Tư thế nằm sấp trong thở máy ở trẻ em mắc hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính: tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp
Tư thế nằm sấp đã được công nhận rộng rãi trong điều trị hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS) ở người lớn. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá vai trò của tư thế nằm sấp trong thở máy ở trẻ mắc ARDS, từ đó cung cấp bằng chứng cho việc điều trị và chăm sóc trẻ mắc ARDS.
Bản dịch của Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn – Bệnh viện Nhi Đồng 1
Tải PDF bản dịch TẠI ĐÂY
1 Tóm tắt
Bối cảnh: Tư thế nằm sấp đã được công nhận rộng rãi trong điều trị hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS) ở người lớn. Chúng tôi nhằm mục đích đánh giá vai trò của tư thế nằm sấp trong thờ máy ở trẻ mắc ARDS, nhằm cung cấp bằng chứng cho việc điều trị và chăm sóc trẻ mắc ARDS.
Phương pháp: Chúng tôi đã tìm kiếm cơ sở dữ liệu bằng máy tính cho đến ngày 23 tháng 1 năm 2024 đối với các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) về vai trò của tư thế nằm sấp trong thở máy ở trẻ em mắc ARDS. Chúng tôi đánh giá chất lượng của các nghiên cứu được đưa vào theo tiêu chí đánh giá chất lượng do thư viện Cochrane khuyến nghị. Phần mềm RevMan 5.3 được sử dụng để phân tích tổng hợp.
Kết quả: 7 RCT liên quan đến 433 trẻ mắc ARDS được đưa vào. Phân tích tổng hợp chỉ ra rằng tư thế nằm sấp có lợi để cải thiện áp lực oxygen hóa động mạch [MD=4,27 mmHg, 95% CI (3,49, 5,06)], PaO2/FiO2 [MD-26,97, 95% CI (19,17, 34,77)], giảm chỉ số oxygen hóa [MD--3,52, 95% CI (-5,41, -1,64)], áp lực đường thở trung bình [MD=-1,91 cmH2O, 95% CI (-2,27,-1,55)] và tỷ lệ tử vong [OR = 0,33, 95% CI (0,15, 0,73), tất cả P<0,05]. Không có sự khác biệt thống kê về thời gian thở máy giữa nhóm tư thế nằm sấp và nhóm đối chứng [MD=-17,01, 97,27, 95% CI (-38,28, 4,26), P=0,12]. Kết quả kiểm tra Egger cho thấy không tìm thấy sai lệch công bố đáng kể nào (tất cả P>0,05).
Kết luận: Thông khi tư thế nằm sấp có ưu điểm rõ ràng trong việc cải thiện quá trình oxygen hóa, nhưng không có sự cải thiện đáng kể về thời gian thở máy trong điều trị trẻ mắc ARDS. Trong tương lai, vẫn cần nhiều RCT mẫu lớn, chất lượng cao hơn để phân tích sâu hơn vai trò của tư thế nằm sấp trong thở máy ở trẻ mắc ARDS.
2 Giới thiệu
Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS) là một tổn thương phế nang lan tỏa cấp tính gây ra bởi nhiều yếu tố trực tiếp hoặc gián tiếp với biểu hiện lâm sàng chính là suy hô hấp cấp tính (1). Biểu hiện bệnh lý chính là tổn thương tế bào biểu mô phế nang và tế bào nội mô mao mạch, tăng tính thẩm giữa các tế bào và thâm nhiễm tế bào viêm (2). Loại bệnh này là bệnh lý chính trong phòng chăm sóc đặc biệt nhi khoa (PICU), và tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ lưu hành của ARDS ở trẻ em dao động từ 0,7% đến 4,5% và tỷ lệ tử vong trong trường hợp có thể lên tới 60,3% (3, 4). Mặc dù có những thay đổi sinh lý bệnh tương tự giữa trẻ em và bệnh nhân người lớn, nhưng có sự khác biệt lớn về tỷ lệ mắc, yếu tố nguy cơ, cài đặt chế độ thở máy và tiên lượng. Hướng dẫn điều trị cho ARDS ở người lớn đề xuất rằng việc bổ sung các chế độ thông khí phụ trợ khác vào chế độ thông khí cơ học nằm ngửa truyền thống có thể giúp cải thiện tiên lượng của bệnh nhân ARDS, bao gồm thông khí dao động tần số cao, thông khi tư thế nằm sấp, huy động phối, oxygen hóa qua màng ngoài cơ thể, v.v. (5). Đặc biệt, có ý kiến cho rằng thông khí ở tư thế nằm sấp sớm ở bệnh nhân mắc ARDS nặng có thể cải thiện tỷ lệ thông khí phổi/lưu lượng máu (V/Q), thúc đẩy thoát đờm và giảm tỷ lệ tử vong (6). Tuy nhiên, không có bằng chứng rõ ràng nào cho thấy thông khí ở tư thế nằm sấp có thể cải thiện tiên lượng ở trẻ mắc ARDS (7).
Thông khí tư thế nằm sấp được Bryan đưa ra vào năm 1974. Tư thế nằm sấp được áp dụng trong quá trình thở máy để cải thiện thông khi mô phổi vùng lưng và làm cho thông khí toàn phối đồng đều hơn. Thông khi tư thế nằm sấp, như một chiến lược thông khi bảo vệ phối quan trọng, đã được sử dụng rộng rãi ở những bệnh nhân suy hô hấp ở người lớn. Kết quả cho thấy độ bão hòa oxy động mạch, áp lực riêng phần oxy và chỉ số oxygen hóa được cải thiện đáng kể sau khi thay đổi tư thế (8). Trong những năm gần đây, có nhiều nghiên cứu khác nhau về thông khí tư thế nằm sấp trong điều trị tất cả các loại bệnh nhân suy hô hấp có thở máy. Nhìn chung, hầu hết các nghiên cứu đã xác nhận vai trò tích cực của thông khí tư thế nằm sấp trong thở máy ở bệnh nhân suy hô hấp (9). Đánh giá hệ thống gần đây (10) đã bao gồm sáu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) và đi đến phát hiện rằng mặc dù các RCT được đưa vào cho thấy rằng tư thế nằm sấp có thể mang lại một số lợi ích, nhưng có rất ít bằng chứng để đưa ra khuyến nghị dứt khoát. Cho đến nay, vẫn còn nhiều tranh cãi về việc liệu trẻ mắc ARDS có nên thường xuyên sử dụng thông khí tư thế nằm sấp hay không. Tuy nhiên, thông khí tư thế nằm sấp đã được thực hiện thường xuyên ở bệnh nhân người lớn và đã đạt được kết quả tốt. Trẻ em có trọng lượng cơ thể nhẹ hơn và chức năng bù tim phổi tốt hơn, cần hiểu rằng liệu thở máy ở tư thế nằm sấp có nên được thực hiện thường xuyên ở trẻ mắc ARDS hay không (11). Do đó, nghiên cứu này nhằm mục đích tiến hành phân tích tổng hợp để đánh giá hiệu quả điều trị lâm sàng của thông khí tư thế nằm sấp ở trẻ mắc ARDS, nhằm hướng dẫn điều trị và chăm sóc trẻ mắc ARDS.
3 Phương pháp
Nghiên cứu này được thực hiện và báo cáo tuân thủ các Mục báo cáo ưu tiên dành cho đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp (PRISMA) (12).
3.1 Tiêu chí bao gồm và loại trừ tài liệu y văn
Tiêu chí thu nhận của phân tích tổng hợp này như sau: loại nghiên cứu là RCT được công bố về thở máy ở tư thế nằm sấp ở trẻ mắc hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS). Đối tượng nghiên cứu là trẻ em từ 0-18 tuổi, đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán chung của ARDS: khởi phát hoặc xuất hiện các triệu chứng hô hấp mới với PaO2/FiO2 < 300 mmHg (13, 14). Trong tất cả các nghiên cứu, thông khí cơ học xâm lấn và tư thế nằm sấp được thực hiện trong vòng 48 h sau khi chẩn đoán ARDS và thông khí tư thế nằm sấp được thực hiện ít nhất 4h mỗi ngày. RCT đã báo cáo các chỉ số kết quả liên quan bao gồm kết quả phân tích khí máu (áp lực riêng phần oxy, áp lực riêng phần carbon dioxide) và các thông số máy thở (áp lực trung bình đường thở, nồng độ oxy, áp lực dương cuối thì thở ra, thể tích khi lưu thông) và thời gian thở máy và tỷ lệ tử vong.
Chúng tôi loại trừ các tài liệu liên quan sau: tài liệu ở dạng tóm tắt hoặc báo cáo không được xuất bản dưới dạng toàn văn; các thử nghiệm có đối chứng lâm sàng trên bệnh nhân ở tư thế nằm sấp trước và sau khi thông khí; nghiên cứu có số liệu chưa đầy đủ hoặc chúng tôi đã tích cực liên hệ với tác giả để xin số liệu gốc chưa có kết quả; nghiên cứu của người lớn
3.2 Tìm kiếm tài liệu
Hai nhà nghiên cứu (Wen Qin và Lei Mao) đã độc lập tìm kiếm Pubmed, Clinical trials, EMBASE, Thư viện Cochrane, Medine, Cơ sở dữ liệu văn học y sinh Trung Quốc Ovid, Wanfang, Weipu và Mạng kiến thức Trung Quốc bằng máy tính cho đến ngày 23 tháng 1 năm 2024. Các chiến lược tìm kiếm được sử dụng trong phân tích tổng hợp này là: ("tư thế nằm sấp” HOẶC “nằm sấp”) VÀ ("ARDS" HOẶC “hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính" HOẶC “tổn thương phối cấp tính") VÀ (“trẻ em" HOẶC “trẻ em” HOẶC “nhi khoa"). Phân tích tổng hợp này sử dụng sự kết hợp của các từ tự do, các từ chủ đề MeSH và toán từ logic Boolean để thiết lập công thức truy xuất có liên quan của từng cơ sở dữ liệu. Đồng thời, các nhà nghiên cứu (Wen Qin và Lei Mao) đã tiến hành tìm kiếm thủ công để tìm kiếm toàn diện các tài liệu liên quan trong các RCT được đưa vào và các đánh giá quan trọng.
3.3 Trích xuất dữ liệu
Nghiên cứu này sử dụng trình quản lý tài liệu Endnote để quản lý tài liệu cuối cùng được đưa vào nghiên cứu. Nếu thông tin tài liệu không đầy đủ, chúng tôi sẽ liên hệ với tác giả để biết thông tin. Hai nhà nghiên cứu (Wen Qin và Lei Mao) lần lượt tiến hành trích xuất dữ liệu và đánh giá tài liệu về các RCT được đưa vào. Dữ liệu được trích xuất từ phân tích tổng hợp này bao gồm tác giả đầu tiên, năm xuất bản, độ tuổi của trẻ, chỉ tiết về can thiệp và các chỉ số kết quả liên quan.
3.4 Đánh giá chất lượng
Hai nhà nghiên cứu (Wen Qin và Lei Mao) đã đánh giá độc lập tất cả các nghiên cứu được chọn lọc theo tiêu chí đánh giá chất lượng do thư viện Cochrane khuyến nghị. Tài liệu lặp đi lặp lại đã bị loại trừ trong lần kiểm tra ban đầu và tất cả các nghiên cứu tiềm năng liên quan đã được xem xét và phân tích sau đó, chủ yếu nhằm vào các phương pháp ngẫu nhiên, ẩn phân bổ, phương pháp mù, dữ liệu kết quả, xuất bản có chọn lọc. Kết quả được thể hiện ở mức thấp, không rõ ràng và cao. Nếu có sự khác biệt trong kết quả đánh giá của hai nhà nghiên cứu thì sẽ đạt được thỏa thuận thông qua thảo luận. Và nếu không đạt được sự đồng thuận, nhà nghiên cứu thứ ba sẽ được yêu cầu phân xử. Đối với những người có thông tin báo cáo chưa đầy đủ, chúng tôi đã cố gắng liên hệ với tác giả tương ứng để bổ sung thông tin liên quan.
3.5 Phân tích thống kê
Phần mềm RevMan 5.3.0 do mạng cộng tác Cochrane cung cấp đã được sử dụng để phân tích tổng hợp. Các biến liên tục được biểu thị bằng chênh lệch trung bình (MD) và tỷ lệ tử vong được biểu thị bằng tỷ lệ chênh lệch (OR). Kiểm định chỉ bình phương được sử dụng để đánh giá tính không đồng nhất và tính không đồng nhất thống kê được đánh giá theo giá trị 12 và giá trị P. Nếu độ không đồng nhất nhỏ (12 <50%, P>0,01), mô hình hiệu ứng cố định được sử dụng để phân tích kết hợp dữ liệu. Nếu có sự không đồng nhất về mặt thống kê (12≥50%, P<0,01), mô hình hiệu ứng ngẫu nhiên sẽ được sử dụng. Biểu đồ phễu và kiểm tra Egger đã được thực hiện để phát hiện sai lệch xuất bản. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm khi P <0,05.
4 Kết quả
4.1 RCT dưa vào
Hai nhà nghiên cứu (Wen Qin và Lei Mao) lần đầu tiên tim kiếm tổng cộng 175 báo cáo nghiên cứu có liên quan theo các từ khóa liên quan. Họ đã liên hệ với tác giả tương ứng của bốn bài báo để biết thêm chi tiết. Sau khi đọc tiêu đề và bản tóm tắt của bài báo, họ loại trừ các tài liệu không liên quan, sau đó sàng lọc nó bằng cách đọc bản tóm tắt và toàn văn, và cuối cùng chúng tôi đã đưa vào 7 RCT (15-21). Quá trình sàng lọc tài liệu được thể hiện ở Hình 1.
Hình 1 Sơ đồ PRISMA của việc lựa chọn nghiên cứu (xin xem bản gốc).
4.2 Các đặc điểm của RCT đưa vào
Như được trình bày trong Bảng 1, tổng cộng 433 trẻ mắc ARDS đã được đưa vào 7 nghiên cứu (15- 21). 217 trẻ được thở máy ở tư thế nằm sấp và 216 trẻ được thở máy ở tư thế nằm ngửa. Tất cả các nghiên cứu được thực hiện tại ICU trung tâm của bệnh viện nhi. Thời gian thông khí ở tư thế nằm sấp là khác nhau trong mỗi nghiên cứu, nhưng thời gian thông khí ở tư thế nằm sấp là hơn 4 h mỗi ngày
BẢNG 1. Đặc điểm của các nghiên cứu được thu nhận.
Study | Sample size | Age | ARDS diagnosis (PaO2/FiO2, mmHg) | Interventions | Time points that the outcomes were measured and compared | ||
Prone position group | Control group | Prone position group | Control group | ||||
Curley et al., 2005 | 51 | 51 | 2-18 years | <200 | Prone position >20 h/days | Supine position | 1, 2 days after intervention |
Dong et al., 2015 | 33 | 32 | 2-10 years | <200 | Prone position >10 h/days | Supine position | 1, 2, 3,4 days after intervention |
Ibrahim and Elmohamady, 2007 | 11 | 11 | 8-10 years | <200 | Prone position for 20 h/days | Supine position | 1, 2 days after intervention |
Liu and Zhang, 2018 | 31 | 31 | 1-2 years | <200 | Prone position >4 h/days | Supine position | 1, 2, 3, 7 days after intervention |
Sawhney et al., 2005 | 22 | 21 | 0-12 years | <200 | Prone position >4 h/days | Supine position | 3 days after intervention |
Sun et al., 2017 | 36 | 36 | 2-10 years | <200 | Prone position >6 h/days | Supine position | 1, 2, 7 days after intervention |
Wu et al., 2015 | 33 | 34 | 0-21 days | <200 | Prone position for 20 h/days | Supine position | 1, 2, 3, 5 days after intervention |
4.3 Chất lượng của RCT được bao gồm
Kết quả đánh giá chất lượng của các bài báo trong RCT được thể hiện trong Hình 2, 3. Mặc dù tất cả các nghiên cứu đều đề cập đến việc phân nhóm ngẫu nhiên có kiểm soát, nhưng 3 nghiên cứu lại không đề cập đến các phương pháp ẩn phân bố cụ thể. Do đặc thù của can thiệp thông khí tư thế nằm sấp nên tất cả các nghiên cứu đều không thực hiện phương pháp mù. Không có sai lệch nào khác được tìm thấy trong số các RCT được đưa vào.
HÌNH 2. Nguy cơ về đồ thị sai lệch (xem bản gốc).
HÌNH 3. Nguy cơ tóm tắt sai lệch (xem bản gốc).
4.4 Phân tích tổng hợp
Năm nghiên cứu đã báo cáo ảnh hưởng của thông khí tư thế nằm sấp đến áp lực oxygen hóa động mạch ở trẻ mắc ARDS. Không có sự không đồng nhất về mặt thống kê giữa các nghiên cứu. Sử dụng mô hình hiệu ứng cố định, áp lực oxygen hóa động mạch của trẻ thở máy ở tư thế nằm sấp cao hơn đáng kể so với nhóm đối chứng [MD = 4,27 mmHg, 95% CI (3,49, 5,06), P<0,001, Hình 4A].
Sáu nghiên cứu đã báo cáo ảnh hưởng của thông khí tư thế nằm sấp đến PaO2/FiO2 ở trẻ mắc ARDS. Có sự không đồng nhất về mặt thống kê giữa các nghiên cứu. Sử dụng mô hình hiệu ứng ngẫu nhiên, PaO2/FiO2 của trẻ thở máy ở tư thế nằm sấp cao hơn đáng kể so với nhóm đối chứng [MD=26,97, 95% CI (19,17, 34,77), P=0,004, Hình 4B].
Ba nghiên cứu đã báo cáo ảnh hưởng của thông khí tư thế nằm sấp đến chỉ số oxygen hóa ở trẻ mắc ARDS. Có sự không đồng nhất về mặt thống kê giữa các nghiên cứu. Sử dụng mô hình hiệu ứng ngẫu nhiên, chỉ số oxygen hóa của trẻ được thông khí ở tư thế nằm sấp thấp hơn đáng kể so với nhóm đối chứng [MD=-3,52, 95% CI (-5,41, -1,64), P=0,008, Hình 4C].
Ba nghiên cứu đã báo cáo ảnh hưởng của thông khí tư thế nằm sấp đến áp lực đường thở trung bình ở trẻ mắc ARDS. Không có sự không đồng nhất về mặt thống kê giữa các nghiên cứu. Sử dụng mô hình hiệu ứng cố định, áp lực đường thở trung bình của trẻ được thông khi ở tư thế nằm sấp thấp hơn đáng kể so với nhóm đối chứng [MD=-1,91 cmH2O, 95% CI (-2,27, -1,55), P<0,001, Hình 5A].
Bốn nghiên cứu đã báo cáo ảnh hưởng của thông khí tư thế nằm sấp đến PaO2/FiO2 ở trẻ mắc ARDS. Có sự không đồng nhất về mặt thống kê giữa các nghiên cứu. Sử dụng mô hình hiệu ứng ngẫu nhiên, không có sự khác biệt thống kê về thời gian thở máy giữa nhóm tư thế nằm sấp và nhóm đối chứng [MD=-17,01 h, 95% CI (-38,28, 4,26), P=0,12, Hình 5B].
Bốn nghiên cứu đã báo cáo ảnh hưởng của thông khí tư thế nằm sấp đến tỷ lệ tử vong ở trẻ mắc ARDS. Không có sự không đồng nhất về mặt thống kê giữa các nghiên cứu. Sử dụng mô hình hiệu ứng cố định, tỷ lệ tử vong của trẻ thở máy ở tư thế nằm sấp thấp hơn so với nhóm đối chứng [OR=0,33, 95% CI (0,15, 0,73), P=0,007, Hình 5C].
Chúng tôi sử dụng phân tích biểu đồ phễu đảo ngược của từng kết quả để đánh giá độ lệch xuất bản giữa các nghiên cứu (Hình 6). Kết quả cho thấy các dấu chấm trong biểu đồ phễu về cơ bản là đối xứng, cho thấy khả năng sai lệch xuất bản là nhỏ. Kết quả kiểm tra Egger cho thấy không tìm thấy sai lệch công bố đáng kể nào (tất cả P > 0,05).
5 Thảo luận
Thông khí tư thế nằm sấp như một liệu pháp bổ trợ cho bệnh nhân mắc ARDS, cơ chế cải thiện quá trình oxygen hóa có thể là khi bệnh nhân ở tư thế nằm sấp, sự phân bố phế nang thông khí và phân bố lưu lượng máu phổi thay đổi, có lợi cho việc cải thiện tỷ lệ thông khí lưu lượng máu bệnh nhân, do đó cải thiện quá trình oxygen hóa (10, 22). Trong nghiên cứu này, phân tích tổng hợp được sử dụng để đánh giá ảnh hưởng của thông khí tư thế nằm sấp đến các chỉ số sinh lý của trẻ mắc ARDS. Kết quả cho thấy thông khí tư thế nằm sấp có thể cải thiện đáng kể áp lực oxygen hóa động mạch, PaO2/FiO2 và chỉ số oxygen hóa, áp lực đường thở trung bình, thời gian thở máy và tỷ lệ tử vong của trẻ mắc ARDS, nhưng ít ảnh hưởng đến thời gian thở máy ở trẻ em. với ARDS. Thông khí tư thế nằm sấp có thể cải thiện đáng kể tiên lượng của trẻ mắc ARDS.
Hình 6 (4) Sơ đồ phễu biểu thị áp lực oxygen hóa động mạch. (B) Sơ đồ phễu cho PaO2/FiO2. (C) Sơ đồ phễu cho chỉ số oxygen hóa. (D) Sơ đồ phễu cho áp lực đường thở trung bình. (E) Sơ đồ phễu trong suốt thời gian thở máy. (F) Sơ đồ phễu cho tỷ lệ tử vong (xin xem bản gốc).
Mặc dù không có định nghĩa chính thức về ARDS ở trẻ em, nhưng nó được coi là biểu hiện lâm sàng của một hoặc nhiều dấu hiệu hoặc triệu chứng sau: khó thở, khò khè, nhịp thở nhanh, nhịp tim nhanh, co rút thành ngực, không đồng bộ ở ngực và bụng. (23). Suy hô hấp có thể dẫn đến thiếu oxy máu, giảm áp lực một phần oxy động mạch, tăng áp lực một phần carbon dioxide, thay đổi trạng thái thần kinh và cuối cùng dẫn đến suy hô hấp hoặc suy đa cơ quan (hoặc cả hai), dẫn đến tử vong (24). Những thay đổi bệnh lý chính của ARDS là phù nề kẽ phế nang và phế nang, trong đó có sự khác biệt lớn về thay đổi bệnh lý phế nang ở các vùng khác nhau (25, 26). Các biểu hiện chính là xẹp phế nang và xẹp phổi ở những vùng phụ thuộc vào trọng lực và xẹp đường dẫn khí nhỏ ở những vùng phụ thuộc vào trọng lực, nhưng tăng thông khí phế nang ở những vùng không phụ thuộc trọng lực (27-29). Trong quá trình thông khi nằm sấp, áp lực âm trong khoang ngực giảm dần từ lưng xuống bụng, trong khi áp lực xuyên phối giảm, dẫn đến giảm thông khí vùng bụng, nhưng vẫn có thể duy trì độ mở của phế nang bụng (30). Đồng thời, sau tư thế nằm sấp, thể tích thùy phổi tăng nhẹ so với tư thế nằm ngửa, vị trí giải phẫu ban đầu nằm phía dưới tim do tim bị nén lại làm giảm thể tích thùy phổi, bây giờ được tăng lên, từ đó các phế nang bị làm xẹp ban đầu phía dưới tim được mở rộng lại (31). Thông qua việc so sánh độ dốc lưu lượng máu thông khí mô phổi giữa người tình nguyện khỏe mạnh và bệnh nhân thở máy ở các tư thế khác nhau, người ta đã xác nhận rằng sự phân bổ thông khí tăng chậm từ mô phổi trở lại khi nằm ngửa và giảm đột ngột ở 25% mô mặt sau của phổi. Sự phân bố lưu lượng máu cũng tăng dần từ bụng tới lưng, nhưng cuối cùng không giảm đáng kể (32). Ở tư thế nằm sấp, lượng thông khí của vùng lưng tăng lên nhưng lưu lượng máu giảm không rõ ràng và tỷ lệ thông khí trên lưu lượng máu phù hợp hơn. Hiện nay, người ta cho rằng thông khí và lưu lượng máu chủ yếu phân bố ở các vùng phụ thuộc vào trọng lực, thông khí và lưu lượng máu chủ yếu phân bố ở phía lưng trong tư thế nằm ngửa, và có sự khác biệt lớn về thông khi và lưu lượng máu ở tư thế trong tư thế nằm sấp, chủ yếu ở vùng bụng (33). Tuy nhiên, sự khác biệt giữa thông khí và lưu lượng máu ở tư thế nằm sấp không rõ ràng như ở tư thế nằm ngửa, do đó tỷ lệ thông khí và lưu lượng máu phù hợp hơn sau tư thế nằm sấp. Ngoài ra, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng ở giai đoạn sau của thở máy, shunt phối và vùng khoang không hiệu quả về mặt sinh lý ở tư thể nằm sấp thấp hơn so với tư thế nằm ngửa (34, 35). Những thay đổi này có thể làm cho sự phân bố lưu lượng máu thông khí của mô phổi đồng đều hơn và tỷ lệ lưu lượng máu thông khí được cải thiện đáng kể sau tư thế nằm sấp (36-38).
Các nghiên cứu trước đây (39, 40) đã chỉ ra rằng thông khí ở tư thế nằm sấp có thể cải thiện khả năng thông khí của mô phổi sau và tưới máu đến mô phổi xương ức ở trẻ mắc ARDS, và tư thế nằm sấp cũng có thể đóng vai trò trong việc dẫn lưu dịch tiết. Vì vậy, sẽ có lợi trong việc cải thiện tình trạng bệnh lý của mô phổi và thúc đẩy quá trình phục hồi của bệnh, từ đó rút ngắn thời gian thở máy và cải thiện tiên lượng. Ở bệnh nhân người lớn, hai phân tích tổng hợp chất lượng cao (8, 41) cho thấy rằng chỉ khi thời gian thở máy ở tư thế nằm sấp liên tục >12 h/ngày, thông khí ở tư thế nằm sấp mới có thể làm giảm tỷ lệ tử vong của bệnh nhân ARDS. Đối với trẻ em, nhân viên y tế có thể cho rằng tư thế nằm sấp quá dài có thể dẫn đến các biến chứng khác, chẳng hạn như tổn thương da và tư thế nằm sấp mà họ sử dụng trong nghiên cứu có thể không dài bằng người lớn. Trong nghiên cứu này, bốn nghiên cứu đã báo cáo tác động của thông khí tư thế nằm sấp đối với tỷ lệ tử vong của trẻ mắc ARDS và hai trong số đó đã áp dụng sự can thiệp của thông khi tư thế nằm sấp liên tục lần lượt là 12 h/ngày và 4 h/ngày. Kết quả cho thấy thông khí ở tư thế nằm sấp có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ mắc ARDS. Việc phân tích nguyên nhân có thể liên quan đến mức độ nghiêm trọng và tiên lượng khác nhau ở trẻ em và người lớn mắc ARDS. Do đó, thời gian thông khí, thời gian xoay và quá trình điều trị thích hợp của trẻ mắc ARDS ở tư thế nằm sấp không thể tham khảo tiêu chuẩn của bệnh nhân người lớn, cần được đánh giá thêm trong tương lai (42, 43).
Vẫn còn một số hạn chế cần được xem xét trong phân tích tổng hợp này. Thứ nhất, khoảng thời gian của phân tích tổng hợp này là lớn và sự phát triển liên tục của công nghệ thông khí y tế có thể ảnh hưởng đến kết quả. Các tác giả được đề cập nhiều nhất đã đề cập đến tiêu chí Berlin để xác định ARDS, tuy nhiên, các tiêu chí này được phát triển cho người lớn và xuất bản vào năm 2012. Vào thời điểm đó, không có tiêu chuẩn thống nhất cụ thể nào cho ARDS ở trẻ em, dẫn đến sự khác biệt trong chẩn đoán ARDS. Thứ hai, có rất ít thử nghiệm lâm sàng liên quan đến trẻ em mắc ARDS, đặc biệt là thiếu các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm, chất lượng cao. Thứ ba, cỡ mẫu của phân tích tổng hợp này tương đối nhỏ và cỡ mẫu khác nhau rất nhiều giữa các nghiên cứu, điều này có thể ảnh hưởng đến độ tin cậy của kết quả tổng hợp. Cuối cùng, các nghiên cứu trong phân tích tổng hợp này không phân loại mức độ nghiêm trọng của bệnh cũng như phân tích dưới nhóm về tác động của thông khí tư thế nằm sấp đối với trẻ em với các mức độ bệnh khác nhau. Kết quả của các nghiên cứu ở người trưởng thành cho thấy có một số khác biệt về tác dụng điều trị của thông khí tư thế nằm sấp ở các mức độ khác nhau của bệnh nhân ARDS, do đó, cần thận trọng khi xử lý kết quả phân tích tổng hợp này.
6 Kết luận
Tóm lại, với 7 RCT được đưa vào, nghiên cứu này đã phát hiện ra rằng thông khí ở tư thế nằm sấp rất hữu ích để cải thiện áp lực oxygen hóa động mạch, PaO2/FiO2, chỉ số oxygen hóa, áp lực đường thở trung bình và giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ ARDS. Mặc dù chúng tôi khẳng định ưu điểm của thông khí tư thế nằm sấp trong việc cải thiện oxygen hóa trong thời gian ngắn nhưng nó không cải thiện thời gian thở máy và tiên lượng lâu dài cho trẻ. Bằng chứng hiện tại không khuyến nghị thông khí tư thế nằm sấp như một phương pháp thông khí cơ học thông thường. Tuy nhiên, giá trị điều trị của nó ở trẻ em nặng mắc hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính vẫn rất đáng mong đợi. Do đó, hiệu quả lâm sàng chính xác của thông khí tư thế nằm sấp ở trẻ mắc ARDS vẫn cần được xác nhận bởi nhiều trung tâm hơn, mẫu lớn và RCT lâm sàng chất lượng cao, để cung cấp bằng chứng hỗ trợ tốt hơn cho việc áp dụng thông khí tư thế nằm sấp ở trẻ mắc ARDS.
