sự kết hợp giữa TCS với liệu pháp quang trị liệu bằng tia UVB dường như không có ảnh hưởng đáng kể đến thời gian làm sạch tổn thương hoặc tỷ lệ người đáp ứng. TCS có liên quan đên việc tăng nguy cơ tái phát sớm sau phác đồ Goeckerman. Việc bổ sung TCS dẫn đến làm sạch mảng vảy nến nhanh hơn bằng liệu pháp Cyclosporine trong thời gian ngắn, mặc dù tỷ lệ tái phát vẫn không thay đổi.⁹⁸

TCS cũng có lợi khi sử dụng với axit salicylic,⁹⁹ anthralin,¹⁰⁰ calcipotriene,¹⁰¹ hoặc tazarotene.¹⁰² Một loại lotion kết hợp có chứa halobetasol và tazarotene cho thấy sự cải thiện sau 2 tuần với ít tác dụng phụ được ghi nhận sau 8 tuần.¹⁰³ Một điều trị kết hợp gồm phủ móng tay clobetasol 8% và thuốc mỡ tacalcitol làm giảm chỉ số mức độ nghiêm trọng bệnh vảy nến ở mục tiêu với mức trung bình 78% ở 15 bệnh nhân.¹⁰⁴ Việc thêm Simvastatin đường uống, một chất điều hòa miễn dịch, với betamethasone tại chỗ dẫn đến sự cải thiện đáng kể về bệnh vảy nến mảng so với chỉ sử dụng TCS trong một nghiên cứu trên 30 bệnh nhân.¹⁰⁵

5.1.11 Vảy nến- Tác dụng của sự bịt kín

Kết hợp TCS với việc băng kín có thể làm tăng hiệu quả. Các nghiên cứu chỉ ra rằng thuốc mỡ triamcinolone acetonide 0,1% có hiệu quả trong điều kiện băng kín hơn so với kem clobetasol propionate 0,05% dùng 2 lần/ngày hoặc thuốc mỡ triamcinolone acetonide 0,1% riêng lẻ.^106,107 Tương tự, băng flurandrenolide (Cordran) 1 lần/ ngày tốt hơn so với thuốc mỡ diflorasone diacetate 2 lần/ngày trong một nghiên cứu về vảy nến mảng.¹⁰⁸ Lotion clobetasol hàng tuần được bôi và được bịt kín với một loại băng hydrocolloid đã chứng minh kết quả tuyệt vời trong bệnh vảy nến mảng mãn tính, bệnh vảy nến ở lòng bàn tay và lòng bàn chân, mụn mủ ở lòng bàn tay và các tổn thương da ở bệnh Reiter.¹⁰⁹ Lotion clobetasol propionate được bịt kín với băng hydrocolloid dùng một lần mỗi tuần giúp giảm bệnh vảy nến tại chỗ nhanh hơn so với thuốc mỡ clobetasol propionate không được bịt kín bôi hai lần mỗi ngày; đặc điểm tái phát và an toàn là tương đương nhau.^110,111

5.1.12 Viêm da tiết bã

Chỉ cần sử dụng các loại kem TCS có hiệu lực thấp để kiểm soát bệnh viêm da tiết bã trên mặt. Nếu các loại dầu gội trị gàu truyền thống không thành công, có thể sử dụng các loại lotion hoặc dung dịch TCS có hiệu lực từ trung bình đến cao trên da đầu. Các bác sĩ thường kê toa gel Alcortin (iodoquinol 1% và hydrocortisone 2%) 2 lần/ ngày, dùng 2 tuần và nghỉ 1 tuần, nếu cần, cho mặt và dung dịch fluocinolone acetonide 0,01% mỗi đêm cho da đầu.

Một đánh giá hệ thống của Gupta và Versteeg¹¹² năm 2017 cho thấy desonide và mometasone furoate (cùng với Promiseb và pimecrolimus) có hiệu quả nhất, dung nạp tốt nhất và có tỷ lệ phát thấp nhất trong điều trị viêm da tiết mặt. tái bã ở

5.1.13 Hội chứng Well

TCS điều trị thành công các đợt viêm mô tế bào tăng bạch cầu ái toan nguyên phát hoặc thứ phát. Một nghiên cứu hồi cứu trên 11 trường hợp hội chứng Well ở trẻ em cho thấy rằng liệu pháp điều trị đầu tiên ở trẻ em nên là TCS và nên sử dụng steroid đường uống khi TCS thất bại hoặc có tổn thương sâu và lan rộng.¹¹⁴

5.1.14 Bệnh da bóng nước

Các tổn thương niêm mạc của bệnh lý mụn- bóng nước, như pemphigus vulgaris (PV), thường có thể được điều trị bằng các chế phẩm TCS.¹¹⁵ Đối với PV nhẹ ở miệng không có ảnh hưởng đến da, TCS có fluoride như fluocinonide 0,05% (trong miếng dán nha khoa, hoặc gel) có thể được dùng bốn lần mỗi ngày (sau bữa ăn và trước khi đi ngủ). Đối với PV trung bình ở miệng, các bác sĩ thường kê một muống dung dịch dexamethasone 0,5 mg/5 mL để súc miệng, ngậm trong miệng vài phút rồi nhổ, bốn lần mỗi ngày. Sau khi các tổn thương ban đầu đáp ứng, có thể thay thế bằng triamcinolone acetonide 0,1% ít mạnh hơn trong miếng dán nha khoa. 116 Điều đáng quan tâm là nhiều bệnh nhân không thích miếng dán nha khoa. Teo biểu mô do TCS không có ý nghĩa về mặt thẩm mỹ hoặc chức năng trên niêm mạc miệng. Tương tự, điều trị các tổn thương niêm mạc của pemphigoid có sẹo, pemphigoid bóng nước (BP) hoặc pemphigus foliaceus có thể đáp ứng với TCS đơn độc như mô tả trước đây. Các tổn thương pemphigus cận ung thư thường kháng trị với TCS.

Điều trị pemphigoid bóng nước ở da bằng TCS hiệu lực rất cao thành công đối với tình trạng tổn thương da giới hạn và lan rộng. Một nghiên cứu RCT với 312 bệnh nhân cho thấy kem clobetasol propionate 0,05% với liều 10 đến 30g mỗi ngày giảm dần trong 4 tháng có hiệu quả và cho phép giảm liều tích lũy so với liều 40 g mỗi ngày giảm dần trong 12 tháng.¹¹⁷ Ngoài ra còn có báo cáo BP lan rộng được điều trị thành công với TCS đơn độc,¹¹⁸ kết hợp Methotrexate,¹¹⁹ hoặc kết hợp với Tetracycline đường uống, có¹²⁰ hoặc không có¹²¹ niacinamide. Kem clobetasol propionate bôi tại chỗ (40 g mỗi ngày) cho tỷ lệ sống sót chung tương tự, tỷ lệ kiểm soát sau 3 tuần và tỷ lệ biến chứng nặng so với prednisone đường uống trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm trên 341 bệnh nhân BP từ trung bình đến cao.¹²²

5.1.15 Bệnh da mụn mủ dạng trợt (Erosive pustular dermatosis)

Bệnh da mụn mủ dạng trọt ở da đầu và không phải da đầu sau phẫu thuật lạnh, xạ trị, phẫu thuật, chấn thương ngẫu nhiên và liệu pháp laser được điều trị thành công bằng TCS,¹²³ mặc dù tacrolimus có thể là một lựa chọn thay thế tương đương.¹²⁴ Tương tự, kinh nghiệm của các tác giả là những vết thương da đầu sau phẫu thuật đang tạo hạt ngừng tái lập biểu mô có thể được điều trị băng TCS hiệu lực rất cao 2 lần/ ngày trong 2 đến 3 tuần. Quá trình tái lập biểu mô sẽ bắt đầu miễn là mô hạt còn tồn tại trên xương.

5.1.16 Bệnh Behçet và loét áp tơ

Điều trị bệnh Behçet bằng TCS dựa trên các thử nghiệm lâm sàng mở hoặc truyền miệng.¹²⁵ TCS hiệu lực cao hoặc rất cao trong thuốc mỡ hoặc tá dược như bột nhão dùng ở miệng nên được bôi trực tiếp lên vết trợt ở miệng hoặc bộ phận sinh dục 3 đến 4 lần/ ngày trong 1 đến 2 tuần cho tới khi khỏi. Trong một nghiên cứu so sánh bột dexamethasone với bột triamcinolone acetonide bôi vùng miệng để điều trị loét áp-tơ, kết quả dexamethasone làm lành vết loét nhanh hơn với ít tác dụng phụ hơn.¹²⁶ TCS thường được sử dụng cho vết loét áp-tơ sau các thuốc gây tê và các chất kháng viêm khác được kết hợp mà không có hiệu quả có lợi.¹²⁷

5.1.17 Viêm da mủ hoại thư

Việc dùng TCS hiệu lực rất cao có thể ngăn chặn rất sớm sự tiến triển của tổn thương dạng sần hoặc mụn mủ; tuy nhiên, tiêm CS trong tổn thương hoặc toàn thân thường được yêu cầu đối với các tổn thương tiến triển hơn của bệnh viêm da mủ hoại thư (PG).¹²⁸ TCS hiệu lực cao đầy nhanh quá trình lành PG trên bìu của bệnh nhân viêm bì cơ đã dùng prednisolone và Azathioprine đường uống.¹²⁹

5.1.18 Rụng tóc từng mảng

Điều trị chứng rụng tóc từng mảng bằng TCS chủ yếu dựa trên kinh nghiệm truyền miệng và hiệu quả lâu dài chưa được chứng minh.¹³⁰ Đối với người lớn, bôi chế phẩm TCS hiệu lực rất cao dưới dạng gel, lotion hoặc dung dịch lên mảng rụng tóc và 1 cm ở vùng da lân cận 2 lần/ ngày, trong 2 tuần và nghỉ 1 tuần, trong thời gian thử nghiệm từ 2 đến 3 tháng. Đối với trẻ em, TCS hiệu lực trung bình là lựa chọn điều trị. TCS thường được kết hợp với Minoxidil tại chỗ.¹³¹

5.1.19 U lympho tế bào T ở da giai đoạn dát

Các đánh giá tiền cứu chứng minh rằng TCS, đặc biệt là các hợp chất hiệu lực rất cao, là một phương pháp điều trị hiệu quả đối với u lympho tế bào T ở da giai đoạn dát.^132,133

5.1.20 U lympho dạng sẵn

Một nghiên cứu hồi cứu trên 252 bệnh nhân có u lympho dạng sần cho thấy TCS, cũng như liệu pháp quang học và methotrexate, là liệu pháp đầu tay cho u lympho dạng sần.¹³⁴ Mặc dù liệu pháp quang trị liệu giúp kéo dài thời gian sống sót không bệnh, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn và tái phát không khác nhau giữa TCS, liệu pháp quang học và methotrexate. Nguy cơ tái phát sớm cao hơn ở u lympho dạng sân loại A khi sử dụng TCS hoặc methotrexate.

5.1.21 Bạch biến

TCS có thể là tác nhân tái lập sắc tố hiệu quả ở bệnh nhân bị bạch biến.^135,136 Khuyến cáo sử dụng kem TCS có hiệu lực từ trung bình đến thấp hàng ngày trong thời gian thử nghiệm từ 3 đến 4 tháng.¹³⁷ TCS hiệu lực cao là phù hợp để điều trị trong thời gian tương tự trên vùng duỗi của các chi. Việc điều trị được tiếp tục nếu sự tái tạo sắc tố xảy ra, nhưng sẽ dừng lại nếu không xảy ra. Đèn Wood hữu ích cho việc theo dõi diễn tiến trong khoảng thời gian mỗi 6 tuần.

Trong một phân tích so sánh hồi cứu trên 500 bệnh nhân, clobetasol propionate tại chỗ với phơi nắng tạo ra sự tái tạo sắc tố ở mức độ vừa phải đến trên diện rộng ở 89% trong số 232 bệnh nhân có dưới 10% Diện tích bề mặt cơ thể bị ảnh hưởng.¹³⁸ Phân tích tổng hợp cho thấy TCS hiệu lực trung bình có tỷ lệ thành công khoảng 55%.¹³⁹ Những bệnh nhân trẻ tuổi hoặc có làn da sẫm màu hơn và những người bị bạch biến ở mặt hoặc cổ dường như đáp ứng tốt hơn.¹⁴⁰ Các nghiên cứu nhỏ chỉ ra rằng TCS cũng có thể có hiệu quả trong phác đồ điều trị kết hợp với calcipotriene.¹⁴¹

5.1.22 Nám

Sử dụng kem fluocinolone acetonide 0,01%, Hydroquinone 4% và Tretinoin 0,05% (Triluma) một lần mỗi ngày trong thời gian kéo dài 12 tháng có hiệu quả trong một nghiên cứu trên 228 bệnh nhân. Không có trường hợp teo da và sáu trường hợp giãn mao mạch.¹⁴² Bôi kem hai lần mỗi tuần không có hiệu quả như là liệu pháp duy trì.¹⁴³

5.1.23 Ứng dụng khác trong da liễu

Bôi mometasone furoate 2 lần/ ngày được chứng minh là một lựa chọn thay thế khá tốt cho tiêm CS trong tổn thương như một lựa chọn ban đầu để điều trị u máu nông.¹⁴⁴ Một đợt ngắn thuốc mỡ hydrocortisone 1% có thể có hiệu quả đối với ngứa hậu môn.¹⁴⁵ Lotion TCS dạng nước rượu và TCS dạng xịt được chứng minh là hữu ích trong việc điều trị các bệnh da quanh miệng hậu môn nhân tạo đáp ứng với CS trong khi đó kem và thuốc mỡ có thể gây bong túi hậu môn nhân tạo.¹⁴⁶

5.2 Tác dụng phụ-Toàn thân

Tác dụng phụ (adverse effect, AE) từ các chế phẩm TCS (Hộp 45.5) hầu hết là từ phân tử TCS. Tuy nhiên, tá dược có thể làm tăng các tác dụng phụ này và gây ra thêm các vấn đề.

5.2.1 Ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và chức năng trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận (HPA)

Các phân tử TCS có thể được hấp thu qua da với số lượng đáng kể để gây ra tác dụng phụ toàn thân giống tác dụng phụ khi điều trị toàn thân: ức chế trục HPA, hội chứng Cushing do điều trị và chậm phát triển ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

Số lượng báo cáo thực tế về tác dụng phụ là ít và dường như liên quan đến việc sử dụng sai tổng lượng chế phẩm TCS. Ví dụ, sự suy giảm tăng trưởng được báo cáo ở một trẻ sơ sinh dùng khoảng 30g thuốc mỡ betamethasone 17- valerate 0,1% hàng tuần trong 3 năm.¹⁴⁷ Những thay đổi về cushing do điều trị hiếm khi được báo cáo sau sử dụng quá mức TCS (clobetasol propionate 0,05%, triamcinolone acetonide 0,1%, desoximetasone 0,25%,, betamethasone dipropionate 0,05% trong tá dược tăng cường) trong nhiều tháng hoặc nhiều năm, có hoặc không có băng kín.^148-152 Bệnh lùn đã được báo cáo sau khi điều trị TCS kéo dài.¹⁵³

Hộp 45.5 Tác dụng phụ của corticosteroid tại chỗ

Bằng chứng trong phòng thí nghiệm cho thấy rõ ràng rằng tác dụng phụ toàn thân từ các chế phẩm TCS là một nguy cơ rõ ràng. Kem desoximetasone bôi trên 80% diện tích cơ thể với lượng từ 50 đến 60 g mỗi ngày gây tăng đường huyết lúc đói và tăng tỷ lệ insulin-glucose trong vòng 24 giờ, sự gia tăng khả năng không dung nạp carbohydrate song song với sự gia tăng bạch cầu trong tuần hoàn.¹⁵⁴ Những tình nguyện viên trưởng thành bình thường và bị vây nên hoặc bị chàm bôi hơn 50g kem hoặc thuốc mỡ clobetasol propionate 0,05% hàng tuần cho thấy nồng độ cortisol huyết thanh bị giảm vào lúc 9:00 sáng hoặc giảm đình stress Insulin sau 1 tuần. Hơn 100 g gây ra sự ức chế sâu cortisol vào buổi sáng.¹⁵⁵ Bôi thuốc mỡ betamethasone 17-valerate 0,1%, với lượng 30 g được băng kín bằng polyetylen trong 20 trên 24 giờ mỗi ngày tại bệnh viện, làm giảm nồng độ cortisol huyết tương lúc 9:00 giờ sáng sau 1 tuần.¹⁴⁷ Thuốc mỡ clobetasol propionate 0,05% 15 g bôi hai lần mỗi ngày không băng kín gây ức chế hoàn toàn cortisol huyết tương lúc 7:30 giờ sáng, cũng như 9,5 giờ sau đó.¹⁵⁶ Kết quả gây nhiễu là thực tế rằng bản thân bệnh có liên quan đến nồng độ cortisol cơ bản ở mức độ thấp trên bệnh nhân bị viêm da cơ địa dị ứng nặng.¹⁵⁷

5.2.2 Các yếu tố nguy cơ gây tác dụng phụ toàn thân

Các yếu tố nguy cơ gây tác dụng phụ toàn thân (Hộp 45.6) được cho là bao gồm (1) tuổi nhỏ, (2) bệnh gan, (3) bệnh thận, (4) lượng TCS bôi, (5) phạm vi bề mặt da được điều trị, (6) độ ẩm của da, (7) tần suất sử dụng, (8) thời gian điều trị, (9) hiệu lực của TCS và (10) sử dụng phương pháp băngkín. Trẻ em và trẻ sơ sinh có tỷ lệ thê tích bề mặt da trên cơ thể lớn hơn và ít khả năng chuyển hóa nhanh CS. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, sự tăng trưởng bắt kịp được dự báo khi ngừng sử dụng TCS. Việc điều trị lâu dài liên tục bằng chế phẩm TCS gần tuổi dậy thì nên được tránh vì ức chế tăng trưởng có thể gây đóng sớm đầu xương trước trưởng thành, trước khi quá trình tăng trưởng bắt kịp có thể xảy ra.¹⁵⁹ Gan là cơ quan chính cho quá trình chuyển hóa CS toàn thân, và thận bài tiết các chất CS được chuyển hóa và không được chuyển hóa.¹⁶⁰ Thiếu sự giám sát của bác sĩ trong quá trình điều trị lâu dài cũng là một yếu tố nguy cơ gây tác dụng phụ toàn thân.

5.2.3 Các xét nghiệm về chức năng trục hạ đồi- tuyến yên-tuyến thượng thận (HPA)

Xét nghiệm được lựa chọn để sàng lọc và theo dõi sự ức chế trục HPA là cortisol huyết tương lúc 8 giờ sáng; chẩn đoán xác định cần xét nghiệm metyrapone hoặc xét nghiệm hạ đường huyết bằng insulin (xem Chương 13). Điều trị ức chế trục HPA do TCS gây ra bao gồm điều trị bằng CS đường uống đồng thời giảm hiệu lực và lượng TCS. Không có hướng dẫn điều trị chính thức: thời gian và tốc độ giảm dần TCS phụ thuộc vào mức độ ức chế tuyến thượng thận cũng như hiệu lực, lượng và thời gian điều trị TCS. Nên tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa nội tiết khi điều trị ức chế trục HPA có ý nghĩa lâm sàng do TCS.

Hộp 45.6 Các yếu tố nguy cơ gây tác dụng toàn thân và teo mô tại chỗ

5.2.4 Phác đồ corticosteroid tại chỗ không gây ức chế trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận

Thuốc mỡ calcipotriene/ betamethasone dipropionate (Taclonex/Diavobet/Dovobet) không ức chế chức năng trục HPA khi sử dụng ở một số ít bệnh nhân trong 4 tuần, sau đó là 48 tuần điều trị nếu cần ở bệnh nhân vảy nến bị ảnh hưởng từ 15% đến 30% diện tích bề mặt cơ thể. 161 Nhiều phác đồ TCS hiệu lực thấp không gây ra sự ức chế trục HPA ở trẻ em bị viêm da cơ địa dị ứng từ trung bình đến nặng: dùng kem hydrocortisone butyrate 0,1% 3 lần/ngày trong 4 tuần,¹⁶² desonide hydrogel 0,05% 2 lần/ngày trong 4 tuần,¹⁶³ và lotion fluticasone propionate 2 lần/ngày trong 4 tuần.¹⁶⁴

5.2.5 Sử dụng corticosteroid tại chỗ trong thai kỳ và cho con bú.

Các hướng dẫn dựa trên bằng chứng hiện tại gợi ý rằng TCS hiệu lực thấp/trung bình được ưu tiên hơn các TCS có hiệu lực cao/rất cao trong thai kỳ.¹⁶⁵ Một nghiên cứu đoàn hệ dân số trên 35.503 phụ nữ mang thai được kê đơn TCS tìm thấy mối liên quan đáng kể giữa tình trạng chậm phát triển của thai nhi với sử dụng TCS hiệu lực cao/rất cao. Không tìm thấy mối liên quan nào với sứt môi, hở hàm ếch, sinh non hoặc thai chết lưu.¹⁶⁶ Không nên bôi các sản phẩm TCS lên núm vú trước khi cho con bú.

5.3 Tác dụng phụ-Tại chỗ

5.3.1 Các vấn đề chung về ảnh hưởng tại chỗ

Tác dụng phụ tại chỗ xảy ra thường xuyên hơn với TCS so với tác dụng phụ toàn thân, nhưng nhìn chung không phổ biến. Trong một nghiên cứu trên 2349 bệnh nhân, tỷ lệ gặp tác dụng phụ tại chỗ với TCS không băng kín là thấp và gần bằng với tỷ lệ chỉ dùng tá dược.¹⁶⁷

5.3.2 Teo mô

Q45.6 Tác dụng phụ tại chỗ phổ biến nhất là teo mô,¹⁶⁸ Teo da có đặc điểm lâm sàng là da lỏng lẻo, nhăn nheo, bóng với giãn mao mạch, ban xuất huyết, rạn, sẹo giả hình sao, giảm sắc tố hoặc mạch máu sâu nổi rõ. Các đặc điểm vì mô được thảo luận trong phần Cơ chế hoạt động. Sự teo biểu bì có thể được nhìn thấy trong vòng 7 ngày đầu tiên bôi TCS hiệu lực rất cao hàng ngày với sự bịt kín,⁵¹ và trong vòng 2 tuần khi sử dụng hàng ngày TCS ít mạnh hơn hoặc TCS hiệu lực rất cao mà không bịt kín.^169,170 Teo và rạn da đáng kể thường thấy sau nhiều tuần hoặc tháng sử dụng, nhưng các vết rạn da đã được ghi nhận ở giữa đùi của nam giới sau 2 tuần sử dụng kem kết hợp giữa betamethasone dipropionate 0,05% và Clotrimazole 1%. Các yếu tố nguy cơ gây teo mô (xem Hộp 45.6) bao gồm hiệu lực của CS, băng kín, giai đoạn nhũ nhi/trẻ em và vị trí bôi TCS. Các vị trí có nguy cơ cao là (1) mặt, (2) cổ, (3) nách, (4) háng, (5) phía trong đùi và (6) vị trí trước xương chày. Sự hấp thụ TCS ở cơ quan sinh dục có thể lớn hơn 40 lần so với vùng da phẳng.¹⁷¹ Sự teo mỡ và cơ ở vùng mặc tã đã xảy ra với TCS được fluoride hóa.¹⁷² Hầu hết các dấu hiệu teo da sẽ hết sau 1 đến 4 tuần khi ngừng sử dụng TCS TCS; tuy nhiên, các vết rạn là vĩnh viễn. Hầu hết các nghiên cứu được công bố liên quan đến con người chỉ kéo dài từ 4 đến 6 tuần; do đó, có rất ít dữ liệu về nguy cơ teo da khi sử dụng TCS lâu dài.⁹

5.3.3 Hội chứng nghiện/ dội ngược và viêm da quanh miệng

Q45.7 Hội chứng nghiện/ dội ngược được đặc trưng bởi sự cải thiện ban đầu với TCS, sau đó là thiếu đáp ứng khi tiếp tục sử dụng, tiếp theo là bùng phát sau khi ngừng TCS. Vùng da được điều trị có thể bị teo và ban đỏ, bệnh nhân thường có cảm giác nóng rát. Hội chứng này thường xảy ra ở vùng da mặt, bộ phận sinh dục hoặc quanh hậu môn, trong đó vùng mặt là phổ biến nhất.

Ví dụ điển hình về hội chứng nghiện/ dội ngược là viêm da quanh miệng. Viêm da quanh miệng thường xảy ra sau khi tiếp xúc TCS kéo dài hoặc hiệu lực mạnh trên mặt. Việc tiếp xúc có thể là cố ý hoặc vô tỉnh (nhỏ giọt từ chân tóc, hoặc vô tình bị tay cọ xát). Viêm da được đặc trưng bởi cả chàm và mụn phân bố quanh miệng, và đôi khi quanh mắt, nhiều bác sĩ lâm sàng coi tác dụng này là một nhóm nhỏ của bệnh trứng cá đỏ. Điều trị thường bao gồm Doxycycline hoặc Minocycline 100 đến 200 mg mỗi ngày, sau đó giảm dần xuống 50 mg mỗi ngày trong vài tuần. TCS có thể được giảm dần bằng cách sử dụng TCS không chứa fluoride như kem hydrocortisone acetate 1%.¹⁷³ Một đánh giá hồi cứu trên 100 bệnh nhân mắc hội chứng nghiện/ dội ngược với TCS ở mí mắt khuyến cáo nên ngừng sử dụng TCS hoàn toàn. Sau 2 đến 3 tuần, tình trạng viêm da ở mí mắt và mặt sẽ tái phát (thường không ảnh hưởng đến mũi và môi trên) trong tối đa 18 tháng.¹⁷⁴ Tương tự, TCS ban đầu giúp cải thiện nhưng cuối cùng làm trầm trọng thêm các tỉnh trạng viêm, chẳng hạn như mụn,¹⁷⁵ bệnh trứng cá đỏ,¹⁷⁶ và các bệnh nhiễm trùng như ghẻ¹⁷⁷ và nấm da (một tình trạng có tên là 'nấm da ẩn danh').¹⁷⁸ 'Mụn do steroid' và hiện tượng dội ngược rất hiếm gặp khi hydrocortisone 0,75% kết hợp với Lưu Huỳnh 0,5%.¹⁷⁹

5.3.4 Ảnh hưởng ở mắt

Sự thâm nhập quanh da mí mắt có thể cao gấp 36 đến 40 lần so với vùng da dày hơn như lòng bàn tay hoặc lòng bàn chân.³ Q45.8 Mặc dù các báo cáo về tác dụng phụ ở mắt do bôi TCS lên da mí mắt là hiếm, nhưng các nghiên cứu với chế phẩm nhãn khoa chỉ ra rằng sử dụng kéo dài trên mô kết mạc có thể dẫn đến bệnh tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể, chậm lành thương các vết loét do chấn thương, làm trầm trọng hơn vết loét do herpes và tăng tính nhạy cảm với nhiễm nấm và vi khuẩn.¹⁸⁰ Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 88 bệnh nhân trưởng thành bị viêm da cơ địa dị ứng, việc sử dụng TCS cho mí mắt và vùng quanh ổ mắt không liên quan đến bệnh tăng nhãn áp hoặc đục thủy tinh thể.¹⁸¹ Bệnh tăng nhãn áp ở mức độ vừa phải và mất thị lực xảy ra sau 12 năm sử dụng liên tục kem hydrocortisone 1% để điều trị tổn thương viêm da cơ địa dị ứn quanh ở mắt.¹⁸² Bệnh tăng nhãn áp cũng xảy ra ở một bệnh nhân có tiền sử bệnh chàm tay, vì sử dụng kem betamethasone-17- valerate 0,1% trước khi đi ngủ trong 7 năm trước đó với tần suất khác nhau.¹⁸³ Rất có thể bệnh tăng nhãn áp này là do mí mắt vô tình tiếp xúc trong khi ngủ.

5.3.5 Viêm da tiếp xúc dị ứng do phân tử corticosteroid tại chỗ

Q45.9 Tỷ lệ mắc bệnh viêm da tiếp xúc dị ứng (allergic contact dermatitis, ACD) do TCS được báo cáo là gần 5%.¹⁸⁴ Năm 2005, CS được Hiệp hội Viêm da Tiếp xúc Hoa Kỳ mệnh danh là 'chất gây dị ứng của năm'.¹⁸⁵

ACD đối với sản phẩm TCS phải luôn được xem xét khi bệnh viêm da nhạy cảm với CS không đáp ứng hoặc trầm trọng hơn sau khi điều trị bằng TCS. Viêm da toàn thân với phù mạch ở mặt,¹⁸⁶ phản ứng giống hồng ban đa dạng,¹⁸⁷ hoặc phù bộ phận sinh dục với ban đỏ và mụn nước¹⁸⁸ cũng được báo cáo.

Dị ứng có thể liên quan đến tá dược (xem phần sau) hoặc chính phân từ TCS (Hộp 45.7). Việc xác nhận dị ứng TCS đòi hỏi phải thử nghiệm miếng dán và đôi khi thử nghiệm chích và tiêm trong da. Thử nghiệm miếng dán bắt đầu với sản phẩm TCS của bệnh nhân và các dấu hiệu sàng lọc, gồm tixocortol pivolate, budesonide, hydrocortisone-17-butyrate, triamcinolone acetonide và clobetasol-17-proponate.¹⁸⁹ Hiện vẫn còn tranh luận về tá dược và nồng độ tốt nhất cho các dấu hiệu. Việc đọc muộn (ngày 6 hoặc ngày 7) được ủng hộ. Sau đó, những bệnh nhân có sàng lọc dương tính có thể được hưởng lợi từ việc xét nghiệm toàn diện với tất cả các TCS có sẵn ở quốc gia đó để làm sáng tỏ các phản ứng chéo và tìm ra các lựa chọn thay thế an toàn. Thử nghiệm sử dụng' trên da bình thường được coi là không đáng tin cậy.

Q45.9 CS hiện được chia thành năm nhóm dựa trên phản ứng chéo được xác định bằng thử nghiệm miếng dán: (A) loại hydrocortisone, (B) loại triamcinolone acetonide, (C) loại betamethasone, (D1) loại betamethasone dipropionate và (D2) loại methyl-prednisolone aceponate.¹⁹⁰ TCS có thể phản ứng chéo trong mỗi nhóm, nhưng hiếm khi xảy ra giữa các nhóm. Các trường hợp ngoại lệ bao gồm nhưng không giới hạn ở những trường hợp sau: Budesonide (nhóm B), phản ứng chéo với một số este nhất định của nhóm D2; hydrocortisone- 17-butyrate (nhóm D2), các chất chuyển hóa bao gồm hydrocortisone (nhóm A); methylprednisolone aceponate (nhóm D2), chất chuyển hóa thành methylprednisolone (nhóm A); và prednicarbate (nhóm D2), chuyển đổi thành prednisolone (nhóm A).¹⁹¹ Điều trị ACD do TCS gây ra bao gồm việc chọn TCS từ nhóm phản ứng chéo khác. Bệnh nhân mẫn cảm muộn với TCS cũng nên được cảnh báo rằng có một nguy cơ nhỏ nhưng rõ ràng về phản ứng toàn thân đối với việc sử dụng toàn thân CS đó.¹⁹²

Hộp 45.7 Các nhóm phản ứng chéo trong viêm da tiếp xúc dị ứng corticosteroid tại chỗ

5.3.6 Tachyphylaxis

Q45.10 Tachyphylaxis là sự phát triển cấp tính về khả năng dung nạp đối với tác dụng của thuốc sau khi dùng liều lặp lại. Mất tác dụng lâm sàng là một vấn đề phổ biến (mặc dù còn gây tranh cãi) khi dùng TCS kéo dài, đặc biệt là với TCS có hiệu lực cao hơn. Các nghiên cứu chứng minh hiện tượng tachyphylaxis xảy ra cả với tác dụng co mạch trên da người¹⁹³ và tác dụng chống tăng sinh ở da chuột không có lông.^194-196 Trong các nghiên cứu thử nghiệm co mạch, hiện tượng tachyphylaxis xảy ra đáng kể vào ngày thứ 4 của ba lần bôi mỗi ngày triamcinolone acetonide 0,5% hoặc 0,1% trong N,N- dimethylacetamide và kem fluocinonide hai lần mỗi ngày hoặc cách ngày. Quá trình phục hồi thường xảy ra sau thời gian nghỉ ngơi từ 3 đến 4 ngày. Khả năng dung nạp hoàn toàn đối với sự ức chế mày đay do histamine bằng cách bôi clobetasol propionate 0,05% tại chỗ được chứng minh là xảy ra sớm hơn ở da viêm da do dầu croton so với bên đối chứng bình thường.¹⁹⁷ Không có phác đồ điều trị được chứng minh có thể ngăn ngừa tachyphylaxis. Bôi 2 lần / ngày trong 2 tuần sau đó nghỉ 1 tuần được khuyến cáo vì có vẻ dễ nhớ hơn cho bệnh nhân. Một khảo sát kết hợp và nghiên cứu lâm sàng cho thấy rằng đáp ứng lâm sàng không đầy đủ với liệu pháp TCS thường có thể bị nhầm lẫn là tachyphylaxis khi điều trị bệnh vảy nến.¹⁹⁸ Ở một số bệnh da liễu mãn tính, việc tuân thủ kém chế độ điều trị cũng có thể bị nhầm lẫn với tachyphylaxis.¹⁹⁹

5.3.7 Các tác dụng phụ tại chỗ khác

Các tác dụng phụ tại chỗ này của TCS bao gồm rậm lông ở mặt, viêm nang lông, miliaria, loét sinh dục và u hạt ở mông trẻ sơ sinh.⁹ Q45.11 Tình trạng sau là kết quả của việc điều trị viêm da tã lót bằng TCS hiệu lực cao và được đặc trưng bởi các mảng và nốt sần màu đỏ tím ở háng, đùi trong và mông. Quá trình này cho thấy sự thâm nhiễm tế bào plasma giống bệnh giang mai trên kính hiển vi quang học. Phát ban giống u hạt ở mông trẻ sơ sinh được thấy phát triển xung quanh kẽ mông ở một bệnh nhân trưởng thành mắc bệnh Lupus ban đỏ hệ thống đang dùng chế phẩm TCS hiệu lực cao để điều trị bệnh vảy nến nghịch đảo nặng. Việc bôi TCS kéo dài dẫn đến một trường hợp bệnh ghẻ đóng mài (ghé Na Uy) cần điều trị với Ivermectin. 200 Các tôn thương mới của Kaposi sarcoma phát triển tại vị trí bôi TCS cho lichen phẳng trợt ở một bệnh nhân có giảm nguyên hồng cầu, u tuyến ức và Kaposi sarcoma²⁰¹

5.3.8 Tác dụng phụ liên quan đến tá dược

Tá dược của chế phẩm TCS có thể tiềm năng cho tác dụng phụ của TCS hoặc gây ra tác dụng phụ tại chỗ của chính nó.

Các thành phần tá dược có thể gây ngứa, rát, châm chích, nổi mề đay và viêm da tiếp xúc kích ứng. Các nguyên nhân thường gặp gây châm chích bao gồm axit benzoic, hợp chất axit cinnamic, axit lactic, urê, chất nhũ hóa, formaldehyde và axit sorbic. Q45.2 Propylene glycol, rượu và axeton có thể rất kích ứng. Các chế phẩm TCS không chứa propylene glycol được liệt kê trong Bảng 45.2. Các chế phẩm TCS có thể chứa các tác nhân gây nổi mề đay tiếp xúc không miễn dịch loại I, bao gồm axit axetic, rượu, nhựa thơm của Peru, axit benzoic, axit cinnamic, formaldehyde, natri benzoat và axit sorbic. Các nguyên nhân miễn dịch gồm monome Acrylic, rượu, amoniac, axit benzoic, benzophenone, diethyl toluamide, formaldehyde, henna, tinh dầu bạc hà, paraben (metyl, propyl và butyl), polyethylen glycol, polysorbate 60, axit salicylic và natri sulfua,²⁰² Tá dược gây bít tắc có thể gây viêm nang lông, miliaria và làm trầm trọng thêm tình trạng mụn trứng cá và bệnh rosacea.

Các thành phần của tá dược có thể là nguyên nhân gây ra ACD đối với chế phẩm TCS. Propylene glycol, sorbitan sesquioleate, chất bảo quản giải phóng formaldehyde, paraben, methylchloroisothiazolinone, Lanolin và hương liệu là những chất gây dị ứng phổ biến thường được sử dụng trong tá dược TCS. Q45.12 Chất gây dị ứng thường gặp nhất trong tá dược TCS là propylene glycol và sorbitan sesquioleate.²⁰³

Bảng 45.2 Các corticosteroid tại chỗ không chứa propylene glycol trong tá dược

5.4 Hướng dẫn điều trị

Việc sử dụng TCS đúng cách bao gồm việc chọn chế phẩm TCS, ước tính lượng cần thiết và sau đó giám sát việc điều trị.

5.4.1 Lựa chọn chế phẩm corticosteroid bôi tại chỗ

Danh sách các chế phẩm TCS có sẵn rất lớn và ngày càng tăng. Bác sĩ nên làm quen với một số chế phẩm TCS trong mỗi nhóm để biết và dự đoán được tác dụng lâm sàng của chúng. Bác sĩ lâm sàng phải đưa ra quyết định liên quan đến các vấn đề sau: (1) hiệu lực của TCS, (2) lựa chọn tá dược, (3) thuốc biệt dược so với thuốc generic, (4) cân nhắc về giá cả và hiệu quả- chỉ phí, và (5) lượng sử dụng thích hợp.

Đầu tiên, bác sĩ lâm sàng phải chọn hiệu lực mong muốn. Quyết định này dựa trên độ tuổi của bệnh nhân và loại, mức độ nghiêm trọng, phạm vi, vị trí và thời gian dự kiến của bệnh da

Bảng 45.3 minh họa sự phức tạp của những cân nhắc này. Nói chung, nên chọn TCS có hiệu lực thấp nhất cần thiết để đạt được đáp ứng và sau đó giảm dần hiệu lực càng nhanh càng tốt.

Bảng 45.3 Những lưu ý khi lựa chọn sản phẩm corticosteroid tại chỗ

Sau khi chọn được hiệu lực, bác sĩ phải chọn tá dược thích hợp. Bảng 45.4 trình bày những cân nhắc khác nhau khi lựa chọn tá dược cho TCS. Các yếu tố quan trọng nhất trong việc lựa chọn tá dược là vị trí sử dụng, khả năng gây kích ứng và các phản ứng dị ứng trước đây. Cuối cùng, sự tuân thủ của bệnh nhân và đáp ứng lâm sàng sẽ quyết định phương pháp điều trị tốt nhất. Bảng 45.5 cho thấy TCS phổ biến với phân loại và tá dược tương ứng.

Việc lựa chọn kê đơn TCS biệt dược với các thuốc generic không đơn giản. Bảng 45.5 liệt kê các tên thương hiệu TCS và thuốc generic tương ứng. Không có so sánh hiệu lực giữa các nhãn hiệu để đảm bảo hiệu quả như nhau giữa các sản phẩm generic và chính hãng. Các nghiên cứu xác nhận rằng hiệu lực của các sản phẩm generic không phải lúc nào cũng tương đương với hiệu lực của sản phẩm chính hãng và ngược lại.^204,205 Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng có sự khác biệt giữa các chế phẩm generic khác nhau,²⁰⁶ nhấn mạnh tác dụng của tá dược đối với hiệu lực của một chế phẩm nhất định. Tương tự, các nghiên cứu chứng minh hiệu lực co mạch khác nhau giữa các chế phẩm thương hiệu với cùng loại TCS.²⁰⁷ Việc thay thế một sản phẩm có thương hiệu bằng một sản phẩm generic không phải lúc nào cũng đảm bảo mức giá tốt hơn đáng kể cho bệnh nhân. Nói chung, việc thay thế một sản phẩm thương hiệu bằng một sản phẩm generic đòi hỏi phải có kiến thức về sản phẩm generic cụ thể hiện có và giá của nó tại một hiệu thuốc nhất định. Trong thời đại hiện nay, nhiều sản phẩm có tên thương mại phổ biến trước đây đã bị ngừng sản xuất (xem bên dưới) và các công ty bảo hiểm thường yêu cầu sử dụng sản phẩm generic.

Về giá cả, việc tăng nồng độ TCS trong sản phẩm tương ứng với việc tăng giá nhưng không phải lúc nào cũng tăng hiệu quả. Bảng 45.6 liệt kê các chế phẩm TCS có nhiều hơn một nồng độ (nồng độ) sẵn có. Tương tự, khó có thể so sánh hiệu quả- chi phí của các phác đồ TCS khác nhau vì việc phân tích liên quan đến giá sản phẩm, kích thước đóng gói, sản phẩm lãng phí không sử dụng, phạm vi bảo hiểm của kê đơn và các biến số khác. Các đánh giá hệ thống không thể xác nhận rằng TCS dùng 1 lần/ ngày có hiệu quả về mặt chi phí hơn TCS dùng 2 lần/ ngày cho AD^208,209 Hiệu quả- chi phí của thuốc mỡ tacrolimus so với phác đồ TCS hiệu lực cao cũng còn gây tranh cãi.^210,211 Điều quan trọng là phải xác định lượng TCS cần sử dụng. Việc xác định lượng chế phẩm TCS thích hợp để bôi đòi hỏi phải ước tính diện tích bề mặt cơ thể bị ảnh hưởng và chuyển đơn vị đo thành số gam cần cung cấp. Đơn vị đầu ngón tay (FTU)²¹² là lượng thuốc mỡ được lấy từ một ống có vòi có đường kính 5 mm, bôi từ nếp gấp da xa đến đầu mặt lòng bàn tay của ngón trỏ. Một FTU nặng 0,49g và bao phủ trung bình 312 cm² ở nam giới trưởng thành, và nặng 0,43g và bao phủ trung bình 257 cm² ở phụ nữ trưởng thành. Bảng 45.7và 45.8 lần lượt là bảng chuyển đổi trong 1 tháng, dùng 2 lần/ngày cho người lớn và trẻ em

Bảng 45.4 Những lưu ý khi lựa chọn tá dược cho corticosteroid tại chỗ

Bảng 45.5 Phân nhóm và lớp hiệu lực các corticosteroid tại chỗ thông dụng của WHO

Bảng 45.6 Các sản phẩm corticosteroid tại chỗ với nhiều nồng độ có sẵn

Bảng 45.7 Ước tính lượng corticosteroid tại chỗ cần thiết cho người lớn

Bảng 45.8 Ước tính lượng corticosteroid tại chỗ cần thiết cho trẻ em

5.4.2 Phối hợp sử dụng corticosteroid tại chỗ

Việc kết hợp TCS với một số hoạt chất như salicylat, hắc ín, kháng sinh và thuốc chống nấm có thể làm thay đổi độ ổn định²¹³ hoặc khả năng hòa tan của CS hoặc gây tiếp xúc dị ứng. Urê 10% được chứng minh là gây ra sự thoái biến đáng kể của TCS trong kem Topicort, Kenalog (nhãn hiệu triamcinolone acetonide đã ngừng sản xuất) và kem Westcort (nhãn hiệu hydrocortisone valerate đã ngừng sản xuất).²¹⁴ Không có sự thoái biến TCS như vậy xảy ra với tinh dầu Bạc Hà 0,25%, Long Não, hoặc phenol; axit salicylic 2%; hoặc chất tẩy carbonis rượu 5%.

5.4.3 Giám sát điều trị corticosteroid tại chỗ

Giống như hầu hết các loại thuốc kê toa, liệu pháp TCS cần có sự giám sát để tối ưu hóa lợi ích và giảm thiểu tác dụng phụ. Hình thức giám sát hiệu quả nhất là tái khám. Tuy nhiên xu hướng chăm sóc sức khỏe gần đây đang hướng tới việc cho phép bệnh nhân ít phải đến phòng khám hơn, điều này có nghĩa là ít cơ hội để được theo dõi cẩn thận hơn. Phải nhấn mạnh hơn vào việc giáo dục bệnh nhân (hoặc cha mẹ) trong lần khám đầu tiên. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân không thể nhớ nhiều hơn hai hoặc ba hướng dẫn trong một lần khám; do đó, các tài liệu cầm tay về TCS rất hữu ích. Hộp 45.8 liệt kê một mẫu tài liệu hướng dẫn bệnh nhân.

Hộp 45.8 Mẫu hướng dẫn bệnh nhân