Vùng thái dương được giới hạn phía trên bởi đường thái dương, phía dưới bởi cung gò má, phía trước bởi viền ngoài ổ mắt và phía ngoài bởi đường chân tóc (Hình 6.8).
Ở người trẻ, vùng thái dương phẳng hoặc hơi lồi nhưng sẽ lõm xuống theo tuổi tác. Phần trên của khuôn mặt thu hẹp lại, khiến cung mày bị ngắn lại và sụp rõ rệt, đuôi cung mày “rơi” vào trong vùng thái dương.1 Theo Raspaldo,2 mức độ lão hóa của vùng thái dương có thể được chia thành bốn giai đoạn, đặc trưng như sau (Hình 6.9):
1. Hố thái dương lồi hoặc phẳng.
2. Lõm nhẹ.
3. Hố thái dương lõm xuống, lộ rõ một số mạch máu và sụp đuôi cung mày.
4. Sự lộ xương của hố thái dương và các xương có thể nhìn thấy được, các mạch máu nhìn rõ, và lõm nghiêm trọng.
2 Giải phẫu
Vùng thái dương bao gồm da, mô dưới da, lớp cân thái dương nông hoặc cân thái dương đỉnh, lớp mỡ thái dương, lớp cân thái dương sâu (được chia thành lớp nông và lớp sâu), lớp mỡ má (lớp mỡ Bichat), cơ thái dương và màng xương của xương thái dương (Hình 6.4-6.7 và 6.10-6.19).3
Động mạch thái dương nông (STA) và động mạch thái dương sâu cấp máu cho vùng này. STA là nhánh nhỏ hơn trong hai nhánh tận của động mạch cảnh ngoài. Nó bắt nguồn từ tuyến mang tai, phía sau cổ xương hàm dưới và đi qua cung gò má khoảng 10 mm về phía trước so với bình tai. Nó chia thành động mạch ngang mặt, động mạch gò má-ổ mắt, và các nhánh đỉnh và trán. Nó đi qua vùng thái dương ở góc phần tư phía sau và phía trên lớp cân thái dương nông. Động mạch thái dương sâu là một nhánh của động mạch hàm trên, là nhánh lớn nhất trong số các nhánh tận của động mạch cảnh ngoài. Nó có một nhánh trước và một nhánh sau, nằm giữa cơ thái dương và màng xương. Điều quan trọng cần lưu ý là mặc dù là một nhánh của động mạch cảnh ngoài, STA nối với các nhánh của động mạch cảnh trong, chẳng hạn như động mạch trên ổ mắt. Do đó, một mũi tiêm vào trong mạch máu có thể đến hệ thống động mạch cảnh trong thông qua di chuyển ngược dòng và làm tắc động mạch võng mạc trung tâm. Mặc dù hiếm gặp nhưng có biến chứng là mù lòa. Do đó, điều quan trọng là phải có kiến thức chuyên sâu về giải phẫu tại chỗ và kỹ thuật thích hợp trước khi thực hiện bất kỳ thủ thuật nào ở khu vực này.
Các tĩnh mạch quanh ổ mắt, nhánh trán của tĩnh mạch thái dương nông (STEV), các nhánh xuất phát từ cơ thái dương, tĩnh mạch gò má-ổ mắt và tĩnh mạch thái dương-gò má, và tĩnh mạch gác đổ về tĩnh mạch thái dương giữa (MTV), đi qua vùng thái dương ở giữa lớp nông và lớp sâu của cân thái dương sâu. MTV nối với STEV phía trên cung gò má và kết nối với xoang hang thông qua các tĩnh mạch quanh ổ mắt, đó là lý do tại sao có nguy cơ tắc mạch trong xoang hang sau khi tiêm vào trong tĩnh mạch.4,5
3 Kỹ thuật
Các kỹ thuật tiêm được chia thành các kỹ thuật tiêm nông và sâu (Hình 6.20-6.36). Các bước cơ bản cho mỗi kỹ thuật bao gồm:
• Đánh dấu vị trí cần làm đầy và quan sát thấy hố thái dương thường sâu hơn ở khu vực ngay phía ngoài ổ mắt và phía trên cung gò má.
• Chọn loại axit hyaluronic (HA) thích hợp nhất: để làm được điều này, điều quan trọng là phải đánh giá độ dày của da tại chỗ, mặt phẳng tiêm và mức độ lão hóa.
3.1 Kỹ thuật tiêm nông
Kỹ thuật này bao gồm việc thực hiện tiêm thụt lùi vào mô dưới da bằng cannula, dùng HA cho lớp trung bì nông hoặc giữa. Thực hiện tiêm bên dưới các mạch máu nhìn thấy được; khối lượng sử dụng phụ thuộc vào mức độ lão hóa. Nói chung, sử dụng 1 ml mỗi bên. Massage kỹ vùng tiêm (Hình 6.1).
Điều trị vùng thái dương là một thách thức vì da tại chỗ mỏng và có xu hướng hình thành các vết bất thường sau khi tiêm. Lambros1 trình bày một kỹ thuật thay thế để làm đầy lớp dưới da bằng HA được pha loãng trong Dung dịch muối sinh lý (PS) với tỷ lệ 2:1 (PS/HA). Với sự hấp thụ của PS, HA được phân bố đồng đều hơn. Kỹ thuật pha loãng và tiêm HA này là không chính thức.
Hình 6.1 Dùng cannula xuyên qua da và mô dưới da cho đến khi chạm tới cân thái dương nông, nơi tiêm axit hyaluronic (HA).
3.2 Kỹ thuật tiêm sâu
Tiêm HA kiểu bolus tạo khối bên dưới cơ thái dương, trong mặt phẳng trên màng xương. Dùng kim đâm vuông góc với da cho đến khi chạm tới màng xương. Test aspire, tiêm chậm và không di chuyển kim trong quá trình tiêm. Nói chung, sử dụng 0,5 đến 1 ml mỗi bên và masage kỹ vị trí tiêm (Hình 6.2).
Hình 6.2 Kim xuyên qua da, mô dưới da, cân thái dương nông, cân thái dương sâu và cơ thái dương, tới màng xương và tiêm HA. Nên sử dụng kim 27 G 13 mm (hoặc dài hơn) để tiêm chất làm đầy vào mặt phẳng trên màng xương.
Kỹ thuật Swift để làm đầy sâu vùng thái dương bao gồm việc đâm kim vuông góc (1 cm phía trên ngoài viền ổ mắt và 1 cm phía dưới gờ thái dương) cho đến khi chạm tới màng xương. Kỹ thuật này được coi là an toàn hơn vì động mạch thái dương sâu và STA không đi qua vùng này.4
Bảng 6.1 cho thấy sự khác biệt chính giữa hai kỹ thuật. Khi cần thiết, cả hai có thể được sử dụng trên cùng một bệnh nhân. Đây được gọi là kỹ thuật kết hợp (Hình 6.3).
Kỹ thuật tiêm nông
Kỹ thuật tiêm sâu
Dùng cannula
Dùng kim nhọn
Kỹ thuật sử dụng: tiêm thụt lùi tuyến tính
Kỹ thuật sử dụng: bolus
Mặt phẳng tiêm dưới da
Mặt phẳng tiêm trên màng xương
HA trong lớp bì giữa/ sâu (có hoặc không pha loãng)
HA trong lớp bì giữa/ sâu hoặc tạo khối
Hình 6.3 Mô phỏng quá trình tiêm nông chất làm đầy vào mô dưới da bằng cannula, phía trên cân thái dương nông và tiêm sâu bên dưới cơ thái dương trong mặt phẳng trên màng xương.
4 Biến chứng
Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm phù nề, có thể kéo dài tới 72 giờ; tắc nghẽn tạm thời của các mạch máu tại chỗ; vết bất thường; tụ máu; và đau ở chỗ tiêm. Các biến chứng nghiêm trọng như tắc mạch và huyết khối cũng được báo cáo.
5 Tài liệu tham khảo
1. Lambros V. A technique for filling the temples with highly diluted hyaluronic acid: the “dilution solution”. Aesthet Surg J 2011;31(1):89—94
2. Raspaldo H. Temporal rejuvenation with fillers: global face- culpture approach. Dermatol Surg 2012;38(2):261-265
3. Radlanski RJ, Wesker KH. The face: pictorial atlas of clinical anatomy. London: Quintessence Publishing; 2012
4. Sykes JM, Cotofana S, Trevidic P, et al. Upper face: clinical anato- my and regional approaches with injectable fillers. Plast Reconstr Surg 2015; 136(5, Suppl):204S-218S
5. Jung W, Youn KH, Won SY, Park JT, Hu KS, Kim HJ. Clinical im- plications of the middle temporal vein with regard to temporal fossa augmentation. Dermatol Surg 2014;40(6):618-623
Hình 6.4 Mặt trước giải phẫu vùng thái dương.Hình 6.5 Mặt trước phân bố mạch máu và thần kinh ở vùng thái dươngHình 6.6 Giải phẫu vùng thái dương. A. Hình bên của khuôn mặt. B. Mô dưới da sau khi loại bỏ da. C. Cân thái dương nông sau khi loại bỏ mô dưới da. D. Lớp mỡ thái dương, bên dưới cân thái dương nông và phía trên cân thái dương sâu. E. Khối mỡ má (khối mỡ Bichat) bên dưới cân thái dương sâu và phía trên cơ thái dương. F. Xương thái dương.Hình 6.7 Hình bên sự phân bố mạch máu và thần kinh của vùng thái dương. A. Hộp sọ với sự phân bố mạch máu và thần kinh tương ứng. B. Hộp sọ với các động mạch tương ứng. C. Hộp sọ với các tĩnh mạch tương ứng. D. Hộp sọ với các mạch máu tương ứng phía trên các cơ ở 1/3 trên và giữa của khuôn mặt. E. Hộp sọ với sự phân bố mạch máu tương ứng phía trên các cơ ở 1/3 trên và giữa của khuôn mặt. Cân thái dương nông đã được gấp ngược, để lộ sự phân bố mạch máu trên cân sâu. F. Hộp sọ với phân bố thần kinh cảm giác vận động tương ứng.Hình 6.8 Giới hạn vùng thái dương.Hình 6.9 Mất thể tích ở vùng thái dương ở tỷ lệ 1:4.Hình 6.10 A và B. Hình bên trái của xác tươi với da được gấp ngược. C và D. Mô dưới da vùng thái dương.Hình 6.11 A. Mô dưới da của vùng thái dương được gấp ngược một xác tươi. B. Bộc lộ nhánh trước của động mạch thái dương nông (STA) và nhánh thái dương của dây thần kinh mặt. C. Cận cảnh nhánh thái dương của dây thần kinh mặt. D. Cận cảnh nhánh trước của STA.Hình 6.12 A, B và C. Hình bên phải của xác tươi với da được gấp ngược. D. Động mạch thái dương nông (STA) (mũi tên đen) và nhánh trước của nó (mũi tên xanh).Hình 6.13 A. Cân thái dương nông được kéo lên, cân thái dương sâu bên dưới và ở phía dưới cùng là cơ thái dương. B. Cận cảnh AHình 6.14 A, B và C. Hình bên phải của xác tươi với da được gấp ngược. D và E. Nhánh trước của động mạch thái dương nông (STA) được kéo lên.Hình 6.15 A. Hình bên phải của xác tươi cho thấy các nhánh đỉnh và trán của động mạch thái dương nông (STA), nằm phía trên mô dưới da. Nhánh trán của STA được kéo lên. B. Hình minh họa tương ứng với hình A. C. Nhánh trán của STA được kéo lên. Mô dưới da và cân thái dương nông được gấp ngược để lộ cân thái dương sâu, cũng được kéo lên, với các nhánh tĩnh mạch thái dương giữa (MTV) có thể nhìn thấy qua da. D. Hình minh họa tương ứng với hình C. E. Cân thái dương nông và sâu được gấp ngược để lộ các nhánh tĩnh mạch thái dương. Chúng nằm phía trên phần mở rộng của khối mỡ má (khối mỡ Bichat) và cơ thái dương. Bộc lộ các nhánh MTV. F. Hình minh họa tương ứng với hình E.Hình 6.16 A. Hình bên phải của xác tươi cho thấy động mạch thái dương nông (STA); các cân thái dương nông và sâu gấp ngược để lộ các nhánh tĩnh mạch thái dương. Phần mở rộng của khối mỡ má (khối mỡ Bichat) được kéo lên để lộ cơ thái dương bên dưới. B. Hình minh họa tương ứng với hình A. C. Hình bên phải của xác tươi cho thấy cơ thái dương được gấp lại. D. Hình minh họa tương ứng với hình C. E. Sau khi gấp cơ thái dương lại, có thể nhìn thấy màng xương và xương thái dương. Sự mở rộng của các nhánh tĩnh mạch thái dương có thể nhìn thấy ở mặt phẳng sâu và các tiểu động mạch trên màng xương. F. Hình minh họa tương ứng với hình E.Hình 6.17 A. Vùng thái dương bên phải của xác tươi cho thấy động mạch thái dương nông (STA). Nhánh trán của tĩnh mạch thái dương nông (STEV) thông nối với tĩnh mạch gác cũng có thể nhìn thấy được. B. Minh họa tương ứng với hình A.Hình 6.18 A. Các nhánh tĩnh mạch thái dương nằm phía trên cơ thái dương. B. Minh họa tương ứng với hình A.Hình 6.19 A. Cân thái dương sâu được kéo lên ở vùng thái dương. Cơ thái dương có thể nhìn thấy được bên dưới nó. B. Cơ thái dương gấp lại để lộ hố thái dương. C. Các lớp của vùng thái dương: da, mô dưới da, lớp mỡ thái dương, cân thái dương nông (mũi tên xanh), cân thái dương sâu, cơ thái dương và màng xương của xương thái dương.Hình 6.20 Hình nghiêng của người mẫu trong đó vùng thái dương được đánh dấu và chia thành các góc phần tư. Góc phần tư trên trong (mũi tên xanh) là góc tốt nhất để tiêm chất làm đầy sâu trên màng xương vào vùng thái dương.Hình 6.21 A. Góc phần tư phía trên của người mẫu có chỉ định tiêm chất làm đầy thái dương hai bên. B. Cận cảnh A, cho thấy vùng thái dương bên phải có độ lõm đáng kể.Hình 6.22 Hình nghiêng của người mẫu có vùng thái dương được đánh dấu và cho thấy việc tiêm chính xác một cannula 25 G 40 mm giữa các góc phần tư trong và ngoài. Mô dưới da thái dương có thể được làm đầy bằng cannula thông qua điểm vào này.Hình 6.23 A. Phía bên trái của xác tươi với cannula được đưa vào mô dưới da vùng thái dương. Vị trí của ocannula có thể nhìn thấy được trên da, cho thấy tính chất nông của mặt phẳng tiêm này. B. Da được gấp lại cho thấy mô dưới da thái dương đang được làm đầy bằng cannula như thế nào.Hình 6.24 A. Hình nghiêng của một người mẫu có vùng thái dương được đánh dấu và cho thấy việc tiêm chính xác một cannula 25 G 40 mm giữa các góc phần tư trong và ngoài. Các vùng thái dương ngoài trên và dưới được lấp đầy thông qua điểm vào này. B. Đưa chính xác cannula 25 G 40 mm vào giữa góc phần tư dưới ngoài và trong. Vùng thái dương trên và dưới được làm đầy thông qua điểm vào này. C. Đưa chính xác cannula 25 G 40 mm vào giữa góc phần tư dưới ngoài và trong. Các vùng thái dương trên và dưới được làm đầy thông qua điểm vào này. Cũng có thể làm đầy phần đuôi cung mày bằng cannula ở vị trí này.Hình 6.25 A. Hình bên phải của xác tươi với cannula được đưa vào mô dưới da thái dương. Vị trí của cannula có thể nhìn thấy được trên da. B. Da gấp lại và cannula ở mô dưới da thái dương mô phỏng việc tiêm chất làm đầy nông vào khu vực này. Mũi tên màu xanh chỉ nhánh trước của động mạch thái dương nông (STA). C. Da gấp lại và cannula ở lớp mỡ nông thái dương mô phỏng việc tiêm chất làm đầy nông vào khu vực này. Cũng có thể làm đầy phần đuôi cung mày khi cannula ở vị trí phía trong này, bên dưới phần ổ mắt của cơ vòng mắt. Mũi tên màu xanh biểu thị nhánh trước của STA.Hình 6.26 A. Các lớp của vùng thái dương: da, mô dưới da, cân thái dương nông (mũi tên xanh), lớp mỡ nông thái dương, cân thái dương sâu, cơ thái dương và màng xương. B. Mô phỏng quá trình tiêm chất làm đầy thái dương nông bằng cannula 25 G 40 mm được đưa vào mô dưới da thái dương, HA màu xanh nhạt.Hình 6.27 Hình bên của người mẫu với vùng thái dương được đánh dấu và cho thấy việc chèn một kim 27 G 13 mm vào góc phần tư trên trong màu xanh lá cây. Kim chạm đến mặt phẳng trên màng xương, nơi cần đặt sản phẩm. Góc phần tư trên trong là tốt nhất để tiêm sâu chất làm đầy thái dương, vì ngay cả với một cây kim ngắn cũng có thể chạm tới màng xương vì nó nông hơn hố thái dương. Hơn nữa, về mặt lý thuyết, không có cấu trúc mạch máu nào trong mặt phẳng trên màng xương của cung phần tư này.Hình 6.28 A,B Hình bên trái của xác tươi với da được gấp lại và một kim 27 G 13 mm được đưa vào vùng thái dương trên trong, mô phỏng việc tiêm chất làm đầy vào màng xương thái dương. Mũi tên màu xanh chỉ nhánh trán của động mạch thái dương nông (STA).Hình 6.29 A. Hình bên trái của xác tươi với da được gấp lại và một kim 27 G 13 mm được đưa vào vùng thái dương trên trong, mô phỏng việc tiêm chất làm đầy vào màng xương thái dương. HA có màu hồng, như thấy trong ống tiêm. B. Da gấp lại và bóc tách vùng thái dương cho thấy HA màu hồng được tiêm vào.Hình 6.30 A. Các lớp của vùng thái dương: da, mô dưới da, cân thái dương nông (mũi tên xanh), lớp mỡ nông thái dương, cân thái dương sâu, cơ thái dương và màng xương của xương thái dương. B. Mô phỏng tiêm sâu chất làm đầy thái dương trên màng xương bằng kim. Các lớp của vùng thái dương có thể nhìn thấy được và kim chạm tới màng xương, nơi tiêm HA màu xanh lá cây.Hình 6.31 A, B và C. Hình nghiêng của người mẫu với vùng thái dương được đánh dấu và cho thấy việc chèn một kim 27 G 13 mm vào các góc phần tư dưới trong, trên ngoài và dưới ngoài tương ứng. Kim chạm tới mặt phẳng trên màng xương và sản phẩm sẽ được tiêm vào vùng này. Góc phần tư trên trong là vị trí tốt nhất để tiêm sâu chất làm đầy vào thái dương vì ngay cả khi dùng kim ngắn, vẫn có thể tiếp cận được màng xương vì nó nông hơn hố thái dương. Hơn nữa, về mặt lý thuyết, không có cấu trúc mạch máu nào trong mặt phẳng trên màng xương của cung phần tư này. Mặc dù có thể tiêm chất làm đầy vào các góc phần tư được minh họa trong Hình 6.24 A, B và C, điều này không được khuyến khích vì động mạch thái dương nông (STA) đi qua các góc phần tư phía sau và các nhánh động mạch thái dương sâu đi qua các phần dưới.Hình 6.32 A. Mô tả kỹ thuật tiêm sâu bằng kim vào mặt phẳng trên màng xương, ở góc phần tư trên trong của vùng thái dương bên trái của xác tươi và hộp sọ. Lưu ý rằng kim được chèn vuông góc tại vị trí tiêm. B. Vùng thái dương bên trái của xác tươi, với cơ thái dương gập ngược, cho thấy mặt phẳng trên màng xương của xương thái dương. Mũi tên màu xanh chỉ vào góc phần tư trên trong của vùng thái dương, nơi có ít nguy cơ thủng mạch máu hơn. Chấm màu xanh cho thấy điểm trong hộp sọ nơi sản phẩm được tiêm.Hình 6.33 A. Dấu chấm màu đỏ trên góc phần tư trên trong cho biết vùng cần được làm đầy. B. Tiêm sản phẩm bằng kim đặt vuông góc với da trên mặt phẳng sâu. C. Da vùng thái dương được gấp ngược. D. Sản phẩm màu xanh lá cây nằm trên mặt phẳng màng xương của góc phần tư trên trong của vùng thái dương.Hình 6.34 Minh hoạ sản phẩm (màu xanh lá cây), nằm trên mặt phẳng trên màng xương của góc phần tư trên trong của vùng thái dương, bên dưới cơ thái dương. Lưu ý có rất ít mạch máu trong khu vực này.Hình 6.35 A. Các lớp của vùng thái dương: da, mô dưới da, cân thái dương nông (mũi tên xanh), lớp mỡ nông thái dương, cân thái dương sâu, cơ thái dương và màng xương. B. Mô phỏng tiêm sâu chất làm đầy thái dương trên màng xương bằng kim và mô phỏng tiêm nông chất làm đầy thái dương bằng cannula. Chú ý các lớp của vùng thái dương và cannula 25 G 40 mm được đưa vào mô dưới da, mô phỏng việc sử dụng HA màu xanh nhạt. HA cùng màu có thể nhìn thấy được ở mặt phẳng trên màng xương.Hình 6.36 A. Vùng thái dương bên phải của người mẫu có chỉ định tiêm chất làm đầy. Độ lõm rõ rệt của vùng thái dương có thể nhìn thấy được, cho thấy sự mất thể tích nghiêm trọng. B. Vùng thái dương bên phải sau khi tiêm chất làm đầy bằng HA bằng kỹ thuật kết hợp với kim trên mặt phẳng màng xương và cannula trên mặt phẳng nông. Đuôi cung mày và vùng trán cũng được làm đầy.
