Tổng quan về thuốc điều trị mới cho đái tháo đường type 2 ở người lớn: Guideline từ hội bác sĩ Hoa Kỳ

Trungtamthuoc.com - Dựa trên các bằng chứng tốt nhất hiện có về hiệu quả, tương quan giữa lợi và hại, cân nhắc các giá trị của bệnh nhân, mong muốn cũng như chi phí, Hội Bác sĩ Hoa Kỳ (ACP) đã phát triển guideline này để cập nhật các khuyến nghị về phương pháp điều trị bằng thuốc mới cho bệnh đái tháo đường type 2.

1 TỔNG QUAN

1.1 MÔ TẢ

    Hội Bác sĩ Hoa Kỳ (ACP) đã phát triển guideline này để cập nhật các khuyến nghị về phương pháp điều trị bằng thuốc mới cho bệnh đái tháo đường type 2. Guideline này được dựa trên các bằng chứng tốt nhất hiện có về hiệu quả, tương quan giữa lợi và hại, cân nhắc các giá trị của bệnh nhân, mong muốn cũng như chi phí

1.2 PHƯƠNG PHÁP

    Guideline này được dựa trên 1 bài tổng quan hệ thống về hiệu quả và tác hại của các phương pháp điều trị bằng thuốc mới đối với đái tháo đường type 2 (bao gồm chất đồng vận thụ thể GLP-1, chất đồng vận thụ thể GIP, thuốc ức chế SGLT-2, thuốc ức chế DPP-4 và insulin tác dụng kéo dài) dưới dạng đơn trị liệu hoặc kết hợp với nhau. Ủy ban Hướng dẫn Lâm sàng đã ưu tiên các kết quả mà được đánh giá theo thang điểm GRADE (Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation): tử vong do mọi nguyên nhân, các biến cố tim mạch nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, nhập viện vì suy tim sung huyết, tiến triển của bệnh bệnh thận mạn tính, các tác dụng phụ nghiêm trọng và hạ đường huyết nghiêm trọng. Giảm cân, được tính bằng tỷ lệ phần trăm số người tham gia đã giảm được ít nhất 10% tổng trọng lượng cơ thể, là một kết quả được ưu tiên, nhưng dữ liệu không đủ để phân tích gộp và không được xếp hạng theo GRADE.

1.3 ĐỐI TƯỢNG VÀ QUẦN THỂ BỆNH NHÂN

    Đối tượng của guideline này là các bác sĩ nội tiết và các bác sĩ chuyên ngành khác. Quần thể là những người trưởng thành không mang thai mắc bệnh đái tháo đường type  2.

1.4 KHUYẾN CÁO 1

    ACP khuyến cáo phối hợp thuốc ức chế SGLT-2 hoặc đồng vận GLP-1 với metformin, kết hợp điều chỉnh lối sống ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tuổi trưởng thành mà kiểm soát đường huyết không tốt (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng cao).

• Thuốc ức chế SGLT-2 để giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân, biến cố tim mạch nặng, tiến triển của bệnh thận mạn tính và nhập viện do suy tim sung huyết.
• Thuốc vận GLP-1 để giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân, các biến cố tim mạch nặng và đột quỵ.

1.5 KHUYẾN CÁO 2

    ACP khuyến cáo không nên phối hợp thuốc ức chế DPP-4 và Metformin cùng với điều chỉnh lối sống ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 và kiểm soát đường huyết không tốt để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do mọi nguyên nhân (khuyến cáo mạnh; mức độ bằng chứng cao).

Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường type 2 theo độ tuổi ở người lớn ở Hoa Kỳ  là 14,8% (1) và 10,5% trên toàn cầu (2). Tỷ lệ mắc mới của bệnh theo độ tuổi ở người trưởng thành ở Hoa Kỳ là 5,8 trong 1000 người; tuy nhiên, ước tính có khoảng 23% người trưởng thành ở Hoa Kỳ mắc bệnh mà không được chẩn đoán (3).

Bệnh đái tháo đường type 2 làm gia tăng nguy cơ tử vong và mắc bệnh tật khác, tăng nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhiều hơn và chi phí cao hơn khi so sánh với những người không mắc bệnh (4). Gánh nặng kinh tế của bệnh đái tháo đường type 2 ở Hoa Kỳ là rất lớn, với chi phí ước tính hàng năm là 327 tỷ USD, bao gồm 237 tỷ USD chi phí y tế trực tiếp và 90 tỷ USD do giảm năng suất lao động (5).

Bệnh đái tháo đường type 2 ảnh hưởng nhiều đến những người béo phì và một số nhóm chủng tộc/dân tộc (6). Ví dụ, tỷ lệ mắc bệnh đái đường type 2 theo độ tuổi cao ở nhóm người da đen (19%) và gốc Tây Ban Nha (21%) so với ở người lớn da trắng (12%) (7). Những người mắc bệnh mà có các yếu tố nguy cơ xã hội thì có nhiều khả năng tử vong sớm và gặp các biến chứng liên quan đến sức khỏe, kém tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng và khó tuân thủ điều trị hơn những người mắc bệnh mà không có những bất lợi về mặt xã hội (8–15). Tại Hoa Kỳ, nguy cơ tử vong trước tuổi trưởng thành do bệnh đái tháo đường type 2 đã giảm từ năm 1997 đến năm 2011 ở người trưởng thành gốc Tây Ban Nha và da trắng, nhưng không giảm ở người da đen (16). Khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng cao ở những người mắc bệnh đái tháo đường 2 khác nhau tùy theo chủng tộc và sắc tộc, kể cả sau khi đã điều chỉnh các yếu tố kinh tế - xã hội, lối sống và sức khỏe (17). Điều quan trọng cần lưu ý là chủng tộc và sắc tộc là những thành tố xã hội, không phải là yếu tố rủi ro sinh học. Sự khác biệt về nguy cơ mắc bệnh tiểu đường và kết quả ở những người mắc bệnh tiểu đường có thể được thay đổi bởi các yếu tố như yếu tố xã hội quyết định sức khỏe.

Mục tiêu điều trị chính cho bệnh nhân tiểu đường type 2 bao gồm kiểm soát đường huyết thích hợp và phòng ngừa biến chứng tiên phát và thứ phát, đặc biệt là các bệnh tim mạch và thận do xơ vữa, chiếm gần một nửa số ca tử vong ở người lớn mắc bệnh tiểu đường type 2 (18). Mặc dù có nhiều lựa chọn điều trị, 16% người trưởng thành mắc bệnh tiểu đường type 2 không kiểm soát được đường huyết tốt, với mức hemoglobin A1c (HbA1c) từ 9% trở lên (7). Kiểm soát đường huyết không tốt phổ biến hơn ở người trưởng thành da đen (24%) và gốc Tây Ban Nha (29%) so với người lớn da trắng (9%) mắc bệnh tiểu đường type 2 (7).

Năm 2017, ACP đã công bố guideline về điều trị bằng thuốc viên đối với bệnh tiểu đường type 2, tập trung vào mục tiêu kiểm soát tốt đường huyết (19). Ủy ban Hướng dẫn Lâm sàng (CGC) khuyến nghị các bác sĩ nên kê metformin kết hợp điều trị bằng thay đổi lối sống, khi mà cần điều trị bằng thuốc để cải thiện kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái đường type 2 tuổi trưởng thành (19).

2 TẦM NHÌN VÀ MỤC ĐÍCH

    Guideline này của ACP là bản cập nhật cho bản năm 2017 (19), được bổ sung với các bằng chứng về hiệu quả và tác hại của các phương pháp điều trị bằng thuốc mới hơn nhằm giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân, bệnh tim mạch và sự tiến triển của bệnh thận mạn (CKD) ở bệnh nhân tiểu đường type 2 tuổi trưởng thành. Ngoài việc kết hợp với các phân tích gộp (NMAs), guideline này còn bổ sung các câu hỏi trọng điểm về giá trị và sở thích của bệnh nhân cũng như bằng chứng kinh tế.

Các phương pháp điều trị bằng thuốc mới hơn bao gồm đồng vận GLP-1 (dulaglutide, exenatide, liraglutide, lixisenatide và semaglutide), đồng vận GIP và GLP - 1 (tirzepatide), ức chế SGLT-2 (canagliflozin, Dapagliflozin, Empagliflozin và ertugliflozin), thuốc ức chế DPP-4 (alogliptin, Linagliptin, Saxagliptin và Sitagliptin), và insulin tác dụng kéo dài (insulin glargine và insulin degludec ). CGC đã không xem xét các nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân tuổi trưởng thành mắc tiểu đường type 2 phải nhập viện; có các bệnh cấp tính đi kèm, bao gồm đột quỵ cấp tính và nhồi máu cơ tim (MI); hoặc vừa trải qua phẫu thuật hoặc đang điều trị ung thư.

3 QUẦN THỂ

    Đối tượng bệnh nhân là người lớn không mang thai mắc bệnh tiểu đường type 2.

4 ĐỐI TƯỢNG DỰ KIẾN

    Bác sĩ nội tiết và các bác sĩ chuyên ngành khác có điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường type 2

5 QUÁ TRÌNH PHÁT TRIỂN GUIDELINE

CGC đã phát triển guideline này theo các phương pháp xây dựng guideline của ACP (20) và chính sách về tiết lộ lợi ích và quản lý xung đột lợi ích (21). CGC đã sử dụng khung Evidence - to - Decision khi báo cáo bằng chứng (Bảng 1 đến 5) và xếp loại các khuyến nghị theo GRADE (22) (Hình 1). Phụ lục liệt kê các câu hỏi chính dùng để tổng quan hệ thống (Bảng Phụ lục 1), mô tả việc lựa chọn và định nghĩa các kết quả lâm sàng quan trọng và quan trọng, đồng thời nêu chi tiết các phương pháp được sử dụng trong guideline và tổng quan hệ thống. Bảng từ 1 đến 5 kết hợp bằng chứng từ các bài tổng quan hệ thống cùng những diễn dịch và đánh giá do CGC đưa ra, sau đó được tóm tắt ngắn gọn trong Hình 2 và 3. ACP hoàn thành biểu mẫu báo cáo Tiêu chuẩn Guideline của Mạng lưới Quốc tế Hướng dẫn - Guidelines International Network Guideline Standards (23) cho mỗi bản guideline mà nó xuất bản, trong đó có thể tìm thấy trong Thư viện Guideline Quốc tế của Mạng lưới hoặc trên trang web của ACP

HÌNH 1: XẾP LOẠI MỨC ĐỘ CHẮC CHẮN CỦA BẰNG CHỨNG VÀ ĐỘ MẠNH CỦA KHUYẾN CÁO THEO GRADE

BẢNG PHỤ LỤC 1: CÂU HỎI CHÍNH CHO TỔNG QUAN HỆ THỐNG

Câu 1: Ở người lớn mắc bệnh tiểu đường type 2, hiệu quả, tương quan hiệu quả và tác hại của thuốc ức chế SGLT-2, đồng vận vận GLP-1, thuốc ức chế DPP-4 hoặc insulin tác dụng kéo dài khi được sử dụng đơn trị liệu hoặc kết hợp với các thuốc trị tiểu đường khác là gì?

-    Lợi - hại của phương pháp điều trị có bị ảnh hưởng bởi

• Nhân khẩu học: tuổi, giới, chủng/dân tộc, SDoH
• Độ nặng của đái tháo đường và mức độ kiểm soát: HbA1c, thời gian mắc bệnh
• Bệnh đồng mắc: bệnh mạch vành, suy tim mạn, béo phì, bệnh thận mạn

Câu 2: Giá trị của bệnh nhân và nhu cầu đối với thuốc trị tiểu đường để quản lý bệnh là gì?

-    Làm thế nào để bệnh nhân cân đo được lợi ích và tác hại của các phương pháp phối hợp?

-    Làm sao để họ dùng những đánh giá này để đưa ra quyết định điều trị?

-    Những yếu tố nào của bệnh nhân có liên quan đến nhu cầu điều trị (ví dụ: tuổi, giới tính, chủng tộc/dân tộc, tình trạng bảo hiểm, các yếu tố nhân khẩu xã hội và tình trạng bệnh đi kèm)?

Câu 3: Chi phí và hiệu quả của thuốc trị tiểu đường đơn thuần hoặc kết hợp để quản lý người lớn mắc bệnh tiểu đường type 2 là bao nhiêu?

BẢNG 2: TỔNG HỢP ĐÁNH GIÁ – PHIÊN GIẢI BẰNG CHỨNG CỦA CGC VỀ SO SÁNH THUỐC ĐIỀU TRỊ MỚI VỚI ĐIỀU TRỊ THÔNG THƯỜNG VÀ GIẢ DƯỢC; GIỮA ỨC CHẾ DPP – 4, ĐỒNG VẬN GLP – 1 VÀ ỨC CHẾ SGLT – 2 VỚI CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ KHÁC

6 TỔNG QUAN HỆ THỐNG VỀ LỢI - HẠI VÀ TỔNG HỢP CÁC BẰNG CHỨNG

    Guideline này dựa trên sự phối hợp của tổng quan hệ thống và phân tích gộp của các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) với ít nhất 12 tháng điều trị và theo dõi, nhằm khảo sát lợi và hại của các phương pháp điều trị bằng thuốc viên mới ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tuổi trưởng thành (24). Tổng quan hệ thống và phân tích gộp được hoàn thành bởi Trung tâm thẩm định các nghiên cứu của ACP tại Minnesota và được ACP tài trợ.

Mặc dù tổng quan hệ thống không bị giới hạn với liệu pháp bổ sung, trong đó một phương pháp điều trị bằng thuốc mới được thêm vào việc chăm sóc thông thường ở bệnh nhân không kiểm soát đường huyết tốt, đó là cách hầu hết các nghiên cứu trong bài tổng quan được thiết kế. Loại thuốc chăm sóc thông thường phổ biến nhất trong các thử nghiệm là metformin. Khi đánh giá khả năng ứng dụng của bằng chứng, CGC đã xem xét vấn đề kiểm soát đường huyết và sự điều chỉnh lối sống do các nhà điều tra nghiên cứu và bác sĩ chỉ đạo, các phương pháp điều trị trước đó, nguy cơ mắc các bệnh tim mạch (CVD), sự hiện diện của bệnh thận mạn và các bệnh lý đi kèm ở thời điểm ban đầu.

7 KẾT QUẢ QUAN TÂM

7.1 LỢI - HẠI

    CGC, Hội đồng công cộng CGC và các thành viên của hội đồng chuyên gia về chủ đề này đã đánh giá, phân lọai độc lập tầm quan trọng của kết quả lâm sàng: “rất quan trọng”, “quan trọng” hoặc “ít quan trọng” đối với việc ra quyết định (Bảng Phụ lục 2). CGC ưu tiên các kết quả sau đây để đưa ra quyết định: tử vong do mọi nguyên nhân, suy tim sung huyết (CHF) cần nhập viện, các biến cố tim mạch nặng (MACE; thường được định nghĩa là xảy ra tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim/đột quỵ mà không gây tử vong), nhồi máu cơ tim đơn thuần, bệnh thận mạn tiến triển, tác dụng không mong muốn nghiêm trọng (SAE), hạ đường huyết nặng, đột quỵ đơn thuần và thay đổi cân nặng (được đo bằng cách giảm tổng trọng lượng cơ thể ≥10%). Tuy nhiên, Trung tâm Thẩm định bằng chứng (Center for Evidence Reviews) đã không đánh giá mức độ chắc chắn của bằng chứng về việc giảm tổng trọng lượng cơ thể từ 10% trở lên vì dữ liệu không đồng nhất và không đủ để đưa vào phân tích gộp. Kiểm soát đường huyết không phải là kết quả được ưu tiên vì tất cả các loại thuốc đủ điều kiện đã được chứng minh là cải thiện biện pháp thay thế này.

    Bảng Phụ lục 2: Xếp loại kết quả

-    Rất quan trọng

+    Tất cả nguyên nhân gây tử vong

+    Cắt cụt chi

+    Suy tim sung huyết phải nhập viện

+    Biến chứng toan ceton của đái tháo đường

+    Ngừng thuốc do tác dụng không mong muốn

+    Toan lactic

+    Biến cố tim mạch nghiêm trọng

+    Nhồi máu cơ tim

+    Tiến triển của bệnh thận mạn

+    Tác dụng phụ nghiêm trọng

+    Hạ đường huyết nặng

+    Đột quỵ

-    Quan trọng

+    Tất cả những nguyên nhân khiến phải nhập viện

+    Đường niệu

+    Kiểm soát đường huyết

+    Nhiễm trùng đáy chậu - tầng sinh môn

+    Nhiễm khuẩn tiết niệu

+    Thay đổi cân nặng

7.2 GIÁ TRỊ CỦA CỘNG ĐỒNG VÀ BỆNH NHÂN - ƯU TIÊN

CGC đã đánh giá bằng chứng trong tổng quan hệ thống về các giá trị và ưu tiên đối với các phương pháp điều trị dược lý mới hơn ở người lớn mắc bệnh tiểu đường tuýp 2 (Bảng bổ sung 6). Bằng chứng về các giá trị và sở thích của công chúng và bệnh nhân được xác định thông qua 2 nguồn, việc xem xét bằng chứng nghiên cứu đi kèm do Trung tâm Đánh giá Bằng chứng thực hiện và tham vấn với Hội đồng Công cộng CGC. Hội đồng Công cộng CGC đã tham gia đánh giá tầm quan trọng của kết quả lâm sàng, cũng như đưa ra quan điểm của họ về những phát hiện từ đánh giá có hệ thống về lợi ích và tác hại của các lựa chọn điều trị. Ngoài ra, Hội đồng Công cộng CGC đã cung cấp phản hồi về các ưu tiên lựa chọn phương pháp điều trị và khuyến nghị hướng dẫn.

7.3 CHI PHÍ

    CGC đã cân nhắc chi phí và gánh nặng kinh tế của việc chăm sóc khi đánh giá về giá trị của các phương pháp điều trị. Trung tâm Thẩm định Bằng chứng (Center for Evidence Reviews) đã hoàn thành một bài tổng quan hệ thống riêng biệt (do ACP tài trợ) (25) về giá trị kinh tế của các phương pháp điều trị dựa trên ngưỡng sẵn sàng chi trả để [incremental cost-effectiveness ratio per quality-adjusted life-year gained reported in high-quality cost-effectiveness analyses applicable to the United States] (26, 27). Chi tiêu cho chăm sóc y tế trung bình hàng năm cho mỗi bệnh nhân dùng thuốc trị tiểu đường type 2 được báo cáo trong Bảng 7 và 8. Bản tóm tắt của bài tổng quan hệ thống về phân tích hiệu quả - chi phí được trình bày trong Bảng 9.

7.4 KHUYẾN CÁO

    Guideline trực quan cho chủ đề này được hiển thị dưới dạng bản tóm tắt về các khuyến cáo, cơ sở lý luận và cân nhắc lâm sàng, cùng với hình ảnh trực quan hóa dữ liệu mang tính tương tác tại Annals.org  (28).

Hình 2 và 3 cung cấp cái nhìn tổng quan về cách phiên giải của bản tóm tắt từ bài tổng quan hệ thống. Tóm tắt đầy đủ có thể xem ở các Bảng từ 1 đến 5

7.5 KHUYẾN CÁO 1

    ACP khuyến cáo phối hợp thuốc SGLT-2 hoặc thuốc chủ vận GLP-1 với metformin cùng điều chỉnh lối sống ở người trưởng thành mắc bệnh tiểu đường type 2 và kiểm soát đường huyết không tốt (khuyến cáo mạnh; mức độ bằng chứng chắc chắn).

-    Sử dụng thuốc ức chế SGLT-2 để giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân, các biến cố tim mạch nghiêm trọng, tiến triển của bệnh thận mãn tính và nhập viện do suy tim sung huyết.

-    Sử dụng chất chủ vận GLP-1 để giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân, các biến cố tim mạch nặng và đột quỵ.

Phương pháp điều trị bằng thuốc mới duy nhất đối với bệnh tiểu đường type 2 mà có thể làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân so với giả dược hoặc chăm sóc thông thường chính là thuốc ức chế SGLT-2 và thuốc chủ vận GLP-1. Tuy nhiên, sau khi đánh giá lợi ích và tác hại của các nhóm dược lý này, CGC không thể xác định tính ưu việt giữa 2 nhóm thuốc. Ngoài ra, loại thuốc điều trị thông thường phổ biến nhất trong các thử nghiệm là metformin. Bằng chứng có độ chắc chắn cao chỉ ra rằng việc phối thuốc ức chế SGLT-2 mới metformin giúp giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân, nhập viện do CHF và tiến triển của bệnh thận mạn, và bằng chứng có độ chắc chắn vừa phải cho thấy rằng nó có thể làm giảm nguy cơ mắc MACE so với chăm sóc thông thường (nghĩa là điều trị bằng thuốc cơ bản và điều chỉnh lối sống) (Bảng 1) (24). Bằng chứng có độ chắc chắn cao chỉ ra rằng việc phối hợp chất chủ vận GLP-1 với metformin cũng sẽ làm giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân, MACE và đột quỵ (Bảng 1) (24). Hội đồng Công cộng CGC cũng đã xem xét lợi ích và tác hại của thuốc ức chế SGLT-2 và chất chủ vận GLP-1 và ủng hộ việc sử dụng cả 2 nhóm thuốc này, điều này là nhất quán với kết luận trong tổng quan hệ thống trước đó (24).

Khi thuốc ức chế SGLT-2 và chủ vận GLP-1 được so sánh gián tiếp (trong các phân tích gộp), thuốc ức chế SGLT-2 có thể làm giảm nguy cơ nhập viện do CHF, trong khi thuốc chủ vận GLP-1 có thể làm giảm nguy cơ đột quỵ (Bảng 3) (24) . Cả hai nhóm thuốc đều không gây hạ đường huyết nghiêm trọng, nhưng cả hai đều có liên quan đến nhiều tác hại khác nhau và đều có những cảnh báo cụ thể (24). Thuốc SGLT-2 có liên quan đến gãy xương, cắt cụt chi dưới, nhiễm trùng nấm niệu sinh dục, hoại thư Fournier, hạ huyết áp thế đứng, nhiễm toan ceton với đường huyết bình thường và nhiều tác dụng phụ khác (24). Thuốc đồng vận GLP-1 có liên quan đến khối u tế bào C tuyến giáp (đã phát hiện ở loài gặm nhấm), viêm tụy, bệnh túi mật cấp tính, bệnh võng mạc tiểu đường và các tác dụng phụ khác (24). Việc phân tích tác dụng phụ nghiêm trọng bị hạn chế bởi sự khác biệt trong định nghĩa giữa các nghiên cứu, nhưng? nó cũng bao gồm các sự kiện có thể được coi là kết quả tốt (chẳng hạn như đột quỵ và nhồi máu cơ tim). Kết quả là, đối với các liệu pháp mới, chẳng hạn như thuốc ức chế SGLT-2, có ít tác dụng phụ nghiêm trọng so với điều trị thông thường (24), nhưng điều này có thể là do cách đo lường kết quả, trái ngược với việc điều trị thực sự làm giảm tác dụng phụ nghiêm trọng.

Trong thời gian nghiên cứu, thuốc ức chế SGLT-2 và chủ vận GLP-1 đã làm giảm tổng trọng lượng cơ thể (24). Báo cáo không nhất quán về việc giảm tổng trọng lượng cơ thể có ý nghĩa lâm sàng từ 10% trở lên đã ngăn cản việc đánh giá so sánh chính xác về kết quả này theo nhóm dược lý (24). Tuy nhiên, các RCT riêng lẻ gợi ý rằng tỷ lệ người tham gia giảm tổng trọng lượng cơ thể vượt quá 10% khi sử dụng chất chủ vận GLP-1 cao hơn so với các loại insulin thường hoặc insulin tác dụng kéo dài (24). Mặc dù tất cả các loại thuốc đều được chỉ định để kiểm soát đường huyết, nhưng thiết kế nghiên cứu chính cho phép điều trị, sau ngẫu nhiên, đối với tình trạng kiểm soát đường huyết tốt, từ góc nhìn của các người làm nghiên cứu và bác sĩ, đã loại trừ việc đánh giá chính xác việc kiểm soát đường huyết so sánh theo nhóm dược lý (24).

Bằng chứng so sánh giữa tất cả các nhóm dược lý được đánh giá cho thấy rằng lợi ích ròng có lợi nhất có được từ việc phối hợp thêm thuốc SGLT-2 hoặc chủ vận GLP-1 (Bảng 2 đến 5) (24). So với insulin tác dụng kéo dài, thuốc ức chế SGLT-2 có thể giảm và thuốc chủ vận GLP-1 khả năng cao làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (24). So với thuốc ức chế DPP-4, thuốc chủ vận GLP-1 có thể làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Thuốc ức chế SGLT-2 có thể làm giảm MACE so với thuốc ức chế DPP-4 và giảm MACE so với sulfonylurea (24). Nguy cơ hạ đường huyết nặng khi dùng thuốc ức chế SGLT-2 và chủ vận GLP-1 cũng thấp hơn so với sulfonylurea và insulin tác dụng kéo dài (Bảng 2 đến 5) (24).

Ngoài lợi ích và tác hại, bài tổng quan hệ thống về phân tích hiệu quả - chi phí (25) không chứng minh được sự khác biệt đáng kể giữa thuốc ức chế SGLT-2 và chủ vận GLP-1 để ưu tiên một nhóm dược lý này hơn nhóm kia (Bảng 9). Tổng quan hệ thống đã tìm thấy bằng chứng có độ chắc chắn thấp cho thấy cả hai nhóm thuốc có thể có giá trị trung bình (nghĩa là tỷ lệ chi phí-hiệu quả tăng dần từ 50 000 đến 150 000 USD cho mỗi năm sống được điều chỉnh theo chất lượng đạt được) so với điều trị thông thường chỉ gồm metformin (25 ). Bằng chứng có độ chắc chắn thấp cũng gợi ý rằng thuốc chủ vận GLP-1 (semaglutide, đường uống) có thể có giá trị thấp (tỷ lệ chi phí-hiệu quả tăng dần, >$150 000 cho mỗi năm sống được điều chỉnh theo chất lượng đạt được) so với thuốc ức chế SGLT-2 (empagliflozin) (Bảng 9) (25).

Chi tiêu hàng năm của việc mua thuốc từ các công ty dược là có sự khác nhau giữa các phương pháp điều trị riêng lẻ trong và giữa các nhóm dược phẩm (Bảng 7 và 8). Sản phẩm rẻ nhất của biệt dược ức chế SGLT-2 có mức chi tiêu hàng năm cho mỗi người thụ hưởng vào năm 2021, thấp hơn của chất chủ vận GLP-1 ($1480 so với $2313) (Bảng 7). CGC chỉ xem xét dữ liệu chi tiêu hàng năm của chăm sóc y tế cho từng loại thuốc và nhận ra rằng các thuốc dạng tiêm thì mắc hơn.

Trong tổng quan hệ thống về các giá trị, sở thích và phản hồi từ Hội đồng Công cộng CGC, chi phí thuốc cũng là một cân nhắc quan trọng đối với bệnh nhân khi đưa ra lựa chọn về phương pháp điều trị bằng thuốc cho bệnh tiểu đường type 2. Hiện không có thuốc generic nào của nhóm ức chế SGLT-2 hoặc chủ vận GLP-1 nào tồn tại, nhưng những công thức bào chế này có thể có sẵn (Bảng 7).

7.6 KHUYẾN CÁO 2

    ACP khuyến cáo không nên phối hợp DPP-4 với metformin và điều chỉnh lối sống ở người lớn mắc bệnh tiểu đường type 2 và kiểm soát đường huyết kém để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do mọi nguyên nhân (khuyến cáo mạnh; bằng chứng chắc chắn cao).

Bằng chứng có độ chắc chắn cao cho thấy rằng việc bổ sung thuốc ức chế DPP-4, so với chăm sóc thông thường, không dẫn đến sự khác biệt về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, MACE, MI, đột quỵ, nhập viện do CHF, tiến triển bệnh thận mạn hoặc hạ đường huyết nặng (Bảng 1) ( 24). Bằng chứng từ các phân tích gộp cho thấy thuốc ức chế DPP-4 có thể làm tăng tỷ lệ nhập viện do CHF và có thể làm tăng nguy cơ MACE và tiến triển bệnh thận mạn so với thuốc ức chế SGLT-2 (Hình 3). So với thuốc chủ vận GLP-1, thuốc ức chế DPP-4 có thể làm tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và nhập viện do CHF và nguy cơ mắc MACE (Hình 3) (24). Loại thuốc điều trị thông thường phổ biến nhất trong các thử nghiệm là metformin. Ngoài ra, Hội đồng Công cộng CGC bày tỏ mong muốn không sử dụng thuốc ức chế DPP-4 chủ yếu vì thiếu lợi ích so với thuốc ức chế SGLT-2 và thuốc chủ vận GLP-1. Bằng chứng có độ chắc chắn thấp từ phân tích hiệu quả chi phí cũng cho thấy thuốc ức chế DPP-4 có thể đắt hơn và kém hiệu quả hơn sulfonylurea khi bổ sung vào metformin để điều trị bệnh tiểu đường tuýp 2 (Bảng 9) (25).

7.7 TÍNH ỨNG DỤNG

    Những khuyến cáo này áp dụng cho người lớn mắc bệnh tiểu đường type 2 lâu năm với mức HbA1c khoảng 8% (khoảng trung bình trong các RCT chính được đưa vào từ 7,2% đến 9,5%), dù sử dụng chế độ chăm sóc thông thường với các phương pháp điều trị như metformin và điều chỉnh lối sống (24) . Loại thuốc chăm sóc thông thường phổ biến nhất trong các thử nghiệm là metformin. Dữ liệu về yếu tố rủi ro xã hội được báo cáo không thường xuyên (24). Dữ liệu hạn chế đã được báo cáo trong các quần thể phân nhóm cụ thể. Ba RCT có tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân đầu vào phải mắc CKD, 4 RCT được yêu cầu hiện có hoặc hội chứng mạch vành cấp tính, 3 RCT yêu cầu thừa cân hoặc béo phì và 11 người tham gia yêu cầu phải có “nguy cơ mắc bệnh tim mạch” với các định nghĩa khác nhau (24). Hầu hết những người mắc bệnh tiểu đường type 2 đều có thêm các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch, bao gồm béo phì, tăng huyết áp hoặc có tiền sử sử dụng thuốc lá (24). Bằng chứng cuối cùng thì không cho phép đánh giá sự khác biệt về hiệu quả điều trị ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch hoặc bệnh thận mạn (phòng ngừa thứ phát) so với những người không mắc các bệnh này (phòng ngừa tiên phát) (24). Do đó, khuyến cáo của chúng tôi áp dụng cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 +/- có bệnh tim mạch hoặc bệnh thận mạn.

7.8 CÂN NHẮC LÂM SÀNG

    Metformin (trừ khi có chống chỉ định) và điều chỉnh lối sống là những bước đầu tiên trong việc kiểm soát bệnh tiểu đường type 2 ở hầu hết bệnh nhân (19, 29). Khi lựa chọn thêm một thuốc phối hợp, bác sĩ cần xem xét bằng chứng về lợi ích, tác hại, gánh nặng của bệnh nhân và chi phí thuốc ngoài việc thực hiện đánh giá về nguyện vọng của từng bệnh nhân, mục tiêu kiểm soát đường huyết, tình trạng bệnh đi kèm và nguy cơ hạ đường huyết có triệu chứng.

-    Nên ưu tiên bổ sung thuốc ức chế SGLT-2 ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có bệnh suy tim sung huyết hoặc bệnh thận mạn.

-    Nên ưu tiên bổ sung thuốc chủ vận GLP-1 ở bệnh nhân tiểu đường type 2 và có nguy cơ đột quỵ cao hơn hoặc đối với những người mà mục tiêu điều trị quan trọng là giảm cân.

-    Nên đặt mục tiêu đạt được mức HbA1c từ 7% đến 8% ở hầu hết người lớn mắc bệnh tiểu đường type 2 và giảm cường độ điều trị bằng thuốc ở người lớn có mức HbA1c dưới 6,5% (29). Mục tiêu đường huyết được cá nhân hóa phải dựa trên nguy cơ hạ đường huyết, tuổi thọ, thời gian mắc bệnh tiểu đường, các biến chứng mạch máu đã hình thành, các bệnh nặng đi kèm, nguyện vọng và kỳ vọng sống của bệnh nhân và khả năng tiếp cận các nguồn lực, khả năng theo dõi thường xuyên tình trạng đường huyết và các tác hại khác.

-    Việc tự theo dõi đường huyết có thể không cần thiết ở những bệnh nhân dùng metformin kết hợp với thuốc ức chế SGLT-2 hoặc chất chủ vận GLP-1.

-    Khi bổ sung thuốc ức chế SGLT-2 hoặc chất chủ vận GLP-1 để kiểm soát đường huyết, bác sĩ nên giảm hoặc ngừng điều trị hiện tại bằng sulfonylurea hoặc insulin tác dụng kéo dài do tăng nguy cơ hạ đường huyết nặng.

-    Sulfonylureas và insulin tác dụng kéo dài kém hơn thuốc ức chế SGLT-2 và chất chủ vận GLP-1 trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do mọi nguyên nhân, nhưng vẫn có thể có một số lợi ích (nhưng hạn chế) trong kiểm soát đường huyết.

-    Lợi ích và tác hại của điều trị bằng thuốc bổ sung ngoài điều trị bổ sung ban đầu vẫn chưa được biết rõ (ví dụ, một bệnh nhân dùng metformin cộng với thuốc ức chế SGLT-2 nhưng trong tương lai sẽ nhận thêm thuốc chủ vận GLP-1). Hơn nữa, thiếu bằng chứng lâm sàng về tỷ lệ tử vong, tỷ lệ mắc bệnh, nhập viện và bằng chứng kinh tế về việc sử dụng thuốc ức chế SGLT-2 và chất chủ vận GLP-1 trong điều trị ban đầu cho bệnh nhân tiểu đường type 2.

-    Cần chăm sóc toàn diện, nên bao gồm các nỗ lực với cải thiện chế độ ăn uống và quản lý cân nặng, sức khỏe giấc ngủ, hoạt động thể chất, kiểm soát căng thẳng và quản lý các bệnh đi kèm và thuốc dùng đồng thời.

-    Quản lý bệnh tiểu đường type 2 phải dựa trên sự giao tiếp, hợp tác và thiết lập mục tiêu giữa tất cả các thành viên trong nhóm, bao gồm cả dược sĩ lâm sàng, để giảm nguy cơ sử dụng quá nhiều thuốc và chịu các tác phụ không đáng có.

-    Hệ thống y tế nên có sẵn một quy trình để đánh giá các yếu tố rủi ro xã hội. Tất cả các tổ chức và bên liên quan có liên quan nên can thiệp để kết nối người lớn mắc bệnh tiểu đường type 2 và các yếu tố nguy cơ xã hội bất lợi với các dịch vụ xã hội và cộng đồng.

-    Hiện tại không có thuốc generic của nhóm ức chế SGLT-2 hoặc nhóm chủ vận GLP-1, nhưng những công thức này có thể có sẵn. Các bác sĩ nên kê đơn thuốc generic khi chúng có mặt trên thị trường, thay cho thuốc chính hiệu với giá thành đắt tiền hơn (30).

-    Bác sĩ và bệnh nhân nên thảo luận về chi phí của thuốc ức chế SGLT-2 bổ sung hoặc chất chủ vận GLP-1 khi lựa chọn kết hợp thuốc từ một trong hai nhóm thuốc này.

-    Các bác sĩ lâm sàng nên chú ý đến chủng tộc và dân tộc của bệnh nhân vì đây là yếu tố nguy cơ xã hội đối với bệnh tiểu đường. Kết cục xấu về sức khỏe đối với bệnh tiểu đường type 2 có thể ảnh hưởng bởi các yếu tố như yếu tố xã hội quyết định sức khỏe.

8 CAN THIỆP KHÔNG ĐƯỢC KHUYẾN CÁO

Chưa có bằng chứng thuyết phục để đưa ra các khuyến cáo về việc phối hợp tirzepatide và insulin tác dụng kéo dài với metformin và điều chỉnh lối sống.

9 KHOẢNG TRỐNG NGHIÊN CỨU

9.1 NHỮNG KHÍA CẠNH THIẾU CÁC DẪN CHỨNG

    Hầu hết các nghiên cứu được thu nhận đều có thời gian theo dõi ngắn hạn hơn (phạm vi điều trị và theo dõi từ 52 đến 329 tuần), nhấn mạnh sự cần thiết phải có các nghiên cứu dài hạn hơn để hiểu rõ hơn về lợi ích và tác hại của các phương pháp điều trị mới hơn đối với bệnh tiểu đường type 2. Bằng chứng rất không chắc chắn về các phân nhóm quan tâm được xác định trước, bao gồm các phân nhóm nhân khẩu học, bệnh nhân chưa từng điều trị và bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh tim mạch hoặc bệnh thận mạn (24).

Bằng chứng là không đủ hoặc có độ chắc chắn thấp về các phân tích hiệu quả chi phí so sánh trực tiếp các loại thuốc trị tiểu đường type 2 mới hơn hoặc các nhóm dược lý (Bảng 9) (25).

9.2 NHỮNG KHÍA CẠNH KHÔNG CÓ DẪN CHỨNG

    Đối với các loại thuốc trị tiểu đường type 2 mới so với cách điều trị thông thường, không có bằng chứng về tác dụng của thuốc chủ vận GLP-1 đối với sự tiến triển của bệnh thận mạn và tác dụng của tirzepatide đối với nhồi máu cơ tim, đột quỵ, nhập viện vì CHF và tiến triển của bệnh thận mạn. Không có bằng chứng về tác dụng của tirzepatide so với các thuốc khác đối với nhồi máu cơ tim, đột quỵ, nhập viện vì CHF và tiến triển của bệnh thận mạn.

Thiếu bằng chứng từ RCT để kiểm tra các nhóm thuốc điều trị mới với bệnh đái tháo đường type 2 ở các bệnh nhân chưa được điều trị trước đó (24). Lợi ích ròng và hiệu quả - chi phí của các công thức kết hợp hoặc phương pháp điều trị kết hợp với các nhóm thuốc mới hơn ngoài kiểm soát đường huyết hiện chưa được biết rõ.

10 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Stierman B, Afful J, Carroll MD, et al. National Health and Nutrition Examination Survey 2017–March 2020 prepandemic data files development of files and prevalence estimates for selected health outcomes. Natl Health Stat Report. 14 June 2021. doi: 10.15620/cdc:106273

2.    Sun H, Saeedi P, Karuranga S, et al. IDF Diabetes Atlas: global, regional and country-level diabetes prevalence estimates for 2021 and projections for 2045. Diabetes Res Clin Pract. 2022;183:109119. [PMID: 34879977] doi: 10.1016/j.diabres.2021.109119

3.    Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Statistics Report. 2023. Accessed at www.cdc.gov/diabetes/data/statistics-report/index.html on 8 March 2024.

4.    Cavender MA, Steg PG, Smith SC, et al; REACH Registry Investigators. Impact of diabetes mellitus on hospitalization for heart failure, cardiovascular events, and death: outcomes at 4 years from the Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) registry. Circulation. 2015;132:923-931. [PMID: 26152709] doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014796

5.    American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the U.S. in 2017. Diabetes Care. 2018;41:917-928. [PMID: 29567642] doi: 10.2337/dci18-0007

6.    Liu J, Yi SS, Russo R, et al. Trends and disparities in diabetes and prediabetes among adults in the United States, 1999-2018. Public Health. 2023;214:163-170. [PMID: 36586345] doi: 10.1016/j.puhe.2022.10.021

7.    National Center for Health Statistics. Health, United States – Data Finder. 2019. Accessed at www.cdc.gov/nchs/hus/data-finder.htm on 8 March 2024.

8.    Hill-Briggs F, Adler NE, Berkowitz SA, et al. Social determinants of health and diabetes: a scientific review. Diabetes Care. 2020;44:258-279. [PMID: 33139407] doi: 10.2337/dci20-0053

9.    Kaiser Family Foundation. Number of diabetes deaths per 100,000 population by race/ethnicity. 2020. Accessed at www.kff.org/other/state-indicator/diabetes-death-rate-by-raceethnicity/ on 8 March 2024.

10.    Iyen B, Vinogradova Y, Akyea RK, et al. Ethnic disparities in mortality among overweight or obese adults with newly diagnosed type 2 diabetes: a population-based cohort study. J Endocrinol Invest. 2022;45:1011-1020. [PMID: 35025081] doi: 10.1007/s40618-021-01736-9

11.    Lenzi FR, Filardi T. Social determinants of vulnerabilities in type 2 diabetes: a call to action. J Endocrinol Invest. 2023;46:841-844. [PMID: 36318450] doi: 10.1007/s40618-022-01952-x

12.    Corwin T, Ozieh MN, Garacci E, et al. Association of social risk domains with poor cardiovascular risk factor control in US adults with diabetes, from 2006 to 2016. JAMA Netw Open. 2022;5:e2230853. [PMID: 36083585] doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.30853

13.    American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2022 abridged for primary care providers. Clin Diabetes. 2022;40:10-38. [PMID: 35221470] doi: 10.2337/cd22-as01.

14.    Ogunwole SM, Golden SH. Social determinants of health and structural inequities—root causes of diabetes disparities. Diabetes Care. 2021;44:11-13. [PMID: 33571949] doi: 10.2337/dci20-0060

15.    Clark ML, Utz SW. Social determinants of type 2 diabetes and health in the United States. World J Diabetes. 2014;5:296-304. [PMID: 24936251] doi: 10.4239/wjd.v5.i3.296

16.    Mercado C, Beckles G, Cheng Y, et al. Trends and socioeconomic disparities in all-cause mortality among adults with diagnosed diabetes by race/ethnicity: a population-based cohort study - USA, 1997–2015. BMJ Open. 2021;11:e044158. [PMID: 33947732] doi: 10.1136/bmjopen-2020-044158

17.    Lee W, Lloyd JT, Giuriceo K, et al. Systematic review and meta-analysis of patient race/ethnicity, socioeconomics, and quality for adult type 2 diabetes. Health Serv Res. 2020;55:741-772. [PMID: 32720345] doi: 10.1111/1475-6773.13326

18.    Einarson TR, Acs A, Ludwig C, et al. Prevalence of cardiovascular disease in type 2 diabetes: a systematic literature review of scientific evidence from across the world in 2007-2017. Cardiovasc Diabetol. 2018;17:83. [PMID: 29884191] doi: 10.1186/s12933-018-0728-6

19.    Qaseem A, Barry MJ, Humphrey LL, et al; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Oral pharmacologic treatment of type 2 diabetes mellitus: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166:279-290. [PMID: 28055075] doi: 10.7326/M16-1860

20.    Qaseem A, Kansagara D, Lin JS, et al; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. The development of clinical guidelines and guidance statements by the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians: update of methods. Ann Intern Med. 2019;170:863-870. [PMID: 31181568] doi: 10.7326/M18-3290

21.    Qaseem A, Wilt TJ; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Disclosure of interests and management of conflicts of interest in clinical guidelines and guidance statements: methods from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2019;171:354-361. [PMID: 31426089] doi: 10.7326/M18-3279

22.    Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al, eds. Handbook for Grading the Quality of Evidence and the Strength of Recommendations Using the GRADE Approach. 2013. Accessed at http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/handbook/handbook.html on 8 March 2024.

23.    Qaseem A, Forland F, Macbeth F, et al; Board of Trustees of the Guidelines International Network. Guidelines International Network: toward international standards for clinical practice guidelines. Ann Intern Med. 2012;156:525-531. [PMID: 22473437] doi: 10.7326/0003-4819-156-7-201204030-00009

24.    Drake T, Landsteiner A, Langsetmo L, et al. Newer pharmacologic treatments in adults with type 2 diabetes: a systematic review and network meta-analysis for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 19 April 2024. [Epub ahead of print]. doi: 10.7326/M23-1490

25.    Schousboe JT, Landsteiner A, Drake T, et al. Cost-effectiveness of newer pharmacologic treatments in adults with type 2 diabetes: a systematic review of cost-effectiveness studies for a clinical guideline of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 19 April 2024. [Epub ahead of print]. doi: 10.7326/M23-1492

26.    Neumann PJ, Kim DD. Cost-effectiveness thresholds used by study authors, 1990-2021. JAMA. 2023;329:1312-1314. [PMID: 37071104] doi: 10.1001/jama.2023.1792

27.    Garrison LP Jr, Neumann PJ, Willke RJ, et al. A health economics approach to US value assessment frameworks—summary and recommendations of the ISPOR Special Task Force Report [7]. Value Health. 2018;21:161-165. [PMID: 29477394] doi: 10.1016/j.jval.2017.12.009.

28.    Visual Guideline - Newer pharmacologic treatments in adults with type 2 diabetes: a visual clinical guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. Epub 2024 April 19. doi: 10.7326/M24-0803

29.    Qaseem A, Wilt TJ, Kansagara D, et al; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Hemoglobin A1c targets for glycemic control with pharmacologic therapy for nonpregnant adults with type 2 diabetes mellitus: a guidance statement update from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2018;168:569-576. [PMID: 29507945] doi: 10.7326/M17-0939

30.    Choudhry NK, Denberg TD, Qaseem A; Clinical Guidelines Committee of American College of Physicians. Improving adherence to therapy and clinical outcomes while containing costs: opportunities from the greater use of generic medications: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016;164:41-49. [PMID: 26594818] doi: 10.7326/M14-2427

31.    American College of Physicians. Disclosure of interests and conflict of interest management summary for Clinical Guidelines Committee. 2023. Accessed at www.acponline.org/about-acp/who-we-are/leadership/boards-committees-councils/clinical-guidelines-committee/disclosure-of-interests-and-conflict-of-interest-management-summary-for-clinical-guidelines on 8 March 2024.

32.    Drummond MF, Jefferson TO; The BMJ Economic Evaluation Working Party. Guidelines for authors and peer reviewers of economic submissions to the BMJ. BMJ. 1996;313:275-283. [PMID: 8704542] doi: 10.1136/bmj.313.7052.275

33.    Aluko P, Graybill E, Craig D, et al. Economic evidence. In: Higgins J, Thomas J, eds. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. 2022. Accessed at https://training.cochrane.org/handbook/current/chapter-20 on 8 March 2024.

34.    U.S. Centers for Medicare & Medicaid Services. Medicare Part D Spending by Drug. 2021. Accessed at https://data.cms.gov/summary-statistics-on-use-and-payments/medicare-medicaid-spending-by-drug/medicare-part-d-spending-by-drug on 8 March 2024.

35.    Bertram MY, Lauer JA, Stenberg K, et al. Methods for the economic evaluation of health care interventions for priority setting in the health system: an update from WHO CHOICE. Int J Health Policy Manag. 2021;10:673-677. [PMID: 33619929] doi: 10.34172/ijhpm.2020.244

36.    Nimdet K, Chaiyakunapruk N, Vichansavakul K, et al. A systematic review of studies eliciting willingness-to-pay per quality-adjusted life year: does it justify CE threshold? PLoS One. 2015;10:e0122760. [PMID: 25855971] doi: 10.1371/journal.pone.0122760