Tìm hiểu các bệnh lý do thừa chất: Chẩn đoán và điều trị

Nguồn: Hình ảnh lâm sàng, chẩn đoán và điều trị trong chuyên ngành da liễu tập 2

Chủ biên: PGS.TS.Nguyên Văn Thường

1 BỆNH U VÀNG (Xanthomas)

1.1 Đại cương

U vàng (xanthoma) là những sẩn nhỏ hoặc những mảng thâm nhiễm màu vàng. Thương tổn được hình thành bởi các mô bào, các đại thực bào mà trong nguyên sinh chất của chúng có chứa lip-id, thường là cholesterol.

Bệnh thường khu trú ở da, gân và có thể ở giác mạc, tiến triển chậm. Hay gặp ở những người có tăng lipid máu mắc phải hoặc di truyền cho nên u vàng có thể là một biểu hiện của rối loạn chuyển hóa lipid.

1.2 Lâm sàng

Eruptive xanthomas (u vàng phát ban):

• Các sẩn nhỏ, màu vàng kích thước đều. Thường có ngứa, đầu tổn thương có thể hơi nứt nhẹ. Vị trí lan tỏa ở mông, vai, mặt duỗi chi. Hiếm khi ở niêm mạc miệng hoặc mặt.
• Rối loạn thứ phát: bệnh thường tăng triglycerid nên dễ kèm theo béo phì, đái tháo đường.

Planar (u vàng phẳng): tổn thương chủ yếu là các dát-sẩn màu vàng, liên quan chủ yếu đến tăng cholesterol. Dựa vào vị trí tổn thương chia làm các loại sau đây:

• U vàng mi mắt (xanthelasma): tổn thương dát, mảng màu vàng quanh mắt. Bệnh có liên quan đến tăng cho-lesterol trong 50% trường hợp còn lại thì bình thường.
• U vàng ở nếp gấp lòng bàn tay liên quan tới bất thường mỡ máu tiên phát beta III.
• U vàng ở kẽ các ngón tay (interdigital xanthoma): liên quan đến tăng cho-lesterol gia đình.
• U vàng phẳng lan tỏa: tổn thương dát- sẩn màu vàng chủ yếu ở thân mình, cổ, một phần mặt. Mỡ máu bình thường, có thể liên quan đến các bệnh lý về máu.

 Tuberous (u vàng thể củ):

• Các củ, sẩn cứng màu vàng nhạt, dính vào da, lan rộng rất chậm, không gây đau đớn. Các tổn thương có thể kết hợp lại để tạo thành các khối u nhiều thùy và có thể ăn sâu xuống phía dưới, có chân. Thường không bao giờ loét, hay gặp vị trí tỳ đè như mặt duỗi của đầu gối, khuỷu tay, mông, tai và gót chân. Hiếm khi xảy ra trên má và sống mũi. Bệnh tiến triển trong nhiều tháng.
• Thường liên quan đến tăng cholester-ol gia đình, rối loạn kèm theo: gam-mopathies đơn dòng, đa u tủy xương, bệnh bạch cầu.

Tendinous (u vàng ở gân):

• Các nốt màu vàng dưới da xuất hiện ở vùng gân hay dây chằng, tiến triển từ từ, trong nhiều tháng. Các tổn thương thường liên quan đến chấn thương.
• Bệnh liên quan đến tăng cholesterol máu gia đình hoặc thiếu protein vận chuyển và chuyển hóa cholesterol.

U vàng thể sẩn (papule xanthoma): tổn thương cơ bản là sẩn màu vàng, hay gặp ở trẻ em, có thể tự thoái triển trong vài năm. Bệnh ít gặp ở người lớn, tuy nhiên nếu gặp tổn thương thường dai dẳng và liên quan tới hội chứng Sezary, viêm da cơ địa. Bệnh không liên quan tới rối loạn lipid máu. Cần phân biệt với xanthogran-uloma juvenile hay gặp ở trẻ em.

U vàng thể sùi (xanthoma verruciform): sùi màu vàng thường gặp ở niêm mạc miệng hoặc hiếm hơn ở hậu môn sinh dục. Bệnh thường không đi kèm với rối loạn mỡ máu, có thế kết hợp với các bớt lành tính ở da, u máu... hoặc bệnh lý da như lichen phẳng, vảy nến, lupus.

1.3 Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu và nước tiểu, chụp Xquang để xác định nguyên nhân của nồng độ lipoprotein (tương ứng với nguy cơ các bệnh lý tim mạch, đột quỵ).

Mô bệnh học: đặc trưng là các tế bào bọt bản chất là các đại thực bào có chứa lipid. Cùng với các tế bào bọt, u vàng thể phát ban thường gồm các tế bào lympho, mono, bạch cầu trung tính và lipid tự do trong lớp hạ bì. Ư vàng thể củ có các tế bào bọt và các khe cholesterol. Choles-terol nhiều gấp đôi các loại lipid khác, u vàng thể gân cơ cũng có mô bệnh học tương tự.

Dermoscopy các tổn thương u vàng rõ hơn với các đặc điểm:

• Các sẩn, mảng màu vàng, ranh giới rõ.
• Có thể có giãn mạch tại tổn thương.

1.4 Chẩn đoán phân biệt

u vàng phát ban phân biệt với: sarcoid-osis, u hạt vòng, u vàng trẻ em.

u vàng thể gân, thể cục phân biệt với: kén, u mỡ, u xơ thần kinh.

u vàng thể phẳng phân biệt với: pseu-doxanthoma elasticum, amyloidosis, sarcoidosis.

1.5 Điều trị

Điều chỉnh chế độ sinh hoạt ăn uống:

• Chế độ ăn nhiều rau xanh, ngũ cốc và cá.
• Giảm chất béo bão hòa (có trong thịt, bơ, các sản phẩm từ sữa khác, dầu dừa, dầu cọ).
• Giảm lượng đường trong đồ uống có ga, kẹo, bánh quy và bánh ngọt.
• Nếu béo phì, thừa cân, giảm cân bàng cách giảm lượng calo và tăng tập thể dục.

Điều trị thuốc đường toàn thân: thuốc điều chỉnh lipid máu thường cho hiệu quả điều trị cao:

• Statins (HMG CoA reductase): các thuốc nhóm Statins chủ yếu tác động lên quá trình sản xuất cholesterol ở gan dẫn đến giảm cholesterol máu, ngoài ra cũng có tác dụng tăng HDL cholesterol và làm giảm triglycerides. Tác dụng phụ thường gặp là tăng men cơ, men gan nên cần làm xét nghiệm định kì để kiểm tra. Các thuốc thường dùng: Lipitor 10-20 mg/ngày, zocor 20 mg/ngày.

Fibrat (Bezafibrat): tác dụng chủ yếu là làm giảm sản xuất triglycerid ở gan, hạ triglycerids, ngoài ra tăng HDL cholesterol và giảm LDL cho-lesterol. Có thể có tác dụng phụ trên đường tiêu hóa. Thuốc thường dùng là Lipanthyl 200 - 300 mg/ngày.

• Ezetimib: là một nhóm thuốc mới làm hạ lipid máu, ức chế chọn lọc sự hấp thu cholesterol ở ruột, được dùng với liều 10mg/ngày, thường kết hợp với statin để gia tăng hiệu quả.
• Metformin: Metformin có tác dụng hạ lipid máu thông qua kích hoạt AMP-protein kinase trong tế bào gan, dẫn đến giảm hoạt tính của carbox-ylase acetyl-CoA, từ đó làm yếu quá trình oxy hóa các acid béo và giảm sự biếu hiện của các enzym tạo lip-id. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh metformin có tác dụng trong điều trị u vàng thể phát ban.

Điều trị tại chỗ:

• U vàng có ảnh hưởng đến chức năng hoạt động hay ảnh hưởng đến thẩm mỹ: phẫu thuật hay phá hủy tổn thương. Bao gồm các kỹ thuật: phẫu thuật cắt bỏ thẩm mỹ: cho kết quả cao nhất. Ngoài ra có thể đốt điện (plas-ma), laser CO2, chấm tricloroacetic acid (TCA).
• Đối với xanthoma verruciform, hiện tại chưa có guideline hướng dẫn quản lí và điều trị. Phẫu thuật cắt bỏ tổn thương có hiệu quả trong đa số các trường hợp. Tỉ lệ tái phát hiếm gặp, chỉ có một vài trường hợp được báo cáo, và có thể được điều trị với phẫu thuật cắt bỏ tổn thương lần hai. Biến chứng của phẫu thuật gồm chấn thương hoặc biến dạng. Một vài trường hợp lâm sàng điều trị verru-ciform xanthoma với 5% Imiquimod hai lần mỗi tuần, có cải thiện rõ rệt sau 2-4 tháng.

2 U VÀNG MÍ MẮT (Xanthelasma palpebrarum)

2.1 Đại cương

U vàng mí mat (xanthelasma palpe-brum-XP), là những u nhỏ lành tính thường có màu vàng hoặc những mảng thâm nhiễm màu vàng phẳng không nổi cao lên mặt da, vị trí ở các mô liên kết xung quanh vùng mắt. Thương tổn được hình thành bởi các mô bào, các đại thực bào mà trong nguyên sinh chất của chúng có chứa lipid, thường là cholestetol.

Bệnh có thể gặp ở những người có tăng lipid máu mắc phải hoặc người có nguy cơ xơ vữa động mạch. Cho nên u vàng có thể là biểu hiện của sự rối loạn chuyển hóa lipid.

2.2 Lâm sàng

Tuổi khởi phát đỉnh 30 - 50, nữ gặp nhiều hơn nam, thường trong giai đoạn 15-73 tuổi (1,1% so vơi 0,3%).

Bệnh xuất hiện không có tiền triệu chứng, dấu hiệu là các sẩn mảng, dát màu vàng, có thể mềm hoặc chắc.

Vị trí thường xảy ra nhất ở mí mắt trên gần khóe mắt trong, đối xứng. Các u vàng mí mắt khổng lồ có thể thấy ở tất cả bốn mí mắt.

2.3 Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu và nước tiểu, chụp Xquang để tìm nguyên nhân và mức độ tăng lipoprotein.

Mô bệnh học: tế bào bọt là các đại thực bào có chứa lipid, ngoài ra còn có các tế bào lympho, mono, bạch cầu trung tính, và lipid tự do trong lớp hạ bì. Ư vàng ở mí mắt có một số đặc điểm khác với các u vàng ở vị trí khác là ngoài đại thực bào gắn lipid còn có cơ vân, nang tóc, và/hoặc một lớp thượng bì mỏng.

2.4 Chẩn đoán phân biệt

U ống tuyến mồ hôi

Quá sản tuyến bã

2.5 Điều trị

Nhiều phương pháp khác nhau được sử dụng để điều trị u vàng mí mắt, nhưng không có lựa chọn nào trong số đó cho kết quả ưu việt. Quản lý bệnh liên quan đến thay đổi lối sống như vận động thể lực và chế độ ăn ít chất béo kết hợp với các thuốc hạ lipid máu. Mặc dù quan trọng trong việc chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân rối loạn lipid máu, sử dụng thuốc có một vai trò hạn chế trong điều trị tổn thương da. Nhiều phương pháp phẫu thuật, thủ thuật khác nhau đã được sử dụng để loại bỏ tổn thương, bao gồm phẫu thuật cắt bỏ tổn thương, điều trị bằng laser, sử dụng TCA, RF và liệu pháp áp lạnh.

Phẫu thuật cắt bở tổn thương đơn thuần là lựa chọn hàng đầu trong các trường hợp: u vàng mí mắt được xác định có liên quan đến các rối loạn lipid máu gia đình, tổn thương ở cả bốn mí mat, tái phát trên một lần, có tổn thương cơ trên giải phẫu bệnh.

• Theo Lee XP được chia bốn độ. Độ I: tổn thương chỉ giới hạn ở các mi mắt trên. Độ II: tổn thương lan đến khóe mắt trong. Độ III: tổn thương đến phần giữa cả mí trên và mí dưới. Độ IV: tổn thương lan tỏa cả phần giữa và phần bên của bốn mí mắt.
• Cắt bỏ tổn thương đơn thuần có hoặc không có phẫu thuật tạo hình và phẫu thuật cắt khóe mắt có thể được tiến hành đối với tổn thương độ I và II; trong khi đó, trong các trường hợp tổn thương lan tỏa hơn, phẫu thuật cắt bỏ kết hợp với chuyển vạt da tại chỗ và ghép da có thể được thực hiện. Phương pháp phẫu thuật phổ biến nhất là cắt bỏ toàn bộ các lớp của da. Trong trường hợp tổn thương xâm nhập các bó cơ trên giải phẫu bệnh, cần phải cắt bỏ cơ có liên quan.
• Ưu điểm của phương pháp này là cho phép loại bỏ hoàn toàn tổn thương, kể cả các trường hợp tổn thương lan tỏa hoặc thâm nhập xuống trung bì sâu và lớp cơ. Tỉ lệ tái phát trong 1 năm theo nghiên cứu của Lee và cộng sự trên 95 bệnh nhân là 3,1%. Tác dụng phụ đáng kể nhất là sẹo, nhiều khi gây co kéo và cần một phẫu thuật tạo hình thứ hai để sửa chữa.

Liệu pháp laser: nhiều loại laser được sử dụng trong điều trị u vàng mí mắt: laser CO2, laser YAG, laser Argon, PDL, laser Diod, trong đó laser CO2 là phương pháp phổ biến nhất. Có hai cơ chế chính của việc điều trị XP bằng liệu pháp laser: một mặt, ánh sáng sau khi được hấp thụ được chuyển thành nhiệt và gây phá hủy tổn thương; mặt khác, gây tắc mạch dẫn đến ngăn không cho lipid trong máu thoát mạch và lắng đọng vào mô dưới da.

• Laser CO2: là loại laser được nghiên cứu và sử dụng nhiều nhất trong điều trị u vàng mi mắt. Phương pháp này có thể loại bỏ hoàn toàn tổn thương trong đa số các trường hợp và tỉ lệ tái phát khoảng 5 - 10%.

Các loại laser khác: laser Argon đã được sử dụng trong điều trị u vàng mí mắt với kết quả tốt tuy nhiên có nguy cơ sẹo, thay đổi sắc tố và tỷ lệ tái phát còn khá cao. Erbium: YAG và Q-switched ND:YAG được sử dụng với hiệu quả thấp hơn và có nguy cơ gây sưng nề, chảy máu cao hơn. PDL cho kết quả rất tốt về mặt thẩm mĩ, nhưng chỉ có hiệu quả với những tổn thương ở giai đoạn sớm.

Acid trichloroacetic: TCA là một phương thức điều trị hiệu quả, đơn giản, không tốn kém. Dung dịch TCA 100% cho kết quả tốt nhất trong các tổn thương dạng u nhú, dung dịch TCA 70 - 100% dành tổn thương dạng mảng và TCA 50% có hiệu quả nhất với dạng dát. Giảm sắc tố là tác dụng phụ phổ biến nhất, tiếp theo là tăng sắc tố, cảm giác châm chích và đau. Sẹo và teo da là các tác dụng phụ hiếm gặp.

Liệu pháp áp lạnh:

• Liệu pháp áp lạnh là một trong những phương pháp hiện đại để điều trị u vàng mí mắt.
• Đây là một liệu pháp ngoại trú an toàn, ít đau, hiệu quả, có thể chấp nhận được về mặt thẩm mỹ và ít biến chứng. Tuy nhiên, nó đòi hỏi thực hiện nhiều lần và có nguy cơ tăng sắc tố sau thủ thuật. Dewan đã ng-hiên cứu 100 trường hợp XP áp lạnh duy nhất 1 lần kéo dài 15 giây, tất cả các trường hợp được theo dõi trong 6 tháng. Phương pháp có hiệu quả trong tất cả bệnh nhân, tuy nhiên, 26 trường hợp (26%) tái phát.

Radiofrequency (RF): trong điều trị u vàng mí mắt, RF là một phương pháp mới với ưu điểm an toàn, nhanh chóng, không tốn kém và hiệu quả. Cơ chế của phương pháp này là nhiệt năng gây ra sự khuấy động ion cùng với sự hóa hơi ở mức độ tế bào trong các mô. Các mô hoại tử trong các tổn thương sau đó được thực bào như là một phần của quá trình tự nhiên của cơ thể. Do đó, dòng RF ở chế độ chính xác và có kiểm soát được sử dụng để giảm thể tích mô và loại bỏ tổn thương. Tác dụng phụ thường gặp bao gồm đau, ngứa, nóng rát, sưng, và ban đỏ. Các biến chứng như giảm sắc tố, tăng sắc tố và lộn mi (ectropion) được ghi nhận, nhưng tương đối hiếm gặp.

3 TĂNG CAROTEN MÁU (Hypercarotenemia)

3.1 Đại cương

Carotenoid là tiền chất của vitamin A. Trong tự nhiên, carotenoid có sẵn trong cơ thể thực vật và các loài sinh vật quang hợp khác như: tảo, một số loài nấm hoặc vi khuẩn. Công thức cấu tạo chung gồm 40 nguyên tử carbon được chia thành 8 đơn vị isopren, chứa nhiều liên kết đôi. Do đó carotenoid có khả năng chông oxy hóa cao, chống lại các gốc tự do tạo nên vai trò quan trọng trong cơ thể sống.

Hiện nay, người ta đã tìm được 600 loại carotenoid khác nhau và chia chúng thành hai nhóm chính: caroten và xan-thophyll. Tuy nhiên, trong đó chỉ có al-pha-cryptoxanthin, alpha-caroten và chủ yếu là beta-caroten có khả năng chuyển hóa thành Vitamin A trong cơ thể người.

Quá trình này hoàn toàn phụ thuộc vào nhu cầu vitamin A của cơ thể. Do đó, dù nồng độ caroten máu tăng rất cao, nhưng nông độ vitamin A máu chỉ bình thường hoặc tăng nhẹ nên trên lâm sàng hiểm gặp triệu chứng thừa vitamin A cấp hoặc mạn tính.

Tăng caroten máu là bệnh lành tính, đa phần không điều trị có thể tự khỏi. Tuy nhiên, bệnh ảnh hưởng nhiều đến thâm mỹ trên lâm sàng.

Nguyên nhân gây bệnh rất đa dạng, Sơ đồ chuyển hóa caroten thành vitamin A acid dạng hoạt động trong cơ thể người.được chia làm bốn nhóm chính:

• Chế độ ăn dư thừa caroten: thói quen ăn uống các loại thực phẩm có màu xanh/vàng/đỏ như: khoai lang, cà rốt, Đu Đủ, bông cải, đậu Hà Lan, ớt chuông,...
• Một số chế phẩm thuốc, thực phẩm chức năng có thể gây vàng da tăng caroten máu như: viên Dầu Gấc, thuốc hỗ trợ điều trị mụn trứng cá,...
• Rối loạn mỡ máu: tăng betalipopro-tein nguyên phát hoặc thứ phát.
• Các bệnh lý gây giảm chuyển hóa caroten thành vitamin A như: đái tháo đường, suy giáp, tổn thương gan nguyên phát (viêm gan, chấn thương gan), tổn thương thận (viêm cầu thận mạn, hội chứng thận hư) và một số bệnh lý hiếm gặp khác như: biếng ăn tâm thần, rối loạn chuyển hóa caroten bẩm sinh do giảm, thiếu hụt enzym chuyển hóa.

Các nguyên nhân này có thể đơn thuần hoặc phối hợp trên cùng một bệnh nhân. Vì vậy, mặc dù đa phần các trường hợp vàng da do tăng caroten máu là lành tính, các bác sỹ lâm sàng vẫn cần thiết chỉ định cho bệnh nhân làm các xét nghiệm sàng lọc, loại trừ các bệnh lý trên trong trường hợp nghi ngờ.

Một số nghiên cứu cho rằng có mối liên quan giữa tăng caroten máu với bệnh lý: vô kinh (1), Alzheimer (2), amyloidosis hệ thống (3) và rối loạn vận động đường mật (4).

Phân loại, theo nguyên nhân, tăng caroten máu được chia làm hai loại:

• Tăng caroten nguyên phát: do chế độ ăn dư thừa caroten.
• Tăng caroten thứ phát: do các bệnh lý tiềm ẩn gây rối loạn mỡ máu hoặc gây rối loạn chuyển hóa caroten thành vita-min A như đã đề cập ở trên. Những bệnh nhân ở nhóm này cần thiết phải làm các xét nghiệm đường máu, đánh giá chức năng tuyến giáp và chức năng gan thận.

3.2 Lâm sàng

Vàng da tập trung ở những khu vực có lớp sừng dày: lòng bàn tay, lòng bàn chân, da đầu, trán, rãnh mũi má.

Hiếm gặp vàng ở củng mạc mắt, niêm mạc miệng (khu vực thiếu lớp sừng), màu sắc phân, nước tiểu bình thường. Đây là dấu hiệu có ý nghĩa giúp chẩn đoán phân biệt với vàng da do các nguyên nhân khác, đặc biệt do tăng bilirubin máu.

3.3 Cận lâm sàng

Hồ trợ chẩn đoán:

• Đo nồng độ beta-caroten huyết thanh: tăng 3 - 4 lần so với trị số bình thường (250 - 500 mg/dl).
• Đo nồng độ caroten trong da: đo quang phổ Raman, phản xạ quang phổ học.
• Sinh thiết da: tự phát huỳnh quang ở lớp sừng.
• Đo nồng độ vitamin A huyết thanh: tăng nhẹ hoặc bình thường
• Định lượng nồng độ bilirubin máu.

Xét nghiệm giúp chẩn đoán nguyên nhân: Glucose máu, chức năng gan thận, đo hoạt độ hormon tuyến giáp.

3.4 Chẩn đoán phân biệt

Vàng da do tăng bilirubin máu: vị trí vàng da tùy thuộc nồng độ bilirubin máu (phân độ Krammer), thường gặp củng mạc mắt vàng.

Vàng da do tăng lycopene máu: có thể vàng niêm mạc vòm miệng ở bệnh nhân chế độ ăn giàu lycopene (chủ yếu rau củ màu đỏ như cà chua, dưa hấu...)

U vàng nep gấp lòng bàn tay: vàng da ở cổ tay, nếp gấp lòng bàn tay, thường kèm theo rối loạn mỡ máu.

3.5 Điều trị

Điều trị theo nguyên nhân gây tăng caroten máu.

Chế độ ăn ít caroten.

Ngừng thuốc/thực phẩm chức năng chứa caroten.

Điều trị bệnh lý tiềm ẩn: đái tháo đường, suy giáp... Nồng độ caroten máu trở về bình thường sau 6-11 ngày nhưng biểu hiện lâm sàng tồn tại lâu hơn, từ vài tuần đến vài tháng.

4 HOẠI TỬ MỠ (Necrobiosis lipoidica)

4.1 Đại cương

Hoại tử mỡ (necrobiosis lipoidica - NL) là một bệnh da do rối loạn chuyển hóa hiếm gặp.

Urbach năm 1932 là người đầu tiên mô tả bệnh, gọi là “necrobiosis lipoidica di-abeticorum”, được đặt tên sau khi tìm thấy đặc trưng mô học và được mô tả đầu tên trên bệnh nhân đái tháo đường. Tuy nhiên, do không phải tất cả bệnh nhân đều có đái tháo đường nên tên gọi là “necrobiosis lipoidica” được hình thành.

Tuổi khởi phát bệnh khoảng 30 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 1/3, có mối liên quan giữa NL và đái tháo đường qua nghiên cứu tại Mayo Clinic (1966): trong 171 bệnh nhân NL có 2/3 bị đái tháo đường và 5 - 10% có rối loạn dung nạp glucose. Sinh bệnh học chưa rõ ràng, có nghiên cứu cho thấy chỉ số tăng đường huyết và kiểm soát đái tháo đường không song hành với sự hiện diện của NL.

4.2 Lâm sàng

Tổn thương cơ bản: các sẩn, mảng hình dạng bất kì, màu vàng nâu, giới hạn rõ, thường ở vùng trước xương chày.

Các tổn thương diễn biến từ từ, có thể hàng tháng đến vài năm, trở nên bóng, tím, teo da, giãn mạch ở trung tâm với hình ảnh đặc trưng “đồ sứ tráng men”. Đa số không có triệu chứng cơ năng, đôi khi đau, ngứa, dị cảm tại vị trí tổn thương. Tổn thương dễ loét sau sang chấn nhẹ, có thể có bội nhiễm vi khuẩn nếu không được chăm sóc tốt.

4.3 Cận lâm sàng

Mô bệnh học:

Thượng bì: tương đối bình thường.

Trung bì: hoại tử Collagen và viêm phản ứng u hạt.

4.4 Chẩn đoán phân biệt

Lichen amyloid

Sarcoidosis

U hạt vòng

4.5 Điều trị

Điều trị NL khó, hiện chưa có khuyến cáo cụ thể mà chỉ có các báo cáo trường hợp bệnh với nghiên cứu nhỏ.

Kiểm soát tốt đường máu giúp ổn định bệnh.

Một vài ca lâm sàng sử dụng corticoid tại chỗ nhóm I - II (clobetasol propionat, Betamethason dipropionat) bôi 1-2 lần/ngày, giúp làm chậm tiến triển các tổn thương chưa loét hóa, nhưng không có tác dụng đối với các tổn thương có teo da vì làm nặng thêm tình trạng teo da. Triamcinolon acetonid tiêm nội tổn thương cũng được báo cáo có hiệu quả nhưng có nguy cơ cao gây loét. Một nghiên cứu khác cũng cho thấy sự lành đáng kể của các tổn thương NL khi dùng Tacrolimus 0,1% bôi duy trì sau 1 năm theo dõi.

Glucocorticoid toàn thân ngắn ngày có hiệu quả trong các trường hợp viêm nhiều, một báo cáo trên 6 bệnh nhân NL dùng prednison 6 mg/ngày có tiến triển tốt sau 2 tuần.

Một nghiên cứu khác trên 10 bệnh nhân, sử dụng PUVA 47 lần chiếu, 3 lần/tuần, liều tích lũy trung bình 69,5 J/cm², tất cả các bệnh nhân đều có cải thiện về lâm sàng.

Khi loét xảy ra trên NL, cần chăm sóc giống như loét do đái tháo đường. Phẫu thuật ghép da cũng được thực hiện trên các vết loét do NL kháng trị.

5 LICHEN AMYLOIDOSIS

5.1 Đại cương

Lichen amyloidosis (LA) là một thể phổ biến nhất của bệnh lý amyloidosis khu trú tại da, nguyên nhân do sự lắng đọng ngoại bào của các chất dạng bột (amy-loid) gây nên.

Lâm sàng đặc trưng bởi dát, sẩn dày sừng, tăng sắc tố thường tập trung vùng cẳng tay, cẳng chân, vai, lưng. LA thường ít có liên quan đến tổn thương cơ quan như trong bệnh lý amyloidosis hệ thống.

5.2 Triệu chứng lâm sàng

Tổn thương là các sẩn dày sừng, màu nâu bẩn, tăng sắc tố đứng riêng rẽ với nhau. Nhiều tổn thương tập trung thành mảng nâu xám, phân bố theo kiểu lượn sóng, vị trí thường gặp ở mặt duỗi của cẳng tay, cẳng chân, vai, lưng.

Các thể amyloidoisis khu trú tại da: LA thể dát, LA thể sẩn, LA cục. Trong đó, LA thể sẩn chiếm tỷ lệ cao nhất.

• LA thể dát: dát màu nâu, xám, đứng riêng rẽ nhau, sờ tương đối phẳng so với về mặt da.
• LA thể sẩn: sẩn nâu bẩn, tăng sắc tố nổi rõ trên bề mặt da, sờ thô ráp, sần sùi. Tập trung nhiều vùng cẳng tay, cẳng chân, thắt lưng.
• LA thể cục: ít gặp, tổn thương da kích thước lớn, dạng cục, màu nâu xám.

Triệu chứng cơ năng đi kèm thường rất ngứa.

5.3 Cận lâm sàng

Mô bệnh học sinh thiết nhuộm HE: mức độ lắng đọng amyloid ở trung bì phụ thuộc vào các thê dát, sân hay cục. Trong LA, amyloid năng động ở trung bì với mức độ nhiêu, rộng, sâu hơn, có thế ở hạ bì và quanh mạch. Hình ảnh dày sừng, dày lớp gai.

Sinh thiết nhuộm đỏ Congo chất amy-loid bắt màu lưỡng chiết quang đỏ - xanh khi nhìn dưới ánh sáng phân cực.

Dermoscopy có hình ảnh sẩn dày sừng, tăng sắc tố, đứng riêng rẽ.

Xét nghiệm về chức năng gan, thận, tim, gen, huyết thanh loại trừ bệnh amyloido-sis hệ thống.

5.4 Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng đặc trưng: các sẩn màu nâu bấn, tăng sắc tố tập trung thành đám thường ở vùng cắng chân, cẳng tay, mặt duỗi, thân mình, kết hợp mô bệnh học có lắng đọng amyloid ở da.

5.5 Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh lý da có sẩn: viêm da cơ địa, sẩn ngứa, poikiloderma, tăng sản tuyến bã, xanthoma, lichen phẳng.

Các bệnh khác: viêm bì cơ, xơ cứng bì, bệnh tế bào mast, phù niêm trước xương chày.

5.6 Điều trị

Hiện chưa có hướng dẫn cụ thể trong điều trị và kiểm soát LA. Điều trị triệu chứng là chủ yếu.

Thể dát, sẩn, hỗn hợp:

• Calcipotriol bôi ngày 2 lần/ngày trong 12 tuần có tác dụng giảm đỏ, ngứa, tăng sắc tố. Hiệu quả tương đương với betamethason 17-valerat 0,1%. Tuy nhiên cả hai thuốc chỉ giảm triệu chứng ở mức độ thấp (trước điều trị cả 2 nhóm mức độ tăng sắc tố là 6/10, sau 12 tuần cả hai nhóm giảm còn 5/10).
• Corticoid bôi loại trung bình đến rất mạnh tùy thuộc vào mức độ, độ dày của tổn thương. Mức độ giảm triệu chứng không cao, tương đương với calcipotriol và kém hơn so với ánh sáng trị liệu, với thể dát thì hiệu quả kém.
•  Retinoid: dạng bôi tại chỗ ít có dữ liệu lâm sàng đánh giá, hiệu quả ít. Chủ yếu sử đụng dạng uống Acitretin hoặc Isotretinoin với liều 25 - 30mg/ngày. Một số báo cáo cho thấy hiệu quả cao, ít tái phát. Tuy nhiên thuốc cần dùng lâu dài, nhiều tác dụng phụ.
• Các thuốc bôi khác như tacrolim-us (báo cáo 1 trường hợp, có đáp ứng), thuốc bôi DMSO (có hiệu quả cao nhưng 100% tái phát sau dừng thuốc).
• Colchicin: theo nghiên cứu của Chakravarty trên 15 bệnh nhân LA thể dát và sẩn dùng Colchicin 1 mg/ngày chia 2 lần/ngày trong 3 tháng, chỉ sau 15 ngày ngứa hết ở hầu hết bệnh nhân. Sau 3 tháng giảm tất cả các triệu chứng như ngứa, tăng sắc tố, sẩn (90% hết hoàn toàn sẩn). Với thể dát sau 3 tháng ngừng điều trị không có bệnh nhân nào tải phát, thể sẩn 3/7 bệnh nhân tái phát.
• Cyclophosphamid 50 mg/ngày trong 6 tháng có hiệu quả cao, tuy nhiên mức độ giảm sắc tố không cao. Thuốc có nhiều tác dụng phụ, cần theo dõi chặt. Tương tự, thuốc cyclosporin (liều 3-5 mg/kg/ngày) cũng có báo cáo có hiệu quả trên vài bệnh nhân đơn lể. Thuốc Amitriptylin 10 mg/ngày có thể kiểm soát được ngửa trên bệnh nhân LA.
•  Ánh sáng cực tím: PUVA, NB-UVB, UVB dải rộng có tác dụng hơn corti-coid bôi, tuy nhiên bất tiện cho bệnh nhân. Tỷ lệ tái phát sau dừng điều trị UVB còn cao.
• Q-switched Nd:YAG: Ostovari điều trị lichen amylodosis thể dát bằng Q-switched Nd:YAG 532nm và 1064nm. Sau 8 tuần điều trị 90% bệnh nhân nhóm dùng 532nm đạt hiệu quả giảm sắc tố > 50% so với 60% của nhóm 1064nm. Không ghi nhận tác dụng phụ sau 8 tuần điều trị. Thông số điều trị: Q-switched Nd:YAG 532nm với spot size 3mm, mật độ năng lượng 4,5 J/cm², Q-switched Nd:YAG 1064 với spot size 3mm, mật độ năng lượng 14 J/cm².
• Laser CO2 fractional: Samia điều tri 25 bệnh nhân LA bằng laser CO2, 4 lần điều trị, môi lần cách nhau 4 tuần. 92% bệnh nhân đạt hiệu quả > 50% ở nhóm dùng chế độ nông, 74% đạt hiệu quả > 50% ở nhóm dùng chế độ sâu. Tác giả kết luận chế độ nông hiệu quả hơn so với chế độ sâu, ít đau hơn. Sau 3 tháng theo dõi không bệnh nhân nào tái phát.
• Các laser khác như PDL, Er:YAG... cũng có hiệu quả. Thể cục: có thể sử dụng các phương pháp như phẫu thuật, la-ser CO2, cyclophosphamid...

6 BỆNH GAI ĐEN (Acanthosis nigricans)

6.1 Đại cương

Gai đen (acanthosis nigricans - AN) là bệnh da đặc trưng bởi tổn thương tăng sắc tố, dày da thường ở vị trí các nếp gấp (nách, bẹn, cổ, lưng), đối xứng hai bên.

Cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng, tuy nhiên bệnh có liên quan đến các rối loạn nội tiết (đái tháo đường đề kháng insulin, tăng nội tiết tố nam, bệnh Cushing, bệnh Addison, thiểu năng tuyến giáp), béo phì, sử dụng một số thuốc hoặc các bệnh lý ác tính như ung thư dạ dày, u lympho...

6.2 Lâm sàng

Tổn thương da: các mảng dày da, tăng sắc tố màu nâu hoặc đen đặc trưng, sờ cảm giác mượt như nhung xuất hiện ở bất kì vị trí nào trên cơ thể, hay gặp nhất ở vùng nếp gấp: nách, bẹn, cổ, lưng với tính chất đối xứng hai bên.

Các tổn thương khác:

• Quá sản dạng u nhú lành tính thường xuất hiện kèm theo ở da và niêm mạc.
• u mềm treo có thể có ở xung quanh tổn thương tăng sắc tố.
• Tổn thương tăng sắc tố ở niêm mạc mắt, miệng, mũi, thanh quản, quầng vú có thể gặp.

Cơ năng: thường không có triệu chứng kèm theo, một vài trường hợp có thể ngứa nhẹ. Đặc biệt trong gai đen ác tính, ngứa thường gặp.

Gai đen ác tính có thường có ở vị trí đầu cực kèm theo dày sừng và tăng sắc tố da hoặc niêm mạc, 25 - 50% có tổn thương xuất hiện ở lưỡi, môi. Các ca lâm sàng báo cáo gai đen ác tính 90% liên quan đến ung thư đường tiêu hóa: dạ dày, tụy, ruột...

Gai đen lành tính:

• Gai đen liên quan đến béo phì là type thường gặp nhất, có thể gặp ở bất kì độ tuổi nào, tuy nhiên thường gặp hơn ở người trưởng thành.
• Gai đen thuộc hội chứng: khi tổn thương da chỉ là một biểu hiện đi kèm trong các hội chứng: tăng Insulin máu, hội chứng Cushing, hội chứng Crouzon, hội chứng Down, hội chứng buồng trứng đa nang.
• Gai đen lành tính: thường biểu hiện như thể đầu cực, với tổn thương gai đen ở mu bàn tay, bàn chân ở người khỏe mạnh, thường gặp hơn ở người da đen, đặc biệt là người gốc Phi.
• Gai đen do thuốc: không thường gặp, một số thuốc có thể gây ra biểu hiện gai đen.
• Gai đen đầu cực: biểu hiện chủ yếu ở các cực như bàn tày, bàn chân. Có thể là lành tính hoặc là biểu hiện trong gai đen ác tính.
• Gai đen thể hỗn hợp: có thể ban đầu là lành tính, sau đó phát triển gai đen ác tính.

6.3 Cận lâm sàng

Mô bệnh học: thượng bì quá sản dạng nhú (dạng các ngón tay), dày sừng, tăng sắc tố lớp đáy. Trung bì, hạ bì bình thường.

Các xét nghiệm loại trừ rối loạn nội tiết, khối u ác tính: glucose máu, insulin máu, siêu âm, cắt lớp vi tính, MRI...

6.4 Chẩn đoán

Chủ yếu dựa vào tổn thương lâm sàng đặc trưng: tăng sắc tố màu nâu đen, dày da thường ở vị trí các nếp gấp (nách, bẹn, cổ, lưng).

Mô bệnh học hỗ trợ chẩn đoán và giúp chẩn đoán phân biệt.

6.5 Điều trị

Điều trị nguyên nhân là quan trọng. 90%

gai đen ác tính cải thiện sau khi bệnh lý ác tính liên quan được điều trị. Chưa có hướng dẫn cụ thể cho điều trị, các báo cáo ca bệnh cho thấy có hiệu quả khi sử dụng các phương pháp:

Điều trị tại chỗ:

• Bôi tại chỗ tretinoin 0,05% - 0,1% X 2 lần/ngày kéo dài. Qua nghiên cứu lâm sàng trên 30 bệnh nhân sử dụng tretinoin 0,05% bôi tại chỗ, có 24/30 sạch tổn thương ở tuần thứ 16. Tuy nhiên tổn thương tái phát trở lại sau khi dừng điều trị. Tretinoin 0,1% cho thấy cải thiện rõ rệt sau 2 tuần sử dụng qua các báo cáo lâm sàng. Một vài ca lâm sàng báo cáo hiệu quả của kết hợp tretinoin với các thuốc khác: tretinoin 0,05% và ammonium lactat 12%; kem bôi chứa ba thành phần gồm tretinoin 0,05%, hydroquinon 4%, fluocinolon 0,01% dùng ban đêm kết hợp kem chống nắng ban ngày cho thấy cải thiện tổn thương gai đen sau 1 tháng.
• Calcipotriol: dẫn xuất Vitamin D bôi tại chỗ 2 lần/ngày kéo dài cũng cho thấy cải thiện tổn thương. Theo Gre-goriou và cộng sự, calcipotriol là lựa chọn an toàn, hiệu quả cho điều trị gai đen khi không rõ căn nguyên.
• Lột hóa học bằng trichloacetic acid (TCA) cho thấy có hiệu quả, cải thiện dày da, tăng sắc tố ở 6 bệnh nhân, theo Zayed và cộng sự.

Điều trị toàn thân:

• Uống retinoids (isotretinoin và ac-itretin): 2-3 mg/ngày kéo dài 4 - 12 tháng cho thấy có hiệu quả, tuy nhiên có thể tái phát sau khi ngừng thuốc. Theo Waling và cộng sự, uống isotretinoin 3 mg/kg/ngày cho thấy cải thiện 90% tổn thương gai đen ở bàn tay, 50% tổn thương ở vùng nách trong 2 tháng. Sau khi giảm dần liều isotretinoin, nghiên cứu phát hiện thấy có tái phát tổn thương.
•  Metformin: 1,5 - 1,7 g/ngày, chỉ định cho trường hợp gai đen liên quan đến kháng insulin, có tăng insulin máu. Nghiên cứu lâm sàng ở Ấn Độ trên 40 bệnh nhân gai đen kháng insulin bằng metformin 500mg X 3 lần/ngày trong 3 tháng cho thấy cải thiện rõ rệt tổn thương da. Kết hợp metformin và thiazolidion cũng cho thấy có hiệu quả tốt ở bệnh nhân gai đen kháng insulin.

Các biện pháp khác: Dầu Cá kết hợp podophylin, urê kết hợp Acid salicylic, laser xung dài, ketoconazol được báo cáo có hiệu quả trong các báo cáo ca lâm sàng riêng lẻ.