Sinh lý kinh nguyệt bình thường và một số bệnh liên quan đến nội tiết sinh sản ở nữ

Nguồn: Các vấn đề trọng yếu trong hỗ trợ sinh sản

Chủ biên: PGS.TS.BS. Lê Minh Tâm

Tham gia soạn biên

GS.TS.BS. Cao Ngọc Thành

ThS.BS. Trần Thị Như Quỳnh

ThS.BS. Nguyễn Đắc Nguyên

1 Sinh lý kinh nguyệt

1.1 Giới thiệu 

Chu kỳ kinh nguyệt là biểu hiện bên ngoài của hoạt động nội tiết sinh sản, xảy ra theo chu kỳ, phụ thuộc vào sự thay đổi của các hormone sinh dục từ buồng trứng gồm estrogen và progesterone. Kinh nguyệt phản ánh khả năng hoạt động đều đặn của buồng trứng trong suốt cuộc đời sinh sản của phụ nữ. Giai đoạn hành kinh của người có sinh lý buồng trứng bình thường có thể dự đoán được, nhờ khả năng phóng noãn đều, là kết quả của các tương tác phức tạp giữa vùng dưới đồi - tuyến yên, buồng trứng và đường sinh dục. 

Chu kỳ kinh nguyệt có thể được mô tả theo chu kỳ buồng trứng hoặc chu kỳ tử cung. Dựa vào mốc phóng noãn, chu kỳ buồng trứng được chia thành 2 giai đoạn: giai đoạn nang noãn và giai đoạn hoàng thể. Chu kỳ tử cung gồm giai đoạn hành kinh, giai đoạn tăng sinh và giai đoạn chế tiết. 

Theo quy ước trước đây, mỗi chu kỳ kinh nguyệt có thời gian trung bình 28 ± 7 ngày. Nếu chu kỳ ngắn (dưới 21 ngày) gọi là đa kinh, ngược lại nếu chu kỳ dài (hơn 35 ngày) gọi là kinh thưa. Trong khoảng 2 năm đầu tiên sau khởi kinh (lần hành kinh đầu tiên), hay trong khoảng 3 năm trước khi mãn kinh, chu kỳ kinh nguyệt thường không đều do rối loạn hoạt động buồng trứng (không phóng noãn). Quy ước của FIGO 2018, chu kỳ kinh thường từ 24 - 38 ngày được xem là bình thường. 

1.2 Chu kỳ buồng trứng 

1.2.1 Hoạt động phóng noãn 

Như đã trình bày trong bài Sự sinh noãn, số lượng noãn trên buồng trứng sẽ giảm dần theo thời gian. Khi thai 20 tuần, hai bên buồng trứng có 7 triệu nang noãn nguyên thủy, chứa bên trong noãn bào sơ cấp. Khi bé gái ra đời, số lượng các nang noãn này đã giảm xuống rất nhiều, chỉ còn khoảng 1 - 2 triệu. Đến tuổi dậy thì, số lượng nang noãn chỉ còn khoảng 300.000. Sự suy giảm số lượng các nang và noãn chủ yếu là do chết theo lập trình, đồng thời không có sự tăng sinh về số lượng do không thể tiếp tục nguyên phân. Ở người phụ nữ lớn tuổi, chất lượng noãn sẽ kém đi tương ứng với mức độ giảm dự trữ buồng trứng. 

Nang noãn nguyên thủy có đường kính 0,05 mm. Đoàn hệ nang noãn trải qua giai đoạn phát triển không phụ thuộc vào gonadotropin (chiêu mộ sơ cấp) và phụ thuộc vào gonadotropin (chiêu mộ thứ cấp) trước khi phóng noãn, tổng cộng mất khoảng 85 ngày. 

Đầu chu kỳ kinh nguyệt, dưới tác dụng của FSH, đoàn hệ nang noãn thứ cấp lớn lên, chỉ một nang vượt trội, trưởng thành và phóng noãn. Nang noãn trưởng thành còn gọi là nang De Graaf, có đường kính 18 - 24 mm. Noãn chứa trong nang này cũng trưởng thành biểu hiện qua hoạt động giảm phân khi có đỉnh LH. Noãn trưởng thành khi được phóng ra đang ở giai đoạn trung kỳ của giảm phân II. 

Trong mỗi chu kỳ kinh thường chỉ có một nang noãn phát triển để trở thành nang De Graaf. Đó là nang nhạy nhất trong vòng kinh ấy. Nang noãn trưởng thành có cấu trúc gồm tế bào vỏ bên ngoài, nhiều lớp bao lấy nang; màng đáy; lớp tế bào hạt bên trong có nhiều mạch máu; noãn trưởng thành đang ở giai đoạn trung kỳ giảm phân II và hốc nang chứa dịch nang.

Dưới tác dụng của LH, một loạt các phản ứng viêm gây nên vỡ thành nang và phóng noãn ra ngoài. Phần còn lại của nang tại buồng trứng dần dần biến thành hoàng thể, tiếp tục hoạt động nội tiết dưới tác dụng của LH. Vào cuối vòng kinh, khi LH trong máu giảm xuống, hoàng thể teo đi, để lại sẹo trắng, gọi là vật trắng hay bach the. 

1.2.2 Thuyết hai tế bào - hai gonadotropins 

Nang noãn có thể coi là một đơn vị hoạt động của buồng trứng cả về phương diện sinh sản và phương diện nội tiết. Dưới tác động của hormone hướng sinh dục tuyến yên, các tế bào vỏ và tế bào hạt của nang noãn sẽ đáp ứng để sản xuất các hormone steroids sinh dục. Chính các hormone của nang noãn, trong giai đoạn phát triển nang và giai đoạn hoàng thể sẽ tác động làm thay đổi niêm mạc tử cung, tối ưu hoá điều kiện cho phôi làm tổ, hoặc gây hành kinh nếu như người phụ nữ không thụ thai.

Sự sản xuất estrogen. cAMP, cyclic Adenosine monophosphate; FSH, hormone kích thích nang trứng; LH, hormone hoàng thể hóa. 

• LH hoạt động trên tế bào vỏ để kích thích chuyển đổi cholesterol thành androgen (gồm androstenedione và testosterone).
• Nội tiết tố androgen được vận chuyển từ tế bào vỏ vào trong tế bào hạt.
• Dưới ảnh hưởng của FSH, androgen được thơm hóa để tạo thành estrogen (estradiol và estrone) bởi men thơm hóa trong tế bào hạt

1.3 Tác dụng của hormone sinh dục nữ

1.3.1 Estrogen và progesterone

1.3.2 Những thay đổi của hormone trong chu kỳ kinh nguyệt 

Lúc bắt đầu mỗi chu kỳ kinh nguyệt, lượng hormone sinh dục đang giảm thấp từ cuối giai đoạn hoàng thể của chu kỳ trước. 

Với sự thoái hóa của hoàng thể, FSH bắt đầu tăng và một đoàn hệ nang noãn đang phát triển được tiếp tục kích thích. Nang noãn phát triển chế tiết estrogen, giúp kích thích niêm mạc tử cung tăng trưởng. 

Lượng estrogen đang tăng tạo ra cơ chế điều hòa ngược âm tính lên sự tiết FSH của tuyến yên. FSH bắt đầu giảm vào giữa giai đoạn nang noãn. Trái lại, LH được kích thích bởi lượng estrogen được tiết ra trong suốt giai đoạn nang noãn.

Cuối giai đoạn nang noãn, trước khi rụng trứng, các thụ thể của LH hiện diện ở lớp tế bào hạt điều chỉnh sự tiết progesteron. 

Đỉnh LH xuất hiện sau một mức độ kích thích vừa đủ của estrogen. Đây là nguyên nhân cơ bản của sự phóng noãn. Sự phóng noãn là mốc cho sự chuyển tiếp từ giai đoạn nang noãn sang giai đoạn hoàng thể. 

Lượng estrogen bắt đầu giảm ngay trước phóng noãn, tiếp tục giảm trong giai đoạn hoàng thể sớm. Cho đến giữa giai đoạn hoàng thể, estrogen bắt đầu tăng trở lại do hoàng thể tiết ra. 

Lượng Progesterone tăng nhanh chóng sau phóng noãn và có thể được xem như là một dấu hiệu của sự phóng noãn. 

Cả estrogen và progesterone vẫn còn tăng trong thời gian tồn tại của hoàng thể. Sau đó, hàm lượng của chúng giảm khi hoàng thể thoái hóa, vì thế tạo ra một giai đoạn cho chu kỳ kế tiếp.

1.4 Chu kỳ tử cung

Giai đoạn tăng sinh: Sau khi hành kinh, màng rụng đáy gồm các tuyến nguyên thủy và mô đệm ít, đặc nằm sát cơ tử cung. Giai đoạn tăng sinh đặc trưng bởi sự nguyên phân liên tục của màng rụng chức năng tương ứng với sự tăng nồng độ estrogen trong tuần hoàn. Lúc bắt đầu giai đoạn tăng sinh, niêm mạc tử cung tương đối mỏng. Sự thay đổi rõ nét trong thời kỳ này là sự phát triển của các tuyến nội mạc ban đầu thẳng, hẹp và ngắn thành các cấu trúc dài hơn và cuộn xoắn.

Giai đoạn chế tiết: Trong một chu kỳ 28 ngày điển hình, sự phóng noãn xảy ra vào ngày thứ 14. Trong vòng 48 - 72 giờ sau phóng noãn, sự khởi phát chế tiết progesterone tạo nên sự thay đổi biểu hiện mỗ học của niêm mạc tử cung sang giai đoạn chế tiết. Giai đoạn chế tiết đặc trưng bởi ảnh hưởng của progesterone cùng với estrogen tác động lên tế bào. 

Ngày 6 - 7 sau phóng noãn, hoạt động chế tiết các tuyến đạt cực đại và nội mạc đã được chuẩn bị tối ưu cho sự làm tổ của phôi. Cùng với sự tăng phù nề mô đệm tối đa vào cuối pha chế tiết, các động mạch xoắn có thể nhìn thấy rõ ràng rồi dài dần và cuộn lại. Khoảng ngày 2 trước khi hành kinh, có sự gia tăng đáng kể số lượng lymphocyte đa nhân di chuyển vào từ hệ thống mạch máu. Sự xâm nhập bạch cầu báo trước sự suy sụp mô đệm niêm mạc và khởi phát hành kinh.

Hành kinh: Khi không có sự làm tổ của phôi, hoàng thể sẽ thoái hóa làm giảm nồng độ estrogen và progesteron, dẫn đến tăng sự cuộn lại và co thắt của các động mạch xoắn trong nội mạc tử cung. Sự chế tiết của các tuyến ngừng lại và xảy ra sự phá vỡ không đều lớp màng rụng chức năng. Kết quả làm bong lớp niêm mạc này, gây nên hành kinh. Hành kinh bình thường kéo dài 3 - 5 ngày và lượng máu mất trung bình 20 - 60 ml. 

Trong vòng 2 ngày kể từ khi bắt đầu hành kinh, lớp biểu mô bề mặt bắt đầu tái tạo dưới tác động của estrogen và tiếp tục quá trình này trong khi nội mạc tử cung đang bong ra ngoài.

1.5 Một số vấn đề liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt

1.5.1 Đau bụng kinh 

đau bụng kinh (hay thống kinh) khá thường gặp trong chu kỳ kinh nguyệt bình thường và trong một số trường hợp mức độ đau tăng lên đáng kể. Trong các chu kỳ không phóng noãn, vấn đề đau bụng kinh thường rất ít xảy ra.

Biểu hiện lâm sàng đau bụng kinh bắt đầu ngay trước hoặc vào thời điểm bắt đầu hành kinh và kéo dài từ 24 - 48 giờ. Mức độ từ đau âm ỉ đến rất nhiều, dạng co thắt từng cơn. Nếu đau không xu hướng tăng lên, không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường, cần lưu ý khả năng có bất thường thực thể như lạc nội mạc tử cung/ lạc tuyến trong cơ hay bất thường bẩm sinh ống Müller.

Sinh lý thống kinh do kết quả của các cơn co thắt tử cung. Prostaglandin từ nội mạc tử cung được sản xuất trong giai đoạn hoàng thể và phóng thích mạnh khi niêm mạc hoại tử gây hành kinh. Nếu không có phóng noãn, sẽ không có sự gia tăng prostaglandin từ hoàng thể.

1.5.2 Hội chứng tiền kinh nguyệt 

1.5.2.1 Khái niệm 

Hội chứng tiền kinh nguyệt (Premenstrual syndrome - PMS) là một nhóm các rối loạn và triệu chứng liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt. Các triệu chứng phải thỏa mãn gồm: 

(1) Xuất hiện theo chu kỳ và liên quan chặt, có thể dự đoán trước cùng với giai đoạn hoàng thể của chu kỳ kinh nguyệt, thuyên giảm trong vòng 4 ngày kể từ khi bắt đầu hành kinh. 

(2) Đủ nghiêm trọng để ảnh hưởng đến một số hoạt động thường ngày. 

(3) Không thể giải thích rõ ràng hơn bằng một chẩn đoán khác. 

(4) Không liên quan đến sử dụng thuốc, rượu hoặc hormone. 

Khoảng 80% phụ nữ có một số triệu chứng tiền kinh nguyệt và 5% phụ nữ biểu hiện hội chứng tiền kinh nguyệt đầy đủ và mức nghiêm trọng ảnh hưởng đến hoạt động bình thường trong cuộc sống.

1.5.2.2 Nguyên nhân 

Nguyên nhân của PMS không được biết rõ hoàn toàn nhưng khả năng có liên quan đến sự biến động nồng độ steroid buồng trứng, chất dẫn truyền thần kinh trung ương, có khuynh hướng di truyền và liên quan đến tâm lý xã hội. 

Các triệu chứng có liên quan đến thời gian với sự biến động của các hormone buồng trứng trong pha hoàng thể. Tuy nhiên, nồng độ estrogen và progesterone trong huyết thanh không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán hoặc chỉ điểm của PMS.

Sự dao động hormone buồng trứng theo chu kỳ có liên quan đến những thay đổi của chất dẫn truyền thần kinh ở não và các tế bào thần kinh. Những thay đổi về mặt hóa học trong não có thể dẫn đến các triệu chứng PMS ở phụ nữ nhạy cảm về phương diện sinh lý.

1.5.2.3 Biểu hiện lâm sàng 

Các triệu chứng chẩn đoán của PMS được chia thành nhóm thực thể và nhóm liên quan đến tâm trạng bao gồm:

Thực thể: triệu chứng đầy hơi hoặc tăng cân, căng vú, nhức đầu, sưng tấy nặng. 

Tâm trạng: lo lắng, giận dữ, khó chịu, trầm cảm hoặc bồn chồn, rời xa các hoạt động xã hội, lú lẫn. 

1.5.2.4 Điều trị PMS 

Theo hướng dẫn của Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ, về mặt sinh lý lẫn tâm lý xã hội của PMS phải được xem xét khi đề ra một chương trình trị liệu. Hầu hết các phương pháp điều trị PMS đều nhằm mục đích giảm bớt các triệu chứng. Một số ca thiệp chủ yếu, bao gồm:

• Thay đổi lối sống: tập thể dục thường xuyên và cân bằng tiết thực, tránh các tình huống căng thẳng trong giai đoạn tiền kinh nguyệt của chu kỳ. 
• Bổ sung calci, Magie và Vitamin E. 
• Thuốc tránh thai đường uống (hiệu quả hơn khi uống liên tục) đối với các triệu chứng thực thể.
• GnRH đồng vận: cần thận trọng khi sử dụng do các tác dụng không mong muốn gồm giảm bài niệu và loãng xương. Cần điều trị hỗ trợ với norethindrone hoặc estrogen/progestin liều thấp để giảm bớt tác dụng phụ.
• Fluoxetine và Sertraline, chất ức chế tái hấp thu serotonin: có thể dùng liên tục trong chu kỳ kinh nguyệt hoặc chỉ trong giai đoạn có triệu chứng.
• Alprazolam là một loại benzodiazepine hoạt động trên phức hợp thụ thể acid aminobutyric, đã chứng tỏ là có hiệu quả. Do khả năng gây nghiện của alprazolam, cần thận trọng khi sử dụng. 

1.6 TÀI LIỆU THAM KHẢO

 1. Beckmann B. R, Ling W. F (2019). "Chapter 37: Reproductive cycles", in Obstetrics and gynecology 8th edition, Wolters Kluwer, pp.403-411. 

2. Cao Ngọc Thành, Lê Minh Tâm (2017). Nội tiết phụ khoa và Y học sinh sản. Nhà xuất bản Đại học Huế. 

3. Hugh S. Taylor, Lubna Pal, Emre Seli (2020). Speroff's Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Wolters Kluwer 9th Edition, 2020.

4. Jerome F. Strauss III, Robert L. Barieri (2019). Yen & Jaffe's Reproductive Endocrinology, 8th edition. Elsevier, Inc. 

5. Lê Minh Tâm, Lê Việt Hùng, Nguyễn Thị Phương Lê, Lê Đình Dương, Lê Viết Nguyên Sa, Trần Thy Yên Thùy, Phạm Chí Kông, Nguyễn Thị Ni, Nguyễn Đăng Thị Như Anh, Cao Ngọc Thành (2017). Rối loạn nội tiết sinh sản ở bệnh nhân vô sinh có hội chứng buồng trứng đa nang. Tạp chí Phụ Sản (ISSN 1859-3844). Tập 15 (03), tr.119-125. https://doi.org/10.46755/ vjog.2017.3.425 

6. Phạm Chí Kông, Lê Minh Tâm, Cao Ngọc Thành (2011). Khảo sát một số đặc điểm nội tiết ở bệnh nhân vô sinh. Tạp chí Phụ Sản, tập 9 (4); tr. 49-54.

2 Chảy máu tử cung bất thường

2.1 Khái niệm

Chảy máu tử cung bất thường (Abnormal uterine bleeding - AUB) là thuật ngữ chỉ chảy máu từ tử cung với số lượng, thời gian bất thường, không theo chu kỳ, là than phiền thường gặp nhất, chiếm một phần ba số trường hợp khám ngoại trú phụ khoa. Ở Hoa Kỳ, tần suất AUB gặp 53 trên 1000 phụ nữ trong độ tuổi từ 18 đến 50. Bằng chứng hiện có cho thấy khoảng một nửa số phụ nữ có triệu chứng không đi khám, ngay cả khi họ được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khỏe, các trường hợp này có thể giải thích sự thay đổi khác nhau về tỷ lệ hiện mắc trong các báo cáo. Các triệu chứng thay đổi từ mức độ nhẹ đến nghiêm trọng làm giảm năng suất làm việc và chất lượng cuộc sống, đồng thời gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở phụ nữ mang thai có thiếu máu liên quan đến AUB trước đó. 

AUB có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau tại chỗ hoặc toàn thân hoặc do dùng thuốc. Nguyên nhân phổ biến nhất ở phụ nữ không mang thai là bệnh lý cấu trúc tử cung (ví dụ u xơ tử cung, polyp nội mạc tử cung, lạc nội mạc tử cung), rối loạn phóng noãn, rối loạn đông máu hoặc tân sinh. Nội dung bài này trình bày cách tiếp cận ban đầu để đánh giá phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, AUB ngoài thai kỳ, không bao gồm chảy máu trong thai kỳ, chảy máu sau mãn kinh. 

2.2 Thuật ngữ

2.2.1 Các khái niệm liên quan chảy máu tử cung bất thường 

Năm 2011, liên đoàn Sản Phụ khoa quốc tế (FIGO) đã thống nhất hệ thống phân loại AUB ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, ngoài thai kỳ nhằm hạn chế sự nhầm lẫn khi dùng các thuật ngữ cũ như rong kinh, rong huyết, kinh thưa... được trình bày trong Bảng 10.1. Việc đề xuất sửa đổi các khuyến nghị vào năm 2018 là kết quả của các cuộc thảo luận trước đó về Hệ thống FIGO-AUB 1 năm 2007, 2009 và 2011. Các sửa đổi hiện tại đã được cân nhắc kỹ và chỉ gồm những thay đổi nhỏ với cải tiến các định nghĩa từ hệ thống ban đầu. 

Trong bản sửa đổi này của Hệ thống FIGO-AUB 1, định nghĩa về thời gian chu kỳ kinh chênh lệch 20 ngày đã được thay đổi thành 7 - 9 ngày, tùy thuộc vào độ tuổi (18 - 25 tuổi thì ≤ 9 ngày; 26 - 41 tuổi thì ≤ 7 ngày; 42 - 45 tuổi thì ≤ 9 ngày). Trong thực hành lâm sàng, sự thay đổi bình thường về độ dài của chu kỳ kinh là 1 - 4 ngày. 

Thuật ngữ cường kinh đã được định nghĩa là “mất máu kinh nguyệt quá nhiều, ảnh hưởng đến thể chất, tâm lý xã hội, cảm xúc của phụ nữ và/hoặc chất lượng cuộc sống".

2.2.2 Chảy máu tử cung bất thường cấp và mạn tính 

Trong hệ thống phân loại 2011, FIGO đã đưa ra khái niệm AUB cấp tính ở phụ nữ không mang thai trong độ tuổi sinh sản, phân biệt với AUB mạn tính - một cách tiếp cận được xác nhận bởi Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ. Các định nghĩa này vẫn không thay đổi đến năm 2018. AUB mạn tính ở phụ nữ không mang thai trong độ tuổi sinh sản được định nghĩa là chảy máu từ tử cung bất thường về mặt thời gian, lượng máu mất, tần suất, thường xuyên hoặc không thường xuyên, xuất hiện từ 6 tháng trở lên. Mặt khác, AUB cấp tính được định nghĩa là một đợt chảy máu nhiều đủ để cần phải can thiệp ngay lập tức nhằm mục đích giảm thiểu hoặc ngăn ngừa mất máu thêm. Chảy máu kinh nguyệt cấp tính mức độ nặng có thể xuất hiện chồng lấp trên nền AUB mạn tính hoặc có thể xảy ra mà không có tiền sử bệnh trước đó. 

2.2.3 Hệ thống phân loại PALM-COEIN 

Hệ thống phân loại PALM-COEIN dựa trên các chữ viết tắt liên quan đến nguyên nhân cấu trúc hay chức năng dẫn đến chảy máu bất thường. Hệ thống này chỉ mô tả các nguyên nhân khác nhau thường dẫn đến AUB, nó không phản ánh các thông tin lâm sàng về số lần xuất huyết hay thể tích máu mất. Thực tế, một bệnh nhân được đánh giá AUB, bất kể nguyên nhân nào, thì thường đã có tình trạng chảy máu xảy ra nhiều hơn một lần.

PALM gồm các nguyên nhân thực thể (cấu trúc) có thể được đánh giá hoặc đo lường trực quan bằng một số kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học; nhóm COEI bao gồm các nguyên nhân không thể xác định được bằng hình ảnh hoặc mô bệnh học (phi cấu trúc). Về mặt nguồn gốc, danh mục N - “Chưa được phân loại khác” bao gồm một nhóm các nguyên nhân tiềm ẩn có thể được đo lường hoặc xác định bằng mô bệnh học hoặc kỹ thuật hình ảnh. 

Theo hệ thống này, một bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều nguyên nhân góp phần gây ra các triệu chứng AUB, trong đó các nguyên nhân thuộc về cấu trúc như lạc tuyến tại cơ tử cung, u xơ cơ tử cung và polyp cổ tử cung hoặc nội mạc tử cung thường không có triệu chứng và do đó, có thể chưa có biều hiện lâm sàng. 

AUB liên quan đến các thuốc đang dùng hoặc dụng cụ tử cung được phân loại là “Nguyên nhân do thuốc” (latrogenic). Ngoài các steroid sinh dục như estrogen, progestin, androgen và các tác nhân ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình sản xuất hoặc chức năng của các nội tiết tố sinh dục, mục “Nguyên nhân do thuốc” còn bao gồm các thuốc không chứa steroid có khả năng gây rối loạn rụng trứng, chẳng hạn như thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa dopamine, bao gồm cả phenothiazin và thuốc chống trầm cảm dạng ba vòng. Trong phân loại ban đầu, phụ nữ bị AUB liên quan đến việc sử dụng thuốc chống đông được xếp vào nhóm bệnh lý rối loạn đông máu (AUB-C); trong bản sửa đổi này thì được phân loại là AUB-I. Ngoài ra, thuốc chống đông như Rivaroxaban có thể tác động nhiều hơn đến lượng máu mất khi hành kinh so với các thuốc kháng vitamin K, điển hình là warfarin. 

Danh mục N - “Chưa được phân loại khác” là các nguyên nhân hiếm gặp hoặc chưa được xác định rõ, bao gồm dị dạng động tĩnh mạch (AVM) và khuyết sẹo mổ lấy thai cũng được xem là nguyên nhân của AUB. 

2.3 Nguyên nhân

2.3.1 Nguyên nhân bất thường về cấu trúc 

Đây là loại bất thường phổ biến và một tỷ lệ lớn trong số này có thể không biểu hiện triệu chứng. Ngay cả khi đã ghi nhận tổn thương, bác sĩ lâm sàng phải xác định liệu đó có phải là nguyên nhân gây ra các triệu chứng của bệnh nhân hay không.

2.3.1.1 U xơ tử cung 

U xơ tử cung (UXTC) là khối u vùng chậu phổ biến nhất ở phụ nữ, tỷ lệ lưu hành tích lũy ở tuổi 50 là trên 80% đối với phụ nữ da đen và gần 70% đối với phụ nữ da trắng. Đây là khối u đơn dòng lành tính phát sinh từ các tế bào cơ trơn của tử cung. Các triệu chứng do u xơ tử cung nói chung gồm AUB, căng đau vùng chậu do chèn ép và vô sinh. 

Chẩn đoán UXTC là chẩn đoán lâm sàng và hình ảnh vùng chậu. Siêu âm vùng chậu thường phát hiện UXTC khá dễ dàng. Một số trường hợp có hiểu hiện triệu chứng rõ khi khối u lớn. Thường không cần thiết có kết quả giải phẫu bệnh để khẳng định chẩn đoán, ngoại trừ nghi ngờ có tổn thương khác. Siêu âm qua đường âm đạo là phương pháp thường được sử dụng để đánh giá UXTC, có thể kèm theo bơm nước để đánh giá mức độ nhô vào buồng tử cung. 

Hệ thống phân loại duy nhất được phê chuẩn cho đến nay là u xơ cơ tử cung, về cơ bản không thay đổi kể từ năm 2011. Sự khác biệt là đối với u xơ loại 3, trong đó tiếp xúc với nội mạc tử cung là một đặc điểm giống với các u xơ tử cung khác (Loại 0, 1 và 2), trong khi vị trí trong lớp cơ tử cung, không gây biến dạng khu trú lớp nội mạc là một đặc điểm của u xơ từ loại 4 trở lên. Hệ thống hiện tại đã nhận ra các đặc điểm chồng chéo này. Các chuyên gia thừa nhận có một số khó khăn trong việc áp dụng hệ thống phân loại u xơ cơ tử cung, đặc biệt là ở những trường hợp đau xơ tử cung. 

Hiện nay đã có hướng dẫn chi tiết để phân biệt rõ hơn giữa các loại u xơ cơ tử cung Việc phân biệt giữa u loại 0 và 1, và giữa u loại 6 và 7 hiện đã được thực hiện bằng cách so sánh đường kính của cuống và đường kính trung bình của khối u xơ tử cung U xơ loại 0 và 7 sẽ có đặc điểm là đường kính cuống nhỏ hơn 10% hoặc nhỏ hơn đường kính trung bình của khối u xơ. Nội soi tử cung hiện đã được coi là tiêu chuẩn để phân biệt giữa u xơ loại 2 và 3, với áp lực bơm dịch buồng tử cung là thấp nhất cho phép dễ dàng quan sát khoang nội mạc tử cung. Việc phân biệt giữa u xơ loại 4 và 5 phải dựa trên sự biến dạng của lớp thanh mạc (loại 5) được xác định bằng siêu âm hoặc MRI.

FIGO hiện đã đưa ra một hướng dẫn bổ sung hệ thống phân loại FIGO về u xơ tử cung. Một bộ dữ liệu tối thiểu cần có để mô tả u xơ tử cung bao gồm tính thể tích tử cung trên hình ảnh (siêu âm hoặc chụp MRI qua ổ bụng hoặc qua âm đạo), đếm số lượng u xơ tử cung (1, 2, 3, 4, hoặc >4). Nếu không có hình ảnh, chẳng hạn như ở các nước chưa có nhiều điều kiện thì các chỉ số tối thiểu cần thu thập bao gồm kích thước tử cung khi khám lâm sàng tương đương với tử cung có thai tuần thứ “X”. Khi có siêu âm qua ngã âm đạo hoặc MRI, cần ghi lại vị trí (trước, sau, trái, phải, hoặc trung tâm) và kích thước của khối u xơ lớn nhất. Ngoài ra, cần mô tả vị trí trong mặt cắt dọc giữa nửa trên, nửa dưới hoặc cả hai. Khi có trên 4 khối u xơ, nên ghi lại thể tích của khối u lớn nhất. Nếu các khối u xơ tử cung khác ảnh hưởng đến việc đưa ra quyết định hướng xử trí dựa trên vị trí của khối u xơ, thì thể tích của các khối u này cũng phải được ghi lại. Nếu quan sát rõ nội mạc tử cung, thì mối liên hệ hoặc vị trí của u xơ tử cung so với lớp nội mạc tử cung cần được mô tả bằng hệ thống phân loại FIGO.

2.3.1.2 Polyp nội mạc tử cung 

Do sự phát triển quá mức của các tuyến nội mạc tử cung và mô đệm tạo thành cấu trúc nhô lên từ bề mặt của nội mạc tử cung. Tần suất polyp nội mạc từ 10 đến 24% ở những phụ nữ được sinh thiết nội mạc tử cung hoặc cắt tử cung. Đây là nguyên nhân phổ biến gây AUB ở cả phụ nữ độ tuổi sinh sản và mãn kinh. Mặc dù nhiều trường hợp polyp nội mạc có thể không có triệu chứng. Phần lớn các polyp nội mạc tử cung là lành tính, nhưng một số trường hợp ác tính, đặc biệt là những phụ nữ sau mãn kinh.

Siêu âm đường âm đạo có thể phát hiện polyp nội mạc. Trong một số trường hợp nghi ngờ, có thể thực hiện siêu âm bơm dịch vào buồng tử cung hoặc nội soi buồng tử cung. Tuy nhiên, chẩn đoán polyp nội mạc tử cung là chẩn đoán mô học bệnh phẩm sau khi đã được lấy ra. Đồng thời, đánh giá mô học cũng có thể loại trừ bệnh ác tính. 

Đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, cần phải cắt bỏ polyp có triệu chứng, kể cả những trường hợp không có AUB nhưng kèm quá sản nội mạc tử cung. Cắt polyp cũng là một chỉ định hợp lý khi polyp > 1,5 cm, đa polyp hoặc trường hợp vô sinh. Ở phụ nữ mãn kinh, tất cả các polyp nội mạc tử cung đều cần được cắt bỏ. 

2.3.1.3 Lạc tuyến trong cơ tử cung (LTTCTC - Adenomyosis) 

LTTCTC là tình trạng bệnh lý do các tuyến nội mạc tử cung và mô đệm hiện diện trong cơ tử cung. Các mô nội mạc tử cung lạc chỗ này xuất hiện gây ra phì đại và tăng sản của cơ tử cung xung quanh, dẫn đến tử cung lớn ra, có “hình cầu” tương tự như sự to đều của tử cung mang thai. Ước tính có đến 20 - 35% phụ nữ mắc LTTCTC, mặc dù tỷ lệ lưu hành là không chắc chắn do chẩn đoán xác định phải dựa vào phẫu thuật cắt tử cung. 

Triệu chứng điển hình của bệnh LTTCTC là thống kinh nặng và hành kinh nhiều, với tỷ lệ lần lượt 25% và 60% phụ nữ. Bệnh có thể gây đau vùng chậu mạn tính. Khám phụ khoa LTTCTC có thể thấy tử cung lớn bất thường (“hình cầu”) và mềm. Siêu âm đường âm đạo là phương pháp lựa chọn hàng đầu để đánh giá tử cung. Chụp cộng hưởng từ có thể được chỉ định cho những trường hợp cần phân biệt lạc tuyến từng ổ hay lan tỏa hoặc giúp xác định xử trí.

Kể từ khi đưa ra hệ thống phân loại FIGO-AUB, đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán lạc tuyến tại cơ tử cung, mặc dù mối quan hệ của bệnh lý này với chức năng sinh sản và chảy máu từ tử cung vẫn còn đang được nghiên cứu. Người ta đã chứng minh rằng siêu âm 2D qua ngã âm đạo để chẩn đoán lạc tuyến tại cơ tử cung có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương khi so sánh với chụp cộng hưởng từ (MRI). Hiện chưa có sự đồng thuận về trường hợp nào là cần thiết chỉ định siêu âm 2D hỗ trợ chẩn đoán lạc tuyến tại cơ tử cung. 

Chẩn đoán LTTCTC là chẩn đoán mô học dựa trên kết quả giải phẫu bệnh tử cung sau phẫu thuật cắt tử cung. Trên lâm sàng, chẩn đoán dựa vào các triệu chứng điển hình kèm hình ảnh học.

2.3.1.4 Bệnh lý tân sinh biểu mô niêm mạc tử cung 

Quá sản nội mạc tử cung, ung thư nội mạc hoặc ung thư cơ tử cung là các bệnh lý có thể gây AUB. Ung thư nội mạc tử cung gặp từ 1 - 2% phụ nữ ở Hoa Kỳ và phổ biến thứ tư ở phụ nữ sau ung thư vú, phế quản phổi và đại trực tràng. Tỷ lệ mắc cao nhất trong độ tuổi từ 60 - 70 tuổi, nhưng 2 - 5% trường hợp xảy ra trước 40 tuổi. Phụ nữ uanh tuổi mãn kinh có nguy cơ mắc bệnh là không phóng noãn mạn tính, béo phì hoặc do yếu tố di truyền. 

Khác với ung thư nội mạc, ung thư cơ tử cung (sarcoma) hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 2,8 trên 100.000 phụ nữ trong số phụ nữ từ 30 đến 79 tuổi ở Hoa Kỳ. Các yếu tố nguy cơ của ung thư tử cung gồm sử dụng lâu dài Tamoxifen (5 năm trở lên) và tia xạ vùng chậu. Dấu hiệu điển hình có thể gồm AUB, căng đau vùng chậu và/hoặc có khối u tử cung. Những biểu hiện lâm sàng này giống như những phụ nữ bị UXTC lành tính. Có thể nghi ngờ sarcoma ở những phụ nữ có tử cung hoặc UXTC “phát triển nhanh” (tăng gấp đôi kích thước trong 3 - 6 tháng). 

Phụ nữ bị AUB kèm các tổn thương ác tính hoặc tiền ác tính của tử cung (như ung thư biểu mô nội mạc tử cung, ung thư thân tử cung và quá sản nội mạc tử cung không điển hình), được gọi là ung thư biểu mô nội mạc tử cung hoặc tân sinh trong biểu mô nội mạc, được phân loại là AUB-M. 

Sinh thiết nội mạc tử cung không bắt buộc đối với tất cả bệnh nhân AUB, vì vậy cần phải cân nhắc khi chỉ định. Lựa chọn lấy mẫu nội mạc tử cung dựa trên sự kết hợp của các yếu tố nguy cơ với sự hiện diện các thay đổi tiền ác tính hoặc ác tính, bao gồm các yếu tố nguy cơ về tuổi tác, cá nhân và di truyền, kèm với siêu âm ngã âm đạo đo độ dày của nội mạc tử cung. Mặc dù một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tuổi tác không phải là biến số độc lập, tuy nhiên hầu hết đều đồng ý rằng sinh thiết nội mạc tử cung được chỉ định cho tất cả phụ nữ trên 45 tuổi. Béo phì là yếu tố góp phần đáng kể làm tăng nguy cơ tiền ác tính và ác tính, nguy cơ ung thư nội mạc tử cung ngay cả ở phụ nữ trẻ trong độ tuổi 30 - 40. Phụ nữ có tiền sử gia đình mắc hội chứng ung thư đại trực tràng dị truyền theo gen trội (còn gọi là Hội chứng Lynch) có nguy cơ mắc ung thư nội mạc tử cung lên đến 60% trong suốt cuộc đời, với độ tuổi trung bình khi chẩn đoán là 48 - 50 tuổi. Theo các hướng dẫn lâm sàng, khi AUB dai dẳng và không rõ nguyên nhân hoặc điều trị không đầy đủ, cần sinh thiết nội mạc tử cung - nếu có thể - kết hợp với đánh giá qua nội soi buồng tử cung. Siêu âm bơm nước buồng tử cung có thể là một sự thay thế hợp lý cho nội soi buồng tử cung để chẩn đoán phân biệt polyp và u xơ tử cung dưới niêm mạc. Có một số kỹ thuật sinh thiết nội mạc tử cung, nhưng điều quan trọng là phải lấy đủ mẫu trước khi nghi ngờ bệnh nhân có nguy cơ thấp mắc ung thư ác tính. 

2.3.1.5 Các tổn thương khác

Gồm khiếm khuyết sẹo mổ cũ lấy thai, hay tăng sinh mạch máu bất thường ở tử cung do dị dạng động tĩnh mạch.

2.3.2 Nguyên nhân không do bất thường cấu trúc

2.3.2.1 Rối loạn phóng noãn

AUB liên quan rối loạn phóng noãn là loại chảy máu thường gặp nhất. Người phụ nữ không phóng noãn hoặc rất thưa, dẫn đến kinh thưa, từ 2 tháng hoặc hơn tiếp theo là những đợt ra máu thấm giọt hoặc đợt ra máu nặng, kéo dài. 

Nghi ngờ AUB do rối loạn phóng noãn khi người phụ nữ kinh nguyệt không đều, đặc biệt sau dậy thì hoặc trước mãn kinh. Ngoài ra, hội chứng buồng trứng đa nang hay các bệnh nội tiết khác (như bệnh tuyến giáp, tăng prolactin máu) có thể gây AUB. 

Một chu kỳ kinh nguyệt có phóng noãn bình thường từ 24 - 38 ngày (đôi khi không đều) trong khi AUB liên quan rối loạn phóng noãn thường có biểu hiện không đều về mặt thời gian và lượng máu mất, xen kẽ với các đợt vô kinh. 

Theo hệ thống FIGO-AUB 1, một phụ nữ có AUB liên quan đến rối loạn phóng noãn được phân loại là AUB-O. Nếu không chắc chắn về tình trạng rụng trứng, việc đo nồng độ progesterone huyết thanh, tốt nhất giữa giai đoạn hoàng thể, có thể hữu ích trong việc xác nhận có phóng noãn trong chu kỳ hiện tại. Sinh thiết nội mạc tử cung không được khuyến khích thực hiện để xác định tình trạng phóng noãn mà chỉ dùng để đánh giá sự thay đổi nội mạc tử cung tiền ác tính hoặc ác tính - các phát hiện mô bệnh học phản ánh sự thay đổi về mặt chế tiết có thể giúp xác định tình trạng phóng noãn.

2.3.2.2 Bệnh lý rối loạn đông máu 

Những trường hợp bị rối loạn đông máu, đặc biệt nếu không được chẩn đoán trước đó, rất cần được lưu ý. Hỏi kỹ tiền sử bệnh nội khoa, chảy máu tự phát, chậm đông, tiền sử gia đình và sử dụng thuốc, bao gồm cả thuốc không kê đơn và các chế phẩm thảo dược. Khám lâm sàng chủ yếu tập trung vào các bất thường ở da như các nốt xuất huyết, bầm tím bất thường không do sang chấn. Ngoài khám lâm sàng giúp loại trừ bất thường thực thể tại đường sinh dục, các xét nghiệm chức năng đông máu như thời gian prothrombin (PT), thời gian thromboplastin hoạt hóa (APTT), số lượng tiểu cầu, fibrinogen, xét nghiệm yếu tố von Willebrand. Những trường hợp nghi ngờ cần có sự tham vấn của bác sĩ huyết học trong hỗ trợ đánh giá và xác định nguyên nhân. 

Với những trường hợp ra máu nặng, kết quả sàng lọc rối loạn đông máu gọi là dương tính khi:

Chảy máu kinh nguyệt nhiều từ khi có kinh lần đầu.

Một trong những bất thường sau: 

• Băng huyết sau sinh. 
• Chảy máu liên quan đến phẫu thuật. 
• Chảy máu liên quan đến can thiệp nha khoa. 

Có từ 2 triệu chứng sau trở lên: 

• Bầm tím 1 - 2 lần mỗi tháng. 
• Chảy máu cam 1 - 2 lần mỗi tháng. 
• Thường xuyên chảy máu chân răng. 
• Tiền sử gia đình về các triệu chứng chảy máu. 

2.3.2.3 Nguyên nhân do điều trị 

Sử dụng thuốc chống đông máu, thuốc ngừa thai nội tiết, dụng cụ tử cung... có thể dẫn đến AUB. Cần phải loại trừ khả năng chảy máu liên quan đến thai kỳ hay các bệnh lý toàn thân cũng như bất thường thực thể trên đường sinh dục. Khi can thiệp cho các trường hợp này cần thảo luận về lựa chọn biện pháp tránh thai phù hợp.

2.3.2.4 Nhiễm trùng và viêm 

Viêm nội mạc tử cung, bệnh viêm vùng chậu là hai bệnh lý có thể gây AUB. Viêm nội mạc tử cung được phân thành cấp tính hoặc mạn tính, dựa trên kết quả mô học. Các triệu chứng đơn thuần không thể phân biệt hai thế này vì biểu hiện tương tự nhau (chảy máu tử cung bất thường, đau vùng chậu, đau tử cung). Khác biệt chính là sốt, thường gặp trong viêm nội mạc tử cung cấp tính. Thật sự viêm nội mạc tử cung cấp thường là một phần của bệnh viêm vùng chậu cấp (PID), liên quan đến nhiễm chlamydia và lậu, đặc biệt có thực hiện thủ thuật phụ khoa. Với viêm nội mạc tử cung mạn tính, thường không có triệu chứng và khám hoàn toàn bình thường. 

Có mối liên hệ giữa nhiễm Chlamydia tại nội mạc tử cung và AUB. Do đó, có thể xem xét đánh giá sự hiện diện của Chlamydia ở những bệnh nhân có triệu chứng. Khi mẫu xét nghiệm được lấy tại vị trí cổ tử cung âm tính cũng không loại trừ khả năng

nhiễm Chlamydia tại nội mạc tử cung. Nếu có tình trạng viêm nội mạc tử cung mạn tính, bệnh nhân sẽ được phân loại là AUB-E. 

2.4 Các bước tiếp cận chẩn đoán

2.4.1 Đánh giá ban đầu 

Tiếp cận ban đầu người AUB cần xác định khả năng có thai, tình trạng sinh sản và nguồn gốc chảy máu. Tiếp theo là các thăm dò cần làm, chẩn đoán phân biệt và phương pháp xử trí. 

2.4.1.1 Có phải chảy máu từ tử cung không? 

Phụ nữ AUB thường nhận biết do có chảy máu âm đạo. Thực tế có nhiều nguồn chảy máu đường sinh dục và phải xác định vị trí thực tế để tránh nhầm lẫn như chảy máu từ đường sinh dục dưới (âm hộ, âm đạo hoặc cổ tử cung), đường tiết niệu và đường tiêu hóa.

Chảy máu từ âm hộ, âm đạo hoặc cổ tử cung thường dễ xác định qua khám vùng sinh dục thấp. Lượng máu chảy thường ít hơn, thường đỏ tươi, có thể liên quan đến giao hợp hoặc có tổn thương (polyp cổ tử cung hoặc loét âm hộ).

Chảy máu đường tiết niệu hoặc đường tiêu hóa: cần hỏi kỹ bệnh nhân có nhìn thấy máu khi đi vệ sinh, trong hoặc sau khi đi tiểu hoặc đại tiện? Bệnh nhân chỉ thấy chảy máu khi lau bằng khăn giấy vệ sinh? Có thể phân biệt máu từ niệu đạo (phía trước), âm đạo hay hậu môn bằng giấy vệ sinh không? Hoặc máu ở vị trí nào của băng vệ sinh? Khám thực thể giúp xác định một số nguồn chảy máu đường tiết niệu hoặc đường tiêu hóa.

2.4.1.2 Bệnh nhân ở độ tuổi sinh sản hay sau mãn kinh? 

Nguyên nhân AUB rất khác biệt giữa hai độ tuổi này. Vì vậy, yếu tố tuổi sinh sản hay mãn kinh sẽ giúp hướng dẫn chẩn đoán. Tuổi trung bình khởi kinh là 12 tuổi. Trước dậy thì, ra máu âm đạo bất thường liên quan đến nhiễm trùng, dị vật, chấn thương hoặc bệnh ác tính. Những năm đầu sau dậy thì, rối loạn kinh thường liên quan đến hoạt động trục hạ đồi - tuyến yên - buồng trứng. 

Mãn kinh được định nghĩa là 12 tháng vô kinh trong trường hợp không có nguyên nhân bệnh lý khác. Kinh nguyệt không đều hoặc AUB có thể xảy ra vài năm trước khi mãn kinh thật sự. Tuy nhiên, ở độ tuổi quanh và mãn kinh có AUB cần được sinh thiết niêm tử mac cung để đánh giá nguy cơ ung thư niêm mạc tử cung. 

2.4.1.3 Bệnh nhân có thai không? 

Tất cả bệnh nhân AUB đều cần được thử thai, đặc biệt khi kinh nguyệt không đều. Tình trạng chảy máu hiện tại cũng không thể loại trừ chảy máu liên quan thai kỳ, kể cả khi người phụ nữ có sử dụng biện pháp tránh thai.

2.4.2 Tiền sử bệnh sử 

Tiền sử sản phụ khoa: tình hình kinh nguyệt trước đây, quan hệ tình dục (có thai hay bệnh lây qua đường tình dục), tiền sử phẫu thuật sản phụ khoa (hở sẹo mổ cũ lấy thai, UXTC), dùng thuốc tránh thai nội tiết. 

Bệnh nội khoa mạn tính có thể liên quan AUB như các bệnh gây chảy máu (dùng thuốc điều trị chống đông, giảm tiểu cầu, bệnh gan hoặc thận) hoặc tiền sử gia đình bị rối loạn chảy máu, người có bệnh máu ác tính.

Bệnh nội tiết: hỏi tiền sử bản thân hoặc gia đình mắc bệnh tuyến giáp và các triệu chứng tăng prolactin máu. Người mắc bệnh thận mạn tính có thể thay đổi chức năng nội tiết dẫn đến rối loạn phóng noãn. 

Do thuốc: thuốc chống đông máu, thuốc gây tăng prolactin máu có thể gây xuất huyết hoặc vô kinh. 

2.4.3 Khám thực thể 

Cần khám toàn thân phát hiện các bệnh lý cơ quan khác và khám phụ khoa tìm các dấu hiệu liên quan đến nguyên nhân rối loạn phóng noãn và bất thường thực thể.

Khám tổng quát: tuyến giáp lớn, vú tiết sữa (tăng prolactin máu), hay ban xuất huyết. Da niêm mạc nhợt nhạt, có xuất huyết không. 

Khám phụ khoa: khám phụ khoa gồm xác định vị trí chảy máu, mức độ, đặc điểm máu chảy trong âm đạo, tế bào học cổ tử cung. Xác định các nguyên nhân giải phẫu hoặc cấu trúc đường sinh dục là bước quan trọng trong chẩn đoán AUB. 

2.4.4 Xét nghiệm và thăm dò 

Thử thai: cần được thực hiện ở tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có AUB. 

Công thức máu toàn bộ, gồm huyết sắc tố và hematocrit ở phụ nữ bị chảy máu nặng hoặc kéo dài để đánh giá thiếu máu. Số lượng bạch cầu có thể hữu ích trong chẩn đoán viêm nội mạc tử cung; số lượng tiểu cầu phát hiện giảm tiểu cầu.

Hormone tuyến giáp (TSH) và prolactin. 

Chức năng đông máu: thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin bán phần, von Willebrand khi nghi ngờ có liên quan rối loạn đông máu.

Xét nghiệm androgen: nếu có dấu hiệu cường androgen, kinh thưa hoặc vô kinh trước đó.

Siêu âm và siêu âm bơm dịch: siêu âm khảo sát vùng chậu rất quan trọng cho tất cả các trường hợp chảy máu tử cung bất thường, có thể phát hiện tử cung lớn, UXCT, lạc tuyến trong cơ, khối u buồng trứng, polyp buồng tử cung. Nếu nghi ngờ, có thể kết hợp bơm dịch vào trong buồng tử cung để xác định polyp hay UXTC dưới niêm mạc với độ nhạy cao. Sinh thiết nội mạc tử cung: cần chỉ định cho tất cả phụ nữ trên 35 tuổi có AUB, đặc biệt có nguy cơ quá sản hay ung thư NMTC. Kỹ thuật sinh thiết đơn giản bằng ống thông nhỏ, thực hiện tại phòng khám để lấy mẫu bệnh phẩm. Quá sản nội mạc tử cung, đặc biệt quá sản không điển hình, là tiền thân của ung thư biểu mô nội mạc tử cung và cần được can thiệp. 

Nong và nạo: thủ thuật này chỉ định cho những trường hợp AUB không đáp ứng với điều trị nội tiết. 

Soi buồng tử cung: giúp khảo sát trực tiếp nội mạc tử cung, có thể kết hợp với nạo niêm mạc. Soi buồng giúp xác định polyp hoặc UXTC dưới niêm mạc.

2.4.5 Kỹ thuật khảo sát cấu trúc của khoang nội mạc tử cung 

Các bất thường về cấu trúc ảnh hưởng đến khoang nội mạc tử cung bao gồm polyp nội mạc tử cung, polyp cổ tử cung hoặc u xơ dưới niêm mạc. Siêu âm qua ngã âm đạo là một công cụ sàng lọc thích hợp và quan trọng, nên được thực hiện sớm trong quá trình thăm khám. Siêu âm phải cho thấy rõ các đặc điểm của cơ tử cung và nội mạc tử cung, đồng thời người thực hiện siêu âm phải có kinh nghiệm và phải giải thích được hình ảnh quan sát thấy. Dù vậy, độ nhạy của siêu âm không đạt 100% ngay cả trong điều kiện lý tưởng vì các polyp và các tổn thương nhỏ khác có thể không phát hiện được. Nếu hình ảnh siêu âm không cho thấy hình ảnh gợi ý bất thường, bác sĩ lâm sàng có thể đánh giá ban đầu cấu trúc của khoang nội mạc tử cung bình thường. Tuy nhiên, nếu nghi ngờ, hoặc nếu phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước đó chưa tối ưu thì có thể chỉ định các phương pháp khác có độ nhạy cao hơn như soi buồng tử cung và/hoặc siêu âm bơm nước buồng tử cung. Việc lựa chọn kỹ thuật nào sẽ tùy thuộc vào phương tiện sẵn có tại chỗ. Trong hầu hết các trường hợp, siêu âm bơm nước buồng tử cung sẽ sẵn có hơn, đặc biệt là khi các dụng cụ cần để soi buồng tử cung thường thuộc khoa phòng phẫu thuật. Tuy nhiên, nếu có thể thực hiện soi buồng tử cung tại phòng khám, thì sẽ có giá trị hỗ trợ chẩn đoán, đặc biệt khi nghi ngờ có polyp, vì có thể tiến hành cắt polyp qua nội soi. 

Ở một số nơi trên thế giới, người ta chú trọng đến quá trình khám và quản lý các bệnh nhân tại lần khám đầu tiên “Quản lý một lần”, bao gồm cả khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, siêu âm qua ngã âm đạo và soi buồng tử cung, nếu có chỉ định, trong cùng một lần khám). Trong trường hợp khó khăn hoặc không thể khám/siêu âm qua đường âm đạo do chưa quan hệ tình dục, có thể chỉ định MRI. 

2.4.6 Khảo sát lớp cơ tử cung 

Trong bước đầu phân loại u xơ tử cung, siêu âm ngã âm đạo và siêu âm qua đường bụng được dùng để xác định khối u xơ, nếu có hình ảnh gợi ý sẽ phân loại vào danh mục “L”. Đến bước phân loại kế tiếp, cần xác định vị trí của u xơ so với lớp nội mạc tử cung bằng TVUS, siêu âm bơm dịch buồng tử cung, soi buồng tử cung hoặc chụp MRI. Nếu có một hoặc nhiều u xơ dưới niêm mạc (Loại 0, 1, 2 hoặc 3) thì bệnh nhân sẽ được phân loại là Lsm, nếu là loại 4, 5, 6, 7 và/hoặc 8 thì phân loại là Lo.

2.5 Nguyên tắc xử trí

2.5.1 Nguyên tắc chung 

Việc điều trị thường theo nguyên nhân gây chảy máu bất thường. Cần xác định các rối loạn nội tiết hoặc bệnh nội khoa gây chảy máu. Nguyên nhân cấu trúc thường cần can thiệp phẫu thuật (UXTC, polyp hoặc ung thư). Quyết định điều trị thường được tư vấn kỹ, đặc biệt trong một số trường hợp cần phối hợp nhiều liệu pháp điều trị đồng thời. 

2.5.2 Liệu pháp nội tiết 

Điều trị AUB do rối loạn phóng noãn cần liệu pháp hormone với progestin, estrogen hoặc kết hợp cả hai. Phác đồ trị liệu dựa trên thời gian chảy máu, tuổi của bệnh nhân và quyết định của bệnh nhân. Bổ sung progesterone là lựa chọn cho trường hợp đã có tác dụng estrogen trước đó, giúp chuyển dạng niêm mạc. Ngoài ra, progestin có tác dụng đối kháng estrogen, chống phân bào giúp giảm quá sản nội mạc. 

Các loại progestin dùng đường uống là Medroxyprogesterone acetate 10 mg mỗi ngày trong 10 đến 12 ngày, norethindrone acetate 5 mg mỗi ngày trong 10 - 12 ngày, hoặc progesterone uống vi hạt 200 mg mỗi ngày trong 10 - 12 ngày. Progestin đường uống có thể được dùng theo chu kỳ, hàng ngày hoặc dưới dạng giảm liều dẫn trong vòng 5 - 7 ngày.

Vòng tránh thai Levonorgestrel rất hiệu quả trong việc giảm kinh nguyệt và là một lựa chọn điều trị tốt cho phụ nữ muốn tránh thai lâu dài. Vòng tránh thai này đạt được nồng độ progestin trong nội mạc tử cung cao hơn hàng trăm lần so với đường toàn thân. 80% người dùng có thể bị vô kinh sau 1 năm do tác dụng của progestin trên niêm mạc tử cung.

Có thể cân nhắc tiêm progestin (DMPA) tiêm bắp hoặc tiêm dưới da mỗi 3 tháng hoặc cấy que tránh thai progestin (kéo dài 3 năm) để điều trị ở những phụ nữ quan tâm đến biện pháp tránh thai dài hạn. 

Liệu pháp tránh thai đường uống: dùng viên tránh thai kết hợp progestin và estrogen giúp chuyển nội mạc tử cung thành một lớp có cấu trúc ổn định, kiểm soát chảy máu trong vòng 24 giờ sau khi bắt đầu điều trị. Có thể dùng hai hoặc ba lần một ngày trong 3 - 4 ngày nếu chảy máu nhiều và kéo dài. Sau khi ngừng chảy máu, duy trì 1 viên mỗi ngày kéo dài trong 3 tháng để giảm niêm mạc nội mạc tử mức cơ bản.

Estrogen: liệu pháp estrogen liều cao nhanh chóng cầm máu trong vòng 12 - 24 giờ. Cơ chế hoạt động cấp tính được cho là khởi động đông máu ở cấp độ mao mạch và hiệu ứng tiếp theo là sự tăng sinh của nội mạc tử cung bề mặt. Estrogen liên hợp (1,25 mg) hoặc Estradiol (2 mg) được dùng hàng ngày trong 7 - 10 ngày. Điều trị tiếp theo 10 ngày kết hợp với 10 mg medroxyprogesterone. Sau khi kiểm soát chảy máu, tiếp tục liệu pháp dài ngày với thuốc tránh thai hoặc progesterone định kỳ trong ít nhất 3 tháng.

2.5.3 Điều trị nội khoa 

Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) ức chế sự tổng hợp prostaglandin có tác dụng dược lý quan trọng trên mạch máu nội mạc tử cung và cầm máu. NSAID chủ yếu có hiệu quả trong việc hạn chế mất máu kinh nguyệt ở những phụ nữ có phóng noãn, với mức giảm máu đến 50%. 

Chất đồng vận GnRH: sau khi kiểm soát tình trạng chảy máu cấp tính, đồng vận GnRH có thể gây vô kinh ở bệnh nhân bị AUB kéo dài. Tuy nhiên, chi phí và tác dụng không mong muốn do giảm estrogen là các trở ngại chính khi dùng. 

Desmopressin: chất đồng dạng tổng hợp của Arginine vasopressin, Desmopressin kích thích giải phóng yếu tố von Willebrand từ các tế bào nội mô. 

Chống tiêu fibrin: các tác nhân cầm máu mới như acid e-aminocaproic và Acid tranexamic ức chế sự chuyển đổi plasminogen thành plasmin, để ức chế tiêu fibrino và ổn định cục máu đông.

2.5.4 Điều trị ngoại khoa 

Nong nạo kết hợp khi soi buồng tử cung: thủ thuật này vừa chẩn đoán vừa can thiệp. Polyp nội mạc tử cung, UXTC dưới niêm mạc và quá sản nội mạc tử cung có thể được điều trị bằng tiếp cận này. Can thiệp này rất có giá trị trong trường hợp không đáp ứng với điều trị nội tiết hoặc nội khoa. 

Đốt nội mạc tử cung là một lựa chọn cho những phụ nữ bị rong kinh không rõ nguyên nhân hoặc không đáp ứng liệu pháp hormon hay cắt tử cung vì bệnh lý nội khoa. Phương pháp này không được chỉ định trong quá sản nội mạc tử cung hoặc ung thư, hoặc do bất thường cấu trúc gây chảy máu. Có thể đốt nội mạc tử cung bằng laser, đốt điện hoặc kỹ thuật phá hủy nhiệt. 

Cắt tử cung được chỉ định điều trị trong các tình huống đã đủ con, chảy máu bất thường kéo dài nặng hoặc đe dọa đến tính mạng; những phụ nữ không dung nạp với điều trị nội khoa; quá sản nội mạc tử cung không điển hình và tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung. 

2.6 Tài liệu tham khảo

1. Barbara L. Hoffman, John O. Schorge, Karen D. Bradshaw, Lisa M. Halvorson, Joseph I. Schaffer, Marlene M. Corton (2018). Abnormal Uterine Bleeding. Williams Gynecology, tr. 219-245. McGraw- Hill Education. 

2. Chau Khac Tu, Le Minh Tam, Tran Doan Tu, Nguyen Vu Quoc Huy (2021). Uterine torsion in a 25- week pregnant female with congenital uterine didelphys and intraoperative complication of uterine atony: A report of a rare clinical case. Clin. Exp. Obstet. Gynecol. (CEOG). vol. 48(1), 185-188. https:// doi.org/ 10.31083/ j.ceog.2021.01.2230 

3. Lê Minh Tâm (2012). Sẩy thai sớm liên tiếp: Khả năng dự phòng hiện nay. Sản Phụ Khoa - Từ bằng chứng đến thực hành, Số đặc biệt Tạp chí Phụ Sản. Vol 2. 

4. Malcolm G. Munro, Hilary O.D. Critchley, Michael S. Broder, et al (2011). FIGO classification system (PALM- COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 113, tr.3-13. 

5. Malcolm G. Munro, Hilary O.D. Critchley, Ian S. Fraser (2018). The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. International Journal of Gynecology & Obstetrics. Vol 144 (2). https:// doi.org/ 10.1002/ ijgo.12666. 

6. Minh Tam Le, Vu Quoc Huy Nguyen, Le Na Thi Nguyen, Viet Quynh Tram Ngo, Hoang Bach Nguyen, Ngoc Thanh Cao (2020). Is Chlamydia trachomatis PCR Detection from Cervical Canal Swabs Associated with Tubal Obstruction? Journal of Fertility and Reproduction. Vol 2, Nr 1, 1-6 DOI: 10.1142/ s2661318220500012.

7. Nguyen Vu Quoc Huy, Le Minh Tam, Ngo Viet Quynh Tram, Dang Cong Thuan, Truong Quang Vinh, Cao Ngoc Thanh, Linus Chuang (2018). The value of visual inspection with acetic acid and Pap smear in cervical cancer screening program in low resource settings - A population- based study. Gynecologic Oncology Reports. 24 (2018) 2352-5789. https:// doi. org/ 10.1016/ j.gore.2018.02.004 (ISSN: 2352-5789).

8. Robert Casanova, Alice Chuang, Alice R Goepfert et al (2019). Amenorrhea and abnormal uterine bleeding. Beckmann and Ling's Obstetrics and Gynecology, tr. 808-820. Philadelphia: Wolters Kluwer.

3 Vô kinh

3.1 Định nghĩa 

Vô kinh được xác định khi: 

(1) Không có kinh nguyệt ở độ tuổi 13, không có sự phát triển cơ thể và không phát triển đặc điểm sinh dục thứ phát, hoặc. 

(2) Không có kinh ở độ tuổi 15 dù có sự tăng trưởng cơ thể và phát triển đặc điểm sinh dục thứ phát, hoặc. 

(3) Ở phụ nữ đã từng có kinh nhưng sau đó mất kinh 3 chu kỳ liên tiếp hoặc không có kinh trở lại trong 6 tháng. 

Trường hợp (1) và (2) còn gọi là vô kinh nguyên phát còn trường hợp (3) là vô kinh thứ phát. 

Về tần suất bệnh, cho đến nay không có bằng chứng rằng vô kinh liên quan đến vùng địa dư hay chủng tộc. Tuy nhiên, một số yếu tố dinh dưỡng và tần suất bệnh toàn thân mạn tính khác có ảnh hưởng đến tình trạng vô kinh. Theo nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), độ tuổi trung bình bắt đầu hành kinh thay đổi từ 13-16 tuổi.

3.2 Nguyên nhân vô kinh

3.2.1 Phân loại nguyên nhân vô kinh 

Nguyên nhân vô kinh có thể được phân thành 3 loại dựa vào sự thay đổi nồng độ gonadotropins, bao gồm:

• Tăng nồng độ gonadotropin: thường FSH > 20 IU/l; LH > 40 IU/l, kết hợp với estradiol thấp (<30 pg/ml).
• Giảm nồng độ gonadotropin: thường FSH và LH < 5 IU/l) kết hợp với estradiol thấp (< 30 pg/ml). 
• Nồng độ gonadotropin bình thường: thường FSH và LH từ 5 - 20 IU/1 kết hợp với nồng độ estradiol bình thường.

3.2.2 Vô kinh tăng gonadotropin 

Tình trạng thiếu hụt nội tiết tố sinh dục dẫn đến nồng độ gonadotropin tăng cao, nguyên nhân có thể do suy buồng trứng sớm hoặc rối loạn phát triển tuyến sinh dục.

3.2.2.1 Suy buồng trứng sớm 

Suy buồng trứng sớm là tình trạng suy chức năng buồng trứng xảy ra trước 40 tuổi, gây vô kinh thứ phát. Nguyên nhân bao gồm: 

(1) Di truyền

• Bất thường bộ NST dạng 45,X hoặc 45,X/46.XX. 
• Thiếu hụt đoạn xa nhánh dài NST X. 
• Mang NST X dễ gãy: tiền đột biến NST X dễ gãy liên quan đến suy buồng trứng sớm và được gây ra do sự gia tăng số lượng (55 thành 200) bộ ba nucleotid lặp lại trên NST X. 

(2) Bệnh tự miễn: suy buồng trứng tự miễn thường liên quan và xuất hiện sau suy thượng thận tự miễn. Bệnh thường đi kèm bệnh tuyến giáp tự miễn, cường tuyến cận giáp, thiếu máu ác tính, nhược cơ và đái tháo đường. Các xét nghiệm cần làm trong chẩn đoán suy buồng trứng tự miễn gồm Glucose máu đói, TSH, kháng thể tuyến giáp, kháng thể kháng thượng thận, calci, phospho, công thức máu toàn phần và cortisol.

(3) Nhiễm trùng: suy tuyến sinh dục là một trong những biến chứng ít gặp khi nhiễm quai bị ở người nữ.

(4) Chuyển hóa: rối loạn chuyển hóa đường galactose là sự thiếu hụt gen lặn trên NST thường chuyển hóa galactose-1-phosphate. Sự tích tụ các chất chuyển hóa galactose là chất độc đối với buồng trứng và làm giảm số lượng noãn bào. 

(5) Do điều trị hóa trị liệu (đặc biệt là tác nhân alkyl hóa) hoặc xạ trị vùng chậu. 

3.2.2.2 Rối loạn phát triển tuyến sinh dục 

Đây là sự phát triển bất thường của các tuyến sinh dục, thường do bất thường NST mà phổ biến nhất là 45,X. Những bệnh nhân có các dòng tế bào mang NST Y nên phẫu thuật cắt bỏ tuyến sinh dục vì nguy cơ cao mắc các bệnh ác tính của tế bào mầm (u loạn phát tế bào mầm, u nguyên bào sinh dục, ung thư nguyên bào nuôi). 

(1) Hội chứng Turner: Kiểu gen phổ biến nhất là 45,X kèm theo mất chức năng buồng trứng và vô kinh nguyên phát. Thể khảm (45,X/46,XX) có thể xảy ra, những người này có thể có một vài chức năng buồng trứng nếu trưởng thành sớm và có thể có thai, nhưng sau đó sẽ tiến triển đến vô kinh thứ phát. 

Nhìn chung, 10 - 20% các trường hợp có dậy thì tự phát và 2 - 5% có kinh tự phát. Các đặc điểm về kiểu hình bao gồm lùn, thừa da cổ, ngực hình khiên, góc mang ở khuỷu tăng. Trong các trường hợp nghi ngờ cần loại trừ các bất thường về tim mạch và thận. 

Không cần cắt bỏ các tuyến sinh dục trong hội chứng Turner vì không có sự hiện diện của NST Y và không có nguy cơ ác tính. 

(2) Rối loạn phát triển tuyến sinh dục 46,XY (hội chứng Swyer) 

Kiểu gen là nam (46,XY) nhưng tinh hoàn không có chức năng nên ống Muller vẫn tồn tại, ống trung thận thoái triển và bộ phận sinh dục ngoài là nữ. Giảm gonadotropin và không có sự phát triển giới tính. Cần cắt bỏ tuyến sinh dục vì nguy cơ biến đổi ác tính. 

(3) Rối loạn phát triển tuyến sinh dục 46,XX: tương tự hội chứng Turner, trừ các thể khảm.

3.2.2.3 Hội chứng buồng trứng đề kháng 

Đây là dạng rối loạn hiếm gặp, do khiếm khuyết thụ thể gonadotropin hoặc khiếm khuyết tín hiệu sau thụ thể. Về mô học người ta thấy buồng trứng có các nang, nhưng các nang này không đáp ứng với sự kích thích của gonadotropin. Kết quả là vô kinh xảy ra ở các trẻ gái có sự tăng trưởng và phát triển bình thường.

3.2.3 Vô kinh giảm gonadotropin 

Đây là hậu quả của thiếu hụt chế tiết GnRH vùng dưới đồi hoặc chế tiết

gonadotropin tuyến yên. Kết quả là có rất ít hoặc không có sự sản xuất hormone từ buồng trứng, mặc dù buồng trứng bình thường.

3.2.3.1 Vô kinh chức năng 

Là rối loạn có thể hồi phục được do thiếu GnRH và thường do sự mất cân bằng năng lượng: năng lượng tiêu thụ vượt quá năng lượng nạp vào. GnRH bị ức chế bởi sự tương tác phức tạp của các neuropeptide bao gồm leptin, CRH và endorphin. Nguyên nhân có thể do: 

(1) Chứng chán ăn: xảy ra ở khoảng 1% các phụ nữ trẻ. Các dấu hiệu và triệu chứng bao gồm vô kinh, nhịp tim chậm, da khô, hạ thân nhiệt, bón và phù. 

(2) “Tam chứng vận động viên nữ” là hội chứng được định nghĩa liên quan đến rối loạn ăn uống, vô kinh và thiếu xương hoặc loãng xương. Tình trạng này thường liên quan đến các môn thể thao như chạy, trượt băng nghệ thuật, thể dục dụng cụ và múa ba lê. Mặc dù đây được coi là một chứng rối loạn gặp ở các vận động viên chuyên nghiệp, nhưng các vận động viên ở bậc trung học và đại học cũng có nguy cơ mắc bệnh. 

(3) Stress: có thể do tăng hormone giải phóng corticotrophin.

(4) Bệnh mạn tính. g ở ach 

(5) Tự phát.

3.2.3.2 Hội chứng Kallmann

Do khiếm khuyết trong dịch chuyển của sợi trục khứu giác và neuron GnRH từ tấm khứu giác ở mũi đến vùng dưới đồi, do đó GnRH không kích thích được tuyến yên. Bệnh có tính di truyền, có thể di truyền liên kết với NST X, di truyền trội trên NST thường hoặc di truyền lặn trên NST thường. 

Dấu hiệu và triệu chứng bao gồm vô kinh nguyên phát, karyotype bình thường, tuyến sinh dục nhi tính và không có khả năng nhận biết mùi (mất hoặc giảm khứu giác). Một số bất thường đi kèm gồm dị dạng xương và thận, khe hở môi và vòm miệng, mù màu hoặc khiếm thính.

3.2.3.3 Khối u 

Các khối u ngay tại tuyến yên hay do các cấu trúc xung quanh có thể ảnh hưởng đến sự bài tiết hormone. Những khối u này có thể liên quan đến thay đổi thị giác, tiết sữa và rối loạn các hormone khác bao gồm suy giáp, vô kinh và suy tuyến thượng thận. 

(1) U sọ hầu: là khối u có nguồn gốc từ túi Rathke, sự gấp vào trong của lớp biểu mô tạo răng tạo ra thùy trước tuyến yên trong thời kỳ phôi thai. Các khối u này có thể gây chèn ép tuyến yên và cuống tuyến yên; các triệu chứng đi kèm gồm hẹp thị trường và nhìn mờ.

(2) U tuyến yên: u tuyến yên vi thể là các khối u nhỏ hơn 10 mm, u tuyến yên đại thể từ 10 mm trở lên. Các khối u này có thể hoạt động chức năng hoặc không. 

U tiết prolactin là khối u chức năng tuyến yên phổ biến nhất gây vô kinh do ức chế bài tiết GnRH. Điều trị bằng chất đồng vận dopamine (bromocriptine), phẫu thuật hoặc xạ trị trong một vài trường hợp nặng. 

Bệnh Cushing do khối u chức năng của tuyến yên tiết ACTH, kích thích tuyến thượng thận sản xuất cortisol và cũng có thể gây vô kinh.

3.2.3.4 Hội chứng Sheehan 

Hậu quả của nhồi máu tuyến yên xảy ra sau băng huyết sau sinh gây suy tuyến yên, với biểu hiện điển hình là kém tiết sữa.

3.2.3.5 Bệnh do thâm nhiễm 

Bệnh nhiễm sắc tố sắt, chứng mô bào huyết hay các bệnh thâm nhiễm khác có thể liên quan đến vùng dưới đồi và tuyến yên, dẫn đến vô kinh. 

3.2.3.6 Dậy thì muộn 

Dậy thì muộn tự phát hoặc do nguyên nhân thực thể. Ít gặp ở trẻ gái hơn trẻ trai, thường có tiền sử gia đình bị dậy thì muộn. Sự phát triển tuyến thượng thận và tuyến sinh dục đều bị chậm, quá trình dậy thì vẫn diễn ra bình thường, chỉ ở độ tuổi muộn hơn.

3.2.3.7 Do điều trị

(1) Sử dụng các biện pháp tránh thai bằng hormone, chẳng hạn như viên thuốc tránh thai, có thể dẫn đến vô kinh do làm mỏng lớp nội mạc tử cung. Vô kinh cũng có thể xảy ra tạm thời sau khi ngừng sử dụng biện pháp tránh thai bằng nội tiết, bao gồm các dạng chỉ chứa duy nhất progesterone như medroxyprogesterone (Depo- Provera). 

(2) Các loại thuốc như dẫn xuất phenothiazine, reserpine và các thuốc chẹn hạch có thể ảnh hưởng đến nồng độ dopamine và norepinephrine, có thể làm tăng nồng độ prolactin dẫn đến vô kinh. 

(3) Xạ trị não cũng có thể làm tổn thương vùng dưới đồi và tuyến yên, tuyến yên nhạy cảm với xạ trị hơn. 

3.2.4 Vô kinh nồng độ gonadotropin bình thường 

Là tình trạng hoặc sản xuất estrogen bình thường (do gonadotropin bình thường) nhưng không có rụng trứng, hoặc bất thường giảm sản tử cung hoặc tắc nghẽn đường ra của máu kinh

3.2.4.1 Tăng androgen

(1) Hội chứng buồng trứng đa nang (Polycystic ovary syndrome - PCOS): chẩn đoán khi có 2 trong 3 tiêu chí sau (loại các nguyên nhân khác gây không rụng trứng hay thừa androgen): 

Kinh thưa hoặc vô kinh;

Cường androgen trên lâm sàng hay xét nghiệm; 

Hình ảnh nhiều nang trứng nhỏ trên siêu âm (chuỗi ngọc trai) hoặc tăng kích thước buồng trứng. 

(2) Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh khởi phát muộn: tăng tiết androgen quá mức từ tuyến thượng thận do kết quả của việc thiếu hụt enzyme trong các chu trình chuyển hóa hormone steroid. Biểu hiện lâm sàng gây nam hóa, biểu hiện ở tuổi thiếu niên với chứng rậm lông và kinh nguyệt không đều, thường bị nhầm với PCOS. Dạng phổ biến nhất là thiếu hụt 21-hydroxylase. Có thể chẩn đoán bằng cách đo nồng độ 17-hydroxyprogesteron huyết thanh buổi sáng. 

3.2.4.2 Rối loạn thụ thể androgen 

Hội chứng không nhạy cảm androgen (Androgen insensitivity syndrome - AIS; trước đây được gọi là hội chứng tinh hoàn nữ tính hóa) là tình trạng khiếm khuyết thụ thể androgen, do di truyền lặn liên kết với nhiễm sắc thể X. Bệnh nhân có karyotype 46,XY có bộ phận sinh dục nam và Testosterone nhưng cơ thể không đáp ứng với testosterone do khiếm khuyết thụ thể androgen. Kiểu hình là nữ.

Những trường hợp có âm đạo chột và không có tử cung do sự hiện diện AMH từ tinh hoàn tiết ra. Tinh hoàn có thể không xuống và nằm trong ống bẹn hoặc âm hộ. Cần phân biệt với trường hợp bất sản ống Muller. Bệnh nhân mắc AIS sẽ có lông mu và lông nách thưa thớt và nồng độ testosterone sẽ ngang mức bình thường ở nam giới. Ngực phát triển bình thường vì testosterone được chuyển thành estrogen.

3.2.4.3 Các bất thường tử cung và đường ra của kinh 

(1) Bất sản ống Muller (hội chứng Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser - MRKH) là dị tật bẩm sinh phổ biến nhất của tử cung, xảy ra với tỷ lệ 1/4000 trường hợp sinh. Nguyên nhân chưa được hiểu rõ. Các bất thường gen bao gồm WNT4 và HOX 9, 10, 11 và 13. Đặc trưng với bất sản hoặc thiểu sản âm đạo, tử cung và vòi tử cung; 33% bệnh nhân có bất thường về đường tiết niệu và khoảng 12% có bất thường về hệ xương kèm theo. Do đó, siêu âm khảo sát thận là cần thiết để đánh giá mối liên quan với bất thường trung thận. Nồng độ testosterone bình thường ở nữ giúp chẩn đoán phân biệt với hội chứng đề kháng androgen hoàn toàn.

(2) Các bất thường khác của ống Muller: 

Màng trinh không thủng: xảy ra đối với khoảng 0,1% trẻ gái và không biểu hiện cho đến 6 - 12 tháng sau lần ra kinh đầu tiên.  m đạo có thể phồng căng do ứ máu kinh. Đây thật ra không phải là bất thường ống Muller vì màng trinh có nguồn gốc từ xoang niệu dục.

Vách ngăn ngang âm đạo: dẫn đến bít tắc ở phần trên, giữa hoặc dưới của âm đạo. Những bệnh nhân này có biểu hiện vô kinh nguyên phát và các triệu chứng đau từng cơn hoặc theo chu kỳ. 

Bất sản hay giảm sản cổ tử cung: hiếm gặp, gây khó thoát kinh từ tử cung ra âm đạo. 

(3) Hội chứng Asherman: là bất thường mắc phải của tử cung do can thiệp thủ thuật/phẫu thuật trong tử cung dẫn đến sẹo/dính nội mạc tử cung. Ngoài ra có thể do bệnh lao hoặc các nhiễm trùng khác trong tử cung để lại viêm dính. 

3.3 Các bước tiếp cận chẩn đoán 

3.3.1 Xét nghiệm hCG 

Là chỉ định đầu tiên ở phụ nữ vô kinh, đặc biệt là vô kinh thứ phát để loại trừ khả năng đang mang thai.

3.3.2 Tiền sử

Khai thác tiền sử chi tiết có thể định hướng nguyên nhân vô kinh: 

• Biểu đồ tăng trưởng và phát triển.
• Tiền sử kinh nguyệt bao gồm tuổi khởi kinh, thời gian hành kinh và triệu chứng. Các bệnh mắc phải từ nhỏ hay bệnh mạn tính và các thuốc sử dụng.
• Tiền sử tình dục và dùng các thuốc gây nghiện. 
• Thói quen ăn uống và hoạt động thể lực. 

Kiểm tra các tình trạng sau:

• Tăng prolactin máu: tăng tiết sữa và vô kinh.
• Cường giáp: hồi hộp, tim đập nhanh, sụt cân và cảm giác nóng.
• Suy giáp: mệt mỏi, tăng cân và cảm giác lạnh. 
• Rối loạn chức năng hoặc khối u vùng hạ đồi: thay đổi thị giác hoặc mất thính giác. 
• Tắc nghẽn đường ra của kinh: đau theo chu kỳ hoặc chướng bụng.
• Rối loạn chức năng buồng trứng: các triệu chứng vận mạch
• Cường androgen: rậm lông hoặc các dấu hiệu nam hóa (âm vật to, giọng nói trầm và tăng khối lượng cơ).

3.3.3 Khám thực thể 

Những triệu chứng này cũng có thể giúp đánh giá các nguyên nhân vô kinh, bao gồm: 

Dấu hiệu sống, chiều cao và cân nặng/chỉ số khối cơ thể.

Khám tuyến giáp. 

Đánh giá thị trường và các dây thần kinh sọ não (hội chứng Kallmann hoặc khối dau u tuyến yên). 

Thang điểm Tanner khi khám vú và lông mu để đánh giá sự dậy thì, sự tiết sữa hay thua androgen.

Khám bụng, đánh giá các khối u (có thai, sự phồng lên của âm đạo/tử cung do tắc nghẽn đường ra của kinh).

Khám vùng chậu, kiểm tra cơ quan sinh dục ngoài xem có các dấu hiệu nam hóa và các cấu trúc bình thường của nữ giới (âm đạo/tử cung). Khám phần phụ để đánh giá khối u buồng trứng. Nếu không thể khám vùng chậu trong các trường hợp trẻ vị thành niên, có thể siêu âm bụng hoặc siêu âm vùng chậu hoặc khám qua đường trực tràng.

Kiểm tra các dấu hiệu Turner: lùn, da cổ bạnh ra, ngực hình khiên. 

3.3.4 Xét nghiệm

hCG để đánh giá có thai không như đã nêu trên.

TSH, T3, FT4 để đánh giá tình trạng tuyến giáp. 

Prolactin để kiểm tra có u tế bào tiết prolactin.

FSH và estradiol:

• Nếu vô kinh tăng gonadotropin, nên kiểm tra karyotype, nếu bình thường thì đánh giá các rối loạn tự miễn khác. 
• Nếu vô kinh nồng độ gonadotropin thấp, nên chụp MRI để loại trừ bệnh lý nội sọ.
• Nếu vô kinh gonadotropin bình thường, test estrogen và progesterone có thể giúp đánh giá xem có các bất thường về đường ra của kinh nguyệt hay không, khảo sát hình ảnh vùng chậu để đánh giá.

Những điều cần lưu ý:

• Có sự chồng lấp về mức FSH giữa các nguyên nhân gây vô kinh nồng độ gonadotropin cao và thấp; mức FSH ngang giới hạn dưới có thể gợi ý nguyên nhân ở cả hai nhóm, được xác định dựa trên lâm sàng.
• Ở những bệnh nhân dậy thì muộn, tuổi xương có thể giúp phân biệt chậm phát triển thể chất với dậy thì muộn thực sự.

3.4 Nguyên tắc xử lý

3.4.1 Vô kinh tăng gonadotropin

3.4.1.1 Liệu pháp thay thế hormone 

Được sử dụng để ngăn ngừa mất xương, triệu chứng rối loạn vận mạch và teo niệu sinh dục do thiếu estrogen. Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản nên dùng liều cao hơn so với phụ nữ trong độ tuổi mãn kinh để duy trì các đặc điểm sinh dục thứ phát và thúc đẩy sự cải thiện hay duy trì mật độ xương.

(1) Liệu pháp thay thế estrogen: có thể sử dụng estrogen liên hợp hoặc estradiol, thích hợp cho những phụ nữ không có tử cung; sử dụng liệu pháp estrogen đơn độc ở phụ nữ có tử cung có thể làm quá sản nội mạc tử cung hay ung thư, vì vậy, phụ nữ có tử cung nên sử dụng liệu pháp thay thế hormone kết hợp.

(2) Liệu pháp thay thế hormone kết hợp: sử dụng estrogen kết hợp với progestin để tránh quá sản nội mạc tử cung và ung thư. Có thể dùng viên thuốc tránh thai đường uống (OCP) hay liệu pháp hormone thay thế (HRT). 

3.4.1.2 Cắt bỏ các tuyến sinh dục liên quan bất thường NST Y 

Bệnh nhân có karyotype chứa NST Y nên được phẫu thuật cắt bỏ tuyến sinh dục do có nguy cơ ác tính ở các mô tinh hoàn (u nguyên bào sinh dục, u loạn phát tế bào mầm, khối u túi noãn hoàng hay ung thư nguyên bào nuôi). Cần thực hiện cắt bỏ tuyến sinh dục sớm ngay khi vừa phát hiện, ngoại trừ hội chứng không nhạy cảm với androgen, có thể trì hoãn việc cắt bỏ tuyến sinh dục cho đến khi trẻ dậy thì tự nhiên.

3.4.1.3 Mang thai 

Một số trường hợp phụ nữ bị suy buồng trứng sớm vẫn có thai dù cơ hội rụng trứng rất thấp. Cần tư vấn việc điều trị hormone thay thế và thuốc tránh thai sao cho phù hợp. Có thể chỉ định hỗ trợ sinh sản bằng noãn được hiến tặng cho những trường hợp vô sinh.

3.4.2 Vô kinh gonadotropin thấp

Điều trị theo nguyên nhân gây thiểu năng sinh dục và thay thế hormone phù hợp. Trường hợp các khối u nội sọ thì có thể điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật. 

(1) Liệu pháp hormone thay thế: cũng như trong trường hợp vô kinh gonadotropin cao, hormone thay thế giúp hỗ trợ cho xương nếu việc thay đổi lối sống (tăng cân, hoạt động thể thao) không điều chỉnh được các rối loạn do mức estrogen thấp. Thuốc tránh thai đường uống vừa thay thế hormone vừa giúp tránh thai. 

(2) Mang thai: Những bệnh nhân này thường không đáp ứng với các thuốc kích thích rụng trứng bằng đường uống như Clomiphene citrate; Điều trị bằng cách sử dụng gonadotropin ngoại sinh, dạng chiết xuất từ nước tiểu hoặc dạng tái tổ hợp đường tiêm.

(3) Khối u tuyến yên

Nếu khối u không hoạt động, không triệu chứng, chỉ cần theo dõi sát. Chỉ phẫu thuật khi có triệu chứng hoặc khối u phát triển.

Khối u tiết prolactin: thường là điều trị nội khoa bằng chất đồng vận dopamine (bromocriptine hoặc Cabergoline). Với khối u lớn, có thể cần phải cắt bỏ tuyến yên qua xương bướm nếu điều trị nội khoa thất bại. Trong một vài trường hợp hiếm, có thể phối hợp phẫu thuật và xạ trị.

Các khối u sọ hầu và các khối u khác của hệ thần kinh trung ương thường cần can thiệp phẫu thuật. 

(4) Suy giáp: được điều trị bằng hormone tuyến giáp, tái lập các chu kỳ có phóng noãn.

3.4.3 Vô kinh nồng độ gonadotropin bình thường 

Điều trị cường androgen theo triệu chứng; các bất thường ống Muller bẩm sinh hay các rối loạn cấu trúc khác của tử cung hoặc đường ra của máu kinh thường phải phẫu thuật.

3.4.3.1 Rối loạn cường androgen

Hội chứng buồng trứng đa nang:

• Điều chỉnh chu kỳ kinh nguyệt: có thể dùng viên uống tránh thai kết hợp hoặc Progesterone. 
• Vô sinh: có thể kích thích phóng noãn bằng clomiphene, Letrozole hay metformin. Metformin thường được sử dụng kết hợp với clomiphene, đặc biệt là ở những bệnh nhân đề kháng với clomiphene. Nếu thất bại, có thể dùng gonadotropin, hoặc phẫu thuật nội soi đốt điểm buồng trứng. 
• Rậm lông/mụn trứng cá: thuốc tránh thai đường uống có thể làm giảm các triệu chứng nam hóa nhờ giảm sản xuất androgen và thành phần estrogen của viên thuốc tránh thai làm tăng globulin liên kết với hormone sinh dục. Các thuốc kháng androgen là một lựa chọn tốt.

Quá sản thượng thận bẩm sinh khởi phát muộn: dùng liệu pháp glucocorticoid để ức chế sản xuất androgen, phục hồi chu kỳ kinh. Nếu thất bại có thể cho thuốc điều chỉnh kinh, gây phóng noãn tương tự như PCOS.

3.4.3.2 Kháng androgen hoàn toàn 

Tinh hoàn ở những bệnh nhân XY này không có chức năng, và nên được cắt bỏ sau khi dậy thì hoặc đạt được tầm vóc trưởng thành. Cần bổ sung liệu pháp thay thế hormone (estrogen) và không cần progesterone vì không có tử cung. Tạo hình âm đạo bằng phẫu thuật.

3.4.3.3 Bất thường bẩm sinh ống Muller

Trường hợp không có tử cung và âm đạo, tiến hành phẫu thuật tạo hình âm đạo hoặc nong bằng dụng cụ. 

Cần phẫu thuật cắt bỏ sừng tử cung bị tắc nghẽn, sửa chữa vách ngăn ngang đạo hoặc màng trinh không thủng. 

Bất sản cổ tử cung có thể được điều trị bằng cách cắt bỏ cổ tử cung và tử cung bất thường. Phẫu thuật nối thông tử cung và âm đạo cho phép có thai sau đó đã được báo cáo nhưng có nguy cơ phải phẫu thuật nhiều lần để duy trì sự thông suốt đường ra của kinh, nguy cơ nhiễm trùng và tử vong. 

Những trường hợp bất thường ống Muller thì buồng trứng vẫn bình thường nên không cần thiết điều trị hormone thay thế. Những người này có thể có con bằng cách thụ tinh trong ống nghiệm và mang thai hộ.

3.4.3.4 Hội chứng Asherman

Có thể phẫu thuật gỡ dính bằng quan sát trực tiếp qua nội soi buồng. Sau khi gỡ dính, có thể sử dụng estrogen để thúc đẩy sự phát triển của nội mạc tử cung, đặc biệt là ở những bệnh nhân estrogen thấp. Phác đồ estrogen liều cao sau phẫu thuật 3-4 tuần, kết hợp thêm một đợt progestin vào cuối tháng. Có thể cân nhắc đặt một bóng Foley chèn vào bên trong tử cung có bơm 2 - 3ml dịch từ 3 - 5 ngày sau phẫu thuật để ngăn ngừa tái dính. 

4 Case lâm sàng: Xuất huyết do rối loạn chức năng tử cung

Một trẻ 16 tuổi đến phòng khám của bạn phàn nàn về vấn đề cường kinh nhiều trong vòng 6 tháng qua. Cô bé nói rằng chu kỳ đều, xuất hiện mỗi 29 ngày, nhưng kéo dài 10 ngày và cô bé xài 10 tới 12 miếng băng mỗi ngày. Kỳ kinh cuối của cô bé kết thúc một tuần trước, và cô bé bây giờ phàn nàn về việc chóng mặt khi đứng dậy. Cô bé không xuất tiết âm đạo hay đau bụng. Tiền sử bản thân và gia đình âm tính với bệnh lý chảy máu. Kinh đầu lúc 12 tuổi và bắt đầu kinh đều lúc 14 tuổi. Cô bé không có quan hệ tình dục. Khám lâm sàng ghi nhận nhịp tim nhanh khi nghỉ và hạ huyết áp tư thế. Giường móng và kết mạc mắt nhợt. Xét nghiệm thai trong nước tiểu âm tính, và hemoglobin của cô bé là 10 g/dL.^[1]

➤ Chẩn đoán nghĩ nhiều nhất là gì?

➤ Bạn sẽ xử trí bệnh nhân như thế nào?

Tóm tắt: Một trẻ nữ phàn nàn về chảy máu kinh nhiều nhưng chu kỳ đều mà có hậu quả là thiếu máu và hạ huyết áp tư thế.

> Chẩn đoán nghĩ nhiều nhất: Xuất huyết do rối loạn chức năng tử cung (Dysfunctional uterine bleeding- DUB).

Xử trí: Bổ sung Sắt và thuốc tránh thai đường uống đơn pha liều thấp (monophasic low-dose oral contraceptive pills [OCPs]) trong 3 tới 6 tháng cùng với việc theo dõi hemoglobin trong 6 tuần.

4.1 Phân tích

4.1.1 Mục Tiêu

1. Liệt kê các chẩn đoán có thể với xuất huyết tử cung bất thường.

2. Mô tả các đánh giá phù hợp với xuất huyết tử cung bất thường.

3. Phân biệt cách xử trí khác nhau của DUB dựa vào triệu chứng và các dạng xuất huyết.

4.1.2 Đặt vấn đề

Chảy máu kinh mà dẫn đến thiếu máu và hạ huyết áp tư thế là không thường gặp, và cần đánh giá kỹ hơn. Xuất huyết quá mức có thể gây ra do mang thai; dù cô bé không quan hệ tình dục, test thai trong nước tiểu nên là một phần trong việc đánh giá. Bệnh lây truyền qua đường tính dục, bệnh lý ác tính và chấn thương cũng nên được xem xét.

4.2 Tiếp cận lâm sàng

Xuất huyết do rối loạn chức năng tử cung là xuất huyết quá mức xảy ra cả trong chu kỳ đều (cường kinh) hoặc không đều và không liên quan đến chu kỳ bình thường (rong huyết). Xuất huyết do rối loạn chức năng tử cung là chẩn đoán loại trừ; các chẩn đoán khác phải xem xét đầu tiên. Ở các phụ nữ trẻ biểu hiện xuất huyết âm đạo bất thường, khoảng 9% sẽ có nguyên nhân từ cơ quan như thai ngoài tử cung hoặc dọa sảy thai; các nguyên nhân có thể khác gồm nhiễm trùng (viêm cổ tử cung, nhiễm HPV, nhiễm trichomonas), chấn thương, thuốc ngừa thai bằng hormone và các thuốc khác, dị vật, hoặc ác tính. Số phụ nữ còn lại sẽ có không có nguyên nhân rõ ràng gây xuất huyết và sẽ được chẩn đoán với xuất huyết tử cung do rối loạn chức năng hoặc bất thường

Biểu hiện điển hình của trẻ vị thành niên có chu kỳ kinh đều sau đó sẽ diễn biến chảy máu kinh nặng hoặc kéo dài, hoặc xuất huyết không đều. Xuất huyết thường không đau. Khía cạnh quan trọng của bệnh sử gồm các lần chảy máu kinh trước đó, độ dài chu kỳ kinh, số ngày có kinh, và mức độ của xuất huyết (có thể thu thập bằng hỏi về số lượng băng vệ sinh hoặc băng vệ sinh dạng que  (tampon) sử dụng mỗi ngày). Tiền sử gia đình nên bao gồm các thành viên  khác có vấn đề chảy máu như xuất huyết quá mức sau phẫu thuật và phụ nữ cần cắt tử cung sau sanh con.

Sau khi xác nhận bệnh nhân không có thai, đánh giá cận lâm sàng quan trọng  tiếp theo là hemoglobin. Mức độ thiếu máu giúp phân nhóm độ nặng xuất  huyết và định hướng xử trí (Hình 40-1) Phụ nữ với hemoglobin lớn hơn 12 g/dl được xem là xuất huyết nhẹ và có thể xử trí với chỉ dùng thuốc sắt bổ sung kèm theo dõi sát. Mức hemoglobin từ 9 tới 12 g/dL được xem là hậu quả của xuất huyết mức độ trung bình nặng điều trị gồm sắt và thuốc ngừa thai OCP đơn pha.Phụ nữ có hemoglobin nhỏ hơn 9 g/dL được xem là có xuất huyết nặng và có thể cần nhập viện kèm truyền máu. Estrogen đường truyền tỉnh mạch (Premarin) và thuốc ngừa thai đường uống liều cao được dùng cho đến khi chảy máu dừng lại: nếu chảy máu tiếp tục dù đã dùng những biện pháp trên, có thể cần nong cổ tử cung và nạo lòng tử cung (dilatation and curettage). Mặc dù các liều cao estrogen này làm tăng các lo ngại mang tính lý thuyết về các biến chứng huyết khối, chưa từng có báo cáo nào cùng việc cần thiết sử dụng thời gian ngắn trong chẩn đoán bệnh này.

Bệnh nhân có xuất huyết do rối loạn chức năng tử cung cần tiếp tục thuốc tránh thai đường uống trong 3 – 6 tháng. Sau khi chu kỳ kinh đều và không còn chảy máu bất thường, có thể giảm dần thuốc OCP cùng việc theo dõi sát sao Bổ sung sắt nên được tiếp tục tới 2 tháng sau khi tình trạng thiếu máu được cải thiện.

4.3 Các câu hỏi lượng giá

40.1 Một thiếu nữ 15 tuổi xuất hiện tới trung tâm cấp cứu bệnh viện khu vực, phàn nàn về đau bên trái bụng, xuất huyết âm đạo nhẹ, chóng mặt trong những ngày nay. Khi hỏi thêm các câu hỏi thì bạn nhận thấy cô bé có những cơn sắp ngất (near-syncopal) vài lần gần đây nhất khi cố gắng đứng dậy. Cô bé không sốt, quan hệ tình dục, các lần xuất huyết âm đạo giữa chu kỳ trước đây, chấn thương bụng hay niệu – sinh dục. Khi khám, bệnh nhân xanh xao và nhịp tim nhanh. Cô bé đau bụng có phản ứng dội và đề kháng một nửa bụng trái, và lan ra sau lưng. Hemoglobin cô bé là 5 g/dL, bạch cầu là 12,000/mm3, và tiểu cầu 210,000/mm3. Nồng độ huyết thanh B- HCG là 1800 IU/mL.. Chẩn đoán nào dưới đây nghĩ nhiều nhất?

A. Rong huyết kèm hậu quả thiếu máu.

B. Viêm nhiễm vùng chậu

C. Quá liều thuốc Salicylate

D. Thai ngoài tử cung vỡ

E. Bệnh lý ác tính ở tử cung

40.2 Một thiếu nữ 13 tuổi đến phòng khám để kiểm tra sức khỏe thể thao thể chất trước khi bắt đầu mùa chơi bóng rổ. Cô bé không phản nàn gì, nhưng muốn thảo luận về vaccine HPV mà vài người bạn cô bé trước đó đã tiêm. Câu phát biểu sau đây đúng nhất về HPV và vaccine?

A. Vaccine HPV chỉ được chỉ định trước khi người phụ nữ quan hệ tình dục lần đầu.

B. Chủng HPV type 6 và 11 có nguy cơ ung thư cao và được bao gồm có trong vaccine.

C. HPV vaccine giúp ngừa ung thư cổ tử cung nhưng không ngừa sùi mào gà sinh dục.

D. HPV types 16 và 18 liên quan đến phần lớn ung thư cổ tử cung.

E. Ngất sau tiêm đã được báo cáo và là phản ứng phụ đặc trưng của vaccine HPV.

40.3 Một cô bé 16 tuổi xuất hiện tại phòng khám của bạn phàn nàn về xuất huyết âm đạo kéo dài. Cô bé được gặp 3 tháng trước khi bạn ghi nhận thiếu máu mức độ nhẹ với 13 g/dL, chẩn đoán với xuất huyết tử cung do rối loạn chức năng và bắt đầu dùng bổ sung sắt. Hôm nay cô bé thiếu năng lượng và xanh xao. Mức hemoglobin tại phòng khám là 6 g/dL, tiểu cầu bình thường và que thử thai qua nước tiểu vẫn âm tính. Bạn cho cô bé nhập viện tại bệnh viện khu vực và chỉ định truyền khối hồng cầu. Bên cạnh việc ổn định hệ tuần hoàn của bệnh nhân, điều nào sau đây là phù hợp nhất tiếp theo trong xử trí cấp tính tình trạng của cô bé?

A. Liều thấp thuốc tránh thai đường uống đơn pha

B. Truyền tĩnh mạch estrogen liên hợp (Premarin) và kết hợp thuốc OCP liều cao.

C. Cắt tử cung

D. Cho xuất viện sau khi truyền máu kèm bổ sung sắt

E. Liều thấp thuốc tránh thai đường uống ba pha.

40.4 Một thiếu nữ 19 tuổi biểu hiện nhiệt độ là 101.2°F (38.4°C), đau hạ vị, dịch tiết âm đạo có máu, và đau khi quan hệ tình dục. Cô bé không buồn nôn hay nôn, và vẫn còn uống được. Khám lâm sàng có di động cổ tử cung đau. Xét nghiệm thai trong nước tiểu âm tính, và siêu âm bụng một phần tư dưới phải thì âm tính với viêm ruột thừa. Điều nào dưới đây phù hợp để điều trị ngoại trú cho bệnh lý có khả năng xảy ra ở cô bé này?

A. Levofloxacin, 500 mg uống một lần/ngày trong 14 ngày như phác đồ một thuốc

B. Ofloxacin, 400 mg uống hai/lần trong 14 ngày như phác đồ một thuốc.

C. Ceftriaxone, 250 mg tiêm bắp liều duy nhất như phác đồ một thuốc

D. Levofloxacin 500 mg đường uống một lần/ngày, và Doxycycline, 100 mg đường uống hai lần/ngày, dùng cả hai trong 14 ngày.

E. Ceftriaxone, 250 mg tiêm bắp một lần duy nhất và doxycycline, 100 mg uống hai lần /ngày trong 14 ngày.

4.4 Đáp án

40.1 D. Tam chứng kinh điển của đau bụng, xuất huyết âm đạo và vô kinh chỉ xảy ra khoảng 50% các trường hợp thai ngoài tử cung. Vì thai ngoài tử cung là nguyên nhân hàng đầu liên quan tử vong khi mang thai ở tam cá nguyệt đầu; bác sĩ buộc phải nghĩ đến chấn đoán ở mọi phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có đau bụng. Các yếu tố nguy cơ của thai ngoài tử cung gồm viêm nhiễm vùng chậu (pelvic inflammatory disease - PID), dụng cụ tử cung (intrauterine device - IUD), thai ngoài tử cung trước đây, trước đây có phẫu thuật ống dẫn trứng lớn tuổi, dùng các thuốc kích trứng (fertility drug), và hút thuốc. Bởi bệnh nhân này huyết động không ổn định, nhập viện và phẫu thuật được chỉ định; tuy nhiên, bệnh nhân huyết động ổn định có thể xử trí theo dõi sát sao hoặc điều trị với Methotrexate.

40.2 D. Vaccine HPV tú giá (Quadrivalent human papillomavirus vaccine (Gardasil]) được cấp phép năm 2006, và chỉ định cho ngừa HPV type 6, 11, 16, và 18. Type 6 và 11 gây khoảng 90% các sùi mào gà, nhưng nguy cơ ác tính thấp. Type 16 và 18 gây khoảng hai phần ba các ca ung thư cổ tử cung. Tiêm phòng trước quan hệ tình dục lần đầu là lý tưởng, nhưng kể cả phụ nữ đã quan hệ tình dục vẫn hưởng lợi ích từ tiêm vaccine; vì không có xét nghiệm sàng lọc hiện có mang tính thương mại trong việc xác định chủng mà người phụ nữ đã từng mắc phải, vaccine có thể vẫn tạo ra vài sự bảo vệ, Vaccine gồm chuỗi ba liều tiêm. Tác dụng phụ thường gặp là đau đầu và đau tại vị trí tiêm. Phản vệ với bào tử nấm (yeast) là chống chỉ định. Ngất đã được báo cáo ở nhóm dân số vị thành niên đối với mọi loại vaccine; các khuyến cáo gần đây gợi ý theo dõi trẻ vị thành niên 15 phút sau vaccine.

40.3 B. Dựa theo mức thiếu máu của cô bé, xuất huyết do rối loạn chức năng tử cung được phân loại nặng, và cần thiết nhập viện. Ổn định hệ tuần hoàn là ưu tiên hàng đầu, và bước kế tiếp buộc phải làm là cầm máu. Truyền tĩnh mạch Premarin dạng liên hợp với liều cao thuốc OCP là bước tiếp theo. Nếu điều trị thành công trong việc giảm xuất huyết, cô bé có thể tiếp tục dùng liều cao OCP trong một tháng và sau đó chuyển sang liều thấp OCP. Nếu vẫn còn tiếp tục chảy máu sau truyền tĩnh mạch Premarin và liều cao OCP, nong cổ tử cung và nạo lỏng là điều cần thiết.

40.4 E. Hơn một triệu phụ nữ bị PID ở Hoa Kỳ mỗi năm, và hơn một phần tư số này phải nhập viện. PID thường gặp ở nhóm dân số tuổi teen và giảm dần tỷ lệ theo độ tuổi tăng dần. Vì các dấu hiệu và triệu chứng xuất hiện đa dạng chẩn đoán có thể khó khăn. Cục CDC khuyến cáo rằng điều trị theo kinh nghiệm nền được bắt đầu nếu phụ nữ trẻ có nguy cơ PID kèm đau vùng bụng dưới hoặc vùng chậu, các nguyên nhân đau khác không thể xác định, và bệnh nhân có: (1) di động cổ tử cung đau, (2) đau tử cung, hoặc (3) đau phần phụ. Điều trị nhắm tới cả lậu cầu và chlamydia. Các khảo sát gần đây của CDC đã cho thấy rằng lậu cầu đề kháng fluoroquinolone đang lan rộng ở Hoa Kỳ, nên các fluoroquinolone đã không còn được khuyến cáo trong điều trị PID.

4.5 Đúc Kết Lâm Sàng

• Mang thai và bệnh lây qua đường tình dục phải được xem xét ở mọi thiếu nữ có xuất huyết âm đạo bất thường DUB có thể chảy máu quá mức với các khoảng giữa kỳ kinh bình thường (cường kinh), hoặc các khoảng giữa kỳ kinh không đều (rong huyết).
• Dừng xuất huyết có thể đạt được bằng việc sử dụng thuốc OCP đường uống: đôi khi, estrogen đường tĩnh mạch là cần thiết.

Tài liệu tham khảo