Chuẩn đoán một số bệnh lý rụng tóc thường gặp nhất hiện nay

Nguồn: Hình ảnh lâm sàng, chẩn đoán và điều trị trong chuyên ngành da liễu tập 2

Chủ biên: PGS.TS.Nguyên Văn Thường

1 CẤU TRÚC VÀ CHU KỲ PHÁT TRIỂN CỦA TÓC PHÂN LOẠI RỤNG TÓC

1.1 Một số đặc điểm của tóc

1.2 Cấu tạo lông

Cấu trúc của lông từ trên xuống dưới gồm:

• Phễu nang lông (infundibulum): bắt đầu từ lỗ đổ của ống tuyến bã vào nang lông lên đến bề mặt da. Phễu nang lông và cổ nang lông không thay đổi, còn hành lông và trên hành lông thì thay đổi theo mỗi chu kì nang lông.
• Cổ nang lông (isthmus): bắt đầu từ vị trí bám của cơ dựng lông đến lỗ đổ của ống tuyến bã vào nang lông. Ở vị trí bám của cơ dựng lông, lớp áo ngoài phình ra chứa các tế bào gốc thứ cấp được gọi là phình lông (bulge).
• Trên hành lông (suprabulbar), hành lông (bulbar): phần thấp nhất của nang lông.
• Nhú trung bì được bao bọc bởi chất nền biểu mô, nó bao gồm nguyên bào sợi, các bó Collagen, chuỗi mucopoly-saccharide, sợi thần kinh và một cuộn mạch đơn. Nó liên tục với vỏ mô liên kết quanh nang lông. Kích thước của nhú trung bì quy định kích thước của hành lông và đường kính sợi lông.

Cấu trúc của lông từ trong ra ngoài:

• Sợi lông phát triển từ các tế bào sừng trong chất nền ở đỉnh của nhú trung bì và được cấu tạo bởi ba lớp:

• Lớp tủy (medulla) nằm ở trung tâm của các sợi lông lớn, chứa các ker-atin đặc hiệu chịu tác động của an-drogen.

• Lớp vỏ (cortex) là phần chính của sợi lông và chứa melanin, được tạo bởi các bó sợi, trong chứa các vi sợi là các sợi trung gian.

• Lớp cutin (cuticle) là lớp ngoài cùng bao phủ sợi lông, khi thoát khỏi da đầu thì nó bị ảnh hưởng nhiều bởi môi trường và thường bị mất hoàn toàn ở phần xa của những sợi lông dài.

• Nang lông được cấu tạo bởi ba lớp:

• Lớp áo trong (inner root sheath): có tác dụng bao bọc, tạo hình dạng sợi lông. Ở phần cổ nang lông, lớp áo trong bị phân hủy bởi các protein tiêu enzym nên đến phần này, sợi lông không còn được bao bởi lớp áo trong nữa. Từ trong ra ngoài lớp áo trong bao gồm lớp cutin, lớp Hux-ley, lớp Henle và lớp companion.

* Lớp cutin gồm các tế bào xếp chồng lên nhau một phần tạo thành một mái lợp, chúng đan xen với các tế bào cutin của sợi lông, gắn chặt sợi lông vào nang.

* Lớp Huxley gồm 2-4 hàng tế bào, một số tế bào chui qua lớp Henle và gắn trực tiếp vào lớp companion.

* Lớp Henle gồm một hàng tế bào dày, là lớp sừng hóa đầu tiên và chứa nhiều hạt keratohyalin.

* Lớp companion dẹt và tạo mặt phẳng trượt giữa hai lớp áo

• Lớp áo ngoài (outer root sheath): là phần tiếp tục của thượng bì từ phễu nang lông xuống tới hành lông. Nó có tác dụng tạo mặt phẳng trượt, dinh dưỡng, chứa các phân tử điều hòa và tế bào gốc.

* Ở phần phễu nang lông, lớp áo ngoài giống với thượng bì và hình thành một lớp hạt trong quá trình sừng hóa của nó.

* Ở phần cổ nang lông, lớp áo ngoài sừng hóa theo kiểu u nang, không có lớp hạt. Sừng hóa dạng u nang xảy ra khi lớp áo trong bắt đầu bong ra. Các tế bào sừng ở lớp áo ngoài hình thành phần phình ở đáy cổ nang lông. Những tế bào này có tỷ lệ nhân và tế bào chất cao hơn các vùng khác của nang lông.

* Ở phần trên hành lông, các tế bào lớp áo ngoài lớn hơn và chứa nhiều glycogen.

* Ở hành lông, các tế bào lớp áo ngoài chỉ bao gồm một lớp tế bào dẹt.

• Lớp mô liên kết bao gồm hai lớp:

* Màng cơ bản nằm bên trong và liên tục với màng đáy của thượng bì, còn được gọi là màng trong hay màng hyalin.

* Lớp vỏ mô liên kết nằm bên ngoài, bao gồm chủ yếu là sợi col-lagen type III và sắp xếp theo chiều dọc, lớp này ở phần trên của nang lông mỏng còn phần dưới nang lông dày.

Các loại lông:

• Lông tơ ở trẻ sơ sinh (lanugo hair): lông ngắn, mỏng, đặc biệt bao phủ toàn bộ cơ thể và các chi của bào thai và trẻ sơ sinh. Giai đoạn phát triển kéo dài 1 - 3 tháng, độ dài 1 - 2cm, đường kính 40pm.
• Lông tơ (vellus hair): lông mỏng, ngắn, nhạt màu, bao phủ toàn bộ cơ thể ở trẻ em trước tuổi dậy thì. Phần nang lông chỉ tới phần lưới trung bì và không có cơ dựng lông đi kèm. Giai đoạn phát triển kéo dài 1 - 2 tuần, độ dài < 2cm, đường kính < 30pm.
• Lông trưởng thành (terminal hair): lông dày, khỏe, có sắc tố, có nhiều ở da đầu, vùng mu, nách và cằm (ở nam). Phần nang lông xuống tới tận mô mỡ. Trong tuổi dậy thì, nồng độ androgen tăng thì các lông trưởng thành sẽ thay thế những lông tơ ở các vùng nhất định trên cơ thể. Giai đoạn phát triển kéo dài > 1 năm, độ dài 10 - 100cm, đường kính > 60pm.
• Lông tơ người già (miniaturized hak): dưới tác dụng của hormon, các nang lông giảm đường kính và số lượng, các lông trưởng thành dần bị thay thế bằng các lông tơ ngắn, mỏng hơn. Giai đoạn phát triển kéo dài < 1 tuần, độ dài < 2cm, đường kính < 30pm.

1.3 Chu kỳ phát triển của sợi lông

1.3.1 Giai đoạn phát triển (anagen)

Giai đoạn phát triển gồm 7 pha:

Pha I: gia tăng các tế bào nhú trung bì và bắt đầu hoạt động phân bào của tế bào gốc ở phần phình của lớp áo ngoài ở cổ nang lông (bulge).

Pha II: tế bào gốc thứ cấp di chuyển xuống hành lông, các tế bào ở chất nền của hành lông bao lấy nhú trung bì và bắt đầu biệt hóa.

Pha III: tế bào ở chất nền của hành lông biệt hóa thành tất cả các thành phần của nang lông.

Pha IV: các tế bào hắc tố ở chất nền tái hoạt động.

Pha V: sợi lông trồi lên và đẩy sợi lông telogen ra ngoài.

Pha VI: sợi lông mới trồi lên khỏi bề mặt da.

Pha VII: sợi lông phát triển ổn định, tăng chiều dài.

1.3.2 Giai đoạn thoái hóa (catagen)

Giai đoạn thoái hóa bắt đầu bằng sự ngừng hoạt động phân bào và biệt hóa của các tế bào chất nền (matrix cells), tăng quá trình chết theo chương trình của phần nang lông phát triển theo chu kỳ. Quá trình sản xuất melanin của tế bào hắc tố ngừng trước dẫn đến mất sắc tố ở phần chân lông. Melanin thường được tìm thấy trong các đại thực bào sắc tổ ở trung bì nông.

Lớp vỏ mô liên kết quanh nang lông tan ra và màng cơ bản dày lên. Phần thấp của nang lông co lại về phía nhú trung bì. Nhú trung bì được bảo vệ khỏi quá trình chết theo chương trình, không bị phá hủy, di chuyển lên phía trên và nằm ngay dưới phần phình ở cổ nang lông.

1.3.3 Giai đoạn nghỉ (telogen)

Trong giai đoạn này, phần hành lông không có hoạt động gì. Tuy nhiên, ở cuối giai đoạn này, các tế bào gốc nhận được tín hiệu từ nhú trung bì và bắt đầu các hoạt động phiên mã để khởi động cho giai đoạn anagen.

1.3.4 Giai đoạn rụng tóc (exogen)

Ở giai đoạn này, các sợi lông lỏng dần ra và rụng. Bình thường, khoảng 1% tóc telogen bị rụng khỏi da đầu. Giai đoạn exogen được kiểm soát chặt chẽ và ở động vật có vú, sự rụng tóc thường theo mùa.

1.4 Phân loại rụng tóc

Hai thuật ngữ được sử dụng trong rụng tóc là alopecia và effluvium. Effluvium nhấn mạnh quá trình rụng tóc còn alo-pecia nhấn mạnh hậu quả của rụng tóc.

Rụng tóc được chia làm hai loại:

• Rụng tóc sẹo: phá hủy vĩnh viễn tế bào gốc ở nang tóc làm mất khả năng mọc lại của tóc.
• Rụng tóc không sẹo: nang tóc không bị phá hủy đến tận cùng nên tóc có thể mọc lại sau rụng. Hiện tượng viêm ít hoặc không có viêm.

2 TRICHOSCOPY TRONG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BỆNH LÝ RỤNG TÓC (Trichoscopy in alopecias)

2.1 Đại cương

Trichoscopy là kĩ thuật sử dụng der-moscopy để quan sát và đánh giá tình trạng của da đầu và tóc. Đây cũng là một kĩ thuật không xâm lấn khá thuận tiện, có giá trị trong việc đánh giá và theo dõi bệnh lý của tóc và da đầu. Với thiết bị cầm tay, độ phóng đại thường là gấp 10 lần, còn với videodermoscope, độ phóng đại có thể lên tới hàng trăm lần. Với độ phóng đại từ 20 lần trở lên cho phép đánh giá mạch máu da đầu.

Da đầu bình thường được đặc trưng bởi các nang tóc mở chứa từ 2 - 3 sợi tóc trưởng thành tương tự như nhau về độ dày và màu sắc. Độ dày trung bình của sợi tóc khoảng 0,06mm, khoảng 10% sợi tóc trên da đầu là tóc tơ (vellus hair).

Các tổn thương da đầu và tóc trên trichoscopy được chia thành bốn nhóm: tổn thương nang tóc, sợi tóc, da đầu và mạch máu. Tổn thương mạch máu thường được quan tâm nhiều hơn trong các bệnh lý viêm, u, còn trong bài này phân tích chủ yếu tổn thương nang tóc, sợi tóc và da đầu trong các bệnh lý liên quan đến rụng tóc.

2.2 Các dấu hiệu thường gặp

2.2.1 Tổn thương nang tóc

2.2.2 Tổn thương sợi tóc

2.2.3 Tổn thương da đầu quanh nang tóc

2.3 Một số bệnh lý rụng tóc trên Trichoscopy

2.3.1 Rụng tóc kiểu hói (rụng tóc androgen - AGA)

Chẩn đoán lâm sàng ở giai đoạn sớm đôi khi gặp khó khăn, đặc biệt ở nữ giới, cần phải dùng trichoscopy:

• Vị trí đặc hiệu: vùng trán đỉnh, tóc vùng chẩm không bị ảnh hưởng.
• Dấu hiệu sớm là đường kính sợi tóc đa dạng, phản ánh sợi tóc có xu hướng thu nhỏ lại. Khi tỷ lệ này trên 20% cần nghi ngờ rụng tóc kiểu hói, tuy nhiên chưa có phương pháp chuẩn nào để đánh giá tỷ lệ của sự đa dạng này. Một dấu hiệu khác của AGA giai đoạn sớm là sự chiếm ưu thế của các nang chỉ có 1 sợi tóc so với 2-4 sợi/nang tóc ở người khỏe mạnh.
• Dấu hiệu chấm vàng (yellow dots).
• Dấu hiệu quầng nâu là một dấu hiệu sớm trong rụng tóc androgen. Dấu hiệu này được mô tả là hình ảnh tăng sắc tố quanh các nang tóc, tương ứng với xâm nhập viêm quanh các nang tóc trên mô bệnh học.
• Mạng lưới sắc tổ hình tổ ong (hon-eycomb

2.3.2 Rụng tóc mảng

Sợi tóc loạn dưỡng là chỉ điểm cho thấy giai đoạn anagen bị tổn hại, có liên quan đến mức độ hoạt động của bệnh, có thể xuất hiện tóc gãy, tóc hình dấu chấm than hoặc chấm đen. Tóc hình đấu chấm than là dấu hiệu đặc hiệu nhất của rụng tóc mảng cấp tính, nhưng cũng có thể thấy trong rụng tóc do hóa chất. Dấu hiệu chẩm đen (black dots) thường gặp nhưng không đặc hiệu vì gặp trong nhiều bệnh khác như nấm tóc, rụng tóc sẹo...

Chấm vàng (yellow dots) xuất hiện ở giai đoạn cấp và mạn của rụng tóc mảng, phân bố khá đồng đều. Đây là dấu hiệu có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp trong rụng tóc mảng. Nó có thể xuất hiện trong các bệnh lý tóc khác như rụng tóc kiểu hói, lupus ban đỏ hình đĩa...

Tóc tơ mất sắc tố: khá phổ biến trong rụng tóc mảng, dấu hiệu cho thấy bệnh đang thuyên giảm.

Trichoscopy rất hữu ích để chẩn đoán rụng tóc mảng không rõ căn nguyên, đây là loại rụng tóc mảng cấp tính, lan tỏa, rụng toàn bộ tóc telogen mà không có mảng điển hình, rất dễ nhầm với rụng tóc telogen effluvium hoặc rụng tóc kiểu hói. Chẩm vàng và tóc tơ mất sắc tố là dấu hiệu gợi ý rụng tóc mảng không rõ căn nguyên, có giá trị trong chẩn đoán phân biệt với các bệnh kể trên.

2.3.3 Rụng tóc telogen effluvium

Mặc dù không có tiêu chuẩn nào về trichoscopy để chẩn đoán rụng tóc telo-gen effluvium nhưng có thể nghi ngờ khi có các dấu hiệu: nang tóc rỗng (empty follicles), sợi tóc mọc lại ngắn và đen...

Mật độ tóc giảm trên toàn bộ da đầu, cả trán, đỉnh, chẩm và đường kính các sợi tóc thay đổi không đáng kể.

Không gặp dấu hiệu chấm đen (black dots) và chấm vàng (yellow dots).

2.3.4 Tật nhổ tóc (trichotillomania)

Bệnh lý thường gặp ở trẻ nhỏ có thói quen nhổ, kéo tóc làm tóc rụng thành mảng không đều.

Dưới trichoscopy có thể thấy tóc gãy ở các độ dài khác nhau, phần ngọn của sợi tóc bị chẻ Các dấu hiệu khác: sợi tóc hình xoắn, hình chữ V (2 hoặc nhiều sợi tóc ở một đon vị nang tóc bị đứt gãy với độ dài tương tự nhau), sợi tóc gãy với phần ngọn tóc lởm chởm không đều...

Một dấu hiệu đặc hiệu trên trichosco-py của tật nhổ tóc là dấu hiệu ngọn lửa (flame hair): sợi tóc gãy với đầu mờ giống hình dạng của ngọn lửa. Dấu hiệu này rất đặc hiệu cho tật nhổ tóc, không gặp ở các bệnh khác. Đó là kết quả sự phục hồi của phần còn lại của sợi tóc khỏe mạnh sau khi chịu một lực kéo mạnh, và rất ít có khả năng xảy ra ở mái tóc mỏng manh và dễ gãy

2.3.5 Rụng tóc bẩm sinh hình tam giác (congenital triangular alope-cia)

Là dạng rụng tóc không sẹo không rõ nguyên nhân, đặc trưng bởi vị trí tổn thương khu trú ở vùng trán và/hoặc vùng thái dương với sự có mặt duy nhất của tóc tơ. Dưới trichoscopy, quan sát thấy các nang tóc mở bình thường.

2.3.6 Lichen phẳng nang lông (lichen planopilaris)

Là nguyên nhân phổ biến nhất gây rụng tóc sẹo. Lâm sàng đặc trưng là màng rụng tóc không đều. Dưới trichoscopy thấy vắng các nang tóc mở, thay vào đó là các vảy màu trắng quanh nang tóc, tập trung chủ yếu ở bờ ngoại vi của mảng rụng tóc. Dấu hiệu chấm trắng (white dots) chỉ điểm cho nang tóc bị xơ hóa. Ngoài ra có thể có dấu hiệu nút sừng nang lông (keratin plug). Ở người da đen, có thể thấy mạng lưới sắc tố bình thường trong mảng rụng tóc, đó là thượng bì bình thường ở quanh nang tóc.

2.3.7 Lupus ban đỏ dạng đĩa

Lupus ban đỏ dạng đĩa ở da đầu có hình ảnh lâm sàng đặc trưng là một hoặc nhiều mảng rụng tóc sẹo. Dưới trichos-copy thấy:

• Chấm đỏ (red dots): phân bố quanh các nang tóc mở, cho thấy bệnh đang hoạt động nhưng tiên lượng tốt, tóc có khả năng mọc lại sau điều trị.
• Nút sừng nang tóc: phân bố ở quanh mãng rụng tóc sẹo.

2.3.8 Rụng tóc do nấm da đầu

Một số hình ảnh dermoscopy thường gặp trong rụng tóc do nấm da đầu là:

• Dấu hiệu chấm đen (black-dot)
•  Sợi tóc hình dấu phẩy (comma hairs)
• Sợi tóc ngắn hình xoắn ốc (corkscrew hairs)
• Sợi tóc hình dích dắc
• Dấu hiệu băng trắng ngang qua sợi tóc

3 RỤNG TÓC TỪNG VÙNG (Alopecia areata)

3.1 Đại cương

Alopecia areata (AA) là rụng tóc không sẹo khu trú, được coi là một bệnh tự miễn đặc hiệu cơ quan, trung gian bởi tế bào T-CD8 tự phản ứng chống lại nang tóc và đôi khi cả móng. Bệnh có thể liên quan đến các bệnh tự miễn khác như viêm tuyến giáp hashimoto và bạch biến.

5% bệnh nhân tiến triển thành rụng tóc toàn bộ da đầu (alopecia totalis) và 1% rụng tóc toàn bộ cơ thể (rụng tóc toàn thể hay alopecia universalis). Thường gặp ở người trẻ, là dạng rụng tóc phổ biến nhất ở trẻ em, tỷ lệ nam tương đương nữ.

3.2 Lâm sàng

Khởi phát cấp tính, tổn thương là mảng rụng tóc hình tròn hoặc oval, giới hạn rõ. Da đầu bình thường không viêm, test kéo tóc dương tính, sắc tố của tóc có thể bị mất trong đợt bệnh hoạt động, nếu mọc lại thường là những sợi tóc bạc và gãy.

3.3 Cận lâm sàng

Dermoscopy: dấu hiệu chấm đen, chấm vàng, chấm than, tóc gãy, tóc tơ. Tuy nhiên các dấu hiệu trên không đặc hiệu, dấu hiệu chấm than có ý nghĩa chẩn đoán nhất, trong khi đó dấu hiệu tóc tơ thường có trong giai đoạn bệnh phục hồi.

Mô bệnh học: xâm nhập viêm chủ yếu tế bào T quanh phần bầu của nang tóc ana-gen như tổ ong, giảm lượng tóc anagen, tăng lượng tóc catagen và telogen.

3.4 Chẩn đoán phân biệt

Rụng tóc hình tam giác bẩm sinh

Rụng tóc do tật nhổ tóc

Rụng tóc do giang mai II

Rụng tóc hói

Rụng tóc telogen

Rụng tóc anagen

Giai đoạn sớm của rụng tóc sẹo

Nấm da đầu

Tổn thương móng: móng rỗ, gồ ghề như giấy nhám, loạn dưỡng, giòn dễ gãy, tách móng.

Các thể đặc biệt:

•  Rụng tóc toàn bộ (alopecia totalis): rụng toàn bộ tóc trên da đầu.

• Rụng tóc toàn thể (alopecia universa-lis): rụng toàn bộ tóc trên da đầu và toàn bộ lông trên cơ thể (lông mày, lông mi, râu, lông nách, lông mu, lông tơ).

• Rụng tóc thể rắn bò (alopecia ophi-asis): rụng tóc thành dải dọc theo phần ngoại vi của da đầu vùng trán- thái dương - chẩm.

Giai đoạn cấp tính: 3-6 tháng mới khởi phát bệnh

Giai đoạn mạn tính: hơn 6 tháng khi bệnh khởi phát

Điều trị C1 gồm: corticoid đường uống, corticoid liều cao tĩnh mạch, corticoid tại chỗ, thuốc kháng histamine, minoxi-dil, liệu pháp lạnh, PUVA, tóc giả.

Hướng dẫn điều trị rụng tóc từng mảng của hiệp hội Da liễu Nhật Bản năm 2012.

3.4.1 Theo dõi

80% bệnh nhân rụng tóc từng mảng giới hạn có thể hồi phục được trong vòng 1 năm.

3.4.2 Liệu pháp miễn dịch tại chỗ

Gồm: dinitrochlorobenzene (DNCB), squaric acid dibutylester (SADBE) và diphencyprone (DPCP). Thuốc này ưu tiên khi diện tích vùng rụng tóc > 50%.

• DPCP: đầu tiên dùng dung dịch 2% để gây mẫn cảm trên vùng có đường kính 4cm của da đầu. Sau 1 tuần nếu không có hiện tượng mẫn cảm thì bắt đầu với nồng độ thấp 0,001% bôi trên vùng tóc rụng một bên đầu 3 lần/tuần, tăng dần nồng độ sau mỗi tuần đến khi có phản ứng viêm da dạng eczema. Lưu thuốc 2-3 giờ sau bôi, tránh nắng 48 giờ sau bôi, khi thấy tóc mọc tiếp tục bôi bên đối diện. Tỷ lệ đáp ứng trung bình 72,2% thời gian bắt đầu thấy đáp ứng trung bình là 5 tháng. Thuốc không nên dừng đột ngột vì tỷ lệ tái phát sau dừng thuốc cao. Ngừng sau 9 tháng nếu không có hiệu quả, khi đó có thể thay thế bằng SADBE.
• DNCB: mặc dù không có bằng chứng gây ung thư ở người nhưng được báo cáo là gây độc và đột biến gen nên không được sử dụng.

Chống chỉ định: phụ nữ có thai hoặc trong độ tuổi sinh đẻ. Không có dữ liệu dùng cho trẻ em.

Tác dụng phụ: hạch to, viêm da tiếp xúc nặng, rối loạn tăng giảm sắc tố da, bạch biến.

3.4.3 Corticoid

Corticoid bôi tại chỗ

Khuyến cáo dùng corticoid loại rất mạnh (nhóm I) clobetasol propionat 0,05%, dạng dùng tối ưu trên đa đầu là dạng bọt (foam). Trong nghiên cứu của Tosti trên 34 bệnh nhân dùng chế phẩm trên, bôi ngày 2 lần dùng 5 ngày/tuần trong 6 tháng cho thấy hiệu quả ở 89% bệnh nhân. Chế phẩm này ít tác dụng phụ hơn so với dạng mỡ. So với corticoid tiêm nội tổn thương thuốc bôi hiệu quả kém hơn. Với trẻ em, để hạn chế tác dụng phụ khuyến cáo dùng loại trung bình là mometason, dạng bôi corticoid ưu tiên lựa chọn đầu tiên ở trẻ em vì không gây đau như đường tiêm tại chỗ.

Thuốc corticoid bôi có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với dạng tiêm, thuốc bôi và uống khác. Bôi thường 2 lần/ngày trong thời gian dài, có thể đến 6 tháng. Để hạn chế tác dụng phụ có thể dùng tuần 5 ngày liên tiếp, nghỉ 2 ngày, sau đó bôi tiếp.

Corticoid tiêm nội tổn thương

Được coi là chỉ định đầu tiên trong AA khu trú, đặc biệt trong giai đoạn cấp của bệnh. Có thể sử dụng đơn thuần hoặc phối hợp với corticoid bôi, minoxidil hoặc với thuốc toàn thân.

Trong nghiên cứu của Tan trên 127 bệnh nhân dùng triamcinolon acetonid (TA) 2,5 - 10 mg/ml tiêm nội tổn thương mỗi 4 tuần, tổng liều mỗi lần tiêm từ 15- 40mg thấy 82,1% bệnh nhân đáp ứng > 50% sau 4 tháng điều trị. Chu và cộng sự năm 2015 nghiên cứu các nồng độ TA khác nhau trong AA thấy rằng nồng độ 2,5 mg/ml có tác dụng tương đương so với 5 hoặc 10 mg/ml. Tác giả này khuyến cáo dùng liều thấp 2,5 mg/ml, tổng liều 8ml với tổn thương da đầu và < 0,5ml ở mỗi bên lông mày.

Sau 3-6 tháng không đáp ứng ngừng điều trị. Tác dụng phụ: gây đau, teo da, giãn mạch, đục thủy tinh thể/tăng nhãn áp nếu tiêm ở vị trí gần mắt, sốc phản vệ.

Corticoid đường uống

Chỉ định: nên áp dụng trong trường hợp mới khởi phát, diện tích vùng rụng > 25%. Rụng tóc từng mảng mạn tính thể rắn bò hoặc toàn thể đáp ứng kém với corticoid nội tổn thương. - Cách dùng: liều trung bình 0,5 mg/kg/ngày trong 6 tuần là đủ tóc phục hồi. Đe hạn chế tác dụng phụ khi dùng thuốc kéo dài có thể dùng liều xung nhỏ, tuần uống 2-3 ngày liên tiếp liều thấp < 0,5 mg/kg/ngày trong 6 tháng. Thuốc nên phối hợp với các phương pháp khác. Tỷ lệ tái phát sau dừng thuốc còn cao, chính vì thế nên cân nhắc khi dùng lâu dài.

Corticoid liều cao đường tĩnh mạch

Khuyến cáo điều trị rụng tóc từng mảng trong giai đoạn cấp kéo dài dưới 6 tháng.

Nghiên cứu của Seiter trên 30 bệnh nhân AA đa ổ điều trị bằng methyl - pred-nisolon tĩnh mạch trong 3 ngày liên tiếp, ít nhất 3 đợt cách nhau 4 tuần, thấy 67% bệnh nhân mọc trở lại trên 50% nhưng không có bệnh nhân rụng tóc toàn thể và toàn bộ nào đáp ứng. Không có tác dụng phụ nghiêm trọng được ghi nhận trong nghiên cứu.

3.4.4 Thuốc ức chế Janus kinase đường uống

Tofacitinib là thuốc hay dùng nhất trong nhóm này. Liều dùng 5mg X 2 lần/ngày, thuốc thường có tác dụng tốt sau 3 tháng. Tỷ lệ đáp ứng cao, ít tác đụng phụ, tuy nhiên tỷ lệ tái phát sau dừng thuốc còn cao (thường tái phát sau 3 tháng dừng thuốc).

Thuốc này được Lauren khuyến cáo sử dụng tru tiên đầu tiên với rụng tóc từng vùng lan tỏa (> 50%). Vì tỷ lệ tái phát sau ngừng thuốc còn cao vì thế nên duy trì thuốc lâu dài.

3.4.5 Kháng histamin

Fexofenadin 60 mg/ngày ở người lớn và 30 mg/ngày ở trẻ em có hiệu quả.

Ebastin: một nghiên cứu của Yusuke (2005) gồm 23 bệnh nhân rụng tóc từng mảng được điều trị với Ebastin 10 mg/ngày trong 3 tháng thấy 60,9% bệnh nhân mọc lại tóc sau 3 tháng.

3.4.6 Quang trị liệu

PUVA: tỷ lệ đáp ứng từ 15 - 70%. Nghiên cứu của Mohamed gồm 149 bệnh nhân được bôi psoralen 0,1% lên vùng rụng tóc, sau 20 phút chiếu liều cao UVA 6-20 J/cm² (trung bình 12 J/cm²), chiếu 1 lần mỗi 3 tháng đến khi tóc mọc. Kết quả 56% đáp ứng tốt (> 50% tóc mọc). Số lần chiếu trung bình là 3 và tổng liều chiếu trung bình là 42J/cm².

NB-UVB: một nghiên cứu trên 25 bệnh nhân rụng tóc từng mảng. Kết quả: 22,2% bệnh nhân rụng tóc từng mảng lan tỏa và 20% bệnh nhân rụng tóc toàn bộ và toàn thể đáp ứng tốt. Số lần chiếu trung bình là 46 với liều tích lũy khoảng 63,9 J/cm².

3.4.7 Minoxidil

Một nghiên cứu của Zaib (2015) gồm 80 bệnh nhân rụng tóc từng mảng được điều trị bằng xịt minoxidil 5% X 2 lần/ngày trong 3 tháng thấy đáp ứng tốt ở 72,5%. Một nghiên cứu khác thấy tỷ lệ đáp ứng của minoxidil 5% là 81%, của minoxidil 1% là 38%. Một số nghiên cứu khác cho thấy thuốc có tác dụng kém.

Khuyến cáo dùng nồng độ 5%, nồng độ thấp hơn cho hiệu quả kém. Thuốc dùng đơn độc cho hiệu quả không cao, nên kết hợp với các phương pháp khác.

3.4.8 Anthralin

Anthralin 0,2 - 1% cream hoặc oint-ment, trong 2 tuần đầu, bôi 1 lần/ngày và ủ trong 20 - 30 phút; 2 tuần sau bôi 1 lần/ngày và ủ trong 45 phút. Nếu dung nạp có thể để qua đêm. Tóc mọc trở lại có thể thấy sau 2-3 tháng. Tác dụng phụ: kích ứng, đỏ da bong vảy, viêm nang lông, nổi hạch vùng. Không được bôi vào vùng lông mày và râu.

3.4.9 Cyclosporin

- Liều 4-6 mg/kg/ngày có hiệu quả trong một số trường hợp AA. Một nghiên cứu trên 6 bệnh nhân rụng tóc từng mảng được điều trị cyclosporin 6 mg/kg/ngày trong 12 tuần, thấy tóc mọc lại ở tất cả các bệnh nhân từ 2 - 4 tuần. Không có ca nào tái phát sau 3 tháng dừng thuốc. - Tác dụng phụ: chú ý tác dụng phụ lên huyết áp và thận, không dùng thuốc liên tục > 2 năm. 5.10. Methotrexat Thuốc có thể hiệu quả trong rụng tóc từng mảng, dùng đơn độc hoặc thường phối hợp với corticoid đường uống. Nên dùng khi các phương pháp trên thất bại.

3.4.10 Hiệu quả không rõ ràng

Một số phương pháp như làm lạnh với nitơ lỏng, thuốc thảo dược Trung Quốc, carpronium clorua hydrat, cepharanthin và monoamoni glycyrrhizinat chưa được nghiên cứu thử nghiệm trên nhóm lớn.

logo CMS V1.2 Tổng quan Sản phẩm +108 Tin tức Page/Trang Thành viên Đại lý Cài đặt Liên hệ +1245 Báo cáo Danh sách tin Cập nhật tin Tác giả: Đồng tác giả: Chọn một số tùy chọn sau Tham vấn y khoa: Chọn một số tùy chọn sau Hiển thị: Tin nổi bật Not Set Tin mới Not Set Rep Product Not Set Tên tiêu đề tin tức * Các trường hợp bệnh về tóc mà bạn cần biết: Chẩn đoán Tiêu đề gắn Các trường hợp bệnh về tóc mà bạn cần biết: Chẩn đoán URL động /bai-viet/cac-truong-hop-benh-ve-toc-ma-ban-can-biet-chan-doan Chuyên mục * Bệnh da liễu Lượt xem 517 Danh sách tin liên quan Chọn một số tùy chọn sau Mô tả * Tật nhổ tóc là rụng tóc không sẹo do chấn thương, là một rối loạn ám ảnh cưỡng chế hay rối loạn vận động dập khuôn. . Bệnh thường gặp ở trẻ em, nữ nhiều hơn nam, ở người lớn thì thường gặp ở những người ít vận động, hoạt động tĩnh tại Hình bìa * Logo hình Nội dung *

4 TẬT NHỔ TÓC (Trichotillomania)

4.1 Đại cương

Tật nhổ tóc là rụng tóc không sẹo do chấn thương, là một rối loạn ám ảnh cưỡng chế hay rối loạn vận động dập khuôn. Bệnh thường gặp ở trẻ em, nữ nhiều hơn nam, ở người lớn thì thường gặp ở những người ít vận động, hoạt động tĩnh tại.

4.2 Lâm sàng

Vùng rụng tóc không đối xứng, đa hình và bờ không đều, tóc gãy ở các độ dài khác nhau, mật độ tóc bình thường, test kéo tóc âm tính. Có thể có vết gãi và chảy máu.

Vị trí rụng tóc có thể ở da đầu (thường vùng đỉnh và trán), lông mày, lông mi, lông mu và thường bị nhiều hơn một vị trí.

Thường kèm theo thói quen khác như mút hoặc cắn móng tay. Một số trường hợp kèm theo nhai và ăn tóc dẫn đến tắc ruột do búi tóc (trichobezoar).

4.3 Cận lâm sàng

Dermoscopy: hai dấu hiệu khá đặc hiệu trong bệnh là sợi tóc gẫy với nhiều độ dài khác nhau và dấu hiệu tóc hình ngọn lửa. Ngoài ra có thể thấy dấu hiệu black dot, nang tóc rỗng, tóc cong cuộn lại với ngọn tóc bị tước hoặc chẻ.

Sinh thiết: thoái hóa nang lông, xuất huyết xung quanh nang lông, lắng đọng sắc tố trong nang lông, không thấy xâm nhập viêm.

4.4 Chẩn đoán

Chẩn đoán tật nhổ tóc khi có đủ các tiêu chuẩn dưới đây:

A. Nhổ tóc thường xuyên gây rụng tóc đáng kể.

B. Tăng cảm giác căng thẳng trước khi nhố tóc hoặc khi cố gắng chống lại hành vi nhổ tóc.

C. Hài lòng hoặc nhẹ nhõm sau khi nhổ tóc.

D. Rối loạn không do một rối loạn tâm thần khác hay một bệnh lý chung khác gây ra.

E. Bệnh gây ảnh hưởng đáng kể đến hoạt động xã hội, nghề nghiệp.

4.5 Chẩn đoán phân biệt

Rụng tóc từng mảng do nguyên nhân khác.

Nấm da đầu.

4.6 Điều trị

Không dùng thuốc là lựa chọn đầu tiên, gồm: giáo dục bệnh nhân, tâm lý trị liệu, thôi miên.

Dùng thuốc: hiện tại có ba thuốc được chứng minh là có hiệu quả trong tật nhổ tóc.

• Olanzapin: thuốc chống loạn thần. Trong nghiên cứu của Van, 25 bệnh nhân tật nhổ tóc chia ngẫu nhiên vào hai nhóm: nhóm 1 dùng olanzapin ngày 1 lần, khởi đầu liều thấp 10mg sau đó tăng liều mồi ngày tùy đáp ứng lâm sàng và nhóm 2 dùng giả dược trong 12 tuần. Kết quả 85% (11/13) bệnh nhân trong nhóm dùng thuốc cải thiện so với 17% bệnh nhân trong nhóm chứng. Liều trung bình 10,8 ± 5,5 mg/ngày. Chú ý tác dụng phụ như buồn ngủ, tăng cân (khoảng 10% bệnh nhân).
• Fluoxetin: thuốc ức chế tái hấp thu thụ thể serotonin (SSRIs), liều dùng 60 mg/ngày, hiệu quả trên các trường hợp đơn lẻ.
• N-acetylcystein:

• Thuốc vào trong cơ thể sẽ chuyển hóa thành L-cystein (một trong những protein cấu thành lên gluta-thion). Glutathion là một chất điều hòa glutamat, có tác dụng tái hấp thu glutamat từ ngoài vào trong tế bào, làm giảm glutamat ngoại bào, đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh của rối loạn ám ảnh cưỡng chế và một số bệnh lý tâm thần.

• Liều dùng 1200 mg/ngày trong 2 tuần đầu, sau đó 1200mg/ngày X 2 lần/ngày trong 3 4 tháng. Với người lớn đã chứng minh được hiệu quả, trẻ em hiệu quả chưa chắc chắn.

• Grant thử nghiệm 50 bệnh nhân tật nhổ tóc người lớn chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm 1 dùng N-acetylcystein 1200mg X 2 lần/ngày, nhóm 2 dùng giả dược trong 12 tuần. Kết quả: 56% nhóm dùng thuốc có hiệu quả tốt và rất tốt so với 16% ở nhóm giả dược, sau 9 tuần điều trị thấy được sự khác biệt về hiệu quả giữa 2 nhóm, không ghi nhận tác dụng phụ. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Bloch, dùng thuốc với cùng phác đồ như trên ở 39 trẻ từ 8 - 17 tuổi thấy 25% ở nhóm điều trị đáp ứng so với 21% ở nhóm chứng, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, tác giả này kết luận thuốc N-acetylcystein không có tác dụng trên tật nhổ tóc ở trẻ em.

5 RỤNG TÓC ANDROGEN (Androgenetic alopecia - AGA)

5.1 Đại cương

Rụng tóc androgen (androgenetic alo-pecia - AGA), còn gọi là rụng tóc kiểu hói nam/nữ (male/female pattern hair lost) là một bệnh lý di truyền phụ thuộc an-drogen. Đây cũng là thể rụng tóc thường gặp nhất ở cả nam và nữ.

Bệnh do di truyền đa gen hoặc di truyền gen trội trên nhiễm sắc thể thường ở nam, di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể thường ở nữ. Phần lớn bệnh nhân (cả nam và nữ) có nội tiết bình thường nhưng có tăng biểu hiện của các thụ thể (receptors) androgen. Một số bệnh nhân có tăng androgen. Cơ chế tác động của androgen lên tế bào nang lông dẫn đến AGA chưa rõ.

Trong AGA, sợi tóc trưởng thành có sắc tố sẽ bị thay thế dần bằng tóc tơ (gần như không nhìn thấy) và không màu. Sự chuyển đổi này là kết quả của một quá trình liên tục, trong đó giai đoạn tăng trưởng của tóc ngắn lại (do giảm các cy-tokine duy trì giai đoạn tăng trưởng) làm cho sợi tóc ngắn hơn và mỏng hơn. Cuối cùng, khoảng cách giữa giai đoạn thoái triển (rụng tóc) và giai đoạn tăng triển của tóc (mọc lại tóc mới) tăng lên, dẫn đến nhiều nang tóc không có tóc và làm mật độ tóc thưa hơn.

Dihyrotestosterone (DHT) được hình thành từ Testosterone dưới tác động của enzyme 5 areductase. Buồng trứng của nữ giới sản xuất cả hormon sinh dục nam testosterone và hormon sinh dục nữ es-trogen. Nam cũng như nữ, bị rụng tóc loại AGA, có nồng độ 5 a-reductase cao trong máu, nhiều androgen receptors và ít en-zym cytochrome P-450 aromatase để biến đổi testosterone thành Estradiol ở các nang tóc vùng trán. Ở các tế bào nang tóc bệnh trên da đầu, hormon sinh dục DHT Hên kết với receptor androgen cho ra phức hợp hormon - receptor kích hoạt sớm gen có trách nhiệm, tác động vào chu trình mọc tóc, làm cho giai đoạn tăng triển ngắn lại, các nang tóc trở nên nhỏ đi và sẽ tạo nên các sợi tóc ngắn, mỏng manh bao phủ ít da đầu. Sự phân bố khác biệt của receptor androgen ở các tế bào nang tóc trên các vùng da đặc hiệu vùng đầu của mỗi cá thể khác nhau liên quan đến di truyền, điều đó giải thích tại sao khi cấy các nang tóc ở vùng khác vào thì tóc có thể phát triển như bình thường.

Tóm lại rụng tóc androgen gây ra bởi hai yếu tố nội tiết và di truyền:

• Yếu tố nội tiết: tăng tiết androgen làm ảnh hưởng đến chu kì sợi tóc. Testoster-one tác động trên hai mặt của nang lông: trên các tế bào hành tóc và trên các tế bào tuyến tiểt bã.
• Yếu tố di truyền: tăng hoạt động của men 5 a-reductase —> sản xuất DHT quá mức. Tăng mức độ nhạy cảm của nang tóc với DHT (tăng số lượng thụ thể an-drogen).

5.2 Lâm sàng

Rụng tóc androgen ở nam giới: tóc rụng thưa mỏng đi một cách từ từ, thường rụng tóc tạo thành một đường hình chữ M ở phía trước, ở vùng trán thái dương rồi rụng vùng đỉnh, hậu quả là để lại một vành tóc ở hai bên và vùng chẩm. Vùng chẩm không bao giờ bị rụng. Nam giới bị AGA lan toả thường có rậm lông thứ phát ở nách, mu, ngực, râu cằm. Năm 1951, Hamilton lần đầu tiên đưa ra thang phân loại rụng tóc androgen ở nam từ type ỉ đến V. Theo phân loại của Hamilton type I, rụng tóc dọc gờ trán, type II rụng vùng trán và khởi đầu vùng đỉnh chẩm. Type III, IV, V cả hai vùng liên hợp nối với nhau, hói hoàn toàn phía trên, để lại tóc ở hai mặt bên và sau gáy thành một vành từ trước ra sau.

Rụng tóc androgen ở nữ giới: tóc trở nên thưa dần trên toàn bộ da đầu, nhưng chủ yếu vùng đỉnh. Vùng tóc ở phía trước thường ít rụng hơn nên không thấy thay đổi đường chân tóc phía trán. Tóc ở vùng rụng mảnh hơn, ngắn hơn trở thành lông tơ và nang tóc gần như teo hoàn toàn. Thường rụng tóc kiểu hói nữ không gây hói toàn bộ. Phụ nữ trẻ bị AGA có các dấu hiệu nam hóa do cường androgen như có trứng cá, rậm lông ở thân mình và vùng mặt, kinh nguyệt không đều.

Năm 1977, Ludwig đưa ra phân loại rụng tóc androgen ở nữ, đặc thù bởi tóc rụng lan tỏa ở vùng đỉnh đầu (vùng vương miện) nhưng vẫn giữ nguyên tóc ở đường chân tóc phía trán.

5.3 Cận lâm sàng

Tóc đồ (trichogram) thấy tăng tỷ lệ phần trăm tóc ở giai đoạn thoái triển (bình thường 80 90% các sợi tóc ở giai đoạn tăng triển, 10 - 15% ở giai đoạn thoái triển).

Dermoscopy:

• Đường kính sợi tóc đa dạng.
• Brown halo: vòng màu nâu xung quanh cổ nang tóc.
• Yellow dots (chấm vàng): chấm tròn màu vàng đến vàng đỏ.
• Tăng sắc tố quanh nang lông ở phụ nữ bị rụng tóc androgen.

Mô bệnh học: nhiều nang tóc ở pha thoái triển, nang tóc giảm kích thước gần như teo hoàn toàn. Tóc chuyển thành lông tơ, sợi tóc ngắn giảm đường kính.

Xét nghiệm máu: feritin huyết thanh, TSH thường bình thường.

Xét nghiệm testosterone tự to, toàn phần và DHEA-S: đối với phụ nữ có chu kỳ kinh nguyệt không đều hoặc có dấu hiệu tăng tiết androgen. Xét nghiệm được tiến hành vào buổi sáng, trong kỳ kinh, bệnh nhân phải ngừng thuốc tránh thai trong ít nhất 1 tháng

5.4 Chẩn đoán phân biệt

Rụng tóc telogen

Rụng tóc từng mảng lan tỏa

Tật nhổ tóc

Rụng tóc giang mai.

5.5 Điều trị

AGA là tình trạng rụng tóc tiến triển, mật độ tóc giảm khoảng 6% mỗi năm. Tuy nhiên rụng tóc tăng lên có thể xảy ra định kỳ và mức độ rụng tóc phụ thuộc vào yếu tố di truyền.

Mục đích của điều trị là làm tăng lượng tóc bao phủ da đầu và làm chậm lại sự rụng tóc. Hiện có hai thuốc được FDA thông qua trong điều trị rụng tóc hói là finasterid và dung dịch minoxidil xịt tại chỗ. Tuy nhiên, cả hai đều không thể phục hồi được toàn bộ lượng tóc và không phải mọi người được dùng thuốc đều có đáp ứng giống nhau. Thời gian điều trị cần thiết phải từ 6 - 12 tháng mới có thể cải thiện được sự mọc tóc. Việc điều trị liên tục rất cần thiết để duy trì kết quả. Nếu ngưng điều trị, tóc có thể bị rụng lại sau 6-12 tháng và tình trạng sẽ trở lại giống như lúc ban đầu chưa điều trị.

5.5.1 Điều trị rụng tóc androgen ở nam

Lựa chọn thứ nhất

Finasterid: hiện tại, vẫn là thuốc đầu tay trong điều trị AGA ở nam giới

• Thuốc ức chế 5a-reductase chính vì thế làm giảm nồng độ DHT, tác động vào cơ chế bệnh sinh của AGA. Liều dùng 1 mg/ngày, uống 1 lần cùng với thức ăn hoặc không, thời gian điều trị tối thiểu trong 1 năm đến lúc đạt hiệu quả sau đó nên điều trị duy trì vì ngừng 6-9 tháng sau tóc có thể rụng lại. Thời gian duy trì không có khuyến cáo cụ thể, tuy nhiên nhiều nghiên cứu dùng thuốc này trong 5 năm cho cải thiện bệnh trên 99,4% các trường hợp trong nghiên cứu của Toshihiro. Trong nghiên cứu này không chỉ cải thiện về triệu chứng mà còn giúp 100% bệnh nhân ngừng tiến triển rụng tóc. Thuốc có tác dụng yếu ở người > 40 tuổi và AGA type > 4, chính vì thế nên dùng ở những người trẻ 18 - 40 tuổi AGA giai đoạn sớm. Có thể kết hợp thuốc với minox-idil 5% để tăng tác dụng.
• Tác dụng phụ: một trong những tác dụng phụ được quan tâm đó là ảnh hưởng đến khả năng tình dục. Trong nghiên cứu tổng quan về tác dụng phụ trên khả năng tình dục và ham muốn tình dục ở những người sử dụng fmasterid, Luhao chỉ ra rằng nguy cơ tương đối (RR) trên rối loạn chức năng tình dục là 1,21, trên khả năng cương dương là 0,66 và trên ham muốn tình dục là 1,16. Tác giả này kết luận thuốc chi gây tác dụng phụ lên khả năng tình dục của người u xơ tiền liệt tuyến mà không có ảnh hưởng đến chức năng tình dục của những người bị AGA. Thuốc làm giảm 50% nồng độ PSA trong máu, chính vì thế ở những người dùng thuốc này ngưỡng PSA trong máu cần được nhân đôi (khi dùng PSA để chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến).

Minoxidil 5%

• Dùng 1ml/lần, 2 lần/ngày với dạng solution, với dạng foam dùng nửa nắp/lần thoa nhẹ đều, không cần mát xa, sau dùng thuốc 4 tiếng tránh tiếp xúc với nước. Có thể xuất hiện rụng tóc xảy ra sau dùng thuốc do tái chuyển từ telogen sang anagen, thường xảy ra trong 2 tuần đầu, và hết trong vòng 2 tháng vì thế cần báo cho bệnh nhân trước để tránh việc bệnh nhân bỏ điều trị. Tóc mọc dần trong 4-8 tháng, ổn định sau 12-18 tháng, cần dùng 2 lần/ngày trong 4 tháng liên tục, sau đó duy trì 1 lần/ngày. Nên điều trị đủ 1 năm trước khi đánh giá thất bại điều trị. Có thể phối hợp thuốc với các phương pháp khác.
• Tác dụng phụ chủ yếu là châm chích, viêm da tiếp xúc. Tỷ lệ gặp viêm da tiếp xúc với nồng độ 5% là 6%, với nồng độ 2% là 2%, đôi khi tá dược trong chế phẩm solution là propyl-ene glycol là nguyên nhân gây ra viêm da tiếp xúc dị ứng. Tác dụng phụ cần được quan tâm nữa đó là rậm lông ở những vùng bị ảnh hưởng bởi thuốc, chính vì thế cần tránh cho thuốc tiếp xúc với vùng mặt, cổ... Không dùng cho phụ nữ có thai, đang cho con bú, trẻ em dưới 18 tuổi do không ghi nhận tính an toàn.

Các lựa chọn khác

Cấy tóc (hair transplantation): là lựa chọn thứ hai, với nam giới có hiệu quả hơn nữ. Chỉ có cấy tóc tự thân được khu-yến cáo, còn cấy tóc nhân tạo thì không. Theo khuyến cáo của châu Âu 2017 với nam giới, để tăng hiệu quả nên kết hợp với finasterid.

Ánh sáng gồm: laser năng lượng thấp (LLLT) và đèn LED. Thường chiếu tuần 3 lần/tuần (2 ngày/lần) trong 26 tuần (không khuyến cáo dùng > 6 tháng). Có thể phối hợp với các phương pháp khác để tăng tác dụng. Hiệu quả trong AGA còn hạn chế.

Huyết tương giàu tiểu cầu: hiệu quả và tính an toàn còn hạn chế, có thể kết hợp với thuốc bôi, lăn kim để tăng hiệu quả.

5.5.2 Điều trị rụng tóc androgen ở nữ

Lựa chọn thứ nhất: minoxidil 2% nên được ưu tiên lựa chọn ở nữ vì hiệu quà tương đương và ít tác dụng phụ so với nồng độ 5%.

Lựa chọn thứ hai: cũng như rụng tóc hói ở nam giới, các phương pháp ở trên cũng có tác dụng, tuy nhiên hiệu quả kém hơn với tinasterid và phẫu thuật. Với nữ giới, thuốc tránh thai là một trong những lựa chọn tốt, đặc biệt với những người bị cường androgen. Cyproteron acetat là thuốc hay dùng nhất.

5.5.3 Các phương pháp phối hợp khác

5.5.4 Ngoài các thuốc tác dụng vào cơ chế bệnh sinh của bệnh ở trên nhiều phương pháp khác cũng có thể phối hợp để tăng hiệu quả. Các phương pháp khác gồm:

• 5.5.5 Các hoạt chất chống viêm như keto-conazol, zinc pyrithione, roxithro-mycin. Với ketoconazol dùng gội đầu trong 21 tháng hoặc ketoconazol 2% bôi ngày 2 lần trong 6 tháng cho hiệu quả trong AGA, có thể phối hợp với các phương pháp khác.

• 5.5.6 Chất cải thiện dinh dưỡng của nang tóc đường uống: amino acid (cyste-ine, histidine); vitamins (biotin, nia-cin); bổ sung kẽm, đồng.

6 RỤNG TÓC TELOGEN (Telogen effluvium)

6.1 Đại cương

Rụng tóc telogen là dạng rụng tóc không sẹo, lan tỏa, thường gặp ở phụ nữ tuổi 30 - 50. Bình thường tóc trải qua các giai đoạn anagen (2-8 năm), sau đó đến giai đoạn catagen (4-6 tuần), và cuối cùng là giai đoạn telogen (2-3 tháng). Rụng tóc telogen xuất hiện khi có các kích thích làm ngừng giai đoạn anagen để chuyển sang telogen, sau đó tóc đồng loạt rụng. Vì thế sau kích thích 2-3 tháng tóc bắt đầu rụng. - Đây là nguyên nhân phổ biến gây rụng tóc thứ 2 sau rụng tóc hói kiểu nữ.

Rụng tóc telogen khác với rụng tóc androgen ở chỗ nó không nhạy cảm với androgen, không di truyền và vì không liên quan đến quá trình chuyển từ tóc trưởng thành thành tóc tơ nên không làm giảm số lượng tế bào matrix hay đường kính sợi tóc.

6.2 Cơ chế bệnh sinh

Đột ngột giải phóng tóc anagen (imme-diate anagen release): nang tóc bị kích thích, các cytokin khởi phát quá trình chết theo chương trình của các tế bào sừng ở nang lông, sớm chuyển sang giai đoạn telogen. Điển hình nhất là sau sốt cao, stress

Chậm giải phóng tóc anagen (delayed anagen release): điển hình nhất là sau sinh hoặc sau ngừng thuốc tránh thai 2-3 tháng. Do khi mang thai, nồng độ estrogen trong máu cao làm kéo dài giai đoạn anagen. Sau sinh, nồng độ hormon giảm xuống, các tóc anagen sẽ đồng loạt chuyển sang giai đoạn catagen.

Đột ngột giải phóng tóc telogen (imme-diate telogen release): thường gặp sau bắt đầu điều trị bằng minoxidil tại chỗ 2-8 tuần. Do thuốc kích thích giai đoạn anagen đến sớm hơn, giai đoạn telogen bị rút ngắn (bình thường 2-3 tháng, nay thay bằng 2-8 tuần).

Chậm giải phóng tóc telogen (delayed telogen release): do giai đoạn telogen bị kéo dài và chậm chuyển sang giai đoạn anagen. Thường gặp trong rụng tóc theo mùa ở người và động vật (tỷ lệ tóc tel-ogen nhiều nhất là tháng 4 và tháng 7) khi chuyển từ môi trường cường độ ánh sáng thấp sang môi trường cường độ ánh sáng cao. Cơ chế có thể do các thay đổi của môi trường phụ thuộc chu kỳ ánh sáng, tác động thông qua hệ thống thần kinh thị giác và hệ thống thần kinh nội tiết, về mặt tiến hóa, đây là một lợi thế của chọn lọc tự nhiên giúp đa đầu bảo vệ chống lại thời tiết lạnh của mùa đông và nắng nóng của mùa hè.

Rút ngắn giai đoạn anagen (short an-agen phase): do giai đoạn anagen bị rút ngắn tự phát dẫn đến rụng tóc telogen mạn tính, tóc không có khả năng mọc dài nhưng sợi tóc không bị mỏng và không đồng đều.

Rụng tóc telogen gồm hai thể:

• Cấp tính: rụng tóc tiến triển nhanh trong vòng 2-3 tháng sau sự kích hoạt của yếu tố gây bệnh và có thể tự hồi phục sau loại bỏ yếu tố gây bệnh 3-6 tháng.
• Mạn tính: rụng tóc khởi phát âm thầm và kéo dài hơn 6 tháng hoặc tái đi tái lại, thường xảy ra ờ bệnh lý mạn tính có rụng tóc.

6.3 Nguyên nhân

Cấp tính:

• Sốt cao
• Stress
• Xuất huyết
• Sau sinh 
• Sau phẫu thuật +
• Nhiễm kim loại nặng: arsenic, thali-um, selenium
• Rụng tóc do ánh sáng

Mạn tính:

• Rối loạn chức năng tuyển giáp: cường, suy giáp.
• Suy dinh dưỡng đặc biệt là thể Mara-mus, giảm protein máu.
• Thiếu sắt, thiếu Kẽm, viêm da đầu chi ruột.
• Lupus ban đỏ hệ thống, viêm bì cơ.
• Thuốc: retinoid, minoxidil, thuốc độc tế bào, thuốc kháng giáp, thuốc chống đông, thuốc chống co giật, thuốc ức chế beta, thuốc ức chế men chuyển, lithium...
• Rụng tóc theo mùa

6.4 Lâm sàng

Mất >50% lượng tóc trên da đầu nhưng không gây hói. Tóc thưa lan tỏa với đường kính sợi tóc bình thường, đặc biệt ở vùng trán và thái dương. Có thể thấy các tóc mọc lại nhưng thay đổi về kết cấu, màu sắc, độ xoăn của tóc và ngắn hơn bình thường.

Khám da đầu không thấy bất kỳ dấu hiệu viêm, đỏ, vảy da hay thay đổi hình dạng, đường kính, mật độ sợi tóc.

Test kéo tóc: làm sau khi gội đầu >24 giờ, cầm khoảng 60 tóc giữa ngón cái và ngón trỏ, kéo từ gốc đến ngọn nhẹ nhưng chắc, làm ở 4 vị trí ở 4 phần của da đầu. Test dương tính khi có trên 10% tóc bị kéo ra.

Móng: có thể giúp định hướng một số nguyên nhân như móng lõm lòng thuyền (koilonychia) trong thiếu máu hoặc những rãnh ngang mặt móng (Beau’s line) trong một số bệnh toàn thân.

6.5 Cận lâm sàng

Dermoscopy: nang tóc rỗng, đường kính nang tóc không giảm, nhiều tóc mọc lại có đường kính sợi tóc bình thường (> 0,03mm).

Trichogram: tỷ lệ tóc telogen thường trên 25%.

Mô bệnh học: chỉ định với rụng tóc tel-ogen mạn tính, thường lấy 2 mẫu sinh thiết, một mẫu cắt ngang, một mẫu cắt dọc, không lấy ở vùng thái dương, trán, đỉnh là những vùng của rụng tóc andro-gen để tránh chẩn đoán nhầm. Kết quả thấy số lượng và mật độ nang tóc bình thường, tăng số lượng nang tóc telogen với tỷ lệ anagen/telogen là 8:1 (bình thường là 14:1), không có nang tóc tơ, không thấy có xâm nhập lympho quanh nang tóc.

Xét nghiệm tìm nguyên nhân:

• Công thức máu và nồng độ ferritin, Sắt huyết thanh để tìm thiếu máu.
• Hormon tuyến giáp như TSH, T3, T4; ANA, dsDNA để phát hiện các bệnh tự miễn.

6.6 Chẩn đoán phân biệt

Rụng tóc androgen

Rụng tóc anagen

Rụng tóc mảng lan tỏa

Rụng tóc do giang mai

Tật nhổ tóc

6.7 Điều trị

Loại bỏ nguyên nhân gây bệnh:

• Stress là một trong những yếu tố gây rụng tóc telogen. Không có điều trị đặc hiệu nào có thể ngăn chặn khởi phát giai đoạn catagen sớm do stress. Tư vấn tâm lý được coi là phương pháp điều trị tốt nhất.
• Một số trường hợp sinh lý như sau sinh, rụng tóc theo mùa... chỉ cần theo dõi, tóc sẽ tự hồi phục sau 3-6 tháng, phục hồi về mặt thẩm mỳ có thể mất đến 12-18 tháng.
• Ngừng các thuốc gây cảm ứng cata-gen như thuốc chẹn beta, retinoid, thuốc chống đông máu, thuốc kháng giáp, thuốc tránh thai,... Điều trị các rối loạn nội tiết gây cảm ứng cata-gen như suy giáp, hội chứng cường androgen, tăng prolactin.
• Bổ sung các yếu tố vi lượng:

• Sắt sulfat 300mg X 3 - 4 lần/ngày có thể làm tăng nồng độ hemoglo-bin 2g/dl trong 3 4 tuần. Cần duy trì nồng độ ferritin > 40 ng/ml (hoặc 70 ng/dl theo một số tác giả). Bổ sung trong 3-6 tháng đến khi kho dự trữ sắt đã đủ. Nghiên cứu của Rushton (2002) trên 12 phụ nữ rụng tóc telogen mạn tính, 5 bệnh nhân được bổ sung sắt và lysin, 7 bệnh nhân sử dụng giả dược trong 6 tháng, kết quả cho thấy 31% bệnh nhân giảm tỷ lệ tóc telogen ở nhóm được bổ sung sắt, trong khi nhóm dùng giả dược tăng 9% lượng tóc telogen.

• Thiếu bằng chứng về hiệu quả của bổ sung kẽm, vitamin, Biotin hoặc các chất chống oxy hóa cho rụng tóc telogen.

Dựa trên cơ chế bệnh sinh của rụng tóc telogen, các lựa chọn điều trị được đưa ra gồm ức chế catagen, cảm ứng anagen trong nang tóc telogen hoặc ức chế ex-ogen để giảm rụng tóc. Hiện nay chỉ có finasterid và minoxidil được FDA công nhận là có hiệu quả ức chế catagen và cảm ứng anagen. Khuyến cáo minoxidil 2% xịt toàn bộ da đầu ngày 2 lần, minox-idil 5% xịt ngày 1 lần.

7 RỤNG TÓC ANAGEN (Anagen effluvium) 

7.1 Đại cương

Rụng tóc anagen là rụng đột ngột một lượng lớn tóc khi tóc ở giai đoạn phát triển anagen do sự suy giảm hoạt động phân bào và chuyển hóa của nang lông.

Rụng tóc anagen được chia làm hai loại: rụng tóc anagen thể loạn dưỡng và hội chứng anagen lỏng.

7.2 Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh

7.2.1 Rụng tóc anagen thể loạn dưỡng

Được coi là rụng tóc liên quan đến hóa chất và các nguyên nhân hiếm gặp khác:

Xạ trị vùng đầu mặt cổ: có thể phục hồi hoặc không. Rụng tóc tạm thời do tia xạ thường thấy sau thủ thuật điều trị tắc mạch não dưới hướng dẫn của tia X. Sự mọc lại tóc sau xạ trị phụ thuộc loại, độ sâu và phân đoạn liều. Phá hủy nang tóc vĩnh viễn thường gặp hơn do sự tổn thương không hồi phục của tế bào mầm nang tóc. Rụng tóc vĩnh viễn xảy ra khi chiếu > 30Gy với tia X dài và > 50Gy với tia X ngắn. Do quá trình viêm do tia xạ kéo dài làm tổn thương các tế bào mầm, có thể dẫn đến rụng tóc sẹo ngay cả sau khi ngừng xạ trị.

Hóa trị với các thuốc chổng phân bào, ức chế chuyển hóa, dẫn xuất alkyl:

+ Cơ chế: gây độc trực tiếp với tế bào keratinocyte tăng sinh cao ở chất nền nang lông cũng như hệ thống sắc tố nang lông. Vì nhú trung bì và chất nền biểu bì rất nhạy cảm với độc tố, một số hóa chất có thể làm tăng nhanh quá trình chểt theo chương trình. Do chỉ có các tế bào đang tăng sinh trong hành lông bị ảnh hưởng, các tế bào gốc thứ cấp trong phần phình ở cổ nang lông chịu tránh nhiệm tái tạo nang lông không hoạt động nên không bị ảnh hưởng, do đó rụng tóc thường có thể hồi phục hoàn toàn.

• Rụng tóc do đa hóa trị liệu thường gặp hơn và nặng hơn đơn trị liệu và mức độ nặng phụ thuộc liều.
• Tỷ lệ rụng tóc do hóa trị liệu ước tính là 65%. Tỷ lệ và mức độ nặng của rụng tóc khác nhau, phụ thuộc vào cơ chế tác dụng của thuốc, đường dùng, liều dùng, liệu trình điều trị và sự nhạy cảm của bệnh nhân. Có nhiều nhóm thuốc chống ung thư có thể gây rụng tóc gồm bốn nhóm chính: hơn 80% tác nhân chống hình thành thoi vô sắc (Paclitaxel), 60 - 100% các thuốc ức chế topoisomerase (doxo-rubicin), > 60% tác nhân alkyl (cyc-losphosphamid) và 10 - 50% chất ức chế chuyển hóa (5-fluorouracil phối hợp với leucovorin).

Nhiễm độc hóa chất: nhiều kim loại nặng như thủy ngân, Bismuth, thallium, đồng, cadmium... có khả năng phá vỡ sự hình thành sợi tóc bằng cách liên kết với nhóm thiol của keratin trong tóc. Rụng tóc này có thể đi kèm với các triệu chứng nhiễm độc toàn thân hoặc không.

Pemphigus vulgaris: nang tóc cũng là đích tác động của các tự kháng thể của pemphigus bởi vì protein cầu nối gian bào có sự biểu hiện quá mức ở biểu bì nang lông. Tóc anagen có thể mọc lại ở vùng tổn thương và xung quanh tổn thương. Rụng tóc anagen có thể là dấu hiệu báo trước của pemphigus, có thể coi là dấu hiệu Nikolsky của da đầu

Rụng tóc từng mảng là một nguyên nhân phổ biến của rụng tóc anagen thể loạn dưỡng ở người lớn và trẻ em khỏe mạnh. Các tế bào viêm xâm nhập tấn công hành lông tóc anagen, biến các nang tóc ana-gen thành nang tóc catagen loạn dưỡng gây rối loạn chu kỳ tóc và rụng nhanh các tóc không neo giữ được.

Các bệnh hệ thống có viêm quanh nang lông như lupus ban đỏ hệ thống, giang mai II.

7.2.2 Hội chứng tóc anagen lỏng (LAHS)

Là bệnh hiếm gặp do di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, đặc trưng bởi các sợi tóc anagen lỏng lẻo có thể dễ dàng bị kéo ra khỏi da đầu mà không đau. Thường gặp ở trẻ em tóc sáng màu và ưu thế ở nữ (tỷ lệ nữ/nam là 6/1), ít gặp ở người lớn.

LAHS có thể do sự sừng hóa sớm và bất thường của lớp vỏ trong dẫn đến các vết nứt giữa lớp vỏ trong, lớp vỏ ngoài và sợi tóc. Ở một số bệnh nhân, điều này có thể do khiếm khuyết di truyền của keratin ở lớp vỏ trong và/hoặc lớp companion bên cạnh.

7.3 Lâm sàng

7.3.1 Rụng tóc anagen thể loạn dưỡng

Thường xuất hiện 1-3 tuần sau khi bắt đầu điều trị hóa trị liệu và rụng tóc gần như hoàn toàn sau 2-3 tháng.

Tóc rụng rất nhanh từng đám hoặc dần dần tùy thuộc vào hoạt động phân bào của nang lông tại thời điểm bị tác động.

Vị trí: các vùng bị ảnh hưởng phụ thuộc vào tỷ lệ lông anagen. Hầu hết các nang tóc ở giai đoạn anagen nên da đầu bị ảnh hưởng nhiều nhất. Vùng trán và chẩm dường như nhạy cảm với hóa chất hom những vùng khác nên thường bị ảnh hưởng. Đôi khi sự kết hợp giữa rụng tóc anagen và telogen có thể gây rụng tóc hoàn toàn.

Rụng tóc do hóa trị liệu bắt đầu từ vùng đỉnh và vùng bên da đầu do tăng sự cọ sát khi ngủ và đội mũ. Rụng tóc có thể lan tỏa hoặc loang lổ ngay từ đầu, tùy thuộc vào lượng tóc ở giai đoạn anagen hoạt động.

Nó tiếp diễn trong thời gian hóa trị. Hầu hết các bệnh nhân sẽ mọc lại tóc trong vòng 3-6 tháng sau khi ngừng hóa trị. Trong 60% các trường hợp, các tóc mọc lại này có thể có bị thay đổi cấu trúc, độ dày, màu sắc hoặc độ xoăn.

Rụng tóc vĩnh viễn được ghi nhận sau điều trị busulfan kết hợp cyclophospha-mid và taxan, có thể do tổn thương tế bào gốc không hồi phục và sự tiếp xúc giữa kháng nguyên hành lông với đáp ứng miễn dịch cơ thể. Các yếu tố nguy cơ khác của rụng tóc vĩnh viễn là tuổi bệnh nhân, tình trạng dinh dưỡng, nội tiết, sự tiếp xúc với tia X và phóng xạ trước đó.

Trong rụng tóc do chất ức chế aro-matase trong điều trị ung thư vú, bệnh nhân có biểu hiện rụng tóc ở phần trán và đỉnh, tóc mỏng lan tỏa, nang lông thu nhỏ giống với rụng tóc hói kiểu nam.

7.3.2 Hội chứng tóc anagen lỏng (LAHS)

Tóc thưa thớt, xỉn màu và rụng nhiều.

Tóc mỏng lan tỏa và các mảng rụng tóc không đều, nhổ tóc không đau.

Có thể gặp trong các rối loạn di truyền hoặc rối loạn phát triển bao gồm khuyết tật của mắt, hội chứng Noonan và loạn sản giảm tiết mồ hôi ngoài da.

7.4 Cận lâm sàng

Rụng tóc anagen thể loạn dưỡng:

• Trichoscopy: các nang tóc vẫn còn nguyên, có dấu hiệu black dots, yel-low dots (chấm đen và không có ban đỏ, vảy da, tăng sắc tố và sẹo. Đặc trưng là dấu hiệu tulipoid hair.
• Mô bệnh học: tỷ lệ nang tóc anagen/telogen bình thường, tỷ lệ tóc telogen < 15%.

Hội chứng tóc anagen lỏng:

• Mô bệnh học thấy các tóc anagen không có vỏ bọc, hành lông bị biến dạng và phần gần của nó có lớp cu-tin xù xì. Tuy nhiên, LAHS chỉ nên được làm mô bệnh học khi có ưu thế (> 50%) tóc anagen lỏng trên tricho-gram.
• Test kéo tóc thấy có 1 hoặc 2 sợi tóc anagen lỏng.

7.4.1 Thang điểm đánh giá mức độ - ctcae phiên bản 4.0

Thang đo rụng tóc của Dean:

• Độ 0: không rụng tóc
• Độ 1: > 0% va <25%
• Độ 2: > 25% và < 50%
• Độ 3: > 50% và < 75%
• Độ 4: >75%

Chẩn đoán phân biệt

Rụng tóc telogen

Tật nhổ tóc

Rụng tóc androgen

Các nguyên nhân rụng tóc không sẹo khác

7.5 Điều trị

Rụng tóc anagen thường có thể hồi phục, chăm sóc tóc và da đầu phù hợp cùng với đội tóc giả là thích hợp nhất đối với những bệnh nhân này.

• Tránh các chấn thương vật lý hoặc hóa học cho tóc (tẩy, nhuộm, uốn, là, ép tóc...).
• Sử dụng vỏ gối bằng satin ít cọ xát tóc, dùng bàn chải mềm, sử dụng dầu gội nhẹ nhàng, chỉ gội đầu khi cần thiết.
• Cắt tóc ngắn hoặc cạo tóc sẽ ít bị chú ý hơn khi rụng.

Rụng tóc do hóa trị liệu có thể vĩnh viễn và điều trị tập trung vào việc ngăn rụng tóc hoặc giảm thời gian rụng tóc. Có thể giảm vận chuyển thuốc đến nang lông đang phát triển bằng cách cản trở dòng máu đến da đầu bằng garo hoặc hạ thân nhiệt da đầu. Tuy nhiên, chỉ có hiệu quả với các thuốc và các chất chuyển hóa của nó có thời gian bán hủy ngắn, thải nhanh.

Garo da đầu bao gồm một thiết bị khí nén được đặt quanh đường chân tóc trong quá trình truyền hóa chất và được bơm căng đến áp suất lớn hơn huyết áp tâm thu. Một số dữ liệu thấy garo có hiệu quả nhưng các nghiên cứu này không đồng nhất về các kĩ thuật, hóa chất, áp lực garo, cỡ mẫu và tiêu chuẩn đánh giá khiến kết quả khó so sánh. Tác dụng phụ là đau đầu và chèn ép thần kinh.

Hạ nhiệt độ da đầu < 24°c bằng cách đắp lạnh hoặc khí nén lạnh liên tục là biện pháp phòng ngừa hiệu quả nhất. Thiết bị làm mát Dignicap thấy hiệu quả ở 66,3% bệnh nhân và ở thiết bị Paxman thấy hiệu quả ở 50,5% bệnh nhân. Tác dụng phụ bao gồm cảm giác khó chịu do nặng đầu, thiết bị cồng kềnh, đau đầu, buồn nôn. Tuy nhiên, hạn chế thuốc đến da đầu sẽ làm không diệt hét được các tế bào ác tính lưu hành nên không thích hợp với các bệnh nhân bị bệnh máu ác tính, bệnh agglutinin lạnh, cryoglobulin lạnh. Thận trọng với bệnh nhân có rối loạn chức năng gan.

Thuốc: cơ chế là bảo vệ hành lông không bị tác hại của hóa chất mà không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị hóa chất. Tuy nhiên, không có các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng lớn, ngẫu nhiên để chứng minh:

• Epinephrin hoặc norepinephrin gây co mạch tại chỗ, giúp giảm lượng hóa chất đến nang tóc, ưu điểm là có thể sử dụng dễ dàng và lâu dài, thường dùng 1 lần/ngày trong vài ngày sau hóa trị liệu.
• Minoxidil 2% và 5% xịt 2 lần/ngày, có tác dụng làm giảm mức độ nghiêm trọng hoặc làm tăng tốc độ mọc lại tóc do hóa chất nhưng không ngăn ngừa rụng tóc.
• Calcipotriol, ức chế calcineurin có thể ngăn ngừa hoặc cải thiện rụng tóc do hóa chất trong nghiên cứu trên động vật nhưng thử nghiệm trên người thì Calcitriol và Calcipotriol tại chỗ không có hiệu quả. Tác dụng phụ là gây viêm da tiếp xúc khi sử dụng kéo dài. Cơ chế gây ức chế tổng hợp DNA, gây dừng chu trình tế bào ở pha G0/G1, do đó gây ức chế sự biệt hóa tế bào.
• Bimatoprost tại chỗ 0,03% là chất tương tự prostaglandin, có tác dụng giúp mọc lại lông mi ở bệnh nhân sau điều trị hóa chất, nghiên cứu thấy cải thiện lâm sàng ở 37,5% bệnh nhân, kết quả được ghi nhận rõ nhất là sau 12 tháng.
• Dexamethason, calcitriol và estradiol tại chỗ thúc đẩy sự mọc lại tóc sắc tố bình thường trên chuột rụng lông do hóa chất. Bằng chứng invitro cũng cho thấy yếu tố tăng trưởng kerati-nocyte có tác dụng bảo vệ nang tóc bị tổn thương do hóa chất.

Hội chứng tóc anagen lỏng: hầu hết LAHS tự khỏi khi đến tuổi trưởng thành hoặc thiếu niên, vì vậy điều trị chỉ cần theo dõi. Tuy nhiên, ở trẻ sơ sinh bị mức độ nặng có thể dùng minoxidil.

8 GIẢ RỤNG TÓC CỔ ĐIỂN CỦA BROCQ (Classic pseudopelade of Brocq)

8.1 Đại cương

Giả rụng tóc cổ điển của Brocq là rụng tóc sẹo nguyên phát thâm nhiễm lympho bào, là nguyên nhân thường gặp thứ hai của rụng tóc sẹo nguyên phát, tiến triển chậm. Thường gặp ở người da trắng tuổi từ 30 - 50, tỷ lệ nữ/nam là 3/1.

8.2 Lâm sàng

Tổn thương là các mảng rụng tóc màu da (flesh-toned) với đường viền không theo quy luật, được miêu tả như “dấu chân trên tuyết”. Thường gặp ở da đầu vùng đỉnh chẩm.

Tổn thương cũng có thể biểu hiện tính chất lan ly tâm, không viêm (có thể coi như một thể của bệnh rụng tóc sẹo vùng đỉnh ly tâm ở người da trắng).

Không gặp dày sừng nang lông hoặc đỏ da quanh nang lông.

8.3 Cận lâm sàng

Dermoscopy: không đặc hiệu bao gồm giảm số lượng nang tóc, có những chấm trắng rải rác, rìa vùng rụng tóc.

Mô bệnh học:

• Tổn thương giai đoạn sớm điển hình: xâm nhập lympho rải rác quanh cổ nang lông với sự phá hủy hoàn toàn tuyến bã.
• Giai đoạn muộn: các nang tóc bị thay thế hoàn toàn bởi các dải xơ. Không còn hình ảnh viêm da, các sợi chun dày lên (không giống trong lupus ban đỏ dạng đĩa và lichen phẳng nang lông).

8.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán ( theo braun-falco)

Tiêu chuẩn lâm sàng:

• Rụng tóc thành từng mảng không đều (dấu Tiêu chuẩn mô bệnh học:
• Thượng bì bình thường.
• Không có dấu hiệu viêm.
• Không có sẹo.
• Không có bít lỗ nang tóc.
• Không có tuyến bã.
• Miễn dịch huỳnh quang âm tính. chân trên tuyết) và liên kết với nhau.
• Teo da (giai đoạn muộn).
• Đỏ da nhẹ quanh nang lông (giai đoạn sớm).
• Nữ ưu thế (nữ/nam là 3/1).
• Bệnh kéo dài trên 2 năm.
• Tiến triển chậm.
• Có thể tự giới hạn

8.5 Chẩn đoán phân biệt

Rụng tóc từng mảng

Lupus ban đỏ hệ thống Lichen phẳng nang lông Rụng tóc sẹo khác

8.6 Điều trị

Nếu thương tổn < 10% diện tích da đầu: kết hợp bôi corticoid tại chỗ nhẹ hoặc trung bình 2 lần/ngày với tiêm cor-ticoid nội tổn thương 10 mg/ml hàng tháng ± bôi tacrolimus.

Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị tại chỗ hoặc có trên 10% diện tích da đầu bị tổn thương hoặc bệnh tiến triển nhanh: hydroxychloroquin 200mg X 2 lần/ngày đơn độc hoặc kết hợp với pred-nison 0,5 mg/kg/ngày. Prednison uống chỉ dùng đến khi thuốc kháng sốt rét có hiệu quả, và nên giảm dần liều trong 2 tháng.

Isotretinoin 1 mg/kg/ngày và myco-phenolat mofetil 1 g/ngày cũng được sử dụng để điều trị nhưng hiệu quả còn giới hạn

9 RỤNG TÓC SẸO TRONG LUPUS BAN ĐỎ DẠNG ĐĨA (Scarring alopecia of discoid lupus erythematosus)

9.1 Đại cương

Rụng tóc do lupus ban đỏ là rụng tóc sẹo do tổn thương ở vùng da đầu của lu-pus ban đỏ dạng đĩa. Tổn thương dạng đĩa có thể gặp ở lupus ban đỏ hệ thống nhưng thường ít kèm theo tổn thương nội tạng. Bệnh thường ở người lớn 20 - 40 tuổi, nữ nhiều hơn nam.

9.2 Lâm sàng

Một hay nhiều mảng đỏ, teo da và rụng tóc, có thể có dày sừng nang lông và giãn mạch. Tổn thương thường giảm sắc tố ở trung tâm, tăng sắc tố ở ngoại vi.

Cơ năng: tổn thương đang hoạt động có thể tăng nhạy cảm với ánh sáng và ngứa.

9.3 Cận lâm sàng

Dermoscopy: chấm xanh xám, chấm trắng, nút sừng nang lông, giãn mao mạch dạng cành cây và giảm số lượng nang lông

10 RỤNG TÓC HÌNH TAM GIÁC BẨM SINH (Congenital triangular alopecia)

10.1 Đại cương

Rụng tóc hình tam giác bẩm sinh là rụng tóc không sẹo lành tính xuất hiện lúc mới sinh hoặc trong những năm đầu của cuộc đời.

10.2 Lâm sàng

Tổn thương là vùng rụng tóc hình tam giác hoặc oval rộng vài cm ở vùng trước thái dương, thường bị ở một bên.

Một số ít tóc tơ có thể thấy ở ngoại vi của vùng rụng tóc, da đầu hoàn toàn bình thường. Test kéo tóc âm tính.

10.3 Cận lâm sàng

Dermoscopy: số lượng nang tóc bình thường, hầu hết là tóc tơ với độ dài khác nhau. Không có dấu hiệu black dot (chấm đen) hay yellow dot (chấm vàng), không có dấu hiệu tóc gãy hoặc dấu chấm than.

Mô bệnh học: nang tóc bị thu nhỏ, tóc trưởng thành bị thay thế bằng nang tóc tơ, thượng bì và trung bì bình thường, không có xâm nhập viêm

Mô bệnh học: thoái hóa hốc tế bào lớp đáy, dày màng đáy, tuyến bã bị phá hủy. Xâm nhập chủ yếu lympho ở phần trên của nang lông, vùng thượng bì, mạch máu quanh nang lông và tuyến eccrine, cơ dựng lông. Lắng đọng mucin ở trung bì.

Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: lắng đọng IgG, C3 dạng hạt ở vùng nối thượng bì - trung bì.

10.4 Chẩn đoán phân biệt

Lichen phẳng nang lông

Rụng tóc sẹo từ trung tâm ra ngoại vi

Chứng giả rụng tóc cổ điển của Brocq (PPB)

Rụng tóc lắng đọng mucin

10.5 Điều trị

Điều trị rụng tóc được bao hàm trong điều trị lupus ban đỏ dạng đĩa nói chung. Các nghiên cứu chủ yếu đánh giá mức độ đỏ da, teo da, thâm nhiễm hay dày sừng nang lông của tổn thương lupus ban đỏ dạng đĩa (tham khảo bài lupus ban đỏ dạng đĩa), còn đánh giá sự cải thiện mọc tóc thì có rất ít dữ liệu. Cụ thể bao gồm:

Chăm sóc tại chỗ, tránh nắng, đội mũ.

Corticoid tại chỗ loại rất mạnh như clobetasol propionat 0,05% là phương pháp thường dùng và có hiệu quả, đặc biệt là tiêm triamcinolon acetonid nội thương tổn với liều 10 mg/ml lặp lại mồi 4 - 6 tuần.

Trường hợp bệnh kéo dài, dai dẳng có thể kết hợp hydroxychloroquin (HCQ) 400 mg/ngày trong 1 - 2 tháng đầu sau đó giảm liều đối với người lớn, còn trẻ em liều 4-6 mg/kg/ngày. Khi dùng HCQ 6 tháng mà không có hiệu quả có thể kết hợp với quinacrin.

Prednison 1 mg/kg trong trường hợp bệnh tiến triển nhanh, giảm dần liều dần trong 8 tuần.

Khi dùng HCQ kết hợp với quinacrin không hiệu quả có thể chuyển sang uống retinoid, tuy nhiên cần phải lưu ý tác dụng phụ gây telogen effluvium do ret-inoid xảy ra trong vòng 6 tháng dùng thuốc, đặc biệt với Acitretin.

Gần đây vai trò của Tacrolimus hay được nhắc đến do thuốc có hiệu quả gần như tương đương corticoid tại chỗ mà không có nhiều tác dụng phụ. Nồng độ của tac-rolimus thông thường là 0,03%, 0,1%, bôi vùng tổn thương ngày 2 lần, trong 8 tuần có cải thiện sự phát triển của tóc vùng trung tâm và ngoại vi tổn thương. Ngoài ra có nghiên cứu trên 4 bệnh nhân rụng tóc sẹo do lupus dạng đĩa bôi tacro-limus 0,3% dạng lotion ngày 2 lần, sau 3 tháng đánh giá thấy hiệu quả giảm triệu chứng ngứa, đỏ da, mật độ tóc tăng dù các bệnh nhân đều mắc bệnh khá lâu, đã điều trị với HCQ cũng như corticoid tại chỗ nhưng thất bại. Tuy nhiên vẫn có những e ngại liên quan đến tác dụng phụ do thuốc được hấp thu toàn thân thì vẫn chưa đánh giá kỹ.

Ngoài ra các thuốc ức chế miễn dịch khác như methotrexat, azathiopril, MMF cũng được lựa chọn tuy nhiên không nhiều hiệu quả và rất nhiều tác dụng phụ toàn thân

11 LICHEN PHẲNG NANG LÔNG (Lichen planopilaris)

11.1 Đại cương

Lichen phẳng nang lông (LPP) là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất gây rụng tóc sẹo. Thường khởi phát quanh tuổi 50, nữ nhiều hơn nam. LPP được chia thành ba loại:

• LPP cổ điển.
• Rụng tóc xơ hóa vùng trán (FFA): chủ yếu gặp ở phụ nữ sau mãn kinh.
• Hội chứng Graham-Little-Piccar-di-Lassueur: rất hiếm gặp, chủ yếu ở nữ trưởng thành.

11.2 Lâm sàng

LPP cổ điển: vùng rụng tóc thường ở vùng đỉnh đầu, hình dạng không theo quy luật, thường nối với nhau cho hình ảnh mắt lưới, có thể có đỏ da quanh nang lông và dày sừng nang lông.

Rụng tóc xơ hóa vùng trán: đặc trưng là vùng rụng tóc hình tròn hay dạng băng ở vùng trán. Một số trường hợp có một vài sợi tóc rải rác vùng trán. Có thể thấy dày sừng nang tóc và đỏ da quanh nang lông. Tổn thương vùng lông mày thường gặp

Hội chứng Graham-Little-Piccardi-Las-sueur biểu hiện tổn thương giống như LPP cố điển vùng da đầu kèm theo rụng lông không sẹo vùng hố nách, mu, lông mày, cũng như dày sừng nang lông vùng thân mình và các chi.

Cơ năng: có cảm giác tăng nhạy cảm, bỏng rát và ngứa vùng tổn thương.

11.3 Cận lâm sàng

Dermoscopy: dấu hiệu chấm trắng, mạng lưới tăng sắc tố dạng tổ ong, đỏ da và vảy da quanh nang lông, giảm số lượng nang lông.

Mô bệnh học: thâm nhiễm tế bào đơn nhân ở trong và xung quanh vùng trên của nang lông. Có khoảng trống Max-Jo-seph giữa nang lông và vỏ quanh nang lông. Không xâm nhập viêm quanh mạch và không có lắng đọng mucin.

Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: lắng đọng IgM dạng “colloid body” ở vùng nhú trung bì quanh cổ nang lông.

11.4 Chẩn đoán phân biệt

Lupus ban đỏ dạng đĩa

Chứng giả rụng tóc cổ điển của Brocq (PPB)

Rụng tóc sẹo từ trung tâm ra ngoại vi

Rụng tóc lắng đọng mucin

Phát ban dạng lichen do thuốc

12 RỤNG TÓC DO SẸO LỒI TRỨNG CÁ (Acne keloidalis nuchae)

12.1 Đại cương

Là rụng tóc sẹo do tình trạng viêm mạn tính gây ra bởi sự kích thích của những sợi tóc cứng, xoăn, mọc vào trong (cọ xát với cổ áo). Vi khuẩn không đóng vai trò nhiều trong cơ chế bệnh sinh của bệnh. Bệnh thường gặp ở nam giới, da đen, tuổi từ 14 - 25.

12.2 Lâm sàng

Tổn thương cấp tính là các sẩn viêm đỏ chắc, kích thước 2 - 4mm ở da đầu vùng chẩm. Sau đó tạo thành mảng lớn hoặc cục (nodules). Khi có bội nhiễm sẽ hình thành mụn mủ và áp xe.

Theo thời gian, khi quá trình viêm kéo dài, các sẩn xơ hóa và liên kết với nhau thành mảng lớn giống sẹo lồi và rụng tóc.

Cơ năng: thường ngứa, có thể đau.

12.3 Cận lâm sàng

Dermoscopy: các búi tóc thưa thớt trên các sẩn và mảng mất nang tóc, vòng trắng xơ hóa và mụn mủ quanh nang tóc.

Mô bệnh học: viêm cấp với xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính và lympho bào quanh eo và phần dưới phễu nang lông. Nang lông và tuyến bã bị phá hủy, xơ hóa từng lớp. Viêm mạn tính hình thành dạng u hạt với xâm nhập chủ yếu tương bào ở trung bì.

12.4 Chẩn đoán phân biệt

Rụng tóc do viêm nang lông decalvans

Trứng cá bọc

Viêm nang lông da đầu áp xe rò mủ

Viêm tuyến mồ hôi mủ

Edit: , admin-Dược Sĩ Lưu Anh-25/11/2022 11:35:09 SA; Coyright 2015-2022. Trung Tâm Thuốc Central Pharmacy