Tình hình dịch tễ, biểu hiện lâm sàng và cách chẩn đoán bệnh nám da

Trungtamthuoc.com - Nám da (Melasma) là một rối loạn tăng sắc tố mãn tính thường gặp ở phụ nữ, đặc biệt trong độ tuổi sinh sản và ở những vùng của cơ thể tiếp xúc với ánh nắng, nhất là ở mặt. Bài viết dưới đây giúp cập nhật một số đặc điểm về tình hình dịch tễ, cách chẩn đoán và điều trị nám.

Dịch tễ, chẩn đoán và cập nhật sinh lý bệnh của nám - Cập nhật một số vấn đề chẩn đoán và điều trị nám

Bác sĩ Trần Anh Hào

Tải bản PDF TẠI ĐÂY

1 DỊCH TỄ VÀ CHẨN ĐOÁN NÁM

1.1 TỔNG QUAN

Nám da (Melasma) là một rối loạn tăng sắc tố mãn tính thường gặp do sự hoạt động quá mức của các tế bào melanocyte dẫn đến sự lắng động quá nhiều melanin trong lớp thượng bì và trong lớp bì. Biểu hiện lâm sàng là các dát, mảng màu nám sáng đến màu nâu xám xuất hiện ở mặt, đặc biệt là vùng má, đôi khi xuất hiện ở vùng cánh tay.

Nám da thường gặp ở phụ nữ, đặc biệt trong độ tuổi sinh sản và ở những vùng của cơ thể tiếp xúc với ánh nắng, nhất là ở mặt.

Các yếu tố đóng góp vào sinh bệnh học của nám da bao gồm di truyền, tiếp xúc ánh nắng, sự nhạy với các hormone, mang thai và trong một số trường hợp do thuốc.

Nám da là một bệnh lành tính nhưng lại có tác động mạnh trên sức khỏe tâm lí, từ đó làm giảm chất lượng cuộc sống.

Điều trị nám da cho đến nay vẫn là một thách thức vì mức độ cải thiện kém và sự tái phát thường xuyên.

1.2 DỊCH TỄ

Khoảng 1% dân số thế giới bị nám da, tuy nhiên có thể lên đến 9% - 50% ở dân số nguy cơ như Hispanic, Latin, châu Á, Trung Đông và châu Phi, Ấn Độ. Ngoài ra tỷ lệ mắc nám cao tới 30% ở phụ nữ châu Á trong độ tuổi sinh đẻ.

Nám da có thể ảnh hưởng đến bất cứ ai; tuy nhiên nó phổ biến những người có type da theo Fitzpatrick từ III đến V nhưng lại khởi phát sớm ở những người có type da theo Fitzpatrick từ II đến III. Điều này chứng tỏ người có da trắng hơn là một yếu tố nguy cơ dễ bị tổn thương bởi ánh sáng.

Ngoài ra phụ nữ trong độ tuổi sinh sản bị ảnh hưởng nhiều nhất từ 28 đến 40 tuổi, cho thấy yếu tố nội tiết đóng vai trò quan trọng trong cơ chế của bệnh sinh nám.

Tỉ lệ hiện mắc ở nam khác nhau giữa các quốc gia, trong đó các nghiên cứu ở Ấn Độ báo cáo rằng 26% - 32% bệnh nhân nám là nam.

1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Di truyền, tiếp xúc với ánh nắng (tia UV, ánh sáng khả kiến), type da tối màu (III, IV), các hormone (trong thời gian mang thai, hormone điều trị, thuốc tránh thai đường uống) là các yếu tố nguy cơ chính trong sinh bệnh học của nám.

Theo J Eur Acad Dermatol Venereol 2009, 23(11):1254, Epub 2009 May 19, độ tuổi trung bình khởi phát nám là 34 và 48% có tiền sử gia đình bị nám với 97% ở thế hệ thứ nhất. Thời gian thường thấy nhất khởi phát nám là sau sinh và những năm sau sinh. Những phụ nữ đang mang thai tiếp xúc với ánh nắng hay ở ngoài trời hơn 10h một ngày làm tăng nguy cơ nám lên khoảng 27%.

Ngoài ra những người có type da III, IV theo Fitzpatrick cũng dễ bị nám hơn những người có type da I, II. Tuy nhiên những người có type da II, III khi bị nám thì sẽ bị khởi phát sớm hơn.

Nám ngoài mặt cũng phổ biến ở phụ nữ sau mãn kinh hơn trong phụ nữ tiền mãn kinh.

Một số nghiên cứu gần đây cũng chỉ ra gần bất thường chức năng tuyến giáp và bệnh giáp tự miễn cũng liên quan đến nám. Sự gia tăng nồng độ cao của TSH cũng có liên quan đến việc nám gây ra bởi tia UV.

1.4 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Các tổn thường nám thường đối xứng hai bên mặt từ màu nâu sáng đến màu nâu xám biểu hiện bởi dát hay các mảng tăng sắc tố. Các tổn thương thường xuất hiện ở các vùng da tiếp xúc với ánh nắng mặt trời như trán, mũi, má, vùng môi trên và cằm.

Sự phân bố vị trí của nám: được chia làm 3 vùng bao gồm vùng trung tâm mặt, vùng xương gò má (malar/zygomatic) và vùng hàm dưới (mandible). Trong đó nám ở vùng xương gò má là thường gặp nhất.

Viêm đóng vai trò một trong bệnh sinh của nám nên ở một số bệnh nhân bị nám có tính trạng hồng ban, khô da và ngứa.

Ngoài ra cũng có một số bệnh nhân bị nám ngoài mặt, thường dạng nám này cũng không phổ biến nhưng lại rất khó điều trị. Vị trí nám ngoài mặt thường gặp nhất là cánh tay, sau đó đến cẳng tay và ngực, cuối cùng là lưng.

1.5 DIỄN TIẾN NÁM

Các giai đoạn lâm sàng của nám có thể được chia thành giai đoạn hoạt động và giai đoạn không hoạt động. Ở giai đoạn hoạt động, vùng tổn thương mở rộng và màu tổn thương tối hơn. Hơn nữa, các tổn thương trên da sẽ đỏ sau khi gãi, nhưng soi kính có thể làm cho màu nhạt hơn. Dưới kính hiển vi đồng tiêu phản xạ (RCM), nhiều tế bào hắc tố có chỉ số khúc xạ cao và nhiều sợi nhánh dài có thể được nhìn thấy ở lớp đáy của biểu bì. Các bạch cầu đơn nhân có chỉ số khúc xạ trung bình và các thực bào sắc tố có chỉ số khúc xạ cao có thể được quan sát thấy ở lớp hạ bì bề mặt. Ở giai đoạn không hoạt động, vùng liên quan không mở rộng cũng như không có sự thay đổi màu sắc. Việc gãi hay soi kính không ảnh hưởng đến màu sắc của tổn thương. Theo RCM, có ít tế bào hắc tố đuôi gai hiện diện ở lớp cơ bản của biểu bì. Các sợi nhánh của melanocyte ngắn hơn so với những tế bào ở giai đoạn hoạt động và các tế bào melanocyte dạng "starburst" rất hiếm. Ngoài ra, có ít bạch cầu đơn nhân thâm nhập vào lớp hạ bì bề mặt hơn.

Ngoài ra nám là một tình trạng mãn tính và hay tái phát. Nám có thể giảm hay cải thiện sau sinh nhưng phần lớn kéo dài vài tháng hoặc với thời gian dài không xác định. Sự tiếp xúc kéo dài hay lặp lại của các yếu tố khởi phát như ánh nắng hay điều trị hormone có thể gây tái phát nám.

1.6 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Chẩn đoán nám chủ yếu dựa trên lâm sàng thông qua hỏi bệnh sử và quan sát. Chú ý cần xác định và phân loại tổn thương nám ở lớp nào của da vì nếu các tổn thương ở lớp bì sẽ đáp ứng kém và dễ tài phát hơn so với nám ở lớp thượng bì, phần lớn các bệnh nhân đều mắc phải nám hỗn hợp.

Cần khai thác các yếu tố khởi phát như mang thai, thuốc tránh thai, thuốc nhạy cảm ánh sáng, thời gian tiếp xúc ánh nắng mặt trời để hạn chế các yếu tố khởi giúp tăng hiệu quả điều trị nám.

Đèn Wood giúp phân biệt nám thượng bì hay nám bì:

+ Nám thượng bì: mảng sắc tố có bờ đều, giời hạn rõ

+ Nám bì: mảng sắc tố có bờ đều, giời hạn rõ

Dermascopy giúp đánh giá mạng lưới sắc tố, sự tăng sinh mạch máu, giãn mạch, cấu trúc sắc tố để đánh giá độ nặng của nám.

1.7 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Dù nám là một tình trạng tăng sắc tố mắc phải thường gặp về dễ dàng chẩn đoán trên lâm sàng tuy nhiên vẫn có một số bệnh lý da có tình trạng tăng sắc tố dễ nhầm lẫn với nám, chẳng hạn như nevus hori, tàn nhang, đồi mồi và tăng sắc tố sau viêm. Do đó cần biết thêm một số tình trạng tăng sắc tố để tránh nhầm lẫn và tăng hiệu quả điều trị.

Nevus Hori

Nevus Hori là một tổn thương có đặc điểm tăng sắc tố bì mắc phải thường gặp ở người châu Á, đặc biệt là nữ trong độ tuổi trẻ và trung niên. Biểu hiện là các mảng lốm đốm màu nâu xanh hoặc xám đối xứng ở hai bên má. Nevus Hori kháng với các thuốc thoa trong điều trị nám và chỉ đáp ứng với điều trị laser.

Tăng sắc tố sau viêm

Tăng sắc tố sau viêm là tình trạng sạm da xảy ra sau tổn thương hoặc viêm da phát sinh ở tất cả các loại da, nhưng thường gặp hơn ở bệnh nhân da màu (loại da Fitzpatrick IV-VI). Thông thường, khi da ở những bệnh nhân sẫm màu hồi phục sau bệnh viêm da cấp tính hoặc tổn thương, nó có thể trở nên tăng sắc tố hoặc giảm sắc tố (giảm sắc tố sau viêm). PIH có thể xảy ra ở cả lớp thượng bì và lớp bì, là kết quả của các melanocyte phản ứng với sự tổn thương ở da gây ra sự gia tăng sản xuất và phân phối lại melanin không đều.

Vị trí của sắc tố dư thừa trong các lớp da sẽ quyết định màu sắc của nó. Chứng tăng sắc tố thượng bì sẽ xuất hiện màu nâu, nâu hoặc nâu sẫm và có thể tự thuyên giảm mà không cần điều trị. Tăng sắc tố ở lớp bì có biểu hiện màu xám xanh và có thể tồn tại vĩnh viễn hoặc biến mất trong một thời gian dài nếu không được điều trị. Tăng sắc tố sau viêm nên được xem xét khi bệnh nhân có tiền sử bất kỳ loại viêm hoặc chấn thương nào trước khi khởi phát, ví dụ như mụn trứng cá, chàm, bệnh vẩy nến hoặc chấn thương. Bệnh nhân thường sẽ xuất hiện các mảng tăng sắc tố và các mảng có kích thước khác nhau, cùng phân bố với quá trình viêm ban đầu. Mặc dù thường là chẩn đoán lâm sàng, những trường hợp khó khăn hơn có thể được hỗ trợ bằng sinh thiết để đánh giá mô bệnh học.

Tàn nhang

Tàn nhang là những nốt tăng sắc tố có ranh giới rõ ràng từ 1-3 mm, có hình tròn, hình bầu dục hoặc hình dạng không đều. Chúng là kết quả của sự tăng tạo melanin do do tiếp xúc với tia UV của ánh nắng mặt trời và sự vận chuyển các melanosome từ melanocyte đến tế bào sừng. Những tổn thương lành tính này không có xu hướng chuyển đổi ác tính mặc dù xảy ra ở những vùng da tiếp xúc với ánh nắng bao gồm mặt, mu bàn tay và thân trên. Số lượng lớn các tổn thương này có thể hợp lại nhưng cũng có thể mờ dần theo thời gian khi lão hóa.

Đồi mồi

Đồi mồi được đặc trưng bởi các mảng hình tròn hoặc hình bầu dục tăng sắc tố được phân chia rõ ràng cũng xuất hiện ở các khu vực tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Chúng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi và thường gặp ở những người có loại da Fitzpatrick I-III. Những tổn thương này được tìm thấy ở khoảng 90% dân số da trắng trên 60 tuổi và tỷ lệ này tăng lên khi tuổi càng cao.

1.8 PHÂN ĐỘ NÁM

Có nhiều chỉ số và thang điểm đánh giá mức độ của nám như MASI, mMASI, PGA nhưng trong đó chỉ số vùng nám và mức độ nghiêm trọng (MASI) và điểm MASI sửa đối (mMASI) là những công cụ được sử dụng thường xuyên nhất để đo lường mức độ nghiêm trọng của bệnh và đáp ứng điều trị trong các thử nghiệm lâm sàng.

Chỉ số MASI được tính toán dựa trên diện tích tổn thương, độ tối của tổn thương và độ đồng nhất của màu sắc. Diện tích bề mặt trên trán, má phải, má trái và cằm lần lượt chiếm 30%, 30%, 30% và 10%. Hệ thống tính điểm 6 điểm được sử dụng để định lượng vùng sắc tố theo tỷ lệ phần trăm vùng sắc tố trên mỗi vị trí: 1 điểm, <10%; 2 điểm, 10%-29%; 3 điểm, 30%-49%; 4 điểm, 50%-69%; 5 điểm, 70%-89%; và 6 điểm, 90%-100%. Độ sâu màu (D) và độ đồng nhất (H) được định lượng bằng hệ thống tính điểm 5 điểm: 0 điểm, không có; 1 điểm, nhẹ; 2 điểm, vừa phải; 3 điểm, nặng, và 4 điểm, rất nặng. Điểm MASI được tính như sau: MASI=trán [0,3A (D + H)] + má phải [0,3A (D + H)] + má trái [0,3A (D + H)] + cầm [0,1A (D + H)]. Tổng điểm MASI dao động từ 0 đến 48.

Điểm MASI được sửa đổi đã được xác thực (mMASI), loại bỏ tính đồng nhất như một thành phần tính điểm, đã được chứng minh là đáng tin cậy như tính điểm MASI.

2 CẬP NHẬT SINH LÝ BỆNH CỦA NÁM

2.1 Tổng quan

Để tối ưu hiệu quả điều trị nám trong tương lai, làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh của nám là một trong những điều vô cùng quan trọng. Tiếp xúc thời gian dài với tia cực tím, sự thay đổi và kích thích của nội tiết tố và khuynh hướng di truyền đóng một vai trò trong cơ chế bệnh sinh của nám. Mục đích của bài viết này là để tóm tắt các yếu tố chính góp phần vào cơ chế bệnh sinh trị nám, bao gồm rối loạn chức năng melanocyte, thoái hóa Elastin do ánh nắng mặt trời, rối loạn chức năng tế bào mast, các thành phần nội tiết tố và mạch máu.

2.2 Sinh lý bệnh

2.2.1 Sự kích thích và rối loạn chức năng của melanocyte

Một giả thuyết được chấp nhận rộng rãi về cơ chế bệnh sinh của nám là tăng melanin thông qua bức xạ tia cực tím (UV). Bức xạ của tia cực tím dẫn đến sự điều hòa của các thụ thể kích thích melanin (MSR) chẳng hạn như thụ thế melanocortin-1 (MC1R), trên melanocyte, dẫn đến tăng liên kết hormone và sån xuất melanin. Sự tăng sinh melanocyte và hình thành melanin có thể gián tiếp được điều hòa bởi các cytokine (interleukin-1 và endthelin-1), peptide chẳng hạn như hormone kích thích melanocyte alpha (a-MSH) và hormone vỏ thượng thận (ACTH) được tổng hợp bởi các tế bào sừng bị kích thích bởi tia cực tím. Những peptide này tạo ra sự tăng sinh melanocyte và tổng hợp melanin thông qua tyrosinase và protein liên quan đến tyrosine (TRP).

Khi tiếp xúc với tia UV, alpha-MSH và ACTH sẽ kích hoạt MCR-1, dẫn đến làm tăng hoạt động của protein- kinase (PKA) và các yếu tố phản ứng cAMP phosphorylates (CREB). CREB sau đó kích hoạt yếu tố phiên mã liên quan đến microphthalmia (MITF), đây là yếu tố cần thiết cho con đường tổng hợp melanin. MITF kiểm soát sự biểu hiện của tyrosinase, một chất điều hòa chính của quá trình hình thành melanin. Tia UV kích thích 1,2-diacylglycerol (DAG), chất truyền tin thứ hai, từ Phospholipid của melanocyte, kích thích tyrosine và tăng sự hình thành melanin. Gen ức chế khối u, p53, điều hòa tăng cường alpha-MSH và ACTH trong tế bào sừng sau tổn thương bởi tia UV, do đó điều chỉnh tăng sản xuất melanin. Thậm chí không có tế bào sừng, quá trình điều hòa melanin có thể xảy ra thông qua p53 tăng phiên mã hạt nhân- 1 alpha của gan (HNF-1 alpha). Yếu tố phiên mã này làm tăng tyrosinase ở hạ lưu làm dẫn đến tăng sự sản xuất melanin.

Các melanocytes được tìm thấy ở vùng da bị tổn thương hoạt động mạnh hơn về mặt sinh học so với những vùng da bình thường. Các tế bào có sự gia tăng về số lượng thế Golgi, mạng lưới nội chất thô và ty thế do sự tăng tạo melanin ở các melanocytes của da bị ảnh hưởng bởi nám. Sự tăng sinh melanin đã được xác nhận bởi những phát hiện về sự điều hòa sinh tổng hợp melanin của các gen liên quan và các marker melanocyte như tyrosinase, TYRP1, và MITF.

2.2.2 Thoái hóa sợi elastin do ánh sáng và lão hóa da do ánh sáng

Có nhiều đặc điểm tương tự về mô học giữa nám và thoái hóa sợi elastin do ánh sáng, một dấu hiệu của lão hóa do ánh sáng. Sự trùng lắp này bao gồm sự thay đổi màng đáy, tân tạo mạch và sự gia tăng số lượng tế bào mast.

Thoái hóa sợi elastin xảy khi có sự tích tụ của các mô sợi elastin bất thường trong lớp bì nông sau thời gian tiếp xúc mãn tính với ánh sáng mặt trời. Biểu hiện lâm sàng là làn da khô, sần sùi với nhiều nếp nhăn nhỏ. Cả lớp thượng bì và bì đều teo lại và cấu tạo bởi nhiều sợi Collagen ái toan.

Các phát hiện về hóa mô miễn dịch cho thấy vật liệu đàn hồi bao gồm các loại sợi elastin, fibronectin và "protein vi sợi". Có nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng elastin ở những vùng thoái hóa sợi elastin do ánh nắng mặt trời và mức độ Lysozyme có liên quan với cường độ tổn thương do ánh nắng mặt trời. Việc tăng sản xuất các sợi elastin trong nguyên bào sợi (cùng với các yếu tố tạo mạch) được thực hiện bởi tryptase tế bào mast sau khi chiếu tia UV và sau đó làm phá vỡ màng đáy và thoái hóa matrix ngoại bào.

Lớp bì mỏng đi là kết quả của việc giảm số lượng nguyên bào sợi, giảm tổng hợp collagen và tăng sự thoái hóa collagen do tia UV. Tổn thương mạng lưới elastin ở lớp bì dẫn đến tăng thoái hóa các sợi đàn hồi. Sự phân hủy các sợi này dẫn đến vật liệu đàn hồi ở lớp bì ban đầu là sợi đàn hồi thô và cuối cùng là sự tích tụ lâu dài của các khối dạng nốt bazơ hoặc vô định hình ở lớp bì trên.

Phansuk và cộng sự nhấn mạnh mối tương quan giữa thoái hóa sợi elastin do ánh nắng mặt trời và nám sau khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời với tế bào mast, và sự phân hủy tiếp theo của chất nền và sản phẩm. Có dữ liệu quan trọng cho thấy mức độ thoái hóa sợi elastin do ánh nắng mặt trời cao hơn trong da bị nám so với da quanh tổn thương (83% so với 29%, p < 0,05). Hơn nữa, có những nghiên cứu khác cho thấy bệnh nhân nám có nguy cơ mắc bệnh thoái hóa sợi elastin do ánh nắng mặt trời cao hơn so với da không bị ảnh hưởng. Trong một nghiên cứu năm 2014, những đối tượng bị "viêm" kích hoạt các tổn thương nám (mức độ viêm cao hon marker CD68, CD117, kháng nguyên chung bạch cầu ở tổn thương bì) bị chứng thoái hóa elastin do ánh nắng mặt trời nghiêm trọng hơn so với những người trong “nhóm không viêm".

Một thuật ngữ mới, “nguyên bào sợi già đã được giới thiệu trong vài năm qua. Nguyên bào sợi già là "nguyên bào sợi lão hóa" được tạo ra do tiếp xúc với tia UV trong thời gian dài và tiếp tục tạo ra các yếu tố tế bào gốc, các cytokine tạo melanin và các yếu tố matrix ngoại bào. Những tế bào này được tìm thấy ở lớp bì của vùng da bị tổn thương do nám và có liên quan đến sắc tố biểu bì. Do đó, giả thuyết mới nổi cho rằng sự lão hóa của nguyên bào sợi đóng một vai trò quan trọng trong quá trình lão hóa da bằng cách giải phóng các chemokine, cytokine và các yếu tố tái cấu trúc ma trận như một phần của kiểu hình bài tiết liên quan đến tuổi già (SASP) và ngăn chặn sự tăng sinh tế bào. Sự gia tăng của các nguyên bào sợi lão hóa dẫn đến sự gia tăng các cytokine gây viêm như interleukin, metallicoproteinase ma trận (MMPs) và chemokine, dẫn đến sự thoái hóa collagen, mất độ đàn hồi và hình thành nếp nhăn.

2.2.3 Rối loạn chức năng tế bào mast

Tế bào mast là tế bào viêm hoạt hóa các phản ứng dị ứng. Chúng lưu trữ các chất trung gian hóa học như histamine, interleukin và proteoglycan, được giải phóng khi bị kích hoạt. Những tế bào này đóng vai trò trong quá trình lão hóa do ánh sáng và hình thành melanin thông qua việc giải phóng các chất trung gian gây viêm sau khi tiếp xúc với bức xạ UV. Khi histamine được giải phóng, nó sẽ liên kết với các thụ thể H2 trên melanocyte, điều hòa cAMP, protein kinase A và thúc đẩy quá trình hình thành melanin. Tryptase, cũng được giải phóng từ tế bào mast, bao gồm dạng hoạt động của enzyme pro-collagenase (proMMP-3, proMMP-1). Những phản ứng này làm suy giảm các sợi collagen và phá hủy tính đàn hồi của da.

2.2.4 Ảnh hưởng của hormone trong sinh lý bệnh

Một yếu tố căn nguyên trong cơ chế bệnh sinh của nám là nội tiết tố estrogen. Tỉ lệ mắc nám phổ biến ở phụ nữ trong tuổi sinh sản, phụ nữ bắt đầu dùng thuốc tránh thai đường uống và phụ nữ mang thai. Ở các tổn thương nám so với vùng không bị ảnh hưởng, các nghiên cứu đã cho thấy số lượng thụ thể estrogen và Progesterone tương ứng ở lớp thương bì và bì tăng lên. Sự tổng hợp tyrosinase, TRP-1, TRP- 2 và MITF được tạo ra bởi sự gắn kết của estrogen với các thụ thể trên melanocyte và tế bào sừng và kết quả là tổng hợp melanin. Khi tiếp xúc với estrogen, protein vùng PDZ ở thận 1 (PDZK1) bị biểu hiện quá mức, dẫn đến tăng biểu hiện tyrosinase và chuyến melanosome sang tế bào sừng.

Sự điều hòa PDZK1 qua việc trao đổi ion gây ra bởi estrogen có thể làm tăng quá trình tạo melanin và vận chuyển melanosome trong nám. Việc gây tăng sắc tố trong nám có tác dụng hiệp đồng với estrogen và UVB; nó không chỉ do estrogen gây ra. Estrogen có thể góp phần làm tăng sắc tố da thông qua vai trò của nó trong việc tăng cường tạo mạch dẫn đến bài tiết endthelin 1. Phản ứng của mỗi tế bào với estrogen rất khác nhau, nhưng nó có thể là nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt về khả năng bị nám.

2.2.5 Thành phần mạch máu của nám

Trước đây, sự tăng sinh melanin được cho là yếu tố duy nhất góp phần gây ra nám nhưng gần đây sự giãn mạch bất thường và hình thành mạch đã được phát hiện là có vai trò quan trọng trong nám. Về mặt lâm sàng, da bị nám có thể được phân biệt với da không bị ảnh hưởng bởi sự hiện diện của ban đỏ giãn mao mạch rõ rệt. Một số yếu tố chính đã được phát hiện có vai trò trong quá trình này bao gồm NO, VEGF, FGF và TGF. NO, một chất làm giãn mạch mạnh, được phát hiện biểu hiện quá mức trong sinh thiết vùng da bị ảnh hưởng ở điểm nối hạ bì-biểu bì và được đưa ra giả thuyết góp phần gây ra nám thông qua kích thích tyrosinase và tăng cường mạch máu. VEGF thúc đẩy sự tăng sinh và di chuyển tế bào nội mô. Sự tiết ra VEGF, FGF-2 và TGF-B của tế bào mast gây ra hiện tượng tăng sinh mạch máu trong nám; do đó, làm tăng kích thước, mật độ và sự giãn nở của các mạch khi kiểm tra mô học của vùng da bị ảnh hưởng. VEGF cũng đã được báo cáo là có biểu hiện gia tăng ở tế bào sừng. Các thụ thể VEGF, một số trong đó có chức năng và được điều hòa khi tiếp xúc với bức xạ UV, được biểu hiện ở các menlanocyte bình thường ở người. VEGF cũng kích thích giải phóng axit arachidonic, sau đó dẫn đến kích hoạt phospholipase A2. Phát hiện này cho thấy VEGF có thể đóng một vai trò trong chức năng melanocyte, đặc biệt bằng cách tăng cường sản xuất melanin thông qua con đường axit arachidonic và các chất chuyến hóa tạo thành của nó.

Ngoài ra, mối quan hệ đáng kể giữa số lượng mạch máu và sắc tố đã được báo cáo ở vùng da bị nám. Ở những bệnh nhân bị ban đỏ giãn mao mạch nổi bật, VEGF cũng có thể ảnh hưởng đến sắc tố do điều hòa tăng biểu hiện thụ thể kích hoạt protease-2 (PAR-2), mặc dù cơ chế chính xác vẫn chưa rõ ràng. Các thụ thế VEGF hiện diện trong các tế bào nội mô, tạo ra endothelin 1, gây tăng tạo melanin thông qua quá trình phosphoryl hóa MITF, tăng nồng độ tyrosinase và truyền tín hiệu paracrine melanocyte- keratinocyte dẫn đến tăng sắc tố và hàm lượng melanin trong các tổn thương mạch máu.

2.2.6 Tổn thương hàng rào bảo vệ da

Một nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân bị nám được sinh thiết vùng da bị ảnh hưởng, nhuộm axit- Schiff định kỳ cho thấy tổn thương màng đáy ở 95,5% mẫu. Ngoài ra, một phát hiện mô học đặc trưng liên quan đến nám là những bất thường ở màng đáy với các melanocyte lơ lửng liên quan.

Sự phá vỡ màng đáy xảy ra khi tiếp xúc với tia UVB bằng cách tăng nồng độ MMP2 và MMP, làm suy giảm collagen loại IV và VI. Các melanocyte bị tổn thương sẽ giải phóng melanin ở lớp bì, do đó làm tăng sắc tố da. Cadherin, một phân tử bám dính, được điều hòa trong da nám. Nó đóng vai trò làm trung gian cho sự tương tác giữa nguyên bào sợi và melanocyte để thúc đẩy quá trình tạo melanin và cũng có thể điều chỉnh tăng MMP-1 và MMP-2 dẫn đến sự thoái hóa hơn nữa của màng đáy. Sự thoái hóa của màng đáy cũng được thực hiện qua trung gian tế bào mast, chúng có thể kích hoạt các MMP phân tách các protein matrix ngoại bào. Heparin sulfate đóng vai trò quan trọng trong chức năng màng đáy ở da bị lão hóa do ánh sáng vì nó có khả năng bị phá vỡ bởi heparinase. Chức năng của màng đáy bị suy giảm dẫn đến sự vận chuyến bất thường các yếu tố có nguồn gốc từ lớp bì có thể gây tăng sắc tố dai dẳng.

2.3 Kết luận

Mặc dù cơ chế bệnh sinh của nám phần lớn chưa được biết rõ, nhưng chúng tôi đã nhấn mạnh các cơ chế khác nhau liên quan đến nám, bao gồm rối loạn chức năng melanocyte, thoái hóa elastin do ánh nắng mặt trời, rối loạn chức năng tế bào mast, ảnh hưởng nội tiết tố, biến đối mạch máu và tổn thương màng đáy. Nghiên cứu sâu hơn về cơ chế bệnh sinh của nám có thể giúp hướng dẫn các lựa chọn điều trị có mục tiêu. Do tính chất khó chữa của nám nên việc điều trị chủ yếu tập trung vào việc ngăn ngừa tình trạng xấu đi của các tổn thương hiện tại.

MỘT SỐ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NÁM TRÊN THẾ GIỚI

Mời các bạn xem phần tiếp theo tại đây