Tìm hiểu các khía cạnh kỹ thuật của siêu âm thai nhi trong quý 1

Trungtamthuoc.com - Trong hai thập kỷ qua, phôi thai từ khoảng 6 tuần tuổi đã có thể thấy trên siêu âm và siêu âm thai nhi chi tiết đã có thể thực hiện trước 16 tuần tuổi. Bài viết dưới đây cung cấp một cái nhìn tổng quan về các khía cạnh kỹ thuật khi siêu âm trong quý 1.

CHƯƠNG 3 : CÁC KHÍA CẠNH KỸ THUẬT CỦA SIÊU ÂM THAI QUÝ 1, trang 39-70, Sách SIÊU ÂM THAI QUÝ 1

Dịch từ sách: First Trimester Ultrasound Diagnosis of Fetal Abnormalities -Tác giả Alfred Abuhamad và Rabih Chaoui

Người dịch: Bác sĩ Vũ Văn Tài

Tải bản PDF TẠI ĐÂY

1 GIỚI THIỆU

Trong hai thập kỷ qua, siêu âm thai nhi chi tiết đã có thể thực hiện trước 16 tuần tuổi nhờ hai sự kiện quan trọng: áp dụng rộng rãi đánh giá nguy cơ lệch bội trong quý 1 với độ mờ da gáy (NT) và chất lượng hình ảnh siêu âm được cải thiện đáng kể. Đầu dò siêu âm qua ngả bụng và âm đạo độ phân giải cao giúp đánh giá giải phẫu thai nhi chi tiết nhờ những hình ảnh siêu âm thai nhi chất lượng cao. Ngoài ra, ứng dụng Doppler màu nhạy và Doppler năng lượng độ nét cao giúp đánh giá hệ tim mạch thai nhi tốt hơn, bao gồm cả các mạch máu ngoại vi nhỏ. Công nghệ siêu âm 3D ngày càng được ưu chuộng, mang lại một cách tiếp cận mới để đánh giá thai nhi thông qua việc thu thập, hiển thị và xử lý hậu kỳ (post-processing) các khối 3D. Giờ đây, phôi thai từ khoảng 6 tuần tuổi đã có thể thấy trên siêu âm và đánh giá giải phẫu thai nhi chi tiết có thể được thực hiện từ khoảng tuần tuổi thứ 12 trở đi. Chương này cung cấp một cái nhìn tổng quan về các khía cạnh kỹ thuật khi siêu âm trong quý 1.

2 SIÊU ÂM 2D THANG XÁM

Chất lượng hình ảnh siêu âm 2D phụ thuộc vào một số yếu tố bao gồm lựa chọn đầu dò, cài đặt máy siêu âm (cài đặt trước hình ảnh (image presets)), khả năng tiếp cận vùng giải phẫu cần khảo sát và phóng to vùng cần khảo sát (xem Bảng 3.1).
 

2.1 Đầu dò siêu âm

Các nhà sản xuất máy siêu âm cung cấp nhiều loại đầu dò siêu âm, tuy nhiên, chỉ có một vài loại là phù hợp tối ưu để đánh giá thai nhi quý 1. Hầu hết các đầu dò sản khoa có dải tần số từ 2 đến 12 MHz. Đầu dò qua ngả bụng và đầu dò âm đạo được dùng trong quý 1 sẽ được thảo luận chi tiết ở các phần sau.

2.2 Đầu dò qua ngả bụng

Hai nhóm đầu dò qua ngả bụng được dùng trong sản khoa: đầu dò dải tần số thấp (2 đến 5 MHz), cho phép sóng siêu âm thâm nhập vào mô tốt và độ phân giải hình ảnh ở mức chấp nhận được, và đầu dò dải tần số cao (5 đến 9 MHz), giúp cải thiện độ phân giải nhưng khả năng sóng siêu âm thâm nhập vào mô bị hạn chế. Các tác giả khuyến nghị trong quý 1, nên sử dụng đầu dò dải tần cao khi có sẵn và khả thi về mặt kỹ thuật, vì điều này giúp đánh giá giải phẫu thai nhi chi tiết theo các hướng dẫn hiện hành^1,2 (xem Chương 1). Trong quý 1, đầu dò tần số cao mang lại hình ảnh rõ nét, do đó giúp đánh giá rất tốt khoảng sáng nội sọ (intracranial translucency) và độ mờ da gáy cùng với hình ảnh rõ ràng về các cơ quan của thai nhi như não, tim, phổi, dạ dày, thận và bàng quang. Có thể thấy rõ đường bờ của thai nhi với nước ối xung quanh (Hình 3.1A), ngoài ra còn thấy hệ thống xương bao gồm hộp sọ, xương mũi, xương sườn, cột sống và các chi (Hình 3.1A-E). Đầu dò tần số cao qua ngả bụng bị hạn chế khi thai nhi nằm sâu trong tiểu khung. Gần đây, các đầu dò phẳng (linear transducers), thường được dùng để siêu âm mô mềm, cũng đã được ứng dụng trong sản khoa,³ bởi chúng có độ phân giải cao với khả năng thâm nhập mô tốt. Không giống như đầu dò cong (curved array transducers), đầu dò phẳng có chùm sóng siêu âm đồng nhất ở tất cả độ sâu của mô và không phân kỳ ở mô sâu hơn. Chúng tôi phát hiện ra rằng, đầu dò phẳng rất phù hợp để siêu âm trong quý 1 và có thể giúp đánh giá giải phẫu thai nhi chi tiết (Hình 3.2) với độ phân giải tương đương đầu dò âm đạo.

2.3 Đầu dò âm đạo

Khi siêu âm qua ngả bụng thu được hình ảnh có chất lượng không cao do gia tăng khoảng cách giữa đầu dò và vùng cần khảo sát (Hình 3.3A), hoặc khi nghi ngờ bất thường, thì nên tiếp cận qua ngả âm đạo (Hình 3.3B và C). Ưu điểm chính của cách tiếp cận này là khoảng cách giữa chùm sóng siêu âm đến vùng cần khảo sát ngắn, do đó cho phép sử dụng các đầu dò tần số cao hơn với độ phân giải tốt hơn (Hình 3.4). Đầu dò âm đạo thường có dải tần số từ 5 đến 12 MHz. Theo kinh nghiệm của các tác giả, những thai nhi có chiều dài đầu mông (CRL) > 65 mm thường thấy rõ bằng đầu dò qua ngả bụng, trong khi những thai nhi từ 10 đến 12 tuần tuổi và phôi thai < 10 tuần tuổi thì sẽ đánh giá tốt hơn với cách tiếp cận qua ngả âm đạo. Đó cũng là kinh nghiệm của chúng tôi, đó là NT và xương mũi sẽ dễ dàng thấy hơn với đầu dò qua ngả bụng. Hình 3.5 và 3.6 là mặt cắt mặt và bụng thai nhi tương ứng với đầu dò cong qua ngả bụng, đường dò thẳng qua ngả bụng và đầu dò âm đạo. Lưu ý, cả ba đầu dò đều cho thấy rõ các cấu trúc bụng trên (Hình 3.5), trong khi đầu dò phẳng và âm đạo mang lại hình ảnh có độ phân giải cao hơn với các vùng giải phẫu phức tạp như mặt (Hình 3.6).

2.4 Cài đặt trước hình ảnh (Image Presets)

Cài đặt trước hình ảnh ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh được hiển thị trên màn hình máy siêu âm và phải phù hợp với đầu dò đang dùng. Đối với siêu âm thai quý 1, chúng tôi thường khuyến nghị cài đặt hình ảnh độ phân giải cao với mật độ sóng siêu âm cao (high line density), kết hợp với hình ảnh hài hòa mô (harmonic imaging). Mặc dù, các khuyến nghị ngược lại khi đo NT, chúng tôi khuyến nghị cài đặt giảm nhiễu đốm, và hình ảnh phức hợp khi đánh giá giải phẫu thai nhi trong quý 1. Khi bắt đầu siêu âm, nên cài đặt góc hình ảnh rộng (wide image angle) để đo CRL và đánh giá xem có bất thường đại thể hay không. Tuy nhiên, góc hình ảnh nên được thu hẹp để đánh giá vùng cần khảo sát ở thai nhi, chẳng hạn như não hoặc tim, và sẽ mang lại chất lượng hình ảnh tốt hơn với tốc độ khung hình (frame rate) cao hơn.

2.5 Kĩ năng siêu âm

Kỹ năng siêu âm thai quý 1 có vai trò quan trọng trong việc quyết định chất lượng hình ảnh siêu âm. Nhìn chung, bác sĩ siêu âm nên thành thạo siêu âm thai quý 2 trước khi thực hiện siêu âm thai quý 1. Siêu âm thai quý 1 với cách tiếp cận có hệ thống, sẽ được trình bày trong Chương 5, tiêu chuẩn hóa quy trình siêu âm và cách hiển thị hình ảnh một cách nhất quán. Ngược lại với siêu âm quý 2, ở giai đoạn đầu thai kỳ, do kích thước thai nhi nhỏ và bụng mẹ khá phẳng làm hạn chế các chùm sóng siêu âm đi tới. Tuy nhiên, trong quý 1, do thai nhi thay đổi tư thế khá nhanh nên trở ngại trên sẽ được khắc phục và có thể tiếp cận thai nhi ở nhiều góc độ khác nhau trong khoảng thời gian tương đối ngắn. Yêu cầu thai phụ ho hoặc đi lại trong vài phút thường có thể khiến thai nhi di chuyển và thay đổi tư thế. Hơn nữa, đè ép nhẹ đầu dò trong khi siêu âm qua ngả bụng có thể rút ngắn khoảng cách đến thai nhi và cải thiện chất lượng hình ảnh. Với cách tiếp cận qua ngả âm đạo, nên đưa đầu dò nhẹ nhàng vào ống âm đạo, và hầu hết phụ nữ đều chấp nhận cách tiếp cận này. Sau khi đưa đầu dò vào âm đạo, cần đánh giá toàn bộ tử cung, bao gồm cả thai nhi mà không cần phóng to, sau đó có thể phóng to vùng cần khảo sát để tối ưu hóa hình ảnh và đánh giá giải phẫu chi tiết thai nhi. Đôi khi, dùng tay còn lại đẩy nhẹ trên bụng mẹ có thể làm thai nhi thay đổi tư thế và đưa vùng cần khảo sát vào vùng trọng tâm.

3 DOPPLER MÀU VÀ XUNG

Siêu âm Doppler xung và màu rất hữu ích trong việc đánh giá thai kỳ 3 tháng đầu, và Doppler màu có ứng dụng rất lớn trong việc đánh giá hệ thống tim mạch thai nhi (Hình 3.7), hướng dẫn vị trí đặt cửa sổ Doppler xung giúp khảo sát hệ mạch máu thai nhi. Điều quan trọng cần lưu ý, do Doppler màu và xung mang năng lượng cao hơn so với siêu âm 2D thang xám thông thường nên khuyến nghị sử dụng thật trọng trong quý 1. Để sử dụng Doppler màu an toàn trong quý 1, cần phải tôn trọng nguyên tắc ALARA (As Low As Reasonably Achievable- có thể đạt được với liều thấp nhất có thể) (được mô tả trong Chương 2), và chỉ dùng khi có chỉ định và theo kiểu tiêu chuẩn hóa (standardized fashion). Ứng dụng Doppler xung qua van ba lá và ống tĩnh mạch (DV) đã được sử dụng để đánh giá nguy cơ lệch bội và tầm soát bệnh tim bẩm sinh. Tuy nhiên, các tác giả khuyến nghị chỉ nên giới hạn sử dụng Doppler xung trong quý 1 cho một số chỉ định cụ thể, do nó mang năng lượng cao tập trung tại một vị trí. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, chỉ nên áp dụng thận trọng Doppler màu ở một số mặt cắt trong quý 1 để giúp hoàn thành việc đánh giá giải phẫu thai nhi. Vì vậy, Doppler màu có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc đánh giá giải phẫu tim thai trong quý 1 (Hình 3.8).

3.1 Cài đặt trước Doppler màu

Ứng dụng phổ biến nhất của Doppler màu trong quý 1 là đánh giá tim thai và đôi khi là động mạch rốn, tĩnh mạch rốn và DV. Lý tưởng nhất là bác sĩ siêu âm phải thành thạo trong việc tối ưu hóa máy siêu âm để có thể đánh giá tim thai đầy đủ ở tuổi thai nhỏ.⁶ Sử dụng Doppler màu vào tim thai bừa bãi có nguy cơ chẩn đoán âm tính giả hoặc dương tính giả. Hình ảnh Doppler màu tối ưu là sự cân bằng giữa chất lượng hình ảnh và tốc độ khung hình (frame rate) và cần phải tối ưu hóa hình ảnh siêu âm 2D thang xám trước khi bật Doppler màu. Khi siêu âm, cần chọn hộp màu (color box) nhỏ nhất phù hợp với vùng cần khảo sát để đảm bảo tốc độ khung hình cao nhất có thể. Thang vận tốc (Velocity scale) hoặc tần số lặp lại xung (pulse repetition frequency) quyết định khoảng vận tốc trung bình (mean velocities) trong hộp màu. Khi đánh giá các buồng tim và các đại động mạch với Doppler màu, nên chọn thang vận tốc màu cao (> 30 cm/giây), còn đối với động mạch và tĩnh mạch rốn, động mạch thận hoặc hệ mạch ngoại vi khác của thai nhi, nên chọn thang vận tốc màu thấp hơn (5 đến 20 cm/giây). Bảng 3.2 tóm tắt các giá trị cài đặt trước (presets) mà chúng tôi thường dùng khi siêu âm Doppler màu trong quý 1. Để hiểu rõ hơn về chủ đề này, mời độc giả tham khảo các bài báo trước đây của chúng tôi về việc tối ưu hóa siêu âm Doppler màu khi siêu âm tim thai.

3.2 Các vùng cần khảo sát với Doppler màu

Các vùng giải phẫu cần khảo sát với Doppler màu trong quý 2 cũng có thể được áp dụng trong quý 1. Điều quan trọng cần lưu ý, không phải tất cả các vùng giải phẫu trong quý 2 đều có ý nghĩa lâm sàng như nhau hoặc có thể dễ dàng thấy trên Doppler màu trong quý 1. Sau đây, chúng tôi trình bày các vùng giải phẫu quan trọng mà nên sử dụng Doppler màu trong quý 1.
 

3.3 Tim và các đại động mạch

Theo quan điểm của chúng tôi, cần phải dùng Doppler màu để đánh giá chính xác tim và các đại động mạch trong quý 1. Có thể dễ dàng thu được mặt cắt bốn buồng và ba mạch máu-khí quản với Doppler màu và rất hữu ích trong việc sàng lọc thỏa đáng các dị tật tim ở tuổi thai nhỏ (Hình 3.8). Ở những thai kỳ có nguy cơ cao mắc bệnh tim bẩm sinh, có thể khảo sát thêm các mặt cắt khác như mặt cắt năm buồng, mặt cắt trục ngắn và mặt cắt cung động mạch chủ sẽ giúp đánh giá tim thai toàn diện hơn trong quý 1. Trong một số trường hợp, thấy các tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ trái cũng như đường đi của động mạch dưới đòn phải, có thể ý nghĩa rất quan trọng. Đánh giá chi tiết giải phẫu tim thai bình thường và bất thường trong quý 1 được trình bày trong Chương 11.

3.4 Các mạch máu bụng

Mặt cắt ngang bụng dưới giúp đánh giá 2 động mạch rốn bao quanh bàng quang, do đó xác nhận dây rốn có 3 mạch máu (Hình 3.9A và 3.10A), và khi chỉ thấy một động mạch rốn duy nhất, cần ghi lại động mạch rốn bên nào bị thiếu (Hình 3.10B). Mặt cắt ngang bụng giữa giúp đánh giá thành bụng bình thường và vị trí cắm của dây rốn vào thành bụng, do đó loại trừ các khiếm khuyết thành bụng (Hình 3.9B). Ở mặt cắt dọc giữa thai nhi (mặt cắt đo NT), Doppler màu có thể được áp dụng trên bụng để đánh giá đường đi của tĩnh mạch rốn và DV về phía tim (Hình 3.7B và 3.11). DV có kích thước nhỏ và vận tốc dòng máu cao, đây là đặc điểm giúp phân biệt nó với tĩnh mạch rốn. Hơn nữa, mặt cắt dọc giữa này cũng có thể giúp loại trừ bất sản DV hoặc DV có kết nối bất thường, và có thể thấy 2 động mạch dường như xuất phát từ động mạch chủ bụng, đó là động mạch gan (hepatic artery) ở trên và động mạch mạc treo tràng trên (superior mesenteric artery) ở dưới (Hình 3.7B và 3.11). Hơi nghiêng đầu dò sang bên phải, có thể thấy tĩnh mạch chủ dưới đi lên từ bụng giữa và đổ vào nhĩ phải^8,9 (Hình 3.12) và gián đoạn tĩnh mạch chủ dưới có thể được khẳng định ở mặt cắt này khi nghi ngờ đồng dạng nhĩ trái (left atrial isomerism). Ở mặt cắt vành qua phần bụng sau với Doppler màu có thể thấy 2 động mạch thận xuất phát vuông góc từ động mạch chủ bụng về phía bể thận (Hình 3.13). Đánh giá chi tiết giải phẫu Đường tiêu hóa và niệu-  dục của thai nhi bình thường và bất thường trong quý 1 được trình bày tương ứng trong Chương 12 và 13.

3.5 Nhau thai và dây rốn

Trong quý 1, vị trí bám của bánh nhau và đường đi của động mạch rốn được đánh giá nhất với Doppler màu (Hình 3.14). Có thể dễ dàng nghi ngờ dây rốn bám màng hoặc bám mép trong quý 1 vì có thể thấy toàn bộ chiều dài bánh nhau ở một mặt cắt. Khi nghi ngờ bất thường dây rốn trong quý 1, nên siêu âm xác nhận lại trong quý 2.

3.6 Các mạch máu não

Một số bài báo đã báo cáo về đường đi của các động mạch và tĩnh mạch não trong quý 1 bình thường và bất thường.^10-13 Hình 3.15 cho thấy các động mạch và tĩnh mạch não với đa giác Willis từ mặt cắt ngang nền hộp sọ (Hình 3.15A), và từ mặt cắt dọc giữa đầu thai nhi (Hình 3.15B), cho thấy động mạch não trước và động mạch quanh thể chai. Nhưng cũng chỉ nên áp dụng Doppler màu khi siêu âm đầu cho những thai nhi có nguy cơ bất thường về hệ thần kinh trung ương.

3.7 Các vùng cần khảo sát với Doppler xung

Trong quý 1, chỉ nên giới hạn siêu âm Doppler xung (phổ) với động mạch tử cung của mẹ để đánh giá nguy cơ thai kỳ và mạch máu thai nhằm đánh giá nguy cơ lệch bội hoặc dị tật thai nhi. Điều quan trọng cần lưu ý, áp dụng Doppler xung trong quý 1 có liên quan với nguy cơ tiềm ẩn cho thai nhi và chỉ nên thực hiện khi lợi ích lớn hơn nguy cơ (xem Chương 2).

3.8 Động mạch tử cung

Siêu âm Doppler xung động mạch tử cung trong quý 1 đã được ứng dụng để đánh giá trở kháng tử cung-nhau (uteroplacental impedance) và kết hợp với các marker khác để đánh giá nguy cơ tiền sản giật¹⁴ (Hình 3.16), và có thể được thực hiện như một phần của sàng lọc thường quy hoặc có mục tiêu cho những thai phụ có tiền sử tiền sản giật hoặc thai giới hạn tăng trưởng (fetal growth restriction). Do các động mạch tử cung nằm bên cạnh túi thai, có thể thực hiện Doppler xung mà không lo ngại nguy cơ cho thai nhi.

3.9 Dây rốn

Rất khó thực hiện Doppler xung dây rốn ở thai nhi < 15 tuần tuổi, và cũng không nên dùng Doppler xung để xác nhận hoạt động tim thai, mà nên dùng M-mode hoặc một clip động cho mục đích đó.

3.10 Ống tĩnh mạch

Trong quý 1, ứng dụng phổ biến nhất của Doppler xung có lẽ liên quan đến việc đánh giá dạng sóng vận tốc dòng chảy DV. Bình thường, phổ DV có dạng 2 pha với chỉ số 

xung thấp và với dòng chảy xuôi dòng (antegrade flow) ở thành phần tâm trương (sóng a) trong suốt chu chuyển tim (Hình 3.17A). Chỉ số xung cao hoặc sóng a đảo ngược trong quý 1 (Hình 3.17B) làm tăng nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể, dị tật tim và hội chứng truyền máu song thai trong song thai một bánh nhau.18 Hiện vẫn chưa có sự đồng thuận về việc liệu Doppler xung DV nên là một đánh giá sàng lọc được thực hiện trên mọi thai nhi hay chỉ nên là một đánh giá hàng thứ hai (second-line) ở những thai nhi có nguy cơ trung bình và cao.

3.11 Van ba lá

Trong quý 1, Doppler màu và xung qua van ba lá thường được ứng dụng để đánh giá xem có tình trạng hở van ba lá (TR) hay không (Hình 3.18), vì nó có liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể.^19,20 Trong quý 1, TR được phát hiện ở < 5% thai nhi có nhiễm sắc thể bình thường, > 65% thai nhi có trisomy 21, và > 30% thai nhi có trisomy 18.¹⁹ Chỉ nên đánh giá các van tim khác bằng Doppler màu hoặc xung cho những thai nhi có nguy cơ bị tắc nghẽn van hoặc khi nghi ngờ có dị tật tim.

3.12 Các mạch máu khác

Trong một vài tình huống, ở tuổi thai nhỏ, có thể dùng Doppler xung để đánh giá các mạch máu khác của thai nhi như động mạch gan (Hình 3.19) và não giữa, vì những thai nhi có nguy cơ trisomy 21 có vận tốc đỉnh cao trong động mạch gan trong quý 1 (Hình 3.19B). Hơn nữa, trong những trường hợp nghi ngờ thiếu máu thai nhi hiếm gặp ở giai đoạn đầu thai kỳ, chẳng hạn như ở những thai kỳ nhiễm Parvovirus B19 đã được xác định bằng huyết thanh học, Doppler động mạch não giữa có thể giúp đánh giá xem thai nhi có bị thiếu máu hay không.

4 SIÊU ÂM 3D

Siêu âm 3D được kết hợp với mặt cắt khuôn mặt hoặc cơ thể của thai nhi ở chế độ bề mặt (surface mode), chủ yếu cho mục đích lưu niệm. Ngoài mục đích lưu niệm, siêu âm 3D trong quý 1 có thể được ứng dụng để tái tạo lại các mặt cắt một cách chính xác và đánh giá các cấu trúc không thấy được với siêu âm thông thường. Khả năng tái tạo đa mặt cắt (multiplanar reconstruction) của một khối 3D có vai trò rất quan trọng, đặc biệt khi siêu âm qua ngả âm đạo, nơi thao tác đầu dò bị hạn chế và thai nhi ở tư thế không thuận lợi để đánh giá trực tiếp các vùng giải phẫu cần khảo sát. Để biết thêm thông tin về giá trị của siêu âm 3D, độc giả có thể tìm đọc các sách chuyên khảo và bài báo về chủ đề này.^22,23

4.1 Tái tạo đa mặt cắt (multiplanar reconstruction)

Trong quý 1, do phôi và thai hiếm khi ở tư thế lý tưởng để đánh giá được tất cả các cấu trúc giải phẫu trên siêu âm 2D, khi đó siêu âm 3D với chế độ hiển thị đa mặt cắt (multiplanar display) sẽ rất hữu ích. Siêu âm 3D với chế độ hiển thị cắt lớp (tomographic mode display), có thể thấy một số vùng giải phẫu thai nhi trong một hình ảnh. Hình 3.20 và 3.21 cho thấy các ví dụ về khuôn mặt và NT được tái tạo từ khối 3D. Hình 3.22 và 3.23 cho thấy một ví dụ về đầu của thai nhi được hiển thị ở chế độ cắt lớp (tomographic mode). Ví dụ về chế độ hiển thị cắt lớp của ngực và bụng thai nhi sẽ được trình bày trong các chương tương ứng (Chương 10 và 12). Cột sống, các chi, khuôn mặt và các cơ quan nội tạng của thai nhi như phổi, cơ hoành và thận có thể được tái tạo theo các mặt cắt từ một khối 3D. Não có lẽ là cơ quan tốt nhất để đánh giá bằng chế độ đa mặt cắt (multiplanar mode) bắt đầu từ 7 tuần tuổi, và có thể theo dõi sự phát triển của não từ đầu thai kỳ cho đến đầu tam cá nguyệt thứ hai. Xoay cẩn thận khối 3D theo các trục X, Y và Z, ở chế độ đa mặt cắt, giúp hiển thị mặt cắt dọc giữa của khuôn mặt (Hình 3.22), đầu (Hình 3.23), phổi và thận. Ứng dụng siêu âm 3D trong việc đánh giá giải phẫu thai nhi trong quý 1 được trình bày chi tiết hơn ở các chương 8 đến chương 15 của cuốn sách này.

4.2 Dựng hình 3D

Chế độ bề mặt (surface mode) là phương thức dựng hình 3D hay được dùng nhất trong quý 1 vì nó giúp quan sát toàn bộ phôi và thai nhi đang phát triển (Hình 3.24). Hình ảnh phôi và thai nhi thu được với chế độ bề mặt 3D (Hình 3.24) tương tự như hình ảnh trong sách giáo khoa phôi học. Ngay từ tuần thứ 11 của thai kỳ, đã có thể thấy rõ ràng đầu, thân, tứ chi và các chi tiết giải phẫu khác của thai nhi (Hình 3.24 đến 3.27), nhưng đôi khi, siêu âm 3D có thể thấy rõ hơn các chi tiết giải phẫu bên trong bình thường của thai nhi trong quý 1 (Hình 3.28). Trong quý 1, ở chế độ bề mặt 3D, có thể thấy rõ các bất thường lớn ảnh hưởng đến bề mặt bên ngoài và các cơ quan nội tạng của cơ thể ở chế độ bề mặt 3D (Hình 3.29 và 3.30). Trong siêu âm hình thái thai nhi quý 1, các tác giả lưu ý, cần phải đánh giá chi tiết giải phẫu thai nhi trên hình ảnh 2D trước khi đánh giá bằng siêu âm 3D, và nó cũng đóng vai trò quan trọng trong việc loại trừ các dị tật thai lớn ở những thai phụ có tiền sử dị tật thai nặng trước đó. Trong các trường hợp đa thai, có thể thấy rõ ràng thai nhi cùng với các cấu trúc xung quanh trên siêu âm 3D. Chẩn đoán xác định số bánh nhau trong đa thai được thực hiện tốt nhất trên siêu âm 2D. (Xem Chương 7 để biết thêm chi tiết về chủ đề này.)

Các chế độ dựng hình khác được dùng trong siêu âm 3D bao gồm maximum mode, ít được áp dụng trong quý 1 do hệ xương thai nhi đang ở mức độ cốt hóa thấp, inversion mode, được dùng để đánh giá hệ thống não thất ở tuổi thai nhỏ và silhouette mode (Hình 3.26C), có nhiều tiềm năng ứng dụng lâm sàng hơn trong tương lai. Siêu âm 3D + Doppler màu + glass-body mode giúp làm nổi bật các mạch máu bên trong, và có ứng dụng trong quý 1 để đánh giá tim thai, các đại động mạch và tĩnh mạch bên trong bụng và lồng ngực (Hình 3.31).

5 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Salomon LJ, Alfirevic Z, Bilardo CM, et al. ISUOG practice guidelines: performance of first-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41:102-113.

2.    Kaisenberg von C, Chaoui R, Hausler M, et al. Quality Requirements for the early Fetal Ultrasound Assessment at 11-13+6 Weeks of Gestation (DEGUM Levels II and III). Ultraschall Med. 2016; 37: 297-302.

3.    Persico N, Moratalla J, Lombardi CM, et al. Fetal echocardiography at 11-13 weeks by transabdominal high-frequency ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37:296-301.

4.    Abuhamad A, Chaoui R. A Practical Guide to Fetal Echocardiography: Normal and Abnormal Hearts. 3rd ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2015.

5.    Abuhamad AZ, Chaoui R, Jeanty P, et al. Ultrasound in obstetrics and gynecology: a practical approach, 2015. www.openultrasound.com. Accessed March 11, 2017.

6.    Chaoui R, McEwing R. Three cross-sectional planes for fetal color Doppler echocardiography. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;21:81-93.

7.    Wiechec M, Knafel A, Nocun A. Prenatal detection of congenital heart defects at the 11- to 13-week scan using a simple color Doppler protocol including the 4- chamber and 3-vessel and trachea views. J Ultrasound Med. 2015;34:585-594.

8.    Sinkovskaya E, Klassen A, Abuhamad A. A novel systematic approach to the evaluation of the fetal venous system. Semin Fetal Neonatal Med. 2013;18:269-278.

9.    Chaoui R, Heling K, Karl K. Ultrasound of the fetal veins. Part 1: the intrahepatic venous system. Ultraschall Med. 2014; 35: 208-228.

10.    Pati M, Cani C, Bertucci E, et al. Early visualization and measurement of the pericallosal artery: an indirect sign of corpus callosum development. J Ultrasound Med. 2012;31:231-237.

11.    Díaz-Guerrero L, Giugni-Chalbaud G, Sosa-Olavarría A. Assessment of pericallosal arteries by color Doppler ultrasonography at 11-14 weeks: an early marker of fetal corpus callosum development in normal fetuses and agenesis in cases with chromosomal anomalies. Fetal Diagn Ther. 2013;34:85- 89.

12.    Conturso R, Contro E, Bellussi F, et al. Demonstration of the pericallosal artery at 11-13 weeks of gestation using 3D ultrasound. Fetal Diagn Ther. 2015;37:305-309.

13.    Karl K, Heling KS, Chaoui R. Ultrasound of the fetal veins. Part 3: the fetal intracerebral venous system. Ultraschall Med. 2016;37(1):6-26.

14.    Nicolaides KH. Turning the pyramid of prenatal care. Fetal Diagn Ther. 2011;29:183-196.

15.    Salvesen KÂ, Lees C, Abramowicz J, Brezinka C, Haar Ter G, Marsál K. Safe use of Doppler ultrasound during the 11 to 13 + 6-week scan: is it possible? Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37:625-628.

16.    Matias A, Gomes C, Flack N, et al. Screening for chromosomal abnormalities at 10-14 weeks: the role of ductus venosus blood flow. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998;12:380-384.

17.    Matias A, Huggon I, Areias JC, et al. Cardiac defects in chromosomally normal fetuses with abnormal ductus venosus blood flow at 10-14 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999;14:307-310.

18.    Maiz N, Nicolaides KH. Ductus venosus in the first trimester: contribution to screening of chromosomal, cardiac defects and monochorionic twin complications. Fetal Diagn Ther. 2010;28:65- 71.

19.    Falcon O, Faiola S, Huggon I, et al. Fetal tricuspid regurgitation at the 11 + 0 to 13 + 6-week scan: association with chromosomal defects and reproducibility of the method. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27:609-612.

20.    Khalil A, Nicolaides KH. Fetal heart defects: potential and pitfalls of first- trimester detection. Semin Fetal Neonatal Med. 2013;18:251-260.

21.    Zvanca M, Gielchinsky Y, Abdeljawad F, et al. Hepatic artery Doppler in trisomy 21 and euploid fetuses at 11-13 weeks. Prenat Diagn. 2011;31:22-27.

22.    Abu-Rustum RS. A Practical Guide to 3D Ultrasound. London: CRC Press, Taylor & Francis Group; 2014.

23.    Chaoui R, Heling K-S. 3D-Ultrasound in Prenatal Diagnosis: A Practical Approach. 1st ed. Berlin, New York: DeGruyter; 2016.

Mời bạn đọc tiếp tục tìm hiểu các chỉ số sinh trắc học và xác định tuổi thai trong quý 1 TẠI ĐÂY