Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị ung thư di căn xương

Trungtamthuoc.com - Ung thư di căn xương đặc trưng bởi tình trạng đau dữ dội, di động bị suy yếu, gãy xương bệnh lý, chèn ép tủy sống, bất sản tủy xương và tăng calci máu. Di căn xương có thể xảy ra ở bất kỳ xương nào nhưng thường xảy ra ở cột sống, xương chậu và đùi. Đây có thể là dấu hiệu đầu tiên cho thấy bạn bị ung thư, hoặc cũng có thể xảy ra nhiều năm sau khi điều trị ung thư. ^[1]

1 Ung thư di căn xương là gì?

Di căn là một quá trình liên quan đến mất sự gắn kết giữa các tế bào, di chuyển tế bào, tạo mạch, tiếp cận lưu thông hệ thống. Đồng thời cũng làm giảm sự sống sót trong lưu thông, tránh các phản ứng miễn dịch tại chỗ. Trong đó, xương là nơi di căn thường xuyên thứ ba, sau phổi và gan.

ung thư di căn xương là một nguyên nhân chính gây bệnh tật, đặc trưng với triệu chứng bao gồm: Đau dữ dội, suy yếu vận động, gãy xương bệnh lý, chèn ép tủy sống, bất sản tủy xương và tăng calci máu.

Khoảng 3/4 trường hợp ung thư di căn xương là do các khối u ở vú , tuyến tiền liệt, phổi hoặc thận. Ung thư di căn đến xương thường là cơ quan phổ biến thứ ba bị ảnh hưởng bởi di căn, sau phổi và gan. ^[2] 

Tỷ lệ tương đối của di căn xương theo loại khối u, ở những bệnh nhân có bệnh di căn tiến triển, là: 65-75% ở ung thư vú; 65-75% ở tuyến tiền liệt; 60% ở tuyến giáp; 30 - 40% ở phổi; 40% trong bàng quang; 20-25% trong ung thư biểu mô tế bào thận và 14-45% trong u ác tính.

Ung thư di căn xương sống được bao lâu? Thời gian sống sót trung bình từ chẩn đoán di căn xương là: 6 tháng trong khối u ác tính; 6-7 tháng ở phổi; 6-9 tháng trong bàng quang; 12 tháng trong ung thư biểu mô tế bào thận; 12-53 tháng trong tuyến tiền liệt; 19-25 tháng ở BC và 48 tháng ở tuyến giáp. ^[3]

Các biến chứng liên quan đến xương  do di căn xương có thể bao gồm đau, gãy xương bệnh lý, tăng calci huyết và chèn ép tủy sống. ^[4]

2 Các loại di căn xương

Di căn xương được phân loại gồm tiêu xương, tạo cốt bào hoặc hỗn hợp, với cơ chế chính là sự can thiệp vào quá trình tái tạo xương bình thường.

Tình trạng tiêu xương được đặc trưng bởi sự phá hủy các xương bình thường, thường gặp trong các bệnh: đa u tủy, ung thư biểu mô tế bào thận, khối u ác tính, u lympho không hodgkin, ung thư tuyến giáp hoặc mô bào tế bào langerhans. Phần lớn các bệnh nhân bị ung thư tuyến tiền liệt, ung thư vú gây ra di căn hủy xương. Sự phá hủy xương này chủ yếu là quá trình trung gian gây ra bởi các nguyên bào xương và không phải là tác động trực tiếp của các tế bào khối u. Hoặc, tình trạng này là do sự chèn ép mạch máu và hậu quả là thiếu máu cục bộ ở giai đoạn cuối của bệnh ung thư. Sự phát triển của các tổn thương tủy xương có vai trò chính bởi các peptide liên quan đến hormone tuyến cận giáp (PTHrP).

Sự tạo cốt bào được đặc trưng bởi sự lắng đọng của xương mới, thường gặp trong các bệnh: ung thư tuyến tiền liệt, u carcinoid, ung thư phổi tế bào nhỏ, u lympho Hodgkin hoặc u trung thất. Các cơ chế của di căn tạo cốt bào vẫn chưa được hiểu rõ. Trong một số trường hợp, sự hình thành xương mới không nhất thiết phải xảy ra trước khi tái hấp thu xương. Các biến đổi của yếu tố tăng trưởng, protein hình thái xương (BMP) và endothelin-1 có liên quan đến việc tạo xương.

Tể bệnh di căn xương hỗn hợp đó là nếu bệnh nhân có cả tổn thương tiêu xương và nguyên bào xương. Hoặc nếu bệnh di căn có cả hai thành phần nguyên bào xương và tiêu xương, gặp ở ung thư tuyến tiền liệt, ung thư vú, ung thư đường tiêu hóa và ung thư vảy. Có đến 15-20% phụ nữ có tổn thương nguyên bào xương, hoặc cả hai loại tổn thương.

3 Chẩn đoán ung thư di căn xương như thế nào?

Di căn xương đặc trưng bởi tình trạng đau dữ dội, di động bị suy yếu, gãy xương bệnh lý, chèn ép tủy sống, bất sản tủy xương và tăng calci máu. 

Tăng calci máu là biến chứng chuyển hóa phổ biến nhất của bệnh di căn. Nó thường gặp trong ung thư biểu mô tế bào vảy của phổi, ung thư tuyến tiền liệt và thận, ung thư hạch. Nguyên nhân tình trạng này bao gồm: Hủy xương tập trung bởi các tế bào khối u, hủy xương tổng quát bằng các yếu tố hình thể do khối u tiết ra, tăng tái hấp thu ở ống thận của Canxi và suy giảm chức năng của cầu thận. Tăng calci máu từ trung bình đến nặng, nếu không được điều trị, gây ra một số triệu chứng khó chịu liên quan như: Rối loạn chức năng đường tiêu hóa, thận và hệ thần kinh trung ương như táo bón, đa niệu, chứng chảy nước và mệt mỏi. Trong giai đoạn cuối, tăng calci máu có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim và suy thận cấp. Khi bị tăng calci máu, nồng độ hormone tuyến cận giáp bị ức chế và PTHrP có thể tăng cao. Điều này dẫn đến tăng tái hấp thu xương.

Gãy xương bệnh lý xảy ra ở 10-30% trong số tất cả các bệnh nhân ung thư, xương dài là vị trí ảnh hưởng nhiều nhất và xương đùi chiếm hơn một nửa số trường hợp. Gãy xương sườn và xẹp đốt sống cũng rất phổ biến, có thể dẫn đến gù vẹo cột sống và bệnh phổi. Xác suất phát triển gãy xương bệnh lý tăng theo thời gian di căn. Mặc dù cường độ đau xương không liên quan trực tiếp đến nguy cơ gãy xương, nhưng cơn đau trầm trọng hơn khi chuyển động có thể báo hiệu gãy xương.

Đau xương là loại đau phổ biến nhất do ung thư, khu trú kém, nặng hơn vào ban đêm, có khi không giảm khi ngủ hoặc nằm. Ở bệnh nhân ung thư, sự phát triển của đau xương thường được coi là gợi ý di căn xương. Cơn đau liên quan đến di căn xương có thể có nguồn gốc viêm hoặc cơ học. Đau do viêm có liên quan đến việc giải phóng các cytokine và các chất trung gian hóa học tại chỗ bởi các tế bào khối u, kích thích màng đáy, và các dây thần kinh. Đau cơ học có liên quan đến áp lực hoặc tác động khối lượng của mô khối u trong xương, do mất sức mạnh của xương do đó chuyển thành đau.

Một sàng lọc cơ bản phải được thực hiện khi có một trong những dấu hiệu và triệu chứng được mô tả ở trên: Số lượng tế bào máu toàn phần để đánh giá thiếu máu và suy tủy, canxi huyết thanh, phospho, 25-hydroxy Vitamin D, phosphatase kiềm, creatinine. Ngoài ra cần xét nghiệm hormone kích thích tuyến giáp, điện di protein và mức độ hormone tuyến cận giáp để xác định sự thay đổi của xương và đánh giá tăng calci máu.

Kỹ thuật xạ hình xương rất nhạy cảm nhưng thường có độ đặc hiệu thấp. Độ nhạy của xạ hình 99Tc nằm trong khoảng từ 62 đến 89%, với tỷ lệ dương tính giả cao tới 40%. Nó nhạy hơn và cụ thể hơn so với phim trơn và chụp cắt lớp vi tính (CT), trong khi hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) là vượt trội trong việc đánh giá di căn đốt sống.

X quang là một kỹ thuật nhanh, rẻ và sẵn có để đánh giá di căn xương.

Độ nhạy của CT trong chẩn đoán di căn xương dao động từ 71-100%. CT nhìn thấy hình ảnh mô mềm và độ phân giải tương phản tuyệt vời. Sự phá hủy xương và tiền gửi xơ cứng thường được thể hiện rõ ràng và bất kỳ sự mở rộng mô mềm nào 

MRI là cần thiết để chẩn đoán chèn ép tủy sống và rất hữu ích trong chẩn đoán hình ảnh tủy xương để đánh giá sự liên quan của khối u.

Chụp cắt lớp phát xạ Positron (PET) phát hiện trực tiếp khối u bằng cách định lượng hoạt động trao đổi chất. PET cho phép chẩn đoán sớm di căn xương trong MM, cho thấy các vị trí tái hấp thu xương không bị phát hiện với các phương pháp chẩn đoán thông thường. Ngoài ra, nó có thể tiết lộ di căn đến các vị trí khác ngoài xương.

4 Phương pháp điều trị ung thư di căn xương

Trong điều trị ung thư di căn xương là cần giảm đau, điều trị gãy xư­ơng, tăng calci máu, nâng cao sức đề kháng của người bệnh...

Đồng thời, cần ngăn chặn, làm chậm quá trình huỷ xư­ơng và di căn x­ương. Cùng với đó ta điều trị bệnh ung thư tiên phát

4.1 Điều trị triệu chứng cho người bệnh ung thư di căn xương.

Theo WHO ta có có điều trị giảm đau trong ung thư di căn xương như sau:

Bậc 1 ta chỉ dùng Paracetamol để giảm đau. Người lớn, mỗi lần dùng từ 500-1000 mg, cứ 4-6 giờ có thể dùng 1 lần, lưu ý không được vượt quá 4000 mg mỗi ngày. Với trẻ em dưới 12 tuổi thì mỗi lần dùng từ 10-15 mg/kg, cách 4 đến 6 giờ có thể lặp lại.

Bậc 2: Lúc này ta dùng paracetamol kết hợp codein với biệt dược là Efferalgan codein, hay Ultracet chứa 37,5 mg Tramadol và 325 mg Acetaminophen. Mỗi lần dùng từ 1 đến 2, cách nhau 4-6 giờ, không dùng quá 5 ngày và mỗi ngày không dùng nhiều hơn 8 viên. Những bệnh nhân suy gan, suy thận và người lớn tuổi cần giảm liều xuống.

Bậc 3: Có thể giảm đau cho người bệnh bằng Morphin và các dẫn xuất của nó như: morphin sulphat 10 mg, tùy theo tình trạng của người bệnh mà sử dụng liều và đường dùng phù hợp, dao động từ 5 đến 30 mg mỗi lần, cách 4 giờ có thể dùng nhắc lại.

Hoặc điều trị giảm đau bằng thuốc chống viêm không steroid theo đường uống hoặc tiêm bắp như: diclofenac với liều từ 100 đến 150 mg mỗi ngày hoặc piroxicam với liều 20 mg/ngày hoặc meloxicam mỗi ngày dùng từ 7,5-15 mg hoặc celecoxib mỗi ngày liều từ 200-400 mg.

Ở những bệnh nhân lo lắng hay trầm cảm nhiều có thể phối hợp thuốc chống trầm cảm như amitriptyline mỗi ngàu dùng từ 25 -100 mg hoặc sulpiride với liều từ 100 đến 300 mg, mỗi ngày.

Ngoài ra, có thể áp dụng tâm lý trị liệu, vật lý trị liệu để hỗ trợ giảm đau cho người bệnh.

Để điều trị tăng canxi máu ở những bệnh nhân ung thư di căn xương ta tiến hành như sau:

• Kiểm tra huyết áp của người bệnh, truyền dung dịch natriclorua 0.9% 3-4 lít/ngày tương ứng 200-300 ml/giờ để duy trì nư­ớc tiểu 100-200 ml/giờ.
• Trong và sau khi truyền dịch, người bệnh được sử dụng thuốc lợi tiểu nhóm furosemide 20mg để tiêm tĩnh mạch.
• Calcitonin được dùng để truyền tĩnh mạch, làm hạ canxi máu nhanh, Calcitonin pha trong natriclorua 9o/oo liều mỗi 12 giờ là 4UI – 6UI/kg.
• Truyền tĩnh mạch dung dịch methylprednisolon với liều tính theo thể trong là từ 1 đến 2 mg/kg .
• Biphosphonat pha trong natriclorua 9o/oo hoặc pamidronate hoặc zoledronate acid để truyền tĩnh mạch.

Điều trị thiếu máu cho những bệnh nhân ung thư di căn xương bằng cách:

• Truyền khối hồng cầu hay các chế phẩm của máu khác khi cần thiết.
• Tiêm dưới da erythropoietin với liều mỗi ngày từ 2000–4000 UI, mỗi tuần dùng 3 lần.

4.2 Điều trị ngặn chặn hoặc giảm huỷ xư­ơng, làm chậm quá trình tiến triển của bệnh

• Truyền tĩnh mạch biphosphonate mỗi tháng 1 liều để ngăn chặn quá trình khử khoáng xương. Người bệnh có thể được sủ dụng pamidronate với liều mỗi lần là 90mg, hoặc zoledronic acid mỗi lần dùng 4 mg.
• Hoặc có thể cho bệnh nhân sử dụng Denosumab là chất ngăn chặn sự phát triển của các nguyên bào xương, hay cathepsin K cũng là thuốc chống hủy xương khác. Tuy nhiên, hai thuốc này chưa có ở Việt Nam.
• Làm chậm quá trình di căn bằng các thuốc ức chế tăng sinh mạch như Atrasentan có tác dụng ức chế endothelin–1, ngăn chặn sự tăng sinh tế bào endothelin.

Xạ trị ngoài để làm giảm đau xương di căn cục bộ và hạn chế sự phát triển của khối u.

Dư­ợc chất phóng xạ hay còn gọi xạ trị trong, là  sử dụng các đồng vị phóng xạ để điều trị đau xương. Các loại dược phẩm phóng xạ  được dùng như strontium-89, rhenium-186 hoặc samarium-153, gần đây còn có radium-223.

Có thể làm chậm quá trình tiến triển của bệnh bằng liệu pháp quang động học hay trong tương lai, tác động theo từng giai đoạn của quá sinh bệnh gồm: điều trị gen, ức chế cytokin IL11, TGF...

4.3 Điều trị phẫu thuật trong ung thư di căn xương

Phẫu thuật chỉ được chỉ định cho gãy xương dài và khớp hông, liên quan đến tủy sống hoặc chèn ép dây thần kinh ngoại biên.

Phẫu thuật xạ hình là một lựa chọn điều trị mới cho di căn nằm trong hoặc liền kề với các đốt sống và tủy sống. Phẫu thuật xạ hình cho người bệnh khối u cột sống, để điều trị sớm các tổn thương này trước khi bệnh nhân có triệu chứng và ổn định của cột sống. Đồng thời, nó tránh được việc cần phải chiếu xạ các đoạn lớn của tủy sống. Việc điều trị sớm các tổn thương cột sống có thể làm giảm việc phải phẫu thuật cột sống rộng để giải nén và cố định ở những bệnh nhân đã bị suy nhược. 

Để tránh được việc ung thư di căn đến xương, người bệnh cần khám sức khỏe định kỳ, sàng lọc ung thư sớm để phát hiện và điều trị kịp thời.

Trên đây, chúng tôi đã cung cấp cho các bạn các thông tin về ung thư di căn xương, hy vọng sẽ hữu ích với bạn đọc.

Tài liệu tham khảo