Tiếp nhận và xử trí đúng cách bệnh nhân bị chấn thương đầu trên lâm sàng
Trungtamthuoc.com - Tiếp nhận và xử trí đúng cách bệnh nhân bị chấn thương đầu trên lâm sàng. Đây là bài viết được dịch trong phần tiếp nhận một ca bệnh chấn thương trong cuốn Handbook of Neurosurgery tái bản lần thứ 9.
Bác sĩ: Trần Văn Vũ
1 Thông tin chung
Rất nhiều chiến lược được đưa ra để xác định rằng bệnh nhân nào nên được tiếp nhận trong số những bệnh nhân chấn thương đầu. Những bệnh nhân với chấn thương cơ chế nhẹ hiếm khi cần tiến hành chụp CT scan và với một bệnh nhân có chấn thương đầu nghiêm trọng một cách rõ ràng nên được chụp CT. Hầu hết các trung tâm đều nỗ lực để phát hiện những bệnh nhân,mặc dù chỉ có một chấn thương đầu tối thiểu nhưng có thể tiềm ẩn hay có xu hướng phát triển trở thành một chấn thương nội sọ điển hình. Một hướng dẩn điều trị tối ưu đã không được phát triển và một trình tự tiếp nhận nghiêm ngặt có triển vọng cũng như sàng lọc chính xác hơn để công bố vẫn còn khiếm khuyết. Theo quan điểm của vẫn đề này, nội dung bên dưới được đưa ra như là một hướng dẩn.
Bệnh nhân nên được phân tầng thành 3 nhóm nguy cơ dựa trên khả năng chấn thương nội sọ có thể xảy ra bằng các phần bên dưới.
2 Nhóm 1: Có nguy cơ thấp chấn thương nội sọ
2.1 Tiêu chuẩn
Được trình bày ở bảng 51.4
Ở nhóm này, có khả năng cực kì nhỏ bị chấn thương nội sọ 8.5 ≤ trong tổng số 10000 case ( với độ tin cậy 95%)
| Tìm thấy các dấu hiệu nguy cơ thấp của chấn thương nội sọ |
Không triệu chứng
|
2.2 Khuyến cáo về quản lý
CT scan không cần thường xuyên chỉ định. Xquang sọ thẳng nghiêng cũng không được khuyến cáo: 99.6 % phim sọ ở nhóm bệnh này là bình thường. Các đường nứt sọ thẳng và không di lệch ở nhóm này không được khuyến cáo điều trị. Mặc dù sự theo dõi tại bệnh viện (tối thiểu 1 đêm) có thể được cân nhắc.
Bệnh nhân trong nhóm này, những bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn quản lý tại nhà trong bảng 51.5 có thể được quản lý ở nhà với một hướng dẩn nhập viện trở lại tương tự như bảng 51.6
1. CT scan không được chỉ định hoặc bình thường khi đã được chỉ định trước đó. 2. Thang điểm Glasgow ban đầu ≥ 14 điểm. 3. Không có tiêu chuẩn của nguy cơ cao. 4. Không có tiêu chuẩn của nguy cơ trung bình, không kể việc hôn mê. 5. Bệnh nhân hiện tại không có thiếu sót về mặt thần kinh (dấu thần kinh khu trú). 6. Có một cam kết trách nhiệm, một người lớn tỉnh táo có thể quản lý bệnh nhân. 7. Bệnh nhân có phương tiện thuận lợi để trở lại phòng cấp cứu nếu cần . 8. Không có một tình huống phức tạp (ví dụ không có sự nghi ngờ về bạo lực gia đình, bạo hành trẻ em). |
Tìm kiếm sự hỗ trợ y tế khi có một trong những dấu hiệu sau: 1. Có sự thay đổi về mức độ tỉnh táo (bao gồm cả việc khó khăn trong việc đánh thức). 2. Hành vi bất thường. 3. Đau đầu tăng lên. 4. Nói lắp hoặc sai. 5. Yếu hoặc mất cảm giác ở tay hoặc chân. 6. Nôn liên tục. 7. Sự mở rộng của 1 hoặc 2 bên đồng tử (phần tròn màu đen ở chính giữa mắt) và nó không co nhỏ trở lại chiếu đèn vào nó. 8. Co giật . 9. Sự sưng to điển hình của vị trí chấn thương.
|
3 Nhóm 2: Có nguy cơ trung bình chấn thương nội sọ
3.1 Tiêu chuẩn
Các tiêu chuẩn được trình bày ở bảng 51.7
1.Tiền sử có sự thay đổi hoặc mất sự tỉnh táo tại thời điểm chấn thương hoặc sau chấn thương. 2.Đau đầu tăng dần. 3.Ngộ độc thuốc hoặc rượu. 4.Động kinh sau chấn thương. 5.Tiền sử không thích đáng hoặc không rõ ràng. 6.Trẻ <2 tuổi ( ngoại trừ những chấn thương rất nhẹ). 7.Nôn. 8.Mất trí nhớ sau chấn thương. 9.Dấu hiệu của nứt nền sọ. 10.Đa chấn thương. 11.Chấn thương vùng mặt nghiêm trọng. 12.Thương tổn có thể xuyên sọ hoặc nứt lún. 13.Nghi ngờ tình trạng bạo hành trẻ em. |
3.2 Khuyến cáo về quản lý
1. Chụp CT scan sọ (không cản quang): Chỉ dựa vào lâm sàng có thể bỏ sót tổn thương quan trọng ở nhóm này. 8 - 46% số bệnh nhân với chỉ một chấn thương tối thiểu đã có tổn thương nội sọ (thường gặp nhất là dập xuất huyết não).
2. Xquang sọ: Không được khuyến cáo trừ khi CTscan không thể thực hiện. Không hữu ích nếu bình thường. Nhưng có giá trị chỉ trong trường hợp bất thường (biểu hiện lâm sàng không nghi ngờ lún sọ có lẻ quan trong hơn).
3. Sự theo dõi.
a. Ở nhà, nếu bệnh nhân có các tiêu chuẩn được trình bày ở bảng 51.5 và phát cho người chăm sóc một tờ hướng dẩn theo dỏi được trình bảng 51.6.
b.Tại bệnh viện, theo dỏi để loại trừ sự suy giảm về dấu thần kinh, nếu bệnh nhân không có các tiêu chuẩn ở bảng 51.5.
Những bệnh nhân được quản lý với việc theo dỏi tại bệnh viện và chỉ được được chụp CT Scan sọ trong trường hợp có sự suy giảm chức năng thần kinh (GCS ≤ 13) là tương đối nhạy khi dùng CT để phát hiện các khối máu tụ nội sọ. Nhưng điều này lại mang lại lợi nhuận ít hơn so với việc thực hiện CT sớm thường quy và cho xuất viện những bệnh nhân có CTscan sọ bình thường và không có chỉ định nhập viện khác.
4 Nhóm 3: Có nguy cơ cao chấn thương nội sọ
4.1 Tiêu chuẩn
Tiêu chuẩn được thể hiện ở bảng 51.8
1.Suy giảm mức độ tỉnh táo không rõ ràng là vì rượu, thuốc,bất thường về chuyển hóa, tình trạng bất thường sau động kinh ( Postictal) 2.Có các dấu thần kinh khu trú 3.Giảm mức độ tỉnh táo 4.Tổn thương xuyên sọ hoặc tổn thương lún sọ |
4.2 Khuyến cáo về quản lý bệnh nhân
1. Chỉ định nhập viện.
2. Bắt đầu tiến hành chụp CT scan sọ không cản quang.
3. Nếu phát hiện dấu thần kinh khu trú khi thăm khám thần kinh.
a. Báo động phòng mổ để có bước chuẩn bị phù hợp.
b. Nếu CTscan hoặc MRI không thực hiện được tính toán đến việc khoan sọ cấp cứu.
4. Quyết định đặt monitor ICP nếu bệnh nhân có chỉnh định.
5. Xquang sọ không được khuyến cáo: đường nứt sọ hiếm khi được phát hiện và Xquang sọ là không đủ dữ liệu cho một chấn thương nội sọ. Xquang sọ có giá trị trong trường hợp định vị các dị vật cản quang (lưỡi dao hay đạn…) tại phòng mổ.
5 Những yếu tố khác
Nứt sọ ở trán và chẩm:
Bệnh nhân với nứt sọ chẩm có thể có nguy cơ cao của một chấn thương nội sọ điển hình. Có thể liên quan đến vấn đề rằng đối với chấn thương về phía trước thì có một cơ chế bảo vệ tự bảo vệ là động tác chống tay.Hơn nữa,các xương mặt và xoang hơi có tác dụng như một hiệu ứng hấp thu xung lực.Trong 210 bệnh nhân có nứt sọ vùng mặt, tỉ lệ có chấn thương nội sọ cao nhất được phát hiện ở những bệnh nhân có nứt sọ mặt tầng trên, trong khi những nứt sọ ở vùng hàm dưới hoặc giữa mặt (mà không có nứt sọ mặt tầng trên) có khả năng thấp bị chấn thương nội sọ, và những trường hợp có chấn thương vùng hàm dưới thường có rất ít chấn thương nội sọ.
6 Tài liệu tham khảo
Bài viết được lược dịch phần tiếp nhận một bệnh nhân chấn thương đầu trong cuốn Handbook of Neurosurgery tái bản lần thứ 9.
Nội dung bài dịch chỉ mang tính tham khảo do đó mọi quyết định chúng ta nên tham vấn ý kiến của các bác sĩ có kinh nghiệm hơn.
