U xơ tử cung: nguyên nhân, triệu chứng và cách điều trị

Nguồn: Giáo trình Sản phụ khoa - Tập 2: Phụ khoa

Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược

Đồng chủ biên:

GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy,

GS.TS. Cao Ngọc Thành,

PGS.TS. Lê Minh Tâm,

PGS.TS. Trương Thành Vinh,

Cùng nhiều tác giả tham gia biên soạn.

1 ĐẠI CƯƠNG 

U xơ cơ tử cung (Leiomyoma) là khối u lành tính do sự phát triển quá mức của sợi cơ trơn và mô liên kết ở tử cung, hiện chưa xác định rõ nguyên nhân gây bệnh, bệnh có khuynh hướng di truyền. 

U xơ cổ tử cung thường không có triệu chứng được phát hiện tình cờ qua khám hay siêu âm. Trong một số trường hợp u xơ gây biến chứng như cường kinh gây thiếu máu, đau vùng chậu, triệu chứng chèn ép,... gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của người phụ nữ. Tỷ lệ mới mắc của U xơ cổ tử cung tăng theo tuổi, khoảng 20-50% nếu phụ nữ > 30 tuổi và ước tính tỷ lệ mới mắc ở phụ nữ 50 tuổi là 70%. 

Chẩn đoán: U xơ cổ tử cung dựa vào tiền sử, khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Trong tổng số các trường hợp được cắt tử cung vì nhiều lý do, tỷ lệ sarcoma cơ trơn thân tử cung khoảng 0,27% trong số phụ nữ có khối u vùng chậu phát triển nhanh. Như vậy, một U xơ cổ tử cung có từ lâu đột ngột lớn nhanh ở người phụ nữ tuổi mãn kinh hoặc tiền mãn kinh là dấu hiệu nghi ngờ ác tính cao. 

• U xơ cổ tử cung không có triệu chứng không cần can thiệp. Trong một số trường hợp có thể can thiệp dự phòng để ngăn ngừa sẩy thai ở U xơ cổ tử cung dưới niêm mạc và u xơ nằm trong dây chằng rộng gây tắc nghẽn đường tiết niệu. 

• U xơ cổ tử cung có triệu chứng (ra huyết âm đạo bất thường, đau, chèn ép) cần được điều trị. Phương thức và thời điểm can thiệp điều trị dựa trên một số yếu tố như: phân loại U xơ cổ tử cung, mức độ triệu chứng, kích thước, vị trí, số lượng khối u xơ, tuổi người bệnh, nhu cầu sinh con và tiền sử sản khoa, tình trạng bệnh nội khoa kèm theo, nguy cơ thoái hóa ác tính, tình trạng sắp mãn kinh và mong muốn bảo tồn tử cung của người bệnh. 

Các thụ thể của estrogen (ER) và của Progesterone (PR) được tìm thấy nhiều trên các sợi cơ của u xơ cổ tử cung. Như vậy, cả estrogen và progesterone đều có ảnh hưởng lên sự phát triển của u xơ cổ tử cung. Nếu bị cắt nguồn hormone steroids này, hầu hết các u xơ sẽ có chiều hướng thoái triển. Điều trị bao gồm theo dõi không điều trị điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa. 

2 DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 

U xơ cổ tử cung là khối u lành tính của tử cung phổ biến nhất ở phụ nữ. Đa số u xơ cổ tử cung không có biểu hiện lâm sàng, chỉ có 25% u xơ cổ tử cung có biểu hiện lâm sàng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và khoảng 25% trong số đó có triệu chứng nặng cần điều trị. 

Tỷ lệ mới mắc u xơ cổ tử cung là 217-3.745/100,000 mỗi năm và tỷ lệ hiện mắc 4,5-6,6. Tỷ lệ thay đổi phụ thuộc vào phương pháp nghiên cứu và dân số nghiên cứu.

Có nhiều yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỷ lệ u xơ cổ tử cung bao gồm: 

• Tuổi: Tần suất xuất hiện U xơ cổ tử cung tăng theo tuổi. Phụ nữ trên 40 tuổi có nguy cơ bị u xơ cổ tử cung cao hơn 4 lần phụ nữ dưới 40 tuổi (OR = 4,1). Ngoài ra, kích thước u xơ cổ tử cung tăng theo tuổi, số lượng u xơ cũng nhiều hơn. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh sẽ giảm ở phụ nữ mãn kinh. 

• Chủng tộc: Tỷ lệ người da đen bị u xơ cổ tử cung cao gấp 2-3 lần người da trắng châu Á và Mỹ Latin. Nguy cơ suốt đời đối với U xơ cổ tử cung là gần 70% ở người da trắng và trên 80% ở người da đen. Phụ nữ da đen thường được chẩn đoán u xơ cổ tử cung ở độ tuổi trẻ hơn, u xơ thường nhiều và lớn hơn, đồng thời cũng gây ra các triệu chứng nghiêm trọng hơn ở các nhóm chủng tộc khác. 

• Tiền sử gia đình: Tiền sử gia đình bị u xơ cổ tử cung làm tăng nguy cơ cho người phụ nữ hơn 3 lần. 

• Các yếu tố di truyền: Một số gene (như MED12, HMGA2, CYP1A1 và CYP1B1) và các bất thường nhiễm sắc thể (trisomy 12) được tìm thấy có liên quan đến sự hình thành và phát triển của u xơ cổ tử cung 

• Khoảng cách so với lần sinh con trước đây: Khoảng cách sinh con từ 5 năm trở lên làm tăng nguy cơ phát triển u xơ cổ tử cung lên 2-3 lần, 

• Giai đoạn tiền mãn kinh: Nguy cơ bị U xơ cổ tử cung cao hơn đến 10 lần giai đoạn mãn kinh. Đồng thời, tỷ lệ u xơ cổ tử cung có triệu chứng cũng cao hơn 3 lần. 

• Rối loạn chuyển hóa: béo phì, kháng Insulin, hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN), tăng lipid máu, tăng huyết áp,... là những yếu tố gây ra hội chứng chuyển hóa và đều góp phần làm gia tăng nguy cơ phát triển U xơ cổ tử cung. Bệnh lý tăng huyết áp có thể làm gia tăng nguy cơ phát triển U xơ cổ tử cung gần 5 lần. 

• Lối sống và chế độ ăn uống: Cũng có thể liên quan đến nguy cơ gia tăng U xơ cổ tử cung như ít hoạt động thể chất và nhiều stress, các loại thực phẩm chứa nhiều acid by nguồn gốc động vật, sử dụng nhiều thịt bò, thịt đỏ, thiếu Vitamin D, tiêu thụ nhiều thức uống có cồn, caffeine. 

Ngược lại, các yếu tố được coi là yếu tố bảo vệ như mang thai và sinh con nhiều lần, hoạt động thể chất thường xuyên, ăn nhiều cá và rau xanh, trái cây, Vitamin A có nguồn gốc động vật. 

3 PHẦN LOẠI U XƠ CƠ TỬ CUNG 

U xơ cổ tử cung phân loại theo hai cách, theo tính chất và theo vị trí khối u. 

3.1 Theo tính chất

Có 2 loại: Không triệu chứng và có triệu chứng. 

Hầu hết u xơ cổ tử cung thuộc dạng không triệu chứng thường không cần điều trị. U xơ tử cung có triệu chứng cần được điều trị và theo dõi. 

3.2 Theo vị trí 

Hiện nay, hệ thống phân loại U xơ cổ tử cung của Hiệp hội Sản Phụ khoa Quốc tế FCO năm 2011 được sử dụng phổ biến nhất. Phân loại được mô tả chi tiết theo bằng 61 bên dưới. 

• Các u xơ cổ tử cung loại 0, 1 và 2 thường gây triệu chứng xuất huyết tử cung bất thường, có thể là nguyên nhân của vô sinh và sẩy thai. Nhóm này được điều trị bằng nội soi buồng tử cung. 

• U xơ cổ tử cung loại 3 cũng có thể gây triệu chứng xuất huyết tử cung bất thường hoặc không. Điều trị nhóm này thường ưu tiên dùng thuốc để làm giảm kích thước khối u trước khi mang thai. 

• Các u xơ cổ tử cung loại 4-8 thường không gây xuất huyết tử cung bất thường. U xơ nhóm này cần điều trị khi kích thước to hoặc u chèn ép gây thận ứ nước hoặc bị tiểu hoặc táo bón. Có thể cân nhắc điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật bóc u đối với phụ nữ còn nguyện vọng mang thai. 

4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 

U xơ cổ tử cung thường nhỏ và không có triệu chứng nên thường được phát hiện tình cờ thông qua thăm khám, siêu âm phụ khoa. Tuy nhiên, nhiều phụ nữ có U xơ cổ tử cung cùng gặp nhiều vẫn đề làm ảnh hưởng cuộc sống như xuất huyết từ cung bất thường đau bụng hay vô sinh. Những trận chứng của u xơ cổ tử cung thường liên quan đến số lượng, kích thước và vị trí của khối u xơ cổ tử cung 

4.1 Triệu chứng cơ năng 

Những triệu chứng của u xơ cổ tử cung gồm rong kinh, cường kinh, bụng to, cảm giác nặng vùng hạ vị, đau, tiểu khó, táo bón. 

Ra kinh nhiều hoặc kéo dài là triệu chứng điển hình nhất và thường gặp nhất của U xơ cổ tử cung. Tình trạng của xuất huyết tử cung bất thường phụ thuộc nhiều nhất vào vị trí khối u, sau đó là đến kích thước khối u. 

• U xơ cổ tử cung dưới niêm mạc mạc nhô vào trong lòng tử cung (L0, 11, 12 theo phân loại FIGO 2011), dù nhỏ nhưng thường liên quan với tình trạng chảy máu kinh nhiều. 

• U xơ cổ tử cung trong cơ tử cung cũng có thể gây ra tình trạng chảy máu kinh nhiều hoặc kéo dài. U xơ cổ tử cung dưới thanh mạc thường không gây biến chứng chảy máu. 

• U xơ cổ tử cung ở cổ tử cung nếu nằm gần kênh cổ tử cung cũng có thể gây ra tình trạng xuất huyết tử cung bất thường U xơ cổ tử cung ở cổ tử cung thường gây giao hợp đau. 

Triệu chứng do chèn ép thay đổi nhiều, phụ thuộc vào kích thước, hình dạng và vị trí các khối U xơ cổ tử cung. Những triệu chứng này bao gồm cảm giác khó chịu hay đau vùng chậu, thận ứ nước, bí tiểu hoặc đi tiểu khó, táo bón, chèn ép tĩnh mạch 

• Cảm giác khó chịu, đau vùng chậu - Triệu chứng nặng, đau vùng chậu âm i thường gặp ở phụ nữ bị U xơ cổ tử cung to. Tuy nhiên, triệu chứng này ít xuất hiện hơn xuất huyết tử cung bất thường. 

• đau bụng kinh được ghi nhận ở nhiều phụ nữ có U xơ cổ tử cung. Thường tỉnh trạng đau bụng kinh này thường xuất hiện kèm hiện tượng chảy máu kinh nhiều 

• Đau khi giao hợp hiện còn là một triệu chứng chưa rõ có mối liên quan với U xơ cổ tử cung hay không. Tuy nhiên, những trường hợp có U xơ cổ tử cung nằm ở thành trước, ở cổ tử cung, hoặc ở vùng đáy có thể có cảm giác đau sâu khi giao hợp. 

Đau lưng cũng có thể xuất hiện trong u xơ cổ tử cung, cần loại trừ các nhóm bệnh lý khác có triệu chứng này. 

14% trường hợp phụ nữ có u xơ cổ tử cung xuất hiện tình trạng thận ứ nước, thường ở bên phải. 

• Chèn ép tĩnh mạch - U xơ cổ tử cung rất lớn có thể chèn ép tĩnh mạch chủ và làm tăng nguy cơ tắc mạch do huyết khối. 

• U xơ cổ tử cung thoái hóa hoặc xoắn (thường là u xơ cổ tử cung L7) cũng có thể gây ra triệu chứng đau bụng cấp tính. Đau bụng vùng chậu do U xơ cổ tử cung thoái hóa có thể xuất hiện kèm triệu chứng sốt nhẹ, tử cung đau khi nắn, tăng bạch cầu, hoặc dấu cảm ứng phúc mạc. Đặc biệt, U xơ cổ tử cung trong thai kỳ thường to nhanh, mạch máu nuôi tăng trưởng theo không kịp đưa đến hoại tử vô trùng, đau rất nhiều và kéo dài.

4.2 Triệu chứng thực thể 

Sốt: Hiếm gặp, thường chỉ gặp trong trường hợp U xơ cổ tử cung thoái hóa. 

Thiếu máu: Xuất hiện khi tình trạng xuất huyết từ cung nặng và/hoặc kéo dài, có thể gây ảnh hưởng sinh hiệu (mạch nhanh, huyết áp tụt) nhưng hiểm, thường gặp hơn là tình trạng da xanh, niêm nhạt. 

Khám mỏ vịt: Có thể thấy khởi UNCTC tại cổ ngoài cổ tử cung hoặc thấy U xơ cổ tử cung dưới niêm mạc nằm nhỏ ra ngoài có tử cung 

Khám âm đạo: Để đánh giá kích thuốc, vị trí, độ di động của khối u xơ cổ tử cung:

• Kích thước của tử cung to được ước tỉnh tương đương kích thước tuổi thai, 

• Tử cung to, di động với đường viên không đều, cảm giác nhiều khối nhỏ lớn nhón trên bề mặt là một từ cung đã nhìn xô. 

• Tử cung to nhưng ít hoặc không đi động nên nghĩ tới tình trạng viêm nhiễm hoặc kết hợp với lạc nội mạc tử cung. 

5 CHẨN ĐOÁN U XƠ CƠ TỬ CUNG 

5.1 Chẩn đoán xác định 

5.1.1 Chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng 

Hầu hết trường hợp U xơ cổ tử cung đều không biểu hiện triệu chứng và được chẩn đoàn tình cờ khi khám phụ khoa và siêu âm vùng chậu. Tuy nhiên cũng có những trường hợp UXCIC gây triệu chứng rầm rộ trên lâm sàng như xuất huyết tử cung bất thường, đau vùng chậu, thiếu máu... 

Chẩn đoán U xơ cổ tử cung trên lâm sàng dựa trên các dấu hiệu thường gặp, bao gồm:

• (1) Tử cung to, phát triển chậm. 

• (2) Xuất huyết tử cung bất thường (rối loạn kinh nguyệt, kinh nhiều hoặc kéo dài). 

• (3) Đau, căng tức vùng chậu do thoái hóa hay do chèn ép các cơ quan xung quanh gây đi tiểu khó, bí tiểu, táo bón, thận ứ nước. 

• (4) Sẩy thai liên tiếp. 

5.1.2 Chẩn đoán dựa trên hình ảnh 

• Siêu âm đường âm đạo: Là kỹ thuật hình ảnh đầu tay trong chẩn đoán U xơ cổ tử cung, bao gồm: Khối u giới hạn rõ, hình cầu, có thể có dấu calci hóa, phân bố mạch máu viền quanh tổn thương trên siêu âm doppler. 

• Siêu âm đường bụng: Giúp đánh giá tổng quát vùng chậu. Ngoài ra, siêu âm đường bụng còn có thể giúp đánh giá biến chứng chèn ép niệu quản, bàng quang, trực tràng.

• Siêu âm doppler: Đánh giá phân bố mạch máu trong u xơ cổ tử cung, chẩn đoán phân biệt lạc nội mạc trong cơ (adenomyosis). 

• Siêu âm bơm buồng tử cung: Thường chỉ định trong chẩn đoán u xơ cổ tử cung dui niêm mạc mạc (L 0-2 theo phân loại của FICO). 

Trong trường hợp u xơ cổ tử cung không điển hình, không thể chẩn đoán xác định hoặc cần chẩn đoán phân biệt với bệnh tuyến-co tử cung bằng chụp cộng hưởng từ (MRI).

5.2 Chẩn đoán phân biệt 

Cần chẩn đoán U xơ cổ tử cung và các bệnh lý sau: 

Tử cung có thai 

Polyp nội mạc tử cung (trường hợp U xơ cổ tử cung dưới niêm mạc). 

Khối u buồng trứng (trường hợp u xơ cổ tử cung dưới thanh mạc có cuống). 

Leiomyosarcoma: Sarcoma tử cung được chẩn đoán xác định dựa trên kết quả giải phẫu bệnh. Chẩn đoán lâm sàng sarcoma tử cung thật sự là một thách thức, bởi sự biệt hóa đa dạng của sarcoma, dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu, cần đặc biệt lưu ý trường hợp u xơ cổ tử cung đột ngột tăng nhanh kích thước hoặc mới xuất hiện trên phụ nữ tuổi mãn kinh. Đặc điểm của sarcoma tử cung trên siêu âm thường là khối đặc với phản âm không đồng nhất; kèm tăng sinh mạch máu mức độ trung bình trở lên. 

6 BIẾN CHỨNG U XƠ CƠ TỬ CUNG 

Hầu hết phụ nữ có u xơ cổ tử cung nhỏ không có triệu chứng. 

6.1 Xuất huyết tử cung bất thường 

Là biến chứng thường gặp nhất, do U xơ cổ tử cung nằm trong buồng tử cung hay nhô ra làm biến dạng buồng tử cung. Xuất huyết tử cung bất thường là cường kinh, rong kinh và xuất huyết giữa chu kỳ kinh. 

Mức độ xuất huyết phụ thuộc vào vị trí hơn là kích thước khối u. U xơ cổ tử cung dưới niêm mạc mạc (L0, L1, L2) dù nhỏ nhưng vẫn có thể gây cường kinh. 6.2. Chèn ép 

U xơ cổ tử cung có thể to lên và chèn ép các cơ quan lân cận trong vùng chậu. Chèn ép niệu quản gây thận ứ nước, chèn ép bàng quang gây rối loạn đi tiểu hoặc chèn ép trực tràng gây nên táo bón. Một số ít trường hợp khối U xơ cổ tử cung to chèn ép tĩnh mạch vùng chậu, dẫn đến sự ứ máu tại vùng chậu và dẫn đến thuyên tắc mạch. 

6.2 Đau 

Đau do u xơ cổ tử cung ít gặp và thường liên quan đến thoái hóa. Đau cũng có thể do U xơ cổ tử cung có cuống xoắn và có thể kết hợp với bệnh tuyến-cơ tử cung và/hoặc lạc nội mạc tử cung. Đau do U xơ cổ tử cung không đáp ứng với điều trị nội khoa cũng là một trong những chỉ định của điều trị ngoại khoa. 

6.3 Thoái hóa 

Thoái hóa là biến chứng thường gặp được phân chia thành nhiều dạng khác nhau như thoái hóa kính, thoái hóa nang hoại sinh vô khuẩn hoặc hóa vôi. 

• Thoái hóa kinh là loại thoái hóa thường gặp nhất, chiếm 60%. 

• Thoái hóa nang gặp khoảng 4% và thường xảy ra sau khi có thoái hóa kính. Hoại sinh vô khuẩn thường gặp trong khi mang thai, khoảng 8% UXCI trong thai kỳ, khoảng 3% cho các U xơ cổ tử cung nói chung. 

• Thoái hóa ác tính (sarcomatous degeneration) hiếm xảy ra, tỷ lệ khoảng 0,2% cho tất cả các loại U xơ cổ tử cung. Cần đặc biệt chú ý đến các khối U xơ cổ tử cung phát triển nhanh hoặc những khối u mới xuất hiện khi đã mãn kinh. Khi phẫu thuật bóc nhân xơ hoặc cắt tử cung, nếu khối u to, mặt cắt màu vàng hoặc nâu, mềm, có đốm xuất huyết hay hoại tử thì nghi ngờ thoái hóa ác tính. 

6.4 Hiến muộn 

• U xơ cổ tử cung đơn thuần không phải là nguyên nhân tuyệt đối gây hiếm muộn, nhiều bệnh nhân có u xơ cổ tử cung vẫn có thai mà không cần can thiệp.

• U xơ cổ tử cung dưới niêm mạc làm giảm khả năng có thai, tăng nguy cơ sẩy thai.

• U xơ cổ tử cung trong cơ cũng ảnh hưởng đến khả năng thụ thai cũng như tăng nguy cơ sẩy thai, sẩy thai liên tiếp.

6.5 Các biến chứng liên quan đến thai kỳ 

Hầu hết u xơ cổ tử cung có thể to lên, nhỏ đi hoặc giữ kích thước như trước khi có thai. 

Ảnh hưởng của u xơ cổ tử cung và kết cục thai kỳ: Tăng nguy cơ ngôi bất thường tỷ lệ mổ lấy thai và sinh non, tăng nguy cơ nhau tiền đạo, nhau bong non, vỡ ối sớm, sinh non < 34 tuần và thai lưu.

U xơ cổ tử cung (đặc biệt các khối U xơ cổ tử cung lớn) và thai kỳ nên được theo dõi chặt chẽ để hạn chế các biến chứng 

7 TIẾP CẬN XỬ TRÍ U XƠ CƠ TỬ CUNG CHƯA CÓ CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP NỘI - NGOẠI KHOA 

U xơ cổ tử cung là loại khối u vùng chậu thường gặp nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. U xơ cổ tử cung không có triệu chứng và người bệnh không nhu cầu mang thai thì không cần điều trị. Do đó, chỉ định điều trị nội khoa và ngoại khoa chỉ đặt ra khi U xơ cổ tử cung có biến chứng làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và khả năng sinh sản. 

Trường hợp u xơ cổ tử cung không có chỉ định can thiệp nội khoa hay ngoại khoa vẫn còn được tiếp cận theo dõi để dự phòng các biến chứng 

Để tiếp cận và theo dõi các trường hợp này, có thể phân thành 2 đối tượng

7.1 U xơ cơ tử cung ở phụ nữ trong lứa tuổi sinh sản 

• Theo dõi sự phát triển kích thước của khối u bằng các số đo của siêu âm mỗi 6 tháng - 1 năm. 

• Theo dõi sự xuất hiện các triệu chứng, thăm khám mỗi 6 tháng - 1 năm. 

7.2 U xơ cơ tử cung ở phụ nữ mãn kinh 

• U xơ cổ tử cung có khuynh hướng giảm kích thước, thậm chí biến mất ở phụ nữ mãn kinh. Theo dõi khối u qua khảo sát siêu âm mỗi 3-6 tháng. Chú ý khả năng ác tính hóa khi khối u to nhanh, hình ảnh hoại tử trong u. 

• Đối với những phụ nữ mãn kinh có điều trị nội tiết thay thế, thì cần được cảnh báo rằng u xơ cổ tử cung có thể sẽ không giảm kích thước và có thể xuất hiện một số triệu chứng liên quan của U xơ cổ tử cung. 

8 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA U XƠ CƠ TỬ CUNG 

8.1 Chỉ định 

Việc điều trị u xơ cổ tử cung chỉ được đặt ra khi u xơ cổ tử cung có biến chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và khả năng sinh sản của phụ nữ. 

Việc điều trị u xơ cổ tử cung nên được cá thể hóa dựa trên tuổi, triệu chứng, kích thước U xơ cổ tử cung, nhu cầu mang thai và các tác dụng phụ của phương pháp điều trị. 

Trước đây, các trường hợp U xơ cổ tử cung có biển chúng thường được chỉ định phẫu thuật. Tuy nhiên, điều trị nội khoa có nhiều tiến bộ và xu hướng điều trị bảo tồn tăng lên do yêu cầu của bản thân người phụ nữ và do có những bằng chứng cho thấy phụ nữ cắt tử cung, giữ 1 hoặc 2 buồng trứng, có nguy cơ mãn kinh sớm hơn 2-3 năm so với nhóm chúng 

Điều trị nội khoa có thể được áp dụng cho các trường hợp: 

• U xơ cổ tử cung gây rong kinh, rong huyết nhưng chưa ảnh hưởng nghiêm trọng đến thể trạng của bệnh nhân như gầy sút, thiếu máu nặng, chất lượng cuộc sống suy giảm trầm trọng, 

• U xơ cổ tử cung không gây chèn ép lòng tử cung, vô sinh hoặc sẩy thai liên tiếp. U xơ cổ tử cung không gây chèn ép nặng niệu quản, thận ứ nước, suy thận mạn do tắc nghẽn. 

• Để giảm kích thước khối u và tử cung, cải thiện tình trạng thiếu máu của bệnh nhân trước khi mổ. 

8.2 Các thuốc sử dụng 

8.2.1 Tranexamic Acid 

Tranexamic acid là một chất chống ly giải fibrin. Tranexamic acid được chúng minh làm giảm lượng máu kinh kể cả khi có U xơ cổ tử cung. 

Một số khuyến cáo bao gồm: 

• Không nên điều trị kết hợp thuốc tránh thai và tranexamic. 

• Tranexamic không được dùng ở bệnh nhân có bệnh lý đông máu bẩm sinh hoặc có tiền sử huyết khối. 

Cách sử dụng. 

• Đường uống: viên Transamin 250mg hoặc 500mg, 1 viên x 3 lần mỗi ngày đến khi ngưng xuất huyết. Liều tối đa: 750-2000mg/24 giờ. 

• Hoặc đường tiêm (ống thuốc có hàm lượng 250mg hoặc 500mg/5mL) 250-500mg/ngày tiêm bắp hay tĩnh mạch, dùng 1- 2 lần/ngày trước khi mổ hoặc nếu xuất huyết trong hay sau phẫu thuật 500-1.000mg/lần tiêm tĩnh mạch 24 giờ. 8.2.2. Thuốc tiên tránh thai nội tiết kết hợp (OCPs) 

Khuyến cáo: 

• OCPs điều trị triệu chứng xuất huyết tử cung nặng liên quan tới U xơ cổ tử cung sau khi đã điều trị đợt xuất huyết cấp. 

• Chống chỉ định trên bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch, béo phì, tăng huyết áp và hút thuốc. 

8.3 Dụng cụ tử cung chứa Levonorgestrel (LNG-IUS) 

• LNG-IUS được chỉ định điều trị triệu chứng cường kinh và có thể là biện pháp điều trị thay thế phẫu thuật trong trường hợp cường kinh là triệu chứng chính. 

• LNG-IUS cải thiện chất lượng sống, tăng mức độ hài lòng của bệnh nhân và tiếp tục duy trì quá trình điều trị, tránh bớt chỉ định phẫu thuật. 

• Các thuốc chứa progestins khác cũng có thể làm giảm chảy máu như que cấy chúa etonogestrel (Implanon). 

8.4 Đồng vận GnRH 

Đồng vận GnRH có thể làm giảm kích thước khối u xơ và tử cung. Có thể sử dụng trước phẫu thuật 1-3 tháng để giảm lượng máu mất và mổ dễ hơn. GnRH đồng vận cải thiện nồng độ huyết sắc tố trước mổ. Ngưng đồng vận GnRH trong khoảng 2 tuần trước khi phẫu thuật. Không nên sử dụng đồng vận GnRH trên 6 tháng.

8.5 Thuốc điều hòa chọn lọc thụ thể Progesterone (SPRMS) 

Mifepristone 

Mifepristone chỉ định trong trường hợp có xuất huyết tử cung bất thường trằn nặng hạ vị, thiếu máu và thống kinh. Mifepristone chống chỉ định trong thai kỳ và bệnh nhân đã điều trị steroids trong 3 tháng trước đó. 

Cần lưu ý, mifepristone chưa được đăng ký chính thức để điều trị U xơ cổ tử cung. Ulipristal acetate (UPA) 

UPA có được sử dụng nhằm: 

• Cải thiện khả năng có thai ở phụ nữ hiếm muộn. 

• Cải thiện triệu chứng gây ra bởi U xơ cổ tử cung cho phụ nữ gần tuổi mãn kinh. 

• Tránh phẫu thuật cho bệnh nhân mang U xơ cổ tử cung có triệu chứng do một số U xơ cổ tử cung sẽ giảm kích thước khi được điều trị với UPA. 

• Tránh phẫu thuật cho bệnh nhân không muốn phẫu thuật. 

• Kiểm soát triệu chứng ở người phụ nữ không đủ điều kiện phẫu thuật. 

• Ngăn ngừa tái phát U xơ cổ tử cung ở phụ nữ đã được phẫu thuật bóc u xơ. 

Chống chỉ định của UPA bao gồm: Có thai, chảy máu âm đạo bất thường chưa rõ nguyên nhân và các bệnh lý ác tính. 

9 ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA U XƠ TỬ CUNG 

9.1 Chỉ định 

• U xơ cổ tử cung to, gây cảm giác khó chịu nhiều cho bệnh nhân lớn tuổi, không mong có thêm con. 

• U xơ cổ tử cung gây biến chứng nặng như xuất huyết tử cung bất thưởng nặng sầy thai liên tiếp. 

• Điều trị nội khoa thất bại. 

9.2 Chuẩn bị trước mổ 

Làm giảm kích thước khối u trước phẫu thuật: Bằng các thuốc như GnRH đồng vận, SPRMs. 

Loại trừ các tổn thương ung thư nội mạc tử cung hay cổ tử cung trước phẫu thuật: Bằng cách thực hiện các thủ thuật nạo sinh thiết từng phần, soi cổ tử cung, phết tế bào cổ tử cung, bấm sinh thiết cổ tử cung. 

Đánh giá trước phẫu thuật: 

• Yếu tố của bệnh nhân: Mức độ chảy máu, triệu chứng liên quan (đau vùng chậu, vô sinh), các bệnh lý nội khoa, nguy cơ tiềm ẩn huyết khối, vị trí, kích thước của khối u, tuổi, nguyện vọng có thai. 

• Yếu tố phẫu thuật viên: Quá trình đào tạo, kỹ năng và kinh nghiệm. 

• Yếu tố cơ sở y tế: Trang thiết bị y tế - kỹ thuật sẵn có, dự trữ máu, nhân lực. 

Giải thích và cung cấp đầy đủ thông tin cho người bệnh về tình hình bệnh và các nguy cơ. 

9.3 Các phương pháp điều trị ngoại khoa 

9.3.1 Bóc u xơ cơ tử cung 

Chỉ định: 

• Bệnh nhân muốn giữ tử cung để bảo tồn chức năng mang thai. 

• Bệnh nhân trẻ. 

• U xơ cổ tử cung gây hiếm muộn hoặc sẩy thai liên tiếp. 

• Bệnh nhân không muốn cắt tử cung. 

Tư vấn nguy cơ 

• Có thể cắt tử cung trong quá trình phẫu thuật bóc U xơ cổ tử cung nếu tổn thương quá nhiều, phức tạp. 

• Khoảng 15% tái phát sau bóc U xơ cổ tử cung, 10% cắt tử cung sau 5-10 năm. 

• Nguy cơ vỡ tử cung trong thai kỳ sau phẫu thuật. 

Lựa chọn đường thực hiện bóc u xơ: Tùy thuộc vào số lượng của khối u, kích thước, vị trí, mức độ dính và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. 

a. Phẫu thuật nội soi buồng tử cung cắt u xơ cổ tử cung 

Chỉ định: U xơ cổ tử cung dưới niêm mạc L0, L1, L2 và kích thước khối u < 5cm.

Tai biến: 

• Chảy máu: Trong phẫu thuật nội soi cắt đốt u xơ L0, L1, L2, tỷ lệ chảy máu khoảng 0,1-6,0%, sử dụng bóng sonde Foley bom 30ml nước muối sinh lý có hiệu quả cầm máu. 

• Tổn thương tử cung: Chít hẹp cổ tử cung, thủng tử cung, có thể gây tổn thương ruột, bàng quang và các mạch máu lân cận. 

• Dính buồng tử cung. 

• Ngộ độc nước, biến chúng gây mê. 

b. Mổ hở thành bụng bóc u xơ cổ tử cung 

Tỷ lệ vỡ tử cung, mô lấy thai thấp hơn so với phẫu thuật nội soi ổ bụng bóc u xơ. Đường rạch da > Sem, cho phép phẫu thuật viên có thể sờ nắn các khối u xơ nằm trong cơ tử cung và quá trình khâu phục hồi các lớp cơ của tử cung theo 3 lớp tiêu chuẩn dễ dàng hơn. 

Chỉ định: 

• Nhiều nhân xơ, to, trong cơ tử cung ở vị trí L2 đến 17. 

• U xơ cổ tử cung có biến chúng nặng, không điều trị được bằng nội khoa. 

• Bệnh nhân muốn bảo tồn tử cung hoặc muốn có con. 

Tai biến: Thường là mất máu nhiều nên cần dự trù máu cùng nhóm.

Phẫu thuật nội soi ổ bụng bóc nhân xơ 

Chỉ định: 

• U xơ cổ tử cung dưới thanh mạc và trong cơ có biến chứng. 

• Kích thước nhỏ hơn 10cm. 

Tai biến: 

• Chảy máu nhiều, thời gian phẫu thuật kéo dài. 

• Đối với các nhân xơ to sau khi được bóc bằng nội soi, không thể lấy khối u ra khỏi ổ bụng qua đường rạch nội soi rất nhỏ, nhiều phẫu thuật viên đã sử dụng máy bào lấy mô. 

• Tổn thương ruột - bàng quang - các mạch máu lớn. 

• Thuyên tắc khí. 

Tai biến sau phẫu thuật: 

• Chảy máu. 

• Nhiễm trùng. 

• Vỡ tử cung trong thai kỳ lần sau: dao động từ 0-10%. 

Theo dõi sau bóc nhân xơ: 

• Tái khám định kỳ 1 tháng sau mổ. Mỗi 6-12 tháng tái khám 1 lần. 

• Theo dõi có thai tự nhiên không? Nếu chưa có thai sau mổ 6-12 tháng, cân nhắc tư vấn cho bệnh nhân phương pháp TTTON sau khi khám lâm sàng và kiểm tra buồng tử cung. 

• Mổ lấy thai chủ động sau bóc nhân xơ. 

Phẫu thuật bóc nhân xơ cơ tử cung đường âm đạo 

Là một phẫu thuật khó, chỉ nên được thực hiện đối với U xơ cổ tử cung nhỏ, nằm ở vị trí thuận lợi. Phẫu thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kỹ năng cao và nhiều kinh nghiệm. 

9.3.2 Cắt tử cung do u xơ cơ tử cung 

Phẫu thuật cắt tử cung và hai ống dẫn trứng là phương pháp điều trị tận gốc u xơ cổ tử cung có biến chứng. 

Chỉ định: 

• Nghi ngờ u xơ cổ tử cung thoái hóa ác tính. 

• Đa nhân xơ cơ tử cung, không còn mô lành, không thể bóc được. 

• Trong khi bóc u xơ cổ tử cung mà không kiểm soát được tình trạng chảy máu. 

• Phụ nữ lớn tuổi và đủ con. 

• Có bệnh lý kèm theo như bệnh tuyến-cơ tử cung hoặc bệnh lý cổ tử cung. Nếu cuộc mổ khó khăn, có thể cắt tử cung bán phần và hai ống dẫn trứng. 

Nên cắt 2 buồng trứng nếu bệnh nhân trên 50 tuổi. Tuy nhiên, cần sự đồng thuận của bệnh nhân bằng văn bản. 

Tư vấn: 

• Các nguy cơ và tai biến của phẫu thuật cắt tử cung như tổn thương đường tiết niệu, ruột nếu dính nhiều. 

• Phẫu thuật cắt tử cung có thể gây ra mãn kinh sớm khoảng 2-3 năm. 

• Cắt tử cung có thể làm thay đổi cấu trúc sàn chậu (mất nút trung tâm đáy chậu tự nhiên nên có thể gia tăng tỷ lệ sa tạng chậu sau mổ, thường bắt đầu 5 năm sau mổ. Giảm ham muốn, rối loạn chức năng tâm lý (có thể trầm cảm). 

Các thủ thuật thay thế phẫu thuật: lợi ích và nguy cơ. 

Phẫu thuật cắt tử cung qua mổ hở đường bụng 

Chỉ định: Khi u xơ cổ tử cung quá lớn, lan tỏa, nhiều nhân, hoặc các trường hợp chống chỉ định phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo hoặc nội soi ổ bụng. 

Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt tử cung 

Chỉ định: Thực hiện trên tử cung có kích thước < 14 tuần và không dính. 

Là lựa chọn tốt hơn so với phẫu thuật hở cắt tử cung đường bụng do chất lượng sống tốt hơn và giảm biến chứng hậu phẫu, phục hồi nhu động ruột sớm trong thời gian hậu phẫu. 

Tai biến trong phẫu thuật: 

• Thuyên tắc khí. 

• Tổn thương ruột, bàng quang, mạch máu lớn do lỗi đâm trocar. 

• Tổn thương niệu quản. 

Tai biến sau phẫu thuật: 

• Nhiễm trùng. 

• Dò âm đạo-trực tràng, bàng quang-âm dạo, niệu quản-âm đạo.

Phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo 

Đây là phương pháp ít xâm lấn và chi phí rẻ nhất. Tuy nhiên, đây là một phẫu thuật khó thực hiện, nhiều nguy cơ biến chúng như chảy máu nhiều, sa tạng chậu, tổn thương hiệu quản. Đòi hỏi phẫu thuật viên có kỹ năng và nhiều kinh nghiệm. Có thể cắt tử cung đường âm đạo với sự trợ giúp của nội soi ổ bụng. 

Hiện nay, đã có phẫu thuật nội soi cắt tử cung được áp dụng rộng rãi và hiệu quả, do đó bác sĩ lựa chọn cắt tử cung đường âm đạo cần cân nhắc kỹ nguy cơ và biến chúng có thể xảy ra. 

10 CÁC THỦ THUẬT THAY THẾ PHẪU THUẬT 

10.1 Thuyên tắc động mạch tử cung 

Thuyên tắc động mạch tử cung là thủ thuật ít xâm lấn trong điều trị U xơ cổ tử cung giúp bảo tồn tử cung và bệnh nhân nhanh chóng hồi phục. Phương pháp điều trị thực hiện bằng cách tiêm các hạt nhỏ vào mạch máu đến tử cung, mục đích chặn việc cung cấp máu cho u xơ để giảm triệu chứng và giảm kích thước của U xơ cổ tử cung 

Chống chỉ định: Mong con, khối u nghi ngờ ác tính, mãn kinh, nhân xơ cơ tử cung có cuống nhân xơ cơ tử cung dưới niêm mạc mạc. 

Các biến chứng được ghi nhận bao gồm: Nhồi máu tử cung, tổn thương bàng quang và âm hộ, tổn thương buồng trứng, hội chứng sau tắc mạch, đau, tăng tiết dịch âm đạo, mãn kinh sớm. 

Sau 5 năm điều trị tỷ lệ tái phát là 10-2% và cần được điều trị lại hoặc phẫu thuật.

10.2 Tiêu hủy u xơ cơ tử cung bằng nhiệt 

High-Intensity Focused Ultrasound (HIFU) là phương pháp tập trung các chùm siêu âm năng lượng cao vào một mô đích, biến thành nhiệt năng tại mô mục tiêu lớn hơn 55°C. 

Chỉ định: 

• Bệnh nhân mong muốn bảo tồn tử cung. 

• Bệnh nhân không muốn phẫu thuật bóc nhân xơ cổ điển. 

Chống chỉ định: Mang thai, đường kính u xơ lớn hơn 10cm, Hct < 25%, cân nặng trên 113kg, bệnh lý tim mạch, sẹo mổ cũ trên đường đi của tia siêu âm, u xơ cơ tử cung vị trí khó tiếp cận, bệnh nhân có chống chỉ định với MRI có cản quang hay siêu âm có cản quang. 

Nhược điểm: Khó xác định chính xác được mục tiêu đích, khó đánh giá hiệu quả nhiệt lên cơ quan đích. 

10.3 Tiêu hủy u xơ cơ tử cung bằng sóng cao tần (Radiofrequency Myolysis) 

Là phương pháp mới trong điều trị U xơ cổ tử cung. U xơ cổ tử cung thường được điều trị thu nhỏ kích thước trước thủ thuật bằng GnRH đồng vận. Hiện nay tại Việt Nam, thủ thuật đã được bước đầu triển khai tại bệnh viện Từ Dũ. 

11 U XƠ CƠ TỬ CUNG VÀ HIẾM MUỘN 

Ảnh hưởng củau xơ cổ tử cung lên khả năng sinh sản luôn là vấn đề được quan tâm nhưng chưa được hiểu biết rõ ràng. Tuy nhiên, một số dạng u xơ cổ tử cung có liên quan đến tình trạng hiếm muộn như dưới niêm mạc mạc hay trong cơ tử cung mà có gây biến dạng lòng tử cung làm giảm tỷ lệ thai, tỷ lệ trẻ sinh sống, tăng nguy cơ sẩy thai diễn tiến và sinh non. 

U xơ cổ tử cung đơn thuần không là nguyên nhân tuyệt đối gây hiếm muộn. Một số dạng U xơ cổ tử cung có liên quan đến tình trạng hiếm muộn. Xử trí U xơ cổ tử cung ở bệnh nhân hiếm muộn cần xem xét toàn diện các nguyên nhân gây hiếm muộn và quyết định can thiệp U xơ cổ tử cung dựa vào tuổi bệnh nhân, vị trí, kích thước, số lượng nhân xơ và quá trình điều trị hiếm muộn của bệnh nhân. 

12 U XƠ CƠ TỪ CUNG TRONG THAI KỲ

12.1 Ảnh hưởng của thai kỳ lên u xơ cơ tử cung 

U xơ cổ tử cung thường tăng kích thước từ quý một đến hai, nhưng có xu hướng nhỏ đi đáng kể từ quý bà đến lúc sinh. 

Sự tăng trưởng của U xơ cổ tử cung phụ thuộc vào các hormones steroids. Estrogen là hormone chính trong thai kỳ làm tăng kích thước của U xơ cổ tử cung do u xơ có nhiều thụ thể nội tiết hơn với estrogen. Tuy nhiên gần đây, có bằng chứng cho thấy sự phát triển của U xơ cổ tử cung cũng có lệ thuộc vào progesterone, trong đó thụ thể PR-B có tác dụng làm tăng kích thước U xơ cổ tử cung. U xơ cổ tử cung không thay đổi kích thước khi có thai, Thậm chí, U xơ cổ tử cung có hiện tượng nhỏ đi tự nhiên trên 80% phụ nữ trong 6 tháng đầu hậu sản. 

12.2 Ảnh hưởng của u xơ cơ tử cung lên thai kỳ 

• Sảy thai. 

• Sinh non. 

• Ngôi bất thường. 

• Thai chậm tăng trưởng. 

• Nhau bong non. 

12.3 Triệu chứng u xơ cơ tử cung trong thai kỳ 

Đa số các u xơ cổ tử cung không có triệu chúng trong thai kỳ. Có thể gặp triệu chúng đau do U xơ cổ tử cung thoái hóa, kèm sốt, buồn nôn, nôn, bạch cầu tăng. Tần suất đau có mối liên hệ với kích thước và thường gặp ở những thai phụ có U xơ cổ tử cung > 5cm. Đau thường xuất hiện ở cuối quý một và đầu quý hai. Hoại từ vô trùng U xơ cổ tử cung không do thoái hóa trong thai kỳ thường rất đau, điều trị để giữ thai đến đủ tháng rất khó.

12.4 Điều trị và theo dõi 

Phụ nữ mang thai có U xơ cổ tử cung gây ra triệu chứng đau. Điều trị hỗ trợ và giảm đau Acetaminophen là can thiệp ban đầu. 

Mổ lấy thai (MLT) trên thai phụ có U xơ cổ tử cung chỉ nên thực hiện khi có chỉ định sản khoa (U xơ cổ tử cung tiền đạo) hoặc liên quan đến thai (ngôi bất thường, chuyển dạ ngưng tiến triển, thai suy). 

Không nên phẫu thuật bóc u xơ cổ tử cung trong mổ lấy thai một cách thường quy. 

Những u xơ cổ tử cung nằm ở thành trước đoạn dưới tử cung có tiên lượng mổ lấy thai khó hơn u xơ nằm ở các vị trí khác. U xơ cổ tử cung ở thấp đoạn dưới có khả năng gây bế sản dịch. Do đó có thể cân nhắc bóc nhân xơ khi mổ lấy thai. Hậu sản hay hậu phẫu mổ lấy thai ở những bệnh nhân có U xơ cổ tử cung đoạn dưới, cần đánh giá sản dịch mỗi ngày về lượng tính chất (màu, mùi) và khám âm đạo, cổ tử cung, đánh giá sinh hiệu để phát hiện kịp thời dấu hiệu bế sản dịch. Nếu có hiện tượng bể sản dịch, cần nong cổ tử cung để xử trí. 

Bóc u xơ cổ tử cung nên thực hiện khi ở vị trí thành trước đoạn dưới tử cung U xơ cổ tử cung có cuống, dưới thanh mạc. 

13 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. De Vivo A, Mancuso A, Giacobbe A, Savasta LM, De Dominici R, Dugo N, Dugo C, Vaiarelli A. Uterine myomas during pregnancy: a longitudinal sonographic study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Mar;37(3):361-5. 

2. Moorman PG, Myers ER, Schildkraut JM, Iversen ES, Wang F, Warren N. Effect of hysterectomy with ovarian preservation on ovarian function. Obstet Gynecol. 2011 Dec;118(6):1271-1279. 

3. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. FIGO Working Group onMenstrual Disorders.FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes ofabnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age.Int JGynaecol Obstet2011;113:1-2. 

4. Odejinmi F, Oliver R, Mallick R. Is ulipristal acetate the new drug of choice for the medical management of uterine fibroids? Res ipsa loquitur? Womens Health (Lond). 2017 Dec;13(3):98-105. 

5. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, Fambrini M, Petraglia F. Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018 Jan;46:3-11. 

6. Piecak K, Milart P, Woźniakowska E, Paszkowski T. Ulipristal acetate as a treatment option for uterine fibroids. Prz Menopauzalny. 2017 Dec;16(4):133-136. 

7. Qin H, Lin Z, Vásquez E, Xu L. The association between chronic psychological stress and uterine fibroids risk: A meta-analysis of observational studies. Stress Health 2019; 35:585. 

8. Ryan GL, Syrop CH, Van Voorhis BJ. Role, epidemiology, and natural history of benign uterine mass lesions, Clin Obstet Gynecol. 2005 Jun;48(2):312-24. 

9. Stewart EA, Cookson CL, Gandolfo RA, Schulze-Rath R. Epidemiology of uterine fibroids: a systematic review. BJOG. 2017 Sep;124(10):1501-1512. 

10. Sundermann AC, Velez Edwards DR, Bray MJ, et al. Leiomyomas in Pregnancy and Spontaneous Abortion: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol 2017; 130:1065. 

11. Van den Bosch T, de Bruijn AM, de Leeuw RA, Dueholm M, Exacoustos C, Valentin L, Bourne T, Timmerman D, Huirne JAF. Sonographic classification and reporting system for diagnosing adenomyosis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019 May;53(5):576-582.