Tìm hiểu can thiệp đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới

Nguồn: Sách tim mạch can thiệp

Chủ biên: PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng

Tham gia biên soạn:

ThS.BSNT Nguyễn Anh Quân

ThS.BSNT Nguyễn Tuấn Hải

PGS.TS.BS Phạm Mạnh Hùng

Các nội dung về giải phẫu và hình thái tổn thương, chỉ định, chống chỉ định can thiệp, các bước thực hiện can thiệp đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới. tiêu chí đánh giá thành công của thủ thuật,... sẽ được Trung Tâm Thuốc Central Pharmacy (trungtamthuoc.com) gửi đến bạn đọc trong bài viết dưới đây.

1 Đại cương

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TT-HKTM) xếp thứ ba trong nhóm bệnh lý tim mạch phổ biến nhất, chỉ sau bệnh động mạch vành và động mạch não (chiếm 1% hoặc 548.000 trường hợp nhập viện mỗi năm ở Hoa Kỳ). Thuyên tắc HKTM gồm 2 thể bệnh có cùng cơ chế bệnh sinh là huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD) và thuyên tắc động mạch phổi, hay thuyên tắc phổi (TTP).

Khoảng 40% trường hợp HKTMSCD không được điều trị bị TTP với tỷ lệ đột tử xấp xỉ 25% . Thuốc chống đông là điều trị nền tảng để điều trị và dự phòng huyết khối tiến triển hay tái phát. Tuy nhiên, một số trường hợp có chống chỉ định với thuốc chống đông, hoặc huyết khối vẫn tiến triển mặc dù đã sử dụng chống đông tối ưu, cần đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (TMCD) để ngăn chặn sự lan rộng của cục máu đông về tim phải và lên động mạch phổi.

Ý tưởng thắt tĩnh mạch đùi để điều trị HKTMSCD đã được John Hunter đề cập đến từ thế kỷ XVIII. Sau đó Collins và Nelson rồi Homan đề xuất thắt tĩnh mạch chủ dưới ở vị trí dưới thận để dự phòng TTP. Cuối những năm 60 của thế kỷ XX, Mobin-Uddin giới thiệu dụng cụ dạng đĩa Silicon có nhiều lỗ, nhưng đã nhanh chóng bị rút khỏi thị trường vì tỷ lệ tắc tĩnh mạch chủ dưới lên tới 65% và nguy cơ trôi dụng cụ khỏi vị trí đặt ban đầu. Lưới lọc Greenfield được sử dụng lần đầu năm 1972 với tỷ lệ thông dài hạn lên tới 95% nhờ vào thiết kế hình nón, cho phép 70% thể tích nón chứa đầy huyết khối trước khi diện tích tĩnh mạch chủ dưới tắc 50%, gây giảm rõ rệt lưu lượng dòng chảy. Lưới lọc đầu tiên bằng thép không rỉ cỡ 24Fr được đặt qua đường mở tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch cảnh trong với gây tê tại chỗ. Phẫu thuật cần gây mê toàn thân và chụp tĩnh mạch chủ trước mổ để đánh giá các bất thường giải phẫu và xác định vị trí đặt phù hợp. Càng về sau này, hệ thống lưới lọc TMCD càng được cải tiến, để có thể thực hiện dễ dàng qua đường ống thông một cách nhanh chóng và an toàn. Năm 2003, lần đầu tiên lưới lọc TMCD có thể thu hồi được đưa ra thị trường.

Stein và cộng sự khi đánh giá dữ liệu của NHDS (National Hospital Discharge Survey) thấy số trường hợp được đặt lưới lọc TMCD đã tăng từ 2000 ca/năm (1979) lên 49.000 (1999). Giai đoạn 1997-1998 có tới 11,8% bệnh nhân TTP được đặt lưới lọc TMCD so với 0,7% trong những năm 1979-1981. Dữ liệu cập nhật năm 2011 cho thấy xu hướng tiếp tục tăng lên tới 12,8% vào giai đoạn 2003-2006. Tỷ lệ đặt lưới lọc TMCD ở nhóm chưa có TT-HKTM (dự phòng tiên phát) cũng tăng với tốc độ tương tự. Năm 2006, có 25.000 lưới lọc được đặt với chỉ định dự phòng tiên phát so với 31.000 cho TTP.

2 Giải phẫu và hình thái tốn thương

Giải phẫu đóng vai trò quyết định trong lựa chọn loại lưới lọc và vị trí đặt. Đường kính trung bình của tĩnh mạch chủ dưới (TMCD) đoạn dưới thận khoảng 20 mm, phần lớn lưới lọc hiện nay có thể sử dụng cho TMCD có đường kính tới 28 – 30 mm. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có TMCD lớn (xấp xỉ 40 mm) có thể cần đặt loại lưới lọc ở tĩnh mạch chậu 2 bên hoặc lưới lọc“tổ chim”(Bird’s Nest của Cook Medical).

Về mặt phôi thai học, TMCD phát triển từ 3 đôi tĩnh mạch song song thoái triển có chọn lọc sau đó hợp lại thành TMCD và các tĩnh mạch thận 2 bên từ tuần thai thứ 6 đến thứ 10. Những biến thể trong quá trình thoái triển dẫn đến các bất thường tĩnh mạch, bình thường không có triệu chứng lâm sàng nhưng sẽ đóng vai trò quan trọng khi quyết định vị trí đặt lưới lọc TMCD phù hợp.

TMCD bên trái cột sống, sát với động mạch chủ, gặp trong 0,2-0,5% trường hợp, nhận tĩnh mạch thận trái rồi đi sang phải như bình thường. Nếu lựa chọn đường vào là tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch đùi phải thì sẽ làm cho lưới lọc đặt đồng trục trở nên khó khăn hơn.

Có 2 TMCD, gặp trong 0,2-3% trường hợp, là hậu quả của quá trình thoái triển bất thường trong thời kỳ phôi thai trong đó mỗi tĩnh mạch chậu chung phát triển thành 1 TMCD, nhận tĩnh mạch thận tương ứng, rồi kết hợp với tĩnh mạch đối bên thành TMCD trên thận bên phải. Trong tình huống này, HKTMSCD đối bên có thể vượt qua lưới lọc nếu đặt ở vị trí dưới thận thông thường. Giải pháp là đặt 2 lưới lọc ở mỗi TMCD đoạn dưới thận hoặc đặt 1 lưới lọc TMCD trên thận.

Tĩnh mạch thận trái thường đi trước động mạch chủ trước khi hợp lưu vào TMCD, tuy nhiên 1,2-2,4% trường hợp đi phía sau động mạch chủ và 1,5-8,7% trường hợp đi quanh với các nhánh sau và cạnh động mạch chủ bụng. Cần đánh giá các nhánh này trước khi đặt lưới lọc để đảm bảo việc đặt không ảnh hưởng đến các tuần hoàn bàng hệ.

TMCD: Tĩnh mạch chủ dưới.

3 Chỉ định và chống chỉ định can thiệp

3.1 Chỉ định

Bảng 58.1. Khuyến cáo của Diễn đàn tĩnh mạch Hoa Kỳ 2017 (AVF/American Venous Forum) về chỉ định, kỹ thuật và kết quả của lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới

Chú thích: TMCD: Tĩnh mạch chủ dưới; HKTMSCD: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới; TTP: Thuyên tắc phổi.

Vào năm 2021, khuyến cáo cập nhật lần thứ II của Hiệp hội Bác sĩ lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP/American College of Chest Physicians) KHÔNG khuyến cáo đặt lưới lọc TMCD cùng với điều trị chống đông cho bệnh nhân HKTMSCD cấp (mức khuyến cáo mạnh, mức bằng chứng trung bình); chỉ những bệnh nhân bị HKTMSCD cấp đoạn gần, kèm theo chống chỉ định dùng thuốc chống đông mới được khuyến cáo đặt lưới lọc TMCD (mức khuyến cáo mạnh, mức bằng chứng trung bình). Nhóm chuyên gia bình luận việc đặt lưới lọc TMCD đang được chỉ định quá mức và khuyến cáo cách tiếp cận “bảo tồn”, tức là chỉ áp dụng cho những bệnh nhân TT-HKTM cấp (được chẩn đoán trong vòng 1 tháng), có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông (như chảy máu nặng đang tiến triển, giảm tiểu cầu nghiêm trọng, nguy cơ chảy máu cao, tổn thương hệ thần kinh trung ương). Quan điểm này cũng đồng thuận với các khuyến cáo của Diễn đàn chống đông (ACF/Anticoagulation Forum) năm 2016, Hội Tim mạch châu Âu (ESC/European society of Cardiology) năm 2019, Viện sức khỏe quốc gia và chăm sóc chất lượng cao Anh Quốc (NICE/National institute for health and care excellence) năm 2020 với thêm chỉ định cân nhắc trong những trường hợp TTP tiến triển khi đang điều trị chống đông.

Khuyến cáo của Hội Phẫu thuật mạch máu châu Âu (ESVS/ European Society for Vascular Surgery) năm 2021 đề cập đến những quan điểm trái chiều liên quan đến vấn đề sử dụng quá mức lưới lọc TMCD theo những chỉ định chưa rõ ràng và việc không thu hồi lại lưới lọc vốn được thiết kế dùng tạm thời có thể gây các biến chứng huyết khối về sau; đồng thời nhấn mạnh lại mục đích duy nhất là để dự phòng TTP, làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến TTP.

Bảng 58.2. Khuyến cáo của Hội phẫu thuật mạch máu châu Âu về chỉ định đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới

Chú thích: TMCD: Tĩnh mạch chủ dưới; HKTMSCD: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.

3.2 Chống chỉ định

Chống chỉ định tuyệt đối duy nhất của đặt lưới lọc TMCD là huyết khối gây tắc hoàn toàn TMCD. Các chống chỉ định tương đối bao gồm: không có khả năng tiếp cận TMCD, TMDC quá nhỏ (đường kính < 15 mm), nhiễm trùng huyết, rối loạn đông máu, hay chảy máu tiến triển. Trường hợp bắt buộc phải đặt lưới lọc TMCD ở phụ nữ có thai hoặc trong độ tuổi sinh đẻ, nên lựa chọn loại lưới lọc có thể thu hồi được, và/hoặc lựa chọn vị trí trên chỗ đổ vào của các tĩnh mạch thận, để tránh nguy cơ tử cung chèn ép vào lưới lọc trong thai kỳ.

Dụng cụ can thiệp

• Có nhiều loại lưới lọc với kích thước và hình dạng khác nhau được sử dụng trên lâm sàng, cho thấy chưa có loại nào là lý tưởng.
• Lưới lọc TM chủ dưới lý tưởng bao gồm những đặc điểm sau:
• Hiệu quả lọc cao với cả huyết khối lớn và nhỏ mà không cản trở dòng máu.
• Tính ổn định của vị trí và cấu trúc.
• Tỷ lệ biến chứng thấp, không gây tử vong. Chi phí thấp.
• Đặc điểm cơ sinh học lý tưởng: tính tương hợp sinh học, không tạo huyết khối và tương hợp với cộng hưởng từ.
• Hệ thống can thiệp lý tưởng: kích thước nhỏ và dễ đặt với khả năng thay đổi vị trí.
• Có thể thu hồi an toàn khi không còn chỉ định.

3.3 Các loại lưới lọc cố định

Bảng 58.3. Các loại lưới lọc cố định

3.4 Các loại lưới lọc có thể thu hồi được

Lưới lọc đầu tiên được sử dụng là dụng cụ Amplatz nhưng sau đó bị rút khỏi thị trường vì tỷ lệ tắc TMCH cao.

Bảng 58.4. Các loại luwois lọc tĩnh mạch chủ dưới có thể thu hôi được có mặt trên thị trường Hoa Kỳ

Thời gian thu hồi lưới lọc thay đổi tùy từng dụng cụ và có nhiều báo cáo ca lâm sàng thu hồi sau vài tháng tới vài năm. Thông thường, việc thu hồi lưới lọc phải được thực hiện sớm khi tình trạng lâm sàng cho phép vì quá trình nội mạc hoá các cột trụ của lưới lọc vào thành TMCD được cho là xảy ra ngay từ ngày thứ 12 sau khi đặt.

Stainless steel Greenfield (Boston Scientific/Medi-Tech); (b) Günther Tulip MREye (Cook); (c) Simon Nitinol (Bard); (d) VenaTech LGM (B. Braun); (e) low-profile VenaTech (B. Braun); (f) OptEase (Cordis); (g) TrapEase (Cordis); (h) G2 Filter (Bard); (i) bird’s nest (Cook); (j) ALN (ALN); (k) Denali (Bard); (l) Crux (Volcano).

3.5 Lựa chọn loại lưới lọc phù hợp

Trong nghiên cứu PREPIC 2 (Prévention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) tại Pháp từ 2006-2013, với 400 bệnh nhân nhập viện vì TT- HKTM cấp được phân nhóm ngẫu nhiên đặt lưới lọc TMCD loại có thể thu hồi cùng với dùng thuốc chống đông so với chỉ dùng thuốc chống đông đơn thuần, lưới lọc loại có thể thu hồi đã được đặt cho 200 bệnh nhân, sau đó thu hồi thành công ở 164/180 bệnh nhân tại thời điểm 3 tháng. Tuy nhiên nghiên cứu không được thiết kế để so sánh với lưới lọc loại cố định. Hiện tại chỉ có dữ liệu hồi cứu so sánh giữa 2 loại dụng cụ này. Một nghiên cứu đoàn hệ với 702 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tái phát TTP là tương đương, cũng không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát HKTMSCD, tuy nhiên thời gian theo dõi trung bình trong nghiên cứu chỉ kéo dài 11,5 tháng và chỉ có 15,5% bệnh nhân trong nhóm dùng lưới lọc loại có thể thu hồi được lấy ra. Vì vậy, không rõ liệu việc lấy lại lưới lọc sớm có giúp cải thiện tỷ lệ biến chứng hay không. Trên thực tế, lưới lọc loại thu hồi được có nguy cơ thất bại liên quan đến dụng cụ cao hơn. Thông tin về an toàn của FDA năm 2010 chỉ ra hơn 900 biến cố trong giai đoạn 2005-2010 bao gồm thủng, di lệch, gãy lưới lọc và nghẽn mạch. Đến năm 2014, FDA khuyến cáo lưới lọc loại thu hồi được cần phải được lấy ra sớm nhất có thể, ngay khi không còn chỉ định chống lại TTP nữa.

Việc lựa chọn loại lưới lọc cố định hay có thể thu hồi nên được cân nhắc trong từng trường hợp cụ thể. Lưới lọc loại có thể thu hồi sẽ được chỉ định ưu tiên cho những bệnh nhân trẻ tuổi, có chống chỉ định tạm thời với thuốc chống đông và để điều trị dự phòng. Những bệnh nhân này cần được theo dõi cẩn thận và dụng cụ phải lấy ra ngay khi điều kiện an toàn cho phép. Ngược lại, lưới lọc cố định được ưu tiên lựa chọn trong trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định lâu dài với thuốc chống đông; hoặc tuổi cao, khả năng thu hồi lưới lọc hạn chế; bệnh nhân ung thư không có khả năng phẫu thuật; bệnh nhân không theo dõi được chặt chẽ sau đặt lưới lọc.

4 Các bước can thiệp đặt luwois lọc tĩnh mạch chủ dưới

Kỹ thuật đặt với từng loại lưới lọc có thể khác nhau và tuân theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Các bước liên quan đến quá trình đặt lưới lọc TMCD được tóm tắt như sau:

Đánh giá trước thủ thuật:

• Kiểm tra chỉ định, chống chỉ định và so sánh lợi ích/ nguy cơ, bao gồm cả thời gian cần lưu lưới lọc.
• Kiểm tra hình ảnh siêu âm Doppler và/hoặc chụp cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ để đánh giá xem có huyết khối tĩnh mạch đùi, chậu và tĩnh mạch chủ dưới không.
• Đánh giá tình trạng đông máu.

Chuẩn bị đặt lưới lọc:

• Lựa chọn đường vào
• Chụp tĩnh mạch chủ dưới; đánh giá huyết khối; xác định mốc tĩnh mạch thận; đo đường kính TMCD; phát hiện các bất thường tĩnh mạch.

Chọn loại lưới lọc phù hợp và tiến hành đặt theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

Chụp lại sau khi đặt lưới lọc.

Theo dõi, phát hiện và xử trí biến chứng nếu có.

4.1 Đường cào tĩnh mạch

Lựa chọn đường vào tĩnh mạch trung tâm phụ thuộc vào tình trạng huyết khối hay hẹp tĩnh mạch tại vị trí lựa chọn, bất thường giải phẫu tĩnh mạch nếu có, nguy cơ chảy máu, tình trạng bệnh nhân, cũng như quyết định của phẫu thuật viên hoặc bác sĩ can thiệp. Nếu bệnh nhân phải nằm bất động, đường vào được lựa chọn thường là tĩnh mạch đùi chung. Trong trường hợp bệnh nhân bắt buộc phải nằm đầu cao (ví dụ như tăng áp lực nội sọ), tĩnh mạch cảnh sẽ là đường vào phù hợp nhất. Theo một số tác giả, đường vào tĩnh mạch cảnh có ưu điểm là giảm nguy cơ gây tổn thương tĩnh mạch đùi, có thể dẫn đến huyết khối tĩnh mạch đùi sau đó. Đường vào bên phải được ưu tiên hơn, vì dễ dàng tiếp cận tĩnh mạch chủ dưới hơn so với bên trái. Đặt theo đường tĩnh mạch đùi và cảnh bên trái có tỷ lệ lưới lọc bị “nghiêng” so với trục của TMCD. Ngoài ra, tĩnh mạch trước khuỷu và gần đây là tĩnh mạch khoeo đều có thể là đường vào, tuỳ theo giải phẫu và loại lưới lọc. Các hệ thống lưới lọc như TrapEase và Simon Nitinol có thể đặt theo đường tĩnh mạch trước khuỷu. Một số tác giả đặt lưới lọc Simon Nitinol qua đường tĩnh mạch hiển lớn phải ở bệnh nhân béo phì và lưới lọc Gunther Tulip qua tĩnh mạch cánh tay ở bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch cảnh và đùi 2 bên.

4.1.1 Đường vào là tĩnh mạch cảnh trong phải

Bệnh nhân nằm ngửa ở tư thế Trendelenburg, quay nhẹ đầu sang bên đối diện (không quay quá 30 – 600, làm tăng nguy cơ co thắt tĩnh mạch cảnh).

Sát trùng, trải toan vô khuẩn tại vị trí chọc mạch.

Xác định tĩnh mạch cảnh trong dựa vào vị trí giải phẫu, tốt nhất dưới hướng dẫn của siêu âm: Vị trí chọc mạch ở đỉnh tam giác Sedilot (3 cạnh là xương đòn, bờ trong, bờ ngoài cơ ức đòn chũm). Sờ động mạch cảnh, xác định tĩnh mạch cảnh trong nằm song song phía ngoài cách 0,5-1 cm với ĐM cảnh.

Gây tê tại chỗ, chọc mạch theo phương pháp Seldinger: đầu mũi kim hướng về núm vú cùng bên hoặc khoang liên sườn 5 đường giữa đòn, luồn dây dẫn 0,035 inch (0,088 cm) vào trong tĩnh mạch cảnh, kiểm tra dưới màn huỳnh quang vị trí của dây dẫn trong tĩnh mạch chủ trên, và đẩy xuống tĩnh mạch chủ dưới.

4.1.2 Đường vào là tĩnh mạch đùi chung

Tĩnh mạch đùi chung được xác định dễ dàng bằng các mốc giải phẫu thông thường. Siêu âm có thể được sử dụng trong trường hợp bệnh nhân béo phì hoặc không bắt được động mạch đùi.

Kỹ thuật chọc mạch tương tự như với đường vào tĩnh mạch cảnh

4.2 Chụp tĩnh mạch chủ dưới

Trước khi đặt lưới lọc, dùng ống thông pigtail có đánh dấu bơm thuốc cản quang hoặc CO2 (nếu dị ứng cản quang hoặc suy thận) để chụp tĩnh mạch, xác định các bất thường tĩnh mạch, đo đường kính TMCD, loại trừ huyết khối TMCD và xác định các tĩnh mạch thận. Có thể bộc lộ các tĩnh mạch thận bằng nghiệm pháp Valsalva. Trừ lưới lọc Bird’s nest và VenaTech, phần lớn các loại lưới lọc có mặt trên thị trường được khuyến cáo đặt cho TMCD có đường kính từ 30 mm trở xuống. Với những trường hợp TMCD lớn, có 2 lựa chọn, dùng loại lưới lọc được phê chuẩn cho TMCD lớn (Bird’s Nest) hoặc đặt lưới lọc tĩnh mạch chậu chung 2 bên với các dụng cụ dành cho TMCD có đường kính từ 28 mm trở xuống, với điều kiện là các tĩnh mạch chậu không có huyết khối, không gấp khúc và đủ dài (để đặt được lưới lọc dài ít nhất 5 cm).

Có 3 bất thường tĩnh mạch chính cần quan tâm trước khi đặt lưới lọc là có 2 TMCD, tĩnh mạch thận trái quanh động mạch chủ và TMCD bên trái.

Tồn tại 2 TMDC: 2 tĩnh mạch này có thể có đường kính tương đương, mặc dù TMCD phải thường lớn hơn, TMCD trái hợp lưu với TMCD phải ngang mức tĩnh mạch thận trái. Nếu trong khi chụp tĩnh mạch thấy thuốc cản quang lấp đầy tĩnh mạch chậu trái, thì có thể loại trừ biến thể giải phẫu này. Ngược lại, nếu không quan sát thấy tĩnh mạch chậu trái, trong khi tĩnh mạch thận trái hiện hình quá rõ, thì phải tìm và loại trừ biến thể 2 TMCD. Giải pháp trong trường hợp tồn tại 2 TMCD là đặt 2 lưới lọc hoặc đặt 1 lưới lọc TMCD đoạn trên thận.

Tĩnh mạch thận đi quanh động mạch chủ (8,7%): nhánh sau của tĩnh mạch thận trái luôn thấp hơn nhánh trước. Lưới lọc nên đặt dưới vị trí đổ vào của tất cả các nhánh tĩnh mạch thận.

TMCD bên trái: TMCD từ trái đi sang bên phải ở ngang mức tĩnh mạch thận. Lưới lọc được đặt ở vị trí dưới thận.

4.3 Đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới

Qua đường vào tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch đùi chung, ống thông đánh dấu được luồn vào TMCD để chụp tĩnh mạch. Với đường vào tĩnh mạch cảnh, ống thông được đưa xuống chụp tĩnh mạch chậu trái để loại trừ trường hợp tồn tại 2 TMCD. Với đường vào từ tĩnh mạch đùi, thuốc cản quang được bơm vào tĩnh mạch chậu chung cùng bên để quan sát chính xác gốc TM chậu chung bên đối diện. Dưới hướng dẫn của chụp TMCD mã hoá xoá nền dưới màn huỳnh quang, ống thông được đưa lên TMCD dưới thận

giữa mức đốt sống L1 và L5. Chụp TMCD giúp xác định vị trí đặt lưới lọc chính xác (lý tưởng đầu trên ở ranh giới dưới của các tĩnh mạch thận). Đo kích thước TMCD để lựa chọn loại lưới lọc thích hợp và xác định xem có huyết khối tại vị trí can thiệp cũng như các bất thường giải phẫu khác. Lưới lọc được đặt ngay dưới các tĩnh mạch thận giúp hạn chế tối đa “khoảng chết” và giảm nguy cơ hình thành huyết khối trên lưới lọc.

4.4 Siêu âm trong lòng mạch (IVUS) và siêu âm Doppler ổ bụng hướng dẫn đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới

Kỹ thuật đặt lưới lọc TMCD tại giường, sử dụng siêu âm Doppler ổ bụng hoặc siêu âm trong lòng mạch (IVUS) được thực hiện từ cuối những năm 90 của thế kỷ 20, đã chứng minh tính antoàn và hiệu quả, đặc biệt ở những ệnh nhân nặng, phụ nữ có thai, những trường hợp có chống chỉ định với thuốc cản quang và CO2 không sẵn sàng.

Siêu âm Doppler ổ bụng để đánh giá về mặt kỹ thuật khả năng đặt lưới lọc tại giường. Những yếu tố cần đánh giá gồm đường kính TMCD, tình trạng huyết khối hay bất thường tĩnh mạch, vị trí chọc tĩnh mạch đùi chung dự kiến. TMCD phải quan sát thấy tại vị trí đổ vào của tĩnh mạch thận ở cả mặt cắt trục ngang và trục dọc. Xác định tĩnh mạch thận phải rất quan trọng vì đây là tĩnh mạch thận thấp nhất. Nếu nghi ngờ có bất thường tĩnh mạch hoặc huyết khối tĩnh mạch đùi-chậu, bắt buộc phải chuyển sang chụp tĩnh mạch có tiêm thuốc cản quang để đánh giá chính xác giải phẫu trước khi đặt lưới lọc. Thủ thuật được thực hiện bằng gây tê tại chỗ, đường vào tĩnh mạch đùi và dây dẫn 0,035 inch được đưa lên TMCD. Ống thông và sheath được đưa theo dây dẫn tới trên vị trí hợp lưu tĩnh mạch thận. Rút dây dẫn để đảm bảo có thể quan sát đầu trên của ống thông. Vị trí nối tĩnh mạch thận thấp nhất với TMCD được quan sát trên mặt cắt trục ngang khi ống thông được rút chậm lại. Khi đầu của ống thông biến mất trên siêu âm, đó là vị trí đặt lưới lọc dự kiến. Sau đặt, kiểm tra lại bằng siêu âm Doppler chuyên sâu và chụp Xquang bụng thông thường.

Siêu âm trong lòng mạch: Gây tê tại chỗ, chọc mạch tại vị trí tĩnh mạch đùi, đặt sheath 9-Fr (dài hơn 25 cm) lên TMCD qua dây dẫn 0,035-inch. Đầu dò IVUS (15 MHz) được đưa vào qua dây dẫn tới nhĩ phải, sau đó rút dần lại, xác định các mốc tĩnh mạch thận, đường kính, các bất thường giải phẫu hay huyết khối TMCD và chỗ hợp lưu các tĩnh mạch chậu. Nếu vị trí hợp lưu các tĩnh mạch chậu không rõ, tiếp cận tĩnh mạch đùi đối bên và làm lại IVUS để xác định các mốc tĩnh mạch trên. Có thể tiếp cận 1 hoặc 2 tĩnh mạch khi đặt. Với kỹ thuật tiếp cận 2 tĩnh mạch, đầu dò IVUS đặt ngay dưới các tĩnh mạch thận. Đặt lưới lọc được tiến hành qua đường tĩnh mạch khác, ưu tiên tĩnh mạch đùi đối bên để hạn chế nguy cơ huyết khối tại vị trí chọc mạch do chọc 2 lần tại cùng vị trí tĩnh mạch đùi chung. Ống thông và sheath được đưa đến trên mốc các tĩnh mạch thận và được kéo lại xuống ngay dưới các tĩnh mạch thận. Vị trí đặt chính xác sau đó được xác định bằng IVUS. Khi đó, đầu dò IVUS được rút lại và lưới lọc được đặt. Trong kỹ thuật tĩnh mạch, với 1 lần chọc, đầu dò IVUS được rút ra sau khi xác định được giải phẫu tĩnh mạch. Độ dài của đầu dò IVUS được đo trước dựa trên chiều dài của ống thông đặt lưới lọc, tương ứng với vị trí của ống thông khi có sheath. Hướng dẫn đo trên đầu dò IVUS đánh dấu khoảng cách này. Đầu dò IVUS sau đó được đưa vào trong sheath đến độ dài được xác định trước này, đại diện cho khoảng cách mà ống thông kéo dài ra ngoài chiều dài của sheath. Đầu dò IVUS và sheath được rút lại cùng nhau tới vị trí ngay dưới tĩnh mạch thận thấp nhất được nhìn thấy trên IVUS. IVUS hướng dẫn vị trí đặt sheath, nhờ vào chiều dài đo trước, gián tiếp định vị trí lưới lọc dự kiến. Cuối cùng, đầu dò IVUS được rút ra, ống thông được đưa vào sheath và lưới lọc TMCD được đặt. Chụp Xquang bụng sau thủ thuật được tiến hành để xác định vị trí và hướng của lưới lọc. Các báo cáo chùm ca bệnh thực hiện những kỹ thuật này cho thấy tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật lên tới 94-96% , nhưng vẫn thấp hơn kỹ thuật đặt dưới màn huỳnh quang tăng sáng. Nguyên nhân phổ biến nhất là do đặt nhầm vị trí lưới lọc ở trên thận hoặc vị trí động mạch chậu do xác định nhầm giải phẫu bằng IVUS.

4.5 Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới ở vị trí trên thận, hoặc lưới lọc tĩnh mạch chủ trên

Lưới lọc TMCD có thể đặt ở vị trí trên thận. Chỉ định đặt lưới lọc TMCD trên thận bao gồm:

• Huyết khối tĩnh mạch thận.
• Huyết khối TMCD lan lên trên vị trí đổ vào của các tĩnh mạch thận.
• Huyết khối tĩnh mạch buồng trứng.
• Phụ nữ trong thời kỳ mang thai hoặc dự kiến có
• Huyết khối lan lên đoạn gần với lưới lọc được đặt trước đó ở vị trí dưới thận.

Hiệu quả và tính an toàn của các lưới lọc Greenfield đặt ở vị trí trên thận dường như tương đương với các lưới lọc được đặt ở vị trí dưới thận.

Lưới lọc tĩnh mạch chủ (TMC) trên được chỉ định trong trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu chi trên và chống chỉ định điều trị chống đông. Vai trò của lưới lọc tĩnh mạch chủ trên trong dự phòng thuyên tắc phổi (TTP) còn tranh cãi. Mới chỉ có một số báo cáo mô tả lợi ích của loại lưới lọc này. Huyết khối tĩnh mạch chủ trên và kẹt dây dẫn trong quá trình đặt đường tĩnh mạch trung tâm là các biến chứng có thể có khi đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ trên. Một tổng quan hệ thống gần đây cho thấy tỷ lệ biến chứng nặng, đe doạ tính mạng khi đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ trên (bao gồm thủng, tràn dịch màng tim, thủng động mạch chủ và tràn khí màng phổi tái phát) là 3,8% . Tỷ lệ TTP và tử vong liên quan ở những bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu chi trên lần lượt là 5,6 và 0,7%. Do đó, nguy cơ liên quan đến đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ trên có thể lớn hơn lợi ích dự phòng TTP.

5 Tiêu chính đánh giá thành công của thủ thuật

Kỹ thuật đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới được đánh giá là thành công khi lưới lọc được đặt vào đúng vị trí, thủ thuật tiến hành thuận lợi và không xảy ra biến chứng. Nếu không có bất thường về giải phẫu, lưới lọc được đặt ở vị trí sao cho đầu lưới lọc sát ngay nơi đổ vào của các tĩnh mạch thận, để giảm tối đa nguy cơ tích tụ huyết khối phía trên lưới lọc. “Khoảng chết” giữa đầu trên lưới lọc với vị trí đổ vào của các tĩnh mạch thận nếu có, sẽ làm tăng nguy cơ hình thành huyết khối dẫn đến thuyên tắc phổi.

(Nguồn: Timothy K. Liem. Endovenous Placement of Inferior Vena Caval Filters. Atlas of Endovascular Venous Surgery. Elsevier 2019).

Vị trí của lưới lọc ngang qua tĩnh mạch thận có thể không gây ảnh hưởng tới chức năng thận, nhưng sẽ không ổn định do cơ chế cố định không có khả năng gắn kết hoàn toàn với thành tĩnh mạch chủ dưới.

Nếu tĩnh mạch thận trái có nhánh đi quanh động mạch chủ, lưới lọc nên được đặt phía dưới của tất cả các nhánh tĩnh mạch thận, để tránh nguy cơ huyết khối từ tĩnh mạch chi dưới qua nhánh quanh động mạch chủ của tĩnh mạch thận để lên phổi. Trong một số trường hợp, nhánh dưới của tĩnh mạch thận quá gần với hợp lưu tĩnh mạch chậu và không đủ khoảng cách để đặt lưới lọc phía dưới nhánh này và trên hợp lưu. Khi đó sẽ phải quyết định hoặc đặt lưới lọc trải dài đến nhánh dưới tĩnh mạch thận, và chân lưới lọc ở phía trên hợp lưu tĩnh mạch chậu (phổ biến hơn), hoặc đặt các lưới lọc trong tĩnh mạch chậu hai bên.

6 Biến chứng và xử lý

Các biến chứng của đặt lưới lọc TMCD bao gồm các biến chứng liên quan trực tiếp đến thủ thuật và các biến chứng liên quan đến thời gian lưới lọc nằm trong TMCD. Tỷ lệ các biến chứng thay đổi, phụ thuộc không chỉ vào loại lưới lọc mà quan trọng hơn là phương pháp đánh giá các biến chứng và thời gian theo dõi.

Bảng 58.5. Các biến chứng của đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới

Phần lớn các biến chứng liên quan đến lưới lọc TMCD thường nhẹ và ít gặp. Huyết khối vị trí chọc mạch là biến chứng thường gặp nhất. Với các hệ thống mới, kích thước nhỏ hơn, tỷ lệ huyết khối gây tắc hoàn toàn tĩnh mạch đường vào tương đối thấp (2 -10% ), mặc dù huyết khối không hoàn toàn ở tĩnh mạch đùi thường gặp hơn (25%). Huyết khối TMCD là biến chứng nặng và có thể gây tử vong, cần được chẩn đoán và điều trị sớm. Huyết khối có thể lan lên trên vị trí lưới lọc, gây TTP nặng và cần đặt thêm 1 lưới lọc khác ở TMCD trên thận. Huyết khối TMCD cũng có thể gây viêm tắc tĩnh mạch xanh (phlegmasia cerulea dolens), đe dọa sự sống còn của chi. Nếu huyết khối nhỏ, có thể điều trị bằng thuốc chống đông. Trong trường hợp huyết khối lớn tắc hoàn toàn TMCD gây triệu chứng có thể cần điều trị tiêu sợi huyết hoặc đặt stent TMCD để khôi phục dòng chảy, đồng thời điều trị viêm tắc tĩnh mạch xanh.

Di lệch nhẹ lưới lọc ít gây ra vấn đề, tuy nhiên nếu lưới lọc trôi lên tim hoặc ĐMP có thể gây tử vong do rối loạn nhịp,nhồi máu cơ tim cấp, tràn dịch màng tim gây ép tim và tổn thương van tim. Can thiệp rút hoặc đặt lại vị trí lưới lọc để tránh phải mở ngực cấp cứu.

Tỷ lệ biến chứng của lưới lọc TMCD cần được đánh giá trong bối cảnh mỗi loại lưới lọc có các biến chứng khác nhau và các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình đặt, lưu hoặc rút lưới lọc. Chỉ có dữ liệu về 842 trường hợp biến chứng liên quan đến lưới lọc được báo cáo với FDA trong giai đoạn 2000-2010 với phần lớn xảy ra sau khi đặt trên 30 ngày. Tại thời điểm xuất bản, chưa có dữ liệu trong y văn về các biến chứng liên quan đến vị trí chọc mạch (ví dụ, tụ máu) khi đặt lưới lọc TMCD. HKTMSCD tại vị trí chọc mạch có triệu chứng gặp trong 3% trường hợp. Lưới lọc bị thay đổi vị trí trong 1,5-3% trường hợp; tuy nhiên, dữ liệu chủ yếu giới hạn với các chùm ca bệnh. Các biến chứng khác như gãy thanh chống (10-40% ), các báo cáo ca bệnh có hiện tượng ăn mòn lưới lọc TMCD và huyết khối hoặc tắc TMCD (0-7% ).

Kết quả qua các nghiên cứu về đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới.

Cho đến nay, những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chất lượng cao đánh giá sử dụng lưới lọc TMCD để dự phòng thuyên tắc ĐMP còn ít.

Nghiên cứu PREPIC gồm 400 bệnh nhân bị HKTMSCD đoạn gần, kèm hay không kèm TTP có triệu chứng, được chia nhóm ngẫu nhiên đặt lưới lọc TMCD vĩnh viễn hoặc không. Nghiên cứu được thiết kế 2×2, các bệnh nhân cũng được chia nhóm ngẫu nhiên dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp Enoxaparin hoặc heparin không phân đoạn đường tĩnh mạch (tỷ lệ aPTT đích 1,5-2,5). Tất cả bệnh nhân được đánh giá thông khí-tưới máu tại thời điểm tuyển bệnh và trong quá trình theo dõi khi có triệu chứng nghi ngờ TTP hoặc giữa ngày 8-12 để đánh giá TTP không có triệu chứng. Tiêu chí đánh giá chính là tỷ lệ TTP (có hay không có triệu chứng) trong vòng 12 ngày từ khi phân nhóm ngẫu nhiên. Các tiêu chí phụ dựa trên mức độ triệu chứng cũng được đánh giá.

Tại ngày 12, thuyên tắc ĐMP ở nhóm đặt lưới lọc có 2 trường hợp (1,1% ) so với 9 (4,8% ) ở nhóm không đặt.

Sau 2 năm:

Sau 8 năm:

Chú thích: Chú thích: TMCD: Tĩnh mạch chủ dưới; HKTMSCD: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới; TTP: Thuyên tắc phổi.

Các tác giả kết luận: mặc dù lưới lọc làm giảm nguy cơ TTP nhưng tăng nguy cơ tái phát HKTMSCD và không rõ lợi ích về sống còn nên không thể đặt lưới lọc TMCD hệ thống cho nhóm đối tượng này.

Nghiên cứu FILTER-PEVI: 141 bệnh nhân HKTMSCD được lấy huyết khối sớm, gồm cả bệnh nhân có hay không bị TTP, được phân ngẫu nhiên làm hai nhóm có đặt lưới lọc TMCD hoặc không. Chỉ những bệnh nhân có triệu chứng được đánh giá và TTP được xác định 1 trường hợp ở nhóm đặt lưới lọc so với 8 ở nhóm không đặt. Tuy nhiên, không có sự khác biệt về tử vong và nghiên cứu còn thiếu hình ảnh học ĐMP trước phẫu thuật/thủ thuật.

Hướng nghiên cứu tiếp theo, so sánh giữa các loại lưới lọc TMCD: mặc dù có nhiều nghiên cứu lâm sàng đánh giá hiệu quả và tính an toàn của các loại lưới lọc TMCD nhưng chưa có nghiên cứu tiến cứu nào so sánh các loại lưới lọc khác nhau. Không dễ để so sánh các loại lưới lọc do những khác biệt về đối tượng nghiên cứu, tiêu chuẩn đánh giá, các điều trị phối hợp, kiểu và thời gian theo dõi.

Bảng 58.6. So sánh hiệu quả và các biến chứng của các loại lưới lọc tĩnh mạch chi dưới

Chú thích: TMCD: Tĩnh mạch chủ dưới; HKTMSCD: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới; TTP: Thuyên tắc phổi.

7 Theo dõi sau can thiệp

Những bệnh nhân đặt lưới lọc TMCD nên được theo dõi hàng năm cho tới khi được lấy ra (với loại thu hồi được) hoặc lâu dài (với loại cố định). Mục đích là để đánh giá tính ổn định về mặt cơ học của lưới lọc. Ngoài ra, cần theo dõi nguy cơ huyết khối tái phát ở tĩnh mạch sâu chi dưới. Những bệnh nhân đặt lưới lọc có thể thu hồi nên được đánh giá lại mỗi 1-3 tháng sau khi đặt. FDA khuyến cáo nên rút lại lưới lọc ngay khi không cần dự phòng TTP nữa.

Quy trình theo dõi bệnh nhân sau đặt lưới lọc TMCD thường bao gồm khám lâm sàng chi dưới đánh giá phù, rối loạn sắc tố, loét da và các dấu hiệu khác của hội chứng hậu huyết khối. Trước đây, bệnh nhân được chụp Xquang lưới lọc tư thế trước sau và bên và so sánh với các kết quả trước đó để đánh giá tính ổn định cơ học và toàn vẹn của thiết bị. Tuy nhiên, hiện nay chỉ định này chưa thống nhất do các biến chứng dài hạn của lưới lọc thấp. Các loại lưới lọc mới với dữ liệu theo dõi dài hạn về tỷ lệ vỡ và di lệch còn hạn chế, có thể cần theo dõi sát hơn. Bệnh nhân xuất hiện phù 2 chi dưới, cần được siêu âm mạch máu cấp để phát hiện huyết khối trong lưới lọc hay TMCD. Nếu kết quả siêu âm chưa rõ ràng, nên chụp TMCD để đánh giá tình trạng tắc nghẽn. Nếu có tắc nghẽn mới (dưới 7 ngày) và lâm sàng bệnh nhân cho phép, có thể điều trị tiêu sợi huyết để điều trị triệu chứng và dự phòng hội chứng hậu huyết khối. Bệnh nhân có triệu chứng TTP cũng nên chụp TMCD để đánh giá sự thông thoáng của lưới lọc và huyết khối nếu có. Một số hiếm trường hợp xuất hiện huyết khối phía trên lưới lọc, có thể phải đặt thêm 1 lưới lọc thứ 2 (ở vị trí trên thận) hơn là điều trị tiêu sợi huyết.

Kết luận

Với vai trò của y học dựa trên bằng chứng hiện tại, lưới lọc TMCD chỉ có chỉ định ở những bệnh nhân bị TT HKTM cấp có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông hoặc bị TT HKTM tái phát dù đã dùng thuốc chống đông. Khi không còn chống chỉ định, thuốc chống đông cần khởi trị sớm. Hiện nay chưa có loại lưới lọc lý tưởng và chưa có nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên đối đầu nào được thực hiện. Cần thêm những nghiên cứu được thiết kế tốt để xác định phân nhóm bệnh nhân nguy cơ cao sẽ được hưởng lợi nhiều nhất từ việc đặt lưới lọc TMCD dự phòng.

Đặt lưới lọc TMCD là một thủ thuật đang có sự phát triển về kỹ thuật và an toàn với tỷ lệ tử vong và mắc bệnh thấp.

Tỷ lệ các biến chứng này khác nhau tùy từng loại dụng cụ, quan trọng là bác sĩ can thiệp cần nắm vững tỷ lệ biến chứng, nguy cơ di lệch và huyết khối liên quan đến loại dụng cụ sử dụng. Gần đây, có xu hướng đặt lưới lọc loại thu hồi được để dự phòng TTP với những bệnh nhân có chống chỉ định tạm thời với thuốc chống đông. Lợi ích của phương pháp này phần lớn mới dừng lại ở lý thuyết và cần được nghiên cứu một cách khách quan để đánh giá tính an toàn và hiệu quả, trước khi mở rộng chỉ định đặt lưới lọc TMCD. Cần tập trung xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất bị TTP nặng, cũng như cải thiện các phương pháp dự phòng huyết khối, vì lưới lọc không thể tác động đến tiến triển của bệnh nền.

8 Tài liệu tham khảo

1. Scott Robinson et al. Indications, techniques, and results of inferior vena cava filters. Handbook of Venous and Lymphatic Disorders-Guidelines of the American Venous Forum-CRC Press (2017), 356-370.
2. Endovascular Therapies-John Wiley & Sons, Incorporated (2019).
3. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. CHEST 2021; 160(6): 2247-2259.
4. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Eur J Vasc Endovasc Surg (2021) 61, 9-82.
5. Timothy Liem. Endovenous Placement of Inferior Vena Caval Filters. Atlas of Endovascular Venous Surgery. Elsevier (2019), 364-387.
6. Kaufman JA et al. Guidelines for the use of retrievable and convertible vena cava filters: report from the Society of Interventional Radiology multidisciplinary consensus J Vasc Interv Radiol. Mar 2006;17(3):449-59.
7. Angel LF et Systematic review of the use of retrievable inferior vena cava filters. J Vasc Interv Radiol 2011;22(11):1522–30.e3
8. Hann CL and Streiff MB. The role of vena caval filters in the management of venous thromboembolism. Blood Rev 2005;19(4):179–202
9. Sarosiek S. et al. Indications, complications, and management of inferior vena cava filters: the experience in 952 patients at an academic hospital with a level I trauma JAMA Intern Med. Apr 8 2013;173(7):513-7.
10. Turner TE. et al. Association of inferior vena cava filter placement for venous thromboembolic disease and a contraindication to anticoagulation with 30-day mortality. JAMA Network Open 2018;1:e180452.
11. Prepic Study Group. Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism: the PREPIC (Prevention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) randomized study. Circulation 2005;112:
12. Sharifi M. et al. Role of IVC filters in endovenous therapy for deep venous thrombosis: The FILTER-PEVI (Filter Implantation to Lower Thromboembolic Risk in Percutaneous Endovenous Intervention) trial. Catheter Cardiovasc Interv 2012;35:1408e13.
13. Caplin DM et al. Quality improvement guidelines for the performance of inferior vena cava filter placement for the prevention of pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 2011;22(11):1499–506.
14. White et al. High variation between hospitals in vena cava filter use for venous thromboembolism. JAMA Intern Med 2013; 173:506.