AHA: Các thuốc có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm bệnh suy tim

Tuyên bố khoa học từ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

Tóm tắt: Suy tim là một hội chứng phổ biến, tốn kém và gây suy nhược có liên quan đến phác đồ điều trị bằng thuốc rất phức tạp, nhiều bệnh đi kèm và số lượng nhân viên chăm sóc sức khỏe lớn và thường đa dạng. Tất cả những yếu tố này kết hợp làm tăng nguy cơ phát triển trầm trọng thêm suy tim do tổn thương cơ tim, tương tác thuốc-thuốc hoặc cả hai.

Tuyên bố khoa học này được thiết kế để xem xét các loại thuốc một cách toàn diện và dễ tiếp cận có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm bệnh suy tim để hỗ trợ các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cải thiện chất lượng chăm sóc cho những bệnh nhân này. 

—---------------------------------

Suy tim (HF) là một bệnh lý phổ biến ở những bệnh nhân cao tuổi. Chi phí ước tính cho việc điều trị suy tim ở Medicare là 31 tỷ đô la và dự kiến sẽ tăng lên 53 tỷ đô la vào năm 2030. Chi phí lớn nhất là điều trị cho những bệnh nhân ≥65 tuổi mắc suy tim. Việc ngăn ngừa tương tác thuốc - thuốc và tổn thương cơ tim trực tiếp có khả năng làm giảm tỷ lệ nhập viện, từ đó vừa giảm chi phí vừa cải thiện chất lượng cuộc sống. 

Bệnh nhân suy tim thường phải chịu gánh nặng về việc sử dụng nhiều loại thuốc và chế độ dùng thuốc phức tạp. Trung bình một bệnh nhân suy tim thường uống 6,8 loại thuốc mỗi ngày, tương đương với 10,1 viên thuốc mỗi ngày. Ước tính này không bao gồm các thuốc mua mà không cần đơn của bác sĩ (OTC) hoặc các sản phẩm bổ sung và thay thế (CAM).

Hơn 15 triệu người Mỹ sử dụng vitamin hoặc các sản phẩm bổ sung, đặc biệt là những người mắc bệnh mãn tính. Với nhiều loại thuốc kê đơn được chuyển sang dạng không kê đơn, việc tiêu thụ các sản phẩm thuốc không kê đơn dường như đang tăng lên. Người lớn tuổi là những người tiêu thụ thuốc không kê đơn nhiều nhất, trung bình họ sử dụng thuốc không kê đơn mỗi ngày. Thật không may, thông tin về tỷ lệ sử dụng thuốc không kê đơn và thực phẩm bổ sung ở bệnh nhân suy tim còn hạn chế. 

Trong một nghiên cứu đơn trung tâm trên 161 bệnh nhân mắc suy tim, 88% trường hợp báo cáo sử dụng thuốc không kê đơn, 34,8% báo cáo dùng thảo dược bổ sung và 65,2% dùng vitamin. 

Theo định nghĩa, sử dụng nhiều loại thuốc là việc sử dụng ≥5 loại thuốc trong thời gian dài. Nếu tính cả thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn cũng như việc sử dụng các sản phẩm bổ sung thì những bệnh nhân mắc suy tim được cho là sử dụng nhiều loại thuốc một cách phổ biến. Lý do sử dụng nhiều thuốc ở bệnh nhân suy tim vừa phức tạp vừa đa dạng. Một số lý do có thể liên quan đến việc ngày càng có nhiều thuốc được sử dụng theo hướng dẫn điều trị suy tim và các bệnh mắc kèm khác. Đồng thời gánh nặng bệnh tật đi kèm ngày càng tăng ở nhóm người cao tuổi kéo theo số lần khám bệnh ngày càng tăng. 

Hội chứng suy tim thường đi kèm với một loạt các bệnh đi kèm khác có hoặc không liên quan đến tim mạch. Năm hoặc nhiều tình trạng mãn tính, có hoặc không liên quan đến tim mạch, xuất hiện ở 40% bệnh nhân mắc suy tim tại Medicare. Ước tính này cao hơn nhiều so với dân số Medicare nói chung, trong đó chỉ 7,6% có ≥3 bệnh mãn tính.

Sử dụng tài liệu Khảo sát Kiểm tra Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia, Wong và cộng sự nhận thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân có ≥5 bệnh đi kèm tăng từ 42,1% (trong giai đoạn 1988 đến 1994) lên 58% (trong giai đoạn 2003 đến 2008). Từ phân tích này, bệnh thoái hóa khớp (62%), béo phì (46,8%), bệnh thận mãn tính (45,9%) và đái tháo đường (38,3%) là bệnh đi kèm ngoài tim mạch phổ biến nhất.

Trong một phân tích về bệnh mắc kèm không liên quan đến tim mạch ở 122.630 người được chăm sóc tại Medicare, Braunstein và cộng sự đã phát hiện ra rằng, các bệnh lý đái tháo đường (31%), bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (26%), rối loạn mắt (24%), viêm xương khớp (16%) và rối loạn tuyến giáp (14%) chiếm ưu thế. Khi gánh nặng của các bệnh đi kèm không do tim mạch tăng lên, số lượng thuốc, chi phí thuốc và sự phức tạp trong điều trị cũng có thể tăng lên.

Trong dân số nói chung, bệnh nhân mắc ≥5 bệnh mãn tính có trung bình 14 lần khám bác sĩ mỗi năm so với chỉ 1,5 lần ở những người không mắc bệnh mãn tính. Những người mắc suy tim được chăm sóc Medicare gặp 15-23 nhân viên y tế khác nhau mỗi năm ở cả cơ sở nội trú và ngoại trú, điều này có thể làm tăng số lượng thuốc theo toa được kê. Khi số lượng thuốc theo toa tăng lên, khả năng xảy ra các tác dụng phụ và tương tác thuốc-thuốc cũng tăng theo. Goldberg và cộng sự phát hiện ra rằng bệnh nhân dùng ít nhất 2 loại thuốc theo toa có 13% nguy cơ tương tác thuốc bất lợi, tăng lên 38% đối với 4 loại thuốc và 82% đối với ≥7 loại thuốc.

Thuốc có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm bệnh suy tim bằng cách gây độc tính trực tiếp lên cơ tim (bởi các hiệu ứng inotropic, lusitropic hoặc chronotropic tiêu cực), làm trầm trọng thêm chứng tăng huyết áp (bằng cách cung cấp một lượng natri cao) hoặc do tương tác thuốc làm hạn chế tác dụng có lợi của thuốc điều trị suy tim.

Để tránh những tác động tiêu cực này, các nhân viên y tế cần có hướng dẫn toàn diện và dễ hiểu về thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn và thực phẩm bổ sung có thể làm trầm trọng thêm suy tim.

Sử dụng các báo cáo ca bệnh, chùm ca bệnh, tờ hướng dẫn sử dụng, phân tích tổng hợp, các thử nghiệm tiến cứu và các nghiên cứu quan sát, chúng tôi cung cấp danh sách các thuốc kê đơn có liên quan về mặt lâm sàng có thể gây nhiễm độc cơ tim hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn chức năng cơ tim tiềm ẩn, làm tăng nguy cơ hoặc gây ra suy tim. Đồng thời danh sách này cũng nêu bật những lo ngại về các sản phẩm bổ sung và thuốc không kê đơn. Các loại thuốc được lựa chọn trên cơ sở sử dụng trong quần thể bệnh nhân suy tim và khả năng gây ra tác dụng phụ của thuốc như tử vong; sự gia tăng sử dụng tài nguyên y tế; thay đổi về phân loại, chức năng tim hoặc bệnh tim mạch của Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA); và một sự thay đổi đáng kể hoặc thoáng qua trong chế độ dùng thuốc. 

Bảng 3 xác định các tiêu chí được sử dụng để đánh giá mức độ nguy cơ hoặc đợt cấp của suy tim, độ mạnh của bằng chứng về nguy cơ hoặc đợt cấp của suy tim và thời điểm bắt đầu tác dụng của các loại thuốc theo toa được thảo luận.

Nhóm Khuyến cáo và Mức độ Bằng chứng của Trường Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ được lấy độc lập với nhau theo các tiêu chí đã được thiết lập (Bảng 4).

Phân loại khuyến nghị cho biết độ mạnh của khuyến nghị, bao gồm mức độ ước tính và mức độ chắc chắn về lợi ích hoặc rủi ro của một hành động lâm sàng. Mức độ Bằng chứng đánh giá chất lượng của bằng chứng khoa học hỗ trợ can thiệp dựa trên loại, số lượng và tính nhất quán của dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng và các nguồn khác.

Bảng 1: Thuốc theo toa có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm suy tim

Abl chỉ ra gen gây ung thư bạch cầu ở chuột Abelson; AMP-kinase, protein kinase kích hoạt AMP; AV, nhĩ thất; c-kit, bộ tyrosine protein kinase; COX-2, cyclooxygenase-2; Erb-B2, thụ thể Erb-B2 tyrosine kinase 2; 5-FU, 5-fluorouracil; Flt-3, tyrosine kinase giống Fms; HF, suy tim; IgE, globulin miễn dịch E; LVEF, phân suất tống máu thất trái; NSAID, thuốc chống viêm không steroid; NYHA, Hiệp hội Tim mạch New York; PD, phosphodiesterase; PDGFR, thụ thể yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu; khoảng QT, khoảng QT; TNF-α, yếu tố hoại tử khối u-α; VEGFA, yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu-A phối tử; và VEGFR, thụ thể yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu.

1 Thuốc kê đơn

Bảng 2: Thuốc kê đơn được biết là gây ra độc tính trực tiếp cho cơ tim

5-FU chỉ 5-fluorouracil; và TNF-α, yếu tố hoại tử khối u-α.

Bảng 3: Định nghĩa về tiêu chí đánh giá

HF nghĩa là suy tim; và NYHA, Hiệp hội Tim mạch New York.

1.1 Thuốc giảm đau

Thuốc chống viêm không steroid

Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) thường được kê đơn ở Hoa Kỳ, chiếm 70 triệu đơn thuốc và 30 tỷ viên thuốc không kê đơn được bán hàng năm. Phần lớn các tác dụng phụ liên quan đến NSAID có thể là do ức chế sản xuất prostaglandin thông qua ức chế cyclooxygenase (COX) isoenzym.

Các NSAID cổ điển (ví dụ: Indomethacin, ketorolac, Ibuprofen và diclofenac) hoạt động bằng cách ức chế không chọn lọc trên cả isoenzyme COX-1 (là một loại protein chịu trách nhiệm cho các chức năng bảo vệ và điều tiết) và isoenzyme COX-2 (kích thích quá trình viêm). Các coxib mới hơn (celecoxib) chỉ ức chế có chọn lọc isoenzym COX-2. Thông qua việc ức chế COX-1, các NSAID cổ điển ảnh hưởng xấu đến sự kết tập tiểu cầu, duy trì hàng rào niêm mạc dạ dày và chức năng thận. NSAID có khả năng dẫn đến suy tim thông qua giữ natri và nước, tăng sức cản mạch máu hệ thống và giảm đáp ứng với thuốc lợi tiểu.

Các nghiên cứu quan sát cho thấy mối liên quan giữa việc sử dụng NSAID cổ điển với nguy cơ gây ra hoặc làm trầm trọng thêm suy tim. Trong một đánh giá trên 7277 người sử dụng NSAIDs dài hạn trong hơn 72 tháng. Kết quả nghiên cứu Rotterdam cho thấy xu hướng gia tăng nguy cơ mắc suy tim. Hầu hết bệnh nhân mắc suy tim, đã mua ít nhất 1 đơn thuốc có chứa NSAID kể từ khi được chẩn đoán mắc suy tim, có nguy cơ tái phát cao gấp 10 lần. Huerta và cộng sự cũng nhận thấy nguy cơ mắc bệnh cao hơn lần nhập viện đầu tiên vì suy tim ở những người đang sử dụng NSAID xảy ra độc lập với thời gian phơi nhiễm nhưng có liên quan đến NSAID liều cao hơn.

Sự an toàn của thuốc ức chế chọn lọc COX-2 ở bệnh nhân suy tim vẫn còn gây tranh cãi. Trong một nghiên cứu đoàn hệ quan sát lớn trên 107092 người lớn tuổi được chẩn đoán mắc suy tim khi xuất viện, Gislason và cộng sự nhận thấy nguy cơ nhập viện vì suy tim, nhồi máu cơ tim (MI) và tử vong do mọi nguyên nhân tăng đáng kể liên quan đến liều dùng đối với những người dùng coxib (rofecoxib, Celecoxib) hoặc NSAID cổ điển (ví dụ: ibuprofen, Diclofenac, naproxen). Các hướng dẫn suy tim của Đại học Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo rằng nên tránh hoặc ngừng sử dụng nhóm thuốc này bất cứ khi nào có thể.

1.2 Thuốc gây mê

Với dân số già và tỷ lệ bệnh nhân mắc suy tim ngày càng tăng, ngày càng có nhiều bệnh nhân có nguy cơ cao đang phải trải qua các cuộc phẫu thuật với nguy cơ mắc bệnh tim, tử vong và sử dụng nguồn lực y tế ngày càng tăng. Hammill và cộng sự đã quan sát thấy nguy cơ tử vong do phẫu thuật tăng 63% và nguy cơ tái nhập viện do mọi nguyên nhân trong 30 ngày ở bệnh nhân mắc suy tim cao hơn 51% so với bệnh nhân không mắc suy tim hoặc bệnh động mạch vành. 

Hầu hết các thuốc gây mê đều can thiệp vào hoạt động tim mạch, bằng cách ức chế cơ tim trực tiếp (co cơ âm tính) hoặc thay đổi cơ chế kiểm soát tim mạch (tức là nhịp tim, khả năng co bóp, tiền gánh, hậu gánh và sức cản mạch máu)

1.3 Thuốc gây mê dạng hít hoặc dễ bay hơi

Thuốc gây mê nhóm halogen bao gồm halothane, enflurane, isoflurane, desflurane và sevoflurane. Các thuốc gây mê dạng hít hoặc dễ bay hơi này (ngoại trừ halothane và enflurane) thường được sử dụng để gây mê cân bằng toàn thân ở tất cả bệnh nhân, kể cả bệnh nhân mắc bệnh tim mạch và chức năng tâm thất bị tổn thương. So với gây mê tĩnh mạch toàn bộ bằng một tác nhân duy nhất (ví dụ: narcotic, propofol hoặc benzodiazepine), việc bổ sung thuốc mê đường hô hấp giúp giảm liều thuốc mê tĩnh mạch cần thiết để đạt được nồng độ thuốc mê tối thiểu. Thuốc gây mê toàn thân ở liều cao thường gây hạ huyết áp toàn thân do ức chế cơ tim, giãn mạch ngoại vi và suy giảm hoạt động của hệ thần kinh giao cảm. Thuốc gây mê dạng hít (ví dụ: isoflurane, sevoflurane và desflurane) được khuyến cáo dùng để duy trì gây mê toàn thân ở bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thất vì sự ổn định về huyết động và các đặc tính tiên quyết gây thiếu máu cục bộ của chúng. Tuy nhiên, khởi mê đơn độc bằng thuốc mê dạng hít thường không được thực hiện do huyết động không ổn định, kích ứng đường thở và và khởi phát tương đối chậm hơn so với các thuốc gây mê tiêm tĩnh mạch ở bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thất.

1.3.1 Thuốc gây mê đường tĩnh mạch

Propofol là một chất gây mê tác dụng ngắn với khả năng kích thích hoạt động của thụ thể axit gamma-aminobutyric. Đây là thuốc gây mê tĩnh mạch được sử dụng phổ biến nhất để khởi mê và duy trì gây mê và an thần trong phẫu thuật. Mặc dù propofol có cả tác dụng giảm co bóp cơ tim và đặc tính giãn mạch tỉ lệ thuận với liều dùng, nhưng tác dụng lên sự co bóp của cơ tim ở nồng độ lâm sàng là rất nhỏ. Propofol bảo vệ cơ tim chống lại tổn thương do thiếu máu cục bộ/tái tưới máu do đặc tính chống oxy hóa và đặc tính dọn sạch gốc tự do của nó, cũng như sự ức chế liên quan đến kênh protein “lỗ” chuyển dạng tính thấm cao ở ty thể. Các ảnh hưởng đến huyết động chính của thuốc gây mê Propofol trong bối cảnh rối loạn chức năng thất trái (LV) làn giãn tĩnh mạch gây giảm tiền gánh tại thất trái dẫn đến giảm áp suất tâm trương thất trái và giảm kích thước buồng tim. Những thay đổi như vậy có thể có lợi, đặc biệt ở bệnh nhân có mức tiền gánh thất trái cao. Propofol có thể bảo vệ tim mạch và chống loạn nhịp tim bằng cách tạo ra điều kiện tiên quyết về mặt dược lý của cơ tim thông qua một cơ chế tương tự như thuốc mê đường hô hấp. Đối với gây mê tĩnh mạch toàn phần, propofol luôn được chỉ định cùng với một opioid và một benzodiazepine, có hoặc không có chất phong bế thần kinh cơ.

Etomidate là thuốc ngủ có tác dụng ngắn với tác dụng giống axit gamma-aminobutyric. Nó ít gây ức chế tim mạch nhất trong tất cả các loại thuốc gây mê và dường như không làm tăng lượng histamin trong huyết tương hoặc gây giải phóng histamin khi dùng với liều khuyến cáo. Nó thường được sử dụng để gây mê (0,2–0,6 mg/kg trong 30–60 giây) ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch. Tuy nhiên nó thường không được sử dụng để duy trì gây mê vì nó ức chế chức năng vỏ thượng thận.

Ketamine, một thuốc gây mê phân ly, là một chất đối kháng thụ thể glutamate N-methyl-d-aspartate không cạnh tranh, cho tác dụng co cơ âm tính trực tiếp, kích thích giao cảm trung ương và ức chế sự hấp thu catecholamine của tế bào thần kinh. Những tác dụng này chống lại hiệu ứng co cơ trực tiếp âm tính, dẫn đến huyết động ổn định trong quá trình khởi mê. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái nghiêm trọng, sự kích thích giao cảm có thể không đủ để vượt qua các  tác động co bóp cơ tim tiêu cực, dẫn đến suy giảm hoạt động của tim và mất tính ổn định của tim mạch.

Dexmedetomidine là một chất chủ vận α2-adrenergic đã được sử dụng trong phẫu thuật như một phần của gây mê cân bằng và sau phẫu thuật để an thần. Ngoài ra, nó còn được sử dụng để giảm đau sau phẫu thuật hoặc trong quá trình thở máy. Trong một nghiên cứu nhỏ, hồi cứu, quan sát trên trẻ em bị suy tim, dexmedetomidine không ảnh hưởng đến nhịp tim, huyết áp động mạch trung bình, hoặc điểm số inotrope (Chỉ số thuốc trợ tim vận mạch) khi ngừng truyền. Tuy nhiên, 2 bệnh nhân đã giảm 50% áp lực động mạch trung bình và 1 bệnh nhân đã giảm 50% nhịp tim so với ban đầu trong 3 giờ truyền đầu tiên. Ở những bệnh nhân được chăm sóc đặc biệt về thần kinh, dexmedetomidine có tỷ lệ hạ huyết áp nghiêm trọng tương tự (áp lực động mạch trung bình <60 mmHg) và nhịp tim chậm (nhịp tim <50 bpm) so với propofol.

1.4 Thuốc trị đái tháo đường

1.4.1 Biguanide

Metformin là một biguanide nhạy cảm với Insulin làm giảm quá trình tạo đường ở gan. Thuốc được thải trừ chủ yếu qua thận (90%). Mặc dù được coi là thuốc đầu tay trong điều trị đái tháo đường tuýp 2, Metformin vẫn tồn tại một mối lo ngại vì tiền thân của nó trong nhóm biguanide là Phenformin, đã được chứng minh là có mối liên quan chặt chẽ đến tình trạng nhiễm toan và đã bị cấm sử dụng trên lâm sàng vào năm 1978. Theo truyền thống, Metformin chống chỉ định chủ yếu trong các tình trạng dễ dẫn đến nhiễm axit lactic như suy thận, bệnh gan, bệnh phổi nặng và suy tim. 

Trong một đánh giá trên 47 bệnh nhân nhiễm toan lactic liên quan đến metformin xảy ra từ năm 1995 đến 1996, 43% có kết quả tử vong và 91% có ≥1 yếu tố nguy cơ nhiễm axit lactic, bao gồm 38% mắc suy tim. Tuy nhiên, vào năm 2006, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã loại vỏ suy tim trong danh sách chống chỉ định tuyệt đối trên cơ sở phát hiện của 2 nghiên cứu quan sát lớn và kinh nghiệm lâm sàng cho thấy nguy cơ nhiễm toan lactic do metformin là tối thiểu và tương tự như nguy cơ của các thuốc điều trị đái tháo đường khác ở bệnh nhân suy tim và metformin có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong nói chung.

Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 16417 được chăm sóc y tế Medicare được chẩn đoán mắc đái tháo đường sau khi nhập viện vì suy tim Masoudi và cộng sự đã chứng minh rằng việc sử dụng metformin có liên quan đến việc giảm nguy cơ tử vong do suy tim (tỷ số chênh [OR], 0,86; 95% CI, 0,78–0,97). 

Trong một đánh giá có hệ thống gần đây về bằng chứng thử nghiệm và ngoài thử nghiệm, Eurich và cộng sự cũng nhận thấy metformin có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong (ước tính rủi ro đã điều chỉnh gộp, 0,80; KTC 95%, 0,74–0,87; P<0,001) so với nhóm chứng (hầu hết liệu pháp sulfonylurea). Những phát hiện tương tự đã được báo cáo ở những bệnh nhân mắc suy tim và bệnh thận mãn tính (ước tính rủi ro điều chỉnh gộp, 0,81; KTC 95%, 0,64–1,02; P=0,08). Đáng chú ý, metformin không liên quan đến việc tăng nguy cơ nhiễm axit lactic trong cả hai phân tích. Các tiêu chuẩn chăm sóc y tế của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2016 hiện khuyến nghị rằng metformin có thể được sử dụng ở bệnh nhân suy tim ổn định nếu chức năng thận của họ bình thường (ví dụ: >60 mL/min/1.73 m2) nhưng nên tránh ở bệnh nhân không ổn định hoặc bệnh nhân nhập viện với suy tim)

Tuy nhiên, vào năm 2016, FDA đã công bố một thông báo về tính an toàn khuyến cáo chống chỉ định metformin ở những bệnh nhân có chức năng thận dưới 30 mL/phút/1.73 m2. Thật không may, thiếu dữ liệu tiến cứu đánh giá sự an toàn của metformin ở những bệnh nhân suy tim tiến triển (giai đoạn D), những người thường bị rối loạn chức năng gan và thận.

1.4.2 Thiazolidinediones

Thiazolidinediones, rosiglitazone và pioglitazone, là chất chủ vận thụ thể PPARγ (Peroxisome proliferator activated gamma) giúp điều chỉnh quá trình phiên mã của các gen nhạy cảm với insulin liên quan đến việc kiểm soát chuyển hóa Glucose và lipid trong mô mỡ, cơ và gan. Dữ liệu ban đầu sau khi đưa ra thị trường và dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên, có kiểm soát đã báo cáo tình trạng phù và tăng cân gia tăng ở những bệnh nhân dùng thiazolidinediones mắc bệnh tim từ trước và ở những bệnh nhân không có tiền sử suy tim. 

Trong thử nghiệm DREAM (Đánh giá mức độ giảm bệnh tiểu đường bằng thuốc Ramipril và Rosiglitazone), đánh giá rosiglitazone so với giả dược ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc đái tháo đường týp 2, nhiều trường hợp suy tim được xác nhận hơn đã được tìm thấy ở những bệnh nhân được điều trị bằng rosiglitazone (n=2635) so với giả dược (n=2634; tỷ số nguy cơ [HR], 7,03; 95% CI, 1,60–30,9; P=0,01). 

Các phân tích tổng hợp gần đây, bao gồm các thử nghiệm then chốt, ngẫu nhiên có đối chứng và các nghiên cứu quan sát cho thấy một cách chắc chắn rằng thiazolidinediones làm trầm trọng thêm suy tim hiện có và tăng nguy cơ mắc suy tim mới khởi phát. 

Trong một phân tích hồi cứu trên 227571 người được chăm sóc Medicare được điều trị bằng thiazolidinedione, Graham và cộng sự đã phát hiện ra rằng sử dụng rosiglitazone có nguy cơ mắc suy tim cao hơn so với Pioglitazone (HR, 1,25; 95% CI, 1,16–1,34). Có ít dữ liệu triển vọng đánh giá thiazolidinediones ở bệnh nhân suy tim. Dargie và cộng sự đã báo cáo rằng sau 52 tuần điều trị bằng rosiglitazone hoặc giả dược ở 224 bệnh nhân đái tháo đường và suy tim NYHA từ I đến II (phân suất tống máu LV [LVEF] ≤45%), có xu hướng gia tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (HR, 1,5; 95% CI, 0,49–4,59) và nhập viện do suy tim (RR, 1,30; 95% CI, 0,35–4,82) đối với bệnh nhân dùng rosiglitazone. Trong một thử nghiệm đa trung tâm, mù đôi, ngẫu nhiên kéo dài 6 tháng trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và suy tim độ NYHA II đến III (LVEF ≤40%), Giles và cộng sự đã phát hiện ra rằng những bệnh nhân dùng pioglitazone (n=262) có thời gian khởi phát suy tim sớm hơn và tỷ lệ mắc bệnh tim mạch tổng hợp cao hơn và nhập viện hoặc đến phòng cấp cứu vì suy tim so với những người dùng glyburide (tương ứng là 13% so với 8%; P=0,024).

Các tiêu chuẩn chăm sóc y tế của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2016 khuyến nghị tránh dùng thiazolidinediones ở bệnh nhân suy tim có triệu chứng.

1.4.3 Thuốc ức chế Dipeptidyl Peptidase-4

Sitagliptin, saxagliptin, alogliptin, và Linagliptin đại diện cho một nhóm thuốc trị đái tháo đường mới hơn gắn kết thuận nghịch với enzym dipeptidyl peptidase-4, do đó ngăn chặn sự thoái biến của các hormone incretin được giải phóng nội sinh, polypeptide hướng insulin phụ thuộc glucose và peptide-1 giống glucagon, làm tăng giải phóng insulin và giảm nồng độ glucagon.

Trong nghiên cứu SAVOR-TIMI 53 (đánh giá kết quả mạch máu của Saxagliptin được ghi nhận ở những bệnh nhân tiểu đường - tan huyết khối trong nhồi máu cơ tim), 16492 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có nguy cơ cao mắc các biến cố tim mạch, trong đó 12,8% bị suy tim, được chọn ngẫu nhiên để điều trị bệnh đái tháo đường thông thường bằng saxagliptin hoặc chăm sóc bệnh đái tháo đường thông thường cộng với giả dược. Mặc dù không tìm thấy sự khác biệt về nguy cơ tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ sau trung bình 2,1 năm, nhưng các nhà nghiên cứu đã chứng minh tỷ lệ nhập viện do suy tim tăng cao ở những bệnh nhân dùng saxagliptin (HR, 1,27; 95% CI, 1,07–1,51). 

Trong một phân tích trên cơ sở dữ liệu quan sát của Hoa Kỳ đánh giá 7620 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và mới mắc suy tim được điều trị bằng metformin hoặc sulfonylurea, việc sử dụng sitagliptin cũng liên quan đến tăng nguy cơ nhập viện do suy tim (OR hiệu chỉnh, 1,84; KTC 95%, 1,16–2,92). 

Một phân tích tổng hợp tất cả các thử nghiệm ngẫu nhiên về Vildagliptin, sitagliptin, saxagliptin, alogliptin, linagliptin và dutogliptin cho thấy nguy cơ tổng thể mắc suy tim cấp tính tăng cao ở những bệnh nhân sử dụng bất kỳ chất ức chế dipeptidyl peptidase-4 nào (OR, 1,19; 95% CI, 1,03– 1.37), gợi ý một hiệu ứng nhóm có thể xảy ra. 

Tuy nhiên, trong thử nghiệm EXAMINE (Kiểm tra kết quả tim mạch khi sử dụng Alogliptin so với tiêu chuẩn chăm sóc ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường týp 2 và hội chứng mạch vành cấp tính), bao gồm 5380 bệnh nhân mắc đái tháo đường týp 2 và có một biến cố hội chứng mạch vành cấp tính gần đây, các nhà điều tra đã phát hiện ra một khuynh hướng không đáng kể về tỷ lệ nhập viện do suy tim đối với những người dùng alogliptin (3,1%) so với giả dược (2,9%) (HR, 1,07; 95% CI, 0,79–1,46). Ngoài ra, trong phân tích hậu kiểm (kiểm tra sau khi phân tích), alogliptin không ảnh hưởng đến tiêu chí tổng hợp là tử vong do tim mạch và nhập viện vì suy tim (HR, 1,00; 95% CI, 0,82–1,21). Cơ chế thực sự của khả năng gia tăng nhập viện do suy tim này vẫn chưa được biết. 

1.5 Thuốc chống loạn nhịp

1.5.1 Thuốc chống loạn nhịp nhóm I

Một số thuốc chống loạn nhịp nhóm I, là thuốc chẹn kênh natri, được biết là có khả năng gây hại ở bệnh nhân suy tim. 

Disopyramide là một thuốc co cơ âm tính với tác dụng ức chế cơ tim rõ rệt ở bệnh nhân suy tim. Hơn nữa, trong 100 bệnh nhân được cho dùng disopyramide đường uống để điều trị rối loạn nhịp thất, 16 người(12 người có tiền sử suy tim trước đó) đã phát triển suy tim trong vòng 48 giờ đầu điều trị. Do đó, disopyramide có thể gây ra và làm trầm trọng thêm suy tim.

Flecainide cũng có thể làm suy giảm đáng kể chức năng thất trái ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái trước đó. Phát hiện này và tỷ lệ tử vong gia tăng liên quan đến flecainide trong CAST (Thử nghiệm ức chế chứng loạn nhịp tim) cho thấy nên tránh dùng thuốc này ở những bệnh nhân mắc bệnh suy tim hoặc bệnh tim cấu trúc.

1.5.2 Thuốc chống loạn nhịp nhóm III

Ibutilide tiêm tĩnh mạch không có ảnh hưởng đến huyết động một cách đáng kể về mặt lâm sàng ở những bệnh nhân bị giảm chức năng thất trái (LVEF ≤35%), nhưng suy tim là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với xoắn đỉnh do ibutilide gây ra (TdP), có lẽ là do sự kéo dài khoảng QT đã có từ trước ở những bệnh nhân này. Sotalol là một hỗn hợp racemic của D- và L-Sotalol và có cả đặc tính chống loạn nhịp ngăn chặn β-adrenergic Loại II (chủ yếu qua trung gian là đồng phân l) và Loại III (qua trung gian của cả hai đồng phân d-và l-). Một nghiên cứu xem xét liệu d-sotalol có làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân sống sót sau nhồi máu cơ tim bị giảm chức năng LV hay không đã bị chấm dứt sớm do tỷ lệ tử vong tăng. Ngược lại, hỗn hợp racemic của sotalol không làm tăng tỷ lệ tử vong sau nhồi máu cơ tim. Sotalol có thể làm giảm khả năng co bóp của cơ tim và làm trầm trọng thêm suy tim ở một số bệnh nhân và nên thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái. Trong các nghiên cứu trước khi đưa thuốc ra thị trường, tỷ lệ mắc suy tim mới hoặc nặng hơn trong hơn 1 năm là 3% ở những bệnh nhân không mắc suy tim trước đó và 10% ở những người có tiền sử suy tim. Nguy cơ mắc suy tim nặng hơn tăng lên khi mức độ nghiêm trọng của suy tim ban đầu tăng lên

1.5.3 Dronedarone

Giống như Amiodarone, dronedarone ức chế các kênh canxi, natri và Kali và là chất đối kháng của thụ thể α- và β-adrenergic. Liệu pháp Dronedarone làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và nhập viện do tim mạch ở ATHENA (Thử nghiệm song song, mù đôi, có đối chứng giả dược để đánh giá hiệu quả của việc sử dụng Dronedarone 400mg 2 lần một ngày trong việc ngăn ngừa nhập viện do bệnh tim mạch hoặc tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân rung tâm nhĩ/ cuồng nhĩ). 

Một phân tích hậu định của một nhóm nhỏ gồm 209 bệnh nhân (trong tổng số 4628) bị suy tim ổn định trong nghiên cứu đó cho thấy không có sự gia tăng tỷ lệ tử vong và có xu hướng giảm nhập viện do tim mạch với dronedarone.

Tuy nhiên, ANDROMEDA (Thử nghiệm chống loạn nhịp với Dronedarone ở suy tim sung huyết từ trung bình đến nặng đánh giá mức giảm tỷ lệ mắc bệnh), một nghiên cứu kiểm tra tác động của dronedarone đối với tử vong và nhập viện vì suy tim đã bị chấm dứt sớm do tỷ lệ tử vong tăng (8,1%) ở nhánh dronedarone so với giả dược (3,8%). Tỷ lệ tử vong tăng cao chủ yếu là do suy tim. Một nghiên cứu khác, PALLAS (Nghiên cứu kết quả rung tâm nhĩ vĩnh viễn), đã kiểm tra xem dronedarone có làm giảm các biến cố tim mạch ở bệnh nhân rung tâm nhĩ vĩnh viễn hay không. PALLAS đã bị chấm dứt sớm sau khi thu nhận 3236 bệnh nhân vì dronedarone có liên quan đến sự gia tăng tử vong do tim mạch, đột quỵ và nhập viện vì suy tim (HR, 1,81; 95% CI, 1,10–2,99; P=0,02).

Do đó, thông tin kê đơn cho dronedarone mang một hộp đen cảnh báo (cảnh báo nghiêm trọng nhất theo yêu cầu của FDA)  rằng thuốc chống chỉ định ở những bệnh nhân mắc HF có triệu chứng bệnh nhân suy tim có triệu chứng với tình trạng mất bù gần đây cần nhập viện, hoặc suy tim NYHA IV, với tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân này tăng gấp đôi.

1.6 Thuốc hạ huyết áp

1.6.1 Thuốc chẹn α-1

Các thuốc chẹn α như Prazosin và doxazosin ức chế các thụ thể α1-adrenergic sau synap và làm giãn cơ trơn mạch máu dẫn đến giãn mạch. Ban đầu thuốc được sử dụng để kiểm soát tăng huyết áp, nhưng những thuốc này hiện được sử dụng chủ yếu cho phì đại tuyến tiền liệt lành tính trên cơ sở những phát hiện tiêu cực từ ALLHAT (Thử nghiệm điều trị hạ huyết áp và hạ lipid máu để ngăn ngừa cơn đau tim). Trong ALLHAT, nguy cơ suy tim tăng gấp đôi (RR, 2,04; 95% CI, 1,79–2,32; P<0,001) ở những bệnh nhân dùng doxazosin so với chlorthalidone. Phía doxazosin của thử nghiệm đã bị dừng sớm. Một số lý do làm tăng nguy cơ suy tim ở nhóm doxazosin đã được đề xuất, bao gồm chẩn đoán sai chứng phù nề do thuốc giãn mạch, doxazosin làm giảm huyết áp ít hơn và phát hiện suy tim do ngừng sử dụng các thuốc hạ huyết áp khác có tác dụng bảo vệ chống lại suy tim. Ngoài ra, trong VeHFT (Thử nghiệm Suy tim Cựu chiến binh-1), hydralazine kết hợp với isosorbide dinitrate làm giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện LVEF (phân suất tống máu thất trái) so với giả dược, trong khi prazosin thì không. Ngoài ra, trong thử nghiệm VeHFT, hydralazine kết hợp với isosorbide dinitrate làm giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện LVEF (phân suất tống máu thất trái) so với giả dược, trong khi prazosin thì không. 

1.6.2 Thuốc chẹn kênh canxi

Thuốc đối kháng kênh canxi nhóm dihydropyridin như nifedipine có cả tác dụng giảm co bóp cơ tim và giãn mạch bằng cách ngăn chặn dòng ion canxi xuyên màng vào cơ trơn của tim và mạch máu. Trong các thử nghiệm nhỏ đánh giá tiềm năng lợi ích điều trị của nifedipine ở bệnh nhân suy tim, người ta thấy tình trạng suy tim xấu đi rõ rệt; 5 trong số 21 bệnh nhân điều trị bằng nifedipine phải nhập viện so với 0 trên 20 bệnh nhân dùng isosorbide dinitrate. Lợi ích có thể có của amlodipine ở một phân nhóm bệnh nhân mắc bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ và suy tim không được tái hiện trong một nghiên cứu thứ hai, trong đó không có bằng chứng về tác dụng thuận lợi hoặc bất lợi của amlodipine đối với tỷ lệ tử vong (HR, 0,97; 95% CI, 0,83–1,13 ; P=0,66). Tuy nhiên, cả hai thử nghiệm đều quan sát thất tần suất phù ngoại vi và phù phổi tăng cao hơn, tần suất tăng huyết áp không kiểm soát được và đau ngực thấp hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng amlodipine. Do đó, amlodipine không cải thiện tỷ lệ tử vong mà có thể làm trầm trọng thêm suy tim. Diltiazem và verapamil cũng có tác dụng giảm co bóp cơ tim và có thể làm suy tim nặng hơn so với thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridin vì tác dụng giảm co bóp cơ tim không được bù đắp bởi sự giãn mạch. Trong một nghiên cứu trên 2466 bệnh nhân NMCT gần đây được ngẫu nhiên dùng diltiazem hoặc giả dược, diltiazem làm tăng nguy cơ biến cố tim bất lợi (HR, 1,41; 95% CI, 1,01–1,96) trong phân nhóm 490 bệnh nhân bị sung huyết phổi cơ bản. Nguy cơ các biến cố tim bất lợi ở bệnh nhân dùng diltiazem có liên quan trực tiếp đến mức độ nghiêm trọng của chứng suy tim ban đầu. 

1.6.3 Thuốc chủ vận α-Adrenergic trung ương

Hoạt động adrenergic giao cảm được kích thích trong suy tim, và sự gia tăng hoạt động này có liên quan trực tiếp đến tỷ lệ tử vong cao hơn. Hiệu quả ổn định của thuốc đối kháng thụ thể β-adrenergic trong việc đảo ngược quá trình tái tạo cơ tim và cải thiện tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim và giảm phân suất tống máu thất trái đã kích thích sự quan tâm đến các cơ chế khác làm giảm hoạt động giao cảm như một phương pháp điều trị suy tim. Các chất chủ vận α2-adrenergic tác động trung ương như clonidine và moxonidine làm giảm dòng giao cảm và do đó làm giảm nồng độ norepinephrine trong huyết tương và giảm huyết áp. Trong một thí nghiệm suy tim ở động vật, clonidine đã cải thiện khả năng sống sót. Hơn nữa, trong các nghiên cứu nhỏ trên bệnh nhân mắc suy tim, clonidine có tác dụng có lợi về huyết động; ví dụ, clonidine 0,15 mg hai lần mỗi ngày làm giảm nồng độ norepinephrine trong huyết tương >50% và giảm tiền tải và tăng thể tích nhát bóp một cách đáng kể. Tuy nhiên, cả nhịp tim chậm và phân ly nhĩ thất đã được báo cáo với clonidine. Một thử nghiệm có đối chứng giả dược đối với moxonidine giải phóng kéo dài, một chất chủ vận thụ thể imidazoline, ở bệnh nhân suy tim NYHA II đến IV đã bị chấm dứt sớm sau khi 1934 bệnh nhân được ghi danh. Mặc dù moxonidine làm giảm đáng kể norepinephrine trong huyết tương, nhưng vẫn có sự gia tăng tỷ lệ tử vong ở những người dùng moxonidine (54 trường hợp tử vong [5,5%]) so với giả dược (32 trường hợp tử vong [3,4%]). Sự tái cấu trúc tâm thất trái xảy ra với monoxidine. Sự gia tăng tỷ lệ tử vong này có thể là do sự sụt giảm lớn và nhanh chóng của dòng chảy giao cảm, dẫn đến ức chế cơ tim và không có khả năng tiếp cận cơ chế hỗ trợ cơ tim của β-adrenergic một cách sâu sắc. 

1.6.4 Minoxidil

Minoxidil, thuốc giãn mạch, cải thiện huyết động nhưng làm xấu đi kết quả lâm sàng ở bệnh nhân suy tim. Trong một nghiên cứu mù đôi về minoxidil 20 mg hai lần mỗi ngày (n=9) so với giả dược (n=8), LVEF tăng từ 29,6±17,7% lên 42,7±22,3% (P<0,05) sau 3 tháng dùng minoxidil và không thay đổi trong nhóm giả dược. Tuy nhiên, có nhiều biến cố lâm sàng hơn (ví dụ, suy tim nặng hơn, tăng nhu cầu dùng thuốc lợi tiểu và tử vong) ở nhóm minoxidil (21 biến cố) so với nhóm giả dược (7 biến cố; P<0,01). 

1.7 Thuốc chống nhiễm trùng

1.7.1 Thuốc chống nấm Azole

Itraconazole đôi khi có liên quan đến các báo cáo về độc tính trên tim, bao gồm tăng huyết áp, co thắt tâm thất sớm, rung tâm thất, khởi phát hoặc làm trầm trọng thêm suy tim. Sử dụng Hệ thống Báo cáo Biến cố Bất lợi của FDA từ năm 1992 đến 2001, Ahmad và cộng sự đã tìm thấy 58 trường hợp suy tim ở những bệnh nhân dùng itraconazole. Do các yếu tố gây nhiễu tiềm ẩn như tăng huyết áp, bệnh van tim và tiền sử suy tin, nên chưa xác định được nguyên nhân; tuy nhiên, trong số 58 bệnh nhân, có 28 người nhập viện và 13 người tử vong. Trên cơ sở các nghiên cứu dược lý lâm sàng và động vật, itraconazole có thể gây tác dụng co bóp cơ tim âm tính; tuy nhiên, cơ chế vẫn chưa được hiểu rõ. 

Trên cơ sở những dữ liệu này, FDA khuyến cáo tránh dùng itraconazole ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thất hoặc có tiền sử để điều trị nấm móng và chỉ cân nhắc sử dụng itraconazole trong trường hợp nhiễm nấm đe dọa tính mạng. Một số trường hợp bệnh cơ tim giãn nở vô căn mới khởi phát sau suy tim với amphotericin B và dạng  thức liposom của nó đã được báo cáo. Trong từng trường hợp, các triệu chứng suy tim và kết quả siêu âm tim trở lại bình thường khi ngừng điều trị, thường kéo dài trong vòng 10 ngày đến 6 tháng sau khi ngừng dùng thuốc.

1.8 Thuốc chống ung thư

1.8.1 Anthracycline

Các anthracycline là một loại tác nhân gây độc tế bào được sử dụng nhiều để nhắm vào các tế bào đang tăng sinh thông qua một cơ chế đa dạng bao gồm xen vào giữa DNA, sản xuất các gốc oxy hóa gây hại và ức chế hoạt động của topoisomerase II. 

Tế bào cơ đặc biệt nhạy cảm với anthracycline - gây ra tổn thương tế bào do chúng tương đối thiếu các gốc oxy hóa - giải độc các enzym như catalase, dẫn đến nhiễm độc tim. Việc sử dụng các chất này thường liên quan đến biểu hiện độc tính trên tim chậm do sự biến đổi sinh hóa của thuốc gốc thành chất chuyển hóa thứ cấp của rượu trong tế bào cơ, chất này được đào thải ra khỏi tế bào chậm hơn nhiều. Điều này tạo ra tích lũy thuốc trong tế bào kéo dài và tổn thương liên tục dẫn đến giảm khả năng co bóp và chết tế bào sau đó. Nhóm thuốc anthracycline bao gồm các chất cũ hơn, doxorubicin và daunorubicin, và các chất mới hơn, epirubicin, idarubicin và mitoxantrone.

Sử dụng anthracycline dẫn đến nhiễm độc tim cấp tính, có thể khởi phát sớm hoặc muộn. Độc tính cấp tính trên tim biểu hiện trong vòng vài ngày sau khi dùng thuốc và phổ biến nhất bao gồm các bất thường về nhịp tim (loạn nhịp tim) nhưng cũng có những thay đổi về điện tâm đồ, nhịp tim nhanh và viêm màng ngoài tim/viêm cơ tim. Nhiễm độc tim khởi phát sớm (trong năm đầu tiên) và khởi phát muộn (sau năm đầu tiên) do anthracycline biểu hiện dưới dạng suy tim tiến triển và thường không hồi phục. Nguy cơ phát triển suy tim do anthracycline (A-HF) tăng lên khi tăng liều tích lũy và có thể xảy ra >20 năm sau khi kết thúc điều trị. 

A-HF đã bắt đầu được báo cáo vào cuối những năm 1960. Để đối phó với các báo cáo ca bệnh ngày càng tăng, một đánh giá biểu đồ hồi cứu của 3491 bệnh nhân đã xác định sự gia tăng tích lũy rõ ràng về nguy cơ phát triển suy tim khi tăng liều doxorubicin, rõ ràng là ở tổng liều >550 mg/m2, từ đó đề xuất giới hạn liều tích lũy theo lý thuyết thường được sử dụng trong lâm sàng ngày nay để giảm thiểu nguy cơ A-HF. Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ chung của suy tim được công nhận về mặt lâm sàng là 2,2% trong số tất cả các bệnh nhân được đánh giá. Một phân tích hồi cứu hiện đại hơn trên 630 bệnh nhân trưởng thành từ 3 nghiên cứu lâm sàng riêng biệt cho thấy tỷ lệ mắc A-HF chung là 5,1% (32 trên 630). Nghiên cứu này xác nhận sự gia tăng nguy cơ suy tim phụ thuộc vào liều, với tỷ lệ phần trăm tích lũy ước tính của bệnh nhân mắc A-HF là 5% ở liều 400 mg/m2, 16% ở liều 500 mg/m2 và 26% ở liều 550 mg/m2.

Tỷ lệ mắc A-HF ở nhóm trẻ em đã được báo cáo là từ 0% đến 16% trong các nghiên cứu có sẵn trong tài liệu. Một nghiên cứu đã đánh giá một nhóm gồm 830 trẻ em sống sót sau ung thư với thời gian theo dõi trung bình là 8,5 năm và tìm thấy một tỷ lệ mắc A-HF tích lũy là 2,5%. Trên cơ sở theo dõi, các tác giả nhận thấy ước tính nguy cơ phát triển A-HF sau liều đầu tiên là 2% (95% CI, 1–3) sau 2 năm, 2,4% (95% CI, 1,3– 3,5) sau 5 năm, 2,6% (KTC 95%, 1,4–3,9) sau 10 năm, 3,7% (KTC 95%, 1,8–5,5) sau 15 năm và 5,5% (KTC 95%, 1,5–9,5) sau 20 năm năm. Bên cạnh nguy cơ gia tăng với thời gian tăng dần kể từ liều đầu tiên, liều tích lũy >300mg/m2 được xác định là yếu tố nguy cơ độc lập đối với việc phát triển HF (RR=8), làm tăng nguy cơ HF ước tính sau 20 năm kể từ liều đầu tiên lên 9,8%. (95% CI, 2,2–17,4) và gợi ý rằng quần thể trẻ em dễ bị bệnh cơ tim ở liều tích lũy thấp hơn nhiều so với liều đầu tiên được xác định ở quần thể người lớn. Hơn nữa, một phân tích tổng hợp 30 nghiên cứu bao gồm 12507 bệnh nhân nhi đã xác định liều >45 mg/m2 được đưa ra trong vòng 1 tuần như một yếu tố dự đoán độc lập về sự phát triển A-HF thông qua phân tích hồi quy đa biến. Tần suất A-HF quan sát được ở những bệnh nhân dùng liều >45 mg/m2 trong thời gian 1 tuần được dự đoán là cao hơn 5,8% so với bệnh nhân dùng liều hàng tuần thấp hơn. Mặc dù có những dữ liệu này, giới hạn liều vẫn chưa được hạ xuống đối với bệnh nhi do tỷ lệ chữa khỏi bệnh cao ở nhóm bệnh nhân này. Do đó, những bệnh nhi sống sót sau ung thư cần được theo dõi tim mạch suốt đời vì độc tính của anthracycline có thể biểu hiện ≥20 năm sau khi điều trị.

Mặc dù nhiều nghiên cứu hiện có đề cập đến tỷ lệ mắc A-HF có liên quan đến lâm sàng (có triệu chứng), các dữ liệu mới nổi ủng hộ sự hiện diện của các bất thường cơ tim tâm trương và tâm thu cận lâm sàng (thiếu các triệu chứng lâm sàng rõ ràng nhưng có rối loạn chức năng tim có thể đo lường được) ở đa số (lên đến 60 %) bệnh nhân, ngay cả ở liều tích lũy thấp (100 mg/m2).

Tiêu chuẩn hiện tại để theo dõi tim ở bệnh nhân dùng anthracycline là đánh giá LVEF (phân suất tống máu thất trái). Mặc dù hữu ích trong việc xác định tổn thương cơ tim, nhưng chỉ số này chỉ có ích sau khi tổn thương tim đã xảy ra. Các phương pháp mới để xác định bệnh nhân bị nhiễm độc tim do anthracycline sớm hơn trong liệu trình điều trị của họ bao gồm việc sử dụng các dấu ấn sinh học. Sự gia tăng troponin tim, một dấu ấn sinh học của bệnh tim thiếu máu cục bộ, có liên quan đến sự phát triển của rối loạn chức năng thất trái và tổn thương cơ tim cận lâm sàng và với các bất thường về tim muộn ở cả người lớn và trẻ em mắc bệnh ung thư. Vai trò của natriuretic peptides (NP) chẳng hạn như NP tâm nhĩ, các mảnh đầu tận cùng amino, NP não và các mảnh đầu cuối N của nó, được giải phóng từ các tế bào cơ tim để đáp ứng với căng thẳng gia tăng của thành, cũng đã được khám phá. Mặc dù có dữ liệu chứng minh mối tương quan giữa tăng NP và sự phát triển của tổn thương tim cận lâm sàng, nhưng vẫn tồn tại những dữ liệu mâu thuẫn mâu thuẫn với phát hiện này. Gần đây, myeloperoxidase đã được xác định là một dấu ấn sinh học tiềm năng khác của rối loạn chức năng tim do hóa trị liệu. Mặc dù việc sử dụng các dấu ấn sinh học trong bối cảnh này đã thể hiện tiềm năng dự đoán rối loạn chức năng tim sớm, việc tiêu chuẩn hóa việc sử dụng thường xuyên các phép đo này trong thực hành lâm sàng vẫn chưa được xác định. Như đã nêu, yếu tố rủi ro chính để phát triển A-HF là tăng liều tích lũy. Các yếu tố rủi ro khác được xác định bao gồm giới tính nữ, người da đen, bức xạ trung thất, tuổi trẻ (<4 tuổi), tuổi già (>66 tuổi), rối loạn tim mạch từ trước và thời gian truyền ngắn hơn. Các nghiên cứu dược động học đã chứng minh nguy cơ mắc A-HF tăng lên ở những bệnh nhân có đa hình di truyền trong Nicotinamide Adenine dinucleotide phosphate-oxidase (tham gia vào quá trình chuyển hóa gốc tự do), protein thoát ra và các chất khử carbonyl tế bào cơ tim chịu trách nhiệm hình thành các chất chuyển hóa của rượu gây độc cho tim. Độc tính trên tim có thể tăng lên khi sử dụng anthracycline cùng với taxan, trastuzumab, cyclophosphamide hoặc các tác nhân khác gây tổn thương tim thêm. 

Nhiều giải pháp đã được đánh giá nhằm nguy cơ nhiễm độc tim từ anthracycline. Các nghiên cứu ban đầu với các anthracycline đã biến đổi về mặt hóa học như epirubicin, idrarubicin và mitoxantrone cho thấy tỷ lệ mắc bệnh suy tim thấp hơn. Tuy nhiên, dữ liệu từ các nghiên cứu tiếp theo ở các quần thể lớn hơn và với liều lượng ngày càng tăng vẫn cho thấy nguy cơ ở liều tích lũy cao hơn. Một phân tích trên 469 bệnh nhân được điều trị bằng epirubicin cho bệnh ung thư vú di căn cho thấy nguy cơ tích lũy A-HF là 7,2%, với nguy cơ suy tim ước tính là 1,9% với liều tích lũy từ 800 mg/m2 đến 15% ở liều 1000 mg/m2. Độc tính trên tim phụ thuộc vào liều lượng đã được quan sát thấy với các anthracycline khác, đặc biệt là ở liều cao, làm suy yếu khả năng giảm HF tích lũy của chúng so với doxorubicin. Độc tính trên tim phụ thuộc vào liều lượng đã được quan sát thấy với các anthracycline khác, đặc biệt là ở liều cao, làm suy yếu khả năng giảm HF tích lũy của chúng so với doxorubicin.

Dexrazoxane được chuyển hóa thành hợp chất giống như axit ethylenediaminetetraacetic trong tế bào cơ tim liên kết với Sắt, giảm thiểu stress oxy hóa gây ra bởi anthracycline, và có tác dụng chống ung thư thông qua ức chế topoisomerase II. Một phân tích tổng hợp của 8 nghiên cứu cho thấy việc sử dụng dexrazoxane làm giảm sự phát triển của HF nhưng cũng cho thấy xu hướng giảm tỷ lệ đáp ứng không đáng kể. Do lo ngại về hiệu quả, các hướng dẫn hiện tại của Hiệp hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ không khuyến khích sử dụng dexrazoxane thường xuyên, khuyến nghị xem xét sử dụng chủ yếu ở người lớn bị ung thư vú di căn khi liều anthracycline tích lũy vượt quá 300 mg/m2.

Một cách tiếp cận khác để ngăn ngừa A-HF liên quan đến việc điều chỉnh dược động học của anthracycline thông qua việc sử dụng các công thức liposome đạt được nồng độ đỉnh cao và thời gian lưu lâu hơn trong khi giảm thiểu anthracycline tự do giải phóng vào máu. Kích thước lớn của công trúc làm giảm thiểu khả năng thâm nhập vào mạch máu bình thường của tim nhưng cho phép thâm nhập vào nội mạc khối u xốp hơn. Mặc dù một phân tích tổng hợp sử dụng 2 thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng (n=520) đã xác nhận sự giảm HF lâm sàng với việc sử dụng liposomal doxorubicin (RR, 0,20; 95% CI, 0,05–0,75), việc sử dụng nó trên lâm sàng thường được cho là tốn kém và bị cản trở bởi các vấn đề về nguồn cung cấp. 

Hiện tại có rất ít dữ liệu để xác định liệu trình điều trị tốt nhất cho A-HF. Điều trị nội khoa tiêu chuẩn với thuốc ức chế men chuyển (Enalapril) và thuốc chẹn beta (metoprolol, Carvedilol) đã được báo cáo giúp cải thiện các triệu chứng và LVEF. Tuy nhiên, còn thiếu dữ liệu theo dõi trong tương lai và dài hạn. Các nghiên cứu sơ bộ gợi ý rằng độc tính trên tim có thể được cải thiện bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn bêta. Một tuyên bố từ Hiệp hội Tim mạch Châu  u khuyến nghị sử dụng phương pháp điều trị tiêu chuẩn, dựa trên hướng dẫn cho bệnh nhân phát triển suy tim do hóa trị liệu

1.8.2 Tác nhân alkyl hóa

Cyclophosphamide, một tác nhân alkyl hóa không đặc hiệu, là trụ cột của nhiều phác đồ cấy ghép tủy xương “cảm ứng”, được sử dụng để điều trị nhiều loại khối u ác tính và khối u ác tính về máu. Cyclophosphamide phát huy tác dụng chống khối u bằng cách liên kết chéo DNA và ức chế tổng hợp DNA. Cyclophosphamide là một tiền chất cần chuyển đổi ở gan thành mù tạt phosphoramide hoạt động của nó thông qua các enzyme cytochrom P450. Trong một nghiên cứu dược động học trên 19 phụ nữ bị ung thư vú di căn dùng cyclophosphamide để khởi phát cấy ghép tủy xương tự thân, các vùng thấp hơn dưới đường cong đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân mắc HF. Các tác giả gợi ý rằng việc tăng chuyển hóa tiền chất thành chất chuyển hóa có hoạt tính của nó làm tăng độc tính cơ quan được thấy với tác nhân này. Mặc dù cơ chế chính xác của tổn thương tim vẫn chưa được làm sáng tỏ, nhưng các nghiên cứu tiền lâm sàng cho thấy phosphoramide mustard có hoạt tính làm tăng sự hình thành các gốc tự do trong mô tim, dẫn đến tổn thương tế bào. Khám nghiệm tử thi những bệnh nhân tử vong do suy tim do cyclophosphamide gây ra cho thấy có sự hiện diện của viêm cơ tim xuất huyết. Sự hiện diện của vi huyết khối và dịch xuất tiết dạng protein cho thấy tổn thương nội mô đáng kể do cyclophosphamide. HF cấp tính đã được báo cáo ở 17% đến 28% bệnh nhân dùng cyclophosphamide để điều trị dẫn nhập (tức là ở liều cao được sử dụng trong chế độ cấy ghép), với bằng chứng thêm về sự giảm LVEF cận lâm sàng trong tối đa 50% trường hợp. Suy tim khởi phát cấp tính, xảy ra trong vòng 1 đến 10 ngày điều trị và thường khỏi sau 3 đến 4 tuần; tuy nhiên, các trường hợp tử vong do HF gây ra đã được báo cáo. Liều cá nhân lớn (>120–170 mg/kg hoặc 1,55 mg/m2 mỗi ngày), tuổi già, bức xạ trung thất và sử dụng anthracycline đã được xác định là các yếu tố nguy cơ phát triển bệnh suy tim với cyclophosphamide.

Ifosfamide là một tác nhân alkyl hóa có cơ chế hoạt động tương tự như cơ chế hoạt động của cyclophosphamide cũng cần kích hoạt gan để tạo ra phosphoramide mustard. Suy tim được gây ra bởi ifosfamide xảy ra tương tự như với cyclophosphamide như một tình trạng cấp tính (trong vòng 1–10 ngày) và thường có thể hồi phục. Trong một nghiên cứu nhỏ trên bệnh nhân được sử dụng ifosfamide để điều trị dẫn nhập, 17% (9 trên 52) phát triển suy tim ở liều >12,5 mg/m2.

Mitomycin C, một loại kháng sinh được phân lập từ Streptomyces caespitosus, phát huy tác dụng chống khối u thông qua alkyl hóa và liên kết chéo DNA. Mitomycin bị khử nội bào thành gốc semiquinone, trong môi trường kỵ khí của nhiều khối u, tiếp tục bị khử thành Hydroquinone, liên kết DNA. Tuy nhiên, trong môi trường hiếu khí như trong tế bào cơ tim, gốc semiquinone bị oxy hóa thành hợp chất gốc kèm theo sự hình thành gốc tự do. Sự gia tăng stress oxy hóa này được cho là cơ chế gây tổn thương tim chỉ với mitomycin và có thể giải thích sự gia tăng tỷ lệ lưu hành của suy tim được quan sát thấy khi mitomycin được sử dụng kết hợp với anthracycline. HF thường được quan sát thấy sau khi sử dụng trung bình 3 liệu trình và ở liều >30 mg/m2 mitomycin. Tỷ lệ mắc HF (15,3%) cao hơn đã được quan sát thấy khi dùng mitomycin sau khi điều trị bằng anthracycline so với dự kiến khi chỉ sử dụng một trong hai thuốc.

1.8.3 Chất ức chế chuyển hóa

Fluorouracil (5-FU) là một chất chống chuyển hóa ức chế thymidylate synthase, gây chết tế bào. Capecitabine là một fluoropyrimidine đường uống trải qua quá trình thủy phân ở gan để tạo thành chất chuyển hóa 5-FU có hoạt tính. 5-FU nổi tiếng với tác dụng gây độc cho tim, xảy ra ở 7,6% bệnh nhân được truyền liều cao. Độc tính trên tim phổ biến nhất liên quan đến 5-FU có bản chất là thiếu máu cục bộ và được cho là kết quả của việc gây co thắt mạch vành. Nhìn chung, độc tính trên tim phổ biến hơn (lên đến 18%) với 5-FU tiêm tĩnh mạch so với capecitabine uống (1,9%–3,7%). Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh chính xác vẫn chưa được biết, nhưng ngày càng có nhiều báo cáo trường hợp ghi nhận bệnh cơ tim và giảm LVEF cấp tính khi điều trị bằng 5-FU. Hội chứng phình giãn đỉnh tim, thường thấy trong bệnh cơ tim Takotsubo, đã được báo cáo nhiều lần. Bệnh nhân dường như phục hồi chức năng tim bình thường trong vòng vài tuần sau khi ngừng thuốc.

1.8.4 Liệu pháp nhắm mục tiêu

Trastuzumab, một kháng thể đơn dòng được nhân bản hóa nhắm mục tiêu chống lại vùng ngoại bào của thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì 2 (thụ thể ErbB2), được sử dụng rộng rãi trong điều trị ung thư vú dương tính với thụ thể ErbB2. Ở một số bệnh nhân, tác nhân này gây ra rối loạn chức năng tim đáng kể, có lẽ là do sự ức chế con đường truyền tín hiệu ErbB2 trong các tế bào cơ tim.

Độc tính trên tim của trastuzumab cũng được cho là có liên quan đến độc tính tế bào phụ thuộc vào kháng thể và bổ thể.

Một đánh giá độc lập về 7 thử nghiệm lâm sàng giai đoạn II và III lần đầu tiên xác định tỷ lệ rối loạn chức năng tim tăng lên. Bệnh nhân dùng trastuzumab cùng với anthracycline và cyclophosphamide có tỷ lệ nhiễm độc tim là 27% so với 8% ở những bệnh nhân chỉ dùng anthracycline và cyclophosphamide. Tỷ lệ suy tim NYHA III hoặc IV là 16% so với 4%. Ở những bệnh nhân dùng trastuzumab kết hợp với paclitaxel, tỷ lệ rối loạn chức năng tim cũng tăng tương tự (13% so với 1%), mặc dù bệnh nhân bị suy giảm chức năng ở mức độ thấp hơn. Các thử nghiệm lâm sàng bổ trợ, ngẫu nhiên, quy mô lớn sau đó đã chứng minh một tác dụng gây độc cho tim đáng kể, nhưng chủ yếu có thể đảo ngược, biểu hiện bằng sự suy giảm LVEF không triệu chứng. Trong những nghiên cứu này, tỷ lệ mắc bệnh HF nặng và tử vong được báo cáo là từ 3% đến 4%; HF có triệu chứng, 2% đến 5%; và giảm LVEF không triệu chứng, 8% đến 14%. Một phân tích tổng hợp trên 10281 bệnh nhân từ 8 thử nghiệm ngẫu nhiên đã xác định RR kết hợp là 5,11 đối với suy tim và 1,83 đối với giảm LVEF. 

Theo dõi lâu dài hơn trong Thuốc bổ trợ Herceptin ( Nghiên cứu HERA) đã xác nhận rằng hầu hết các biến cố tim mạch xảy ra trong 12 tháng đầu tiên tiếp xúc với trastuzumab, trong khi bệnh nhân đang được điều trị tích cực. Sự phục hồi ngắn hạn xảy ra ở phần lớn (80%) bệnh nhân sau trung bình 6,4 tháng (khoảng, 0–33,1 tháng), mặc dù chi tiết về việc tổ chức các loại thuốc trợ tim cụ thể vẫn chưa rõ ràng. Tuy nhiên, trong số những người hồi phục cấp tính, khoảng 30% có ít nhất 1 lần LVEF giảm xuống <50%. Bệnh tiến triển và kết quả tim không thuận lợi đã được quan sát thấy ở 14 trong số 73 bệnh nhân đã trải qua biến cố tim.

Đáng chú ý, những bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch nghiêm trọng đã bị loại trừ trong các nghiên cứu này; do đó, việc sử dụng các thuốc này ở những bệnh nhân đã có suy tim. Đáng chú ý, những bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch nghiêm trọng đã bị loại trừ trong các nghiên cứu này; do đó, việc sử dụng các thuốc này ở những bệnh nhân đã có HF và các quyết định quản lý lâm sàng vẫn còn chưa hoàn toàn đúng và được đánh giá trên cơ sở từng bệnh nhân. Hơn nữa, trong các quần thể thử nghiệm phi lâm sàng, tỷ lệ rối loạn chức năng tim có thể cao hơn, với 1 nghiên cứu đa trung tâm trên 499 bệnh nhân báo cáo tỷ lệ mắc bệnh là 27%. Các yếu tố nguy cơ gây độc tính trên tim bên cạnh việc tiếp xúc với anthracycline trước đó bao gồm tuổi cao, LVEF ban đầu ≤50%, tăng chỉ số khối cơ thể và sử dụng thuốc hạ huyết áp.

Pertuzumab là một kháng thể đơn dòng tái tổ hợp trực tiếp chống lại vùng dime hóa của thụ thể ErbB2, ức chế thụ thể ErbB2, quá trình đồng hóa và dị hóa. Giống như trastuzumab, pertuzumab có khả năng gây ra phức hợp gây độc tế bào phụ thuộc kháng thể. Trong một nghiên cứu pha II về liệu pháp pertuzumab, LVEF giảm từ ≥10% đến <50% được quan sát thấy ở 8 trong số 78 bệnh nhân, với 2 trường hợp suy tim có triệu chứng. Thời gian trung bình để LVEF xuống thấp nhất ở 8 bệnh nhân này là 100 ngày (khoảng 41–175 ngày). Khi đánh giá lặp lại chức năng tim sau 3 tuần, có một số mức độ phục hồi LVEF ở tất cả những người tham gia, như được xác định bởi LVEF là >45% hoặc 40% đến 45% và <10% so với ban đầu. Một phân tích hồi cứu về dữ liệu an toàn tim mạch từ 598 người tham gia nghiên cứu pha II đã chứng minh rằng rối loạn chức năng tim không triệu chứng thường xảy ra giữa chu kỳ 1 và 7 ở 3,4% đến 6,5% bệnh nhân. Tiếp tục thử nghiệm với pertuzumab, đặc biệt là kết hợp với trastuzumab sẽ giúp xác định rõ hơn các rủi ro và diễn biến tự nhiên của suy tim do pertuzumab gây ra.

Lapatinib là một chất ức chế tyrosine kinase kép có sẵn bằng đường uống của thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì và ErbB2. Tỷ lệ mắc HF chung là thấp. Một đánh giá trên 3689 bệnh nhân đã dùng lapatinib trong 44 thử nghiệm pha I đến III cho thấy tỷ lệ mắc bệnh suy tim có triệu chứng là 0,2% và tỷ lệ biến cố tim không triệu chứng là 1,4%. Việc tiếp xúc trước với trastuzumab và anthracycline có liên quan đến việc tăng tỷ lệ mắc các biến cố tim bất lợi, theo thứ tự tương ứng là 2,2% và 1,7%. Thời gian khởi phát là 13 ± 9 tuần, với mức giảm LVEF tuyệt đối là 18,8 ± 5,2%. Một lần nữa, các biến cố về tim phần lớn được quan sát là có thể hồi phục, mặc dù 33% bệnh nhân bị rối loạn chức năng tim không được đánh giá theo dõi. 

Bevacizumab là một kháng thể đơn dòng kháng yếu tố tăng trưởng nội mô nhắm vào yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF)-A ligand. Trong một phân tích tổng hợp bao gồm 3784 bệnh nhân, RR đối với HF là 4,74 so với giả dược và tỷ lệ mắc bệnh được báo cáo là 1,7% đến 4 %. Những tác dụng này dường như không phụ thuộc vào liều lượng hoặc có liên quan rõ ràng với các chế độ hóa trị liệu đồng thời khác nhau. Các báo cáo của một trung tâm về một số ít bệnh nhân cũng gợi ý rằng sự suy giảm LVEF xảy ra sớm trong quá trình điều trị và có khả năng hồi phục.

Sunitinib là một chất ức chế tyrosine kinase kép đa mục tiêu đường uống được sử dụng rộng rãi trong điều trị nhiều bệnh ung thư. Phân tử nhỏ này ức chế nhiều kinase, bao gồm thụ thể VEGF, yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu, c-kit và tyrosine kinase 3 giống fms (Fms-like Tyrosine kinase 3 - FLT3). Trong một thử nghiệm then chốt giai đoạn III so sánh sunitinib với interferon-α trong ung thư tế bào thận di căn, 10% trong số 375 bệnh nhân trong nhóm điều trị bằng sunitinib bị suy giảm LVEF, theo Tiêu chí thuật ngữ thông thường về biến cố bất lợi của Viện Ung thư Quốc gia phiên bản 3 tiêu chí. Một phân tích tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng giai đoạn II đến III đã chứng minh nguy cơ gia tăng đối với tất cả HF là 1,81 và HF cấp độ cao là 3,30. Các báo cáo lâm sàng hồi cứu từ nhiều trung tâm và đơn lẻ xác nhận những tác dụng phụ đối với tim này. Trong một nghiên cứu đa trung tâm trên 175 bệnh nhân, 18,9% bị rối loạn chức năng tim. Mười hai trong số 17 bệnh nhân bị tăng huyết áp độ 3 cũng bị rối loạn chức năng tim đáng kể. Rối loạn chức năng tim xảy ra trong khoảng từ 28 đến 180 ngày sau khi bắt đầu dùng sunitinib và phổ biến nhất là sau chu kỳ điều trị thứ ba. Kinh nghiệm lâm sàng bổ sung tại các trung tâm đơn lẻ chứng thực những phát hiện này, với tỷ lệ 15% mắc bệnh Rối loạn chức năng tim cấp độ 3 (LVEF <20%) của Viện Ung thư Quốc gia (LVEF <20%) trong lần đầu tiên 3 tháng đầu điều trị. Trong quần thể khối u mô đệm đường tiêu hóa kháng imatinib, sunitinib có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh HF là 8%. Trong 36 bệnh nhân dùng đủ liều sunitinib, 10 bệnh nhân có LVEF giảm ít nhất 10% và 7 người có LVEF giảm ≥15%. Các yếu tố dự đoán độc lập về HF là tăng huyết áp và bệnh mạch vành, với tác động của liều lượng, thời gian hoặc các yếu tố dự đoán độc tính sinh học vẫn chưa được xác định rõ ràng. Một lần nữa, việc sử dụng ở những bệnh nhân mắc HF từ trước đã bị hạn chế và hoàn toàn là giai thoại. 

Các cơ chế sinh học gây độc cho tim đang được điều tra tích cực. Các thụ thể VEGF rõ ràng rất quan trọng trong việc làm trung gian cho phản ứng tái cấu trúc tâm thất để tăng hậu gánh, như đã được chỉ ra bởi các nghiên cứu khoa học cơ bản. Các nghiên cứu bổ sung cho thấy rằng việc ức chế hoạt động AMP-kinase và phản ứng căng thẳng do enzym cần Inositol (IRE) của sunitinib có thể đóng một vai trò quan trọng trong điều hòa rối loạn chức năng tim. Sunitinib được cho là cạnh tranh với Adenosine triphosphate để liên kết với AMP-kinase, do đó ngăn chặn hoạt động của nó và làm trầm trọng thêm tình trạng cạn kiệt năng lượng trong tình trạng tăng căng thẳng tế bào cơ tim. Tuy nhiên, vẫn chưa có dữ liệu lâm sàng trên người để hỗ trợ cho những giả thuyết này.

Sorafenib là một chất ức chế tyrosine kinase đa phân tử nhỏ có tác dụng ức chế các kinase bề mặt tế bào, bao gồm thụ thể VEGF-2, thụ thể VEGF-3 và yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu-β, và các kinase nội bào như BRAF và CRAF. HF ít phổ biến hơn với sorafenib so với sunitinib, và sorafenib đã được sử dụng an toàn ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tim do sunitinib đã hồi phục. Tuy nhiên, tác nhân này có liên quan đến tăng huyết áp đáng kể ở 3% đến 17% số người được điều trị. Viện Ung thư Quốc gia đã đưa ra một tập hợp các nguyên tắc để hỗ trợ phương pháp điều trị các tác dụng phụ gây độc hại do chất ức chế tyrosine kinase kép này gây ra. Imatinib là một chất ức chế kinase nhắm vào Bcr-Abl, có tác dụng đối với yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu-α và -β. Các tác dụng phụ đã biết là phù ngoại vi, khó thở và mệt mỏi. Suy tim nặng không phổ biến, xảy ra ở <1% bệnh nhân được điều trị và được giả thuyết là có liên quan đến những bất thường của ty thể và sự kích hoạt hệ thống phản ứng với căng thẳng của lưới nội chất. Erlotinib là một chất ức chế thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì mà cho đến nay đã được chứng minh là không liên quan đến độc tính tim mạch đáng kể. Nhiều chất ức chế tyrosine kinase thế hệ thứ hai, chẳng hạn như pazopanib, đã xuất hiện, và các nghiên cứu bổ sung là cần thiết để hiểu hồ sơ an toàn tim mạch và sử dụng chúng trong HF.

1.8.5 Taxan

Các taxan paclitaxel và docetaxel hoạt động bằng cách liên kết và phá vỡ chức năng của vi ống, là những thành phần có vai trò quan trọng và không thể thiếu của khung tế bào. Tác dụng phụ về tim thường gặp nhất của các thuốc này là rối loạn nhịp tim, mặc dù paclitaxel cũng có liên quan đến việc tăng tỷ lệ rối loạn chức năng tim, đáng chú ý nhất là khi dùng kết hợp với anthracycline. Tác dụng này có thể liên quan đến tương tác dược động học giữa 2 thuốc theo đó nồng độ doxorubicin tăng đáng kể khi dùng cùng với paclitaxel. Tương tự, docetaxel khi dùng kết hợp với doxorubicin và cyclophosphamide có liên quan đến sự gia tăng không đáng kể tỷ lệ mắc HF so với phác đồ không dùng docetaxel (1,6% so với 0,9%; P=0,10). Trong một nghiên cứu khác nghiên cứu so sánh docetaxel và trastuzumab trong ung thư vú di căn, 8% bệnh nhân được điều trị bằng docetaxel đơn độc có LVEF giảm ≥15%. Hơn một nửa số bệnh nhân này trước đây đã tiếp xúc với anthracycline. Các loại thuốc chống ung thư khác Thalidomide và lenalidomide là các chất điều hòa miễn dịch có cấu trúc tương tự nhau được sử dụng trong điều trị bệnh đa u tủy. Thalidomide có liên quan đến phù nề, nhịp tim chậm xoang và thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Ngoài tác dụng chống viêm và điều hòa miễn dịch, thalidomide đã được nghiên cứu như một tác nhân điều trị HF tiềm năng với tác dụng có lợi đối với LVEF và sản xuất metalloproteinase nền. Lenalidomide có liên quan đến viêm cơ tim quá mẫn trong các báo cáo ca.  

Tương tự như vậy, interleukin-2 liều cao có liên quan đến viêm cơ tim thể tối cấp, điều này vẫn chưa được hiểu rõ nhưng có thể liên quan đến hội chứng rò rỉ mao mạch và tổn thương gây độc tế bào do sự di chuyển của tế bào lympho và tế bào viêm đến mô kẽ. Interferon liều cao ức chế sự phát triển của tế bào và điều chỉnh tăng khả năng phòng chống ung thư miễn dịch. Các nghiên cứu trên mô hình động vật cho thấy tác dụng tăng co cơ âm tính phụ thuộc vào liều lượng của interferon-α có thể được trung gian một phần bởi oxit nitric. Nhiều độc tính trên tim, bao gồm rối loạn nhịp tim, thiếu máu cục bộ, nhồi máu và bệnh cơ tim, xảy ra trong và ngay sau khi truyền. Bệnh cơ tim là có thể hồi phục sau khi ngừng truyền dịch. Bệnh cơ tim và suy tim hiếm gặp, xảy ra ở <1% bệnh nhân.

1.9 Thuốc huyết học

1.9.1 Anagrelide

Anagrelide được chỉ định để giảm số lượng tiểu cầu và nguy cơ huyết khối liên quan đến rối loạn tăng sinh tủy như tăng tiểu cầu nguyên phát , bệnh đa hồng cầu nguyên phát và bệnh bạch cầu dòng tủy mãn tính. Ngoài tác dụng dược lý làm giảm quá trình tăng trưởng megakaryocyte, anagrelide còn ức chế phosphodiesterase loại 4, tương tự như milrinone và các thuốc tăng co bóp tích cực khác. Thông qua tác dụng dược lý này, anagrelide gây ra HF cung lượng cao. Tác dụng dường như liên quan đến liều lượng và có thể xảy ra vài ngày đến nhiều năm sau khi bắt đầu dùng thuốc, mặc dù mối liên hệ tạm thời với việc tăng liều thường được báo cáo. Các báo cáo trường hợp cho thấy HF do anagrelide gây ra có thể hồi phục khi ngừng điều trị.

Một nghiên cứu ban đầu với anagrelide đã báo cáo các tác dụng tim mạch phổ biến như đánh trống ngực, nhịp tim nhanh và phù nề, có thể thực sự là triệu chứng của HF cung lượng cao. Một nghiên cứu sau đó đã định lượng tỷ lệ HF do anagrelide gây ra là 2,4% (n=14) và 2 trong số những bệnh nhân này bị đột tử. 

1.9.2 Cilostazol 

Cilostazol là một chất chống kết tập tiểu cầu và thuốc giãn mạch được sử dụng chủ yếu ở những bệnh nhân bị đau cách hồi để tăng khoảng cách đi bộ. Là một chất ức chế chọn lọc phosphodiesterase loại 3, nó được cho là làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim gây tử vong ở bệnh nhân HF. Nó chưa bao giờ được nghiên cứu trực tiếp ở bệnh nhân HF; tuy nhiên, nguy cơ gia tăng được cho là xảy ra trong vòng 1 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị do bản chất của các tác dụng điện sinh lý quan sát được và ngoại suy từ tác dụng của milrinone đường uống, một loại thuốc tương tự về mặt dược lý. Người ta biết rằng cilostazol gây ra sự gia tăng liên quan đến liều trong nhịp tim từ 5 đến 7 nhịp/phút và tỷ lệ ngoại tâm thu thất cao hơn và nhịp nhanh thất không bền vững, bất kể liều nhận được. Cilostazol chống chỉ định ở bệnh nhân suy tim ở bất kỳ mức độ nghiêm trọng nào.

1.10 Thuốc thần kinh và tâm thần

1.10.1 Tác nhân kích thích

Các chất kích thích giao cảm (racemic amphetamine, dextroamphetamine, methylphenidate và methamphetamine) có cơ chế hoạt động tương tự và có khả năng có tác dụng tương tự đối với tim. Các chất cường giao cảm kích thích có thể làm tăng huyết áp thêm vài milimét thủy ngân, nhưng đáng lo ngại hơn là các báo cáo về đột tử, hội chứng mạch vành cấp tính, NMCT, đột quỵ và bệnh cơ tim liên quan đến việc sử dụng chúng. Mặc dù các báo cáo trường hợp này và một loạt tài liệu nhỏ ghi nhận độc tính tim liên quan đến chất kích thích, các nghiên cứu dịch tễ học lớn được thực hiện ở trẻ em và người lớn được điều trị bằng chất kích thích không tìm thấy sự gia tăng nguy cơ mắc các biến cố tim mạch nghiêm trọng (đột quỵ, nhồi máu cơ tim và đột tử).

Xem xét các báo cáo trường hợp và nguy cơ kích thích giao cảm đã được công nhận ở bệnh nhân mắc bệnh tim nghiêm trọng, thuốc kích thích giao cảm thường không được sử dụng ở bệnh nhân HF.

1.10.2 Thuốc chống động kinh

Carbamazepine là thuốc chống động kinh thế hệ đầu tiên có cấu trúc tương tự như thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCAs) cũng được sử dụng như một chất ổn định tâm trạng và giảm đau thần kinh. Carbamazepine được cho là có tác dụng ổn định màng thần kinh bị kích thích quá mức, ức chế sự phóng điện lặp đi lặp lại của tế bào thần kinh và làm giảm sự lan truyền qua khớp thần kinh của các xung kích thích, có thể thông qua sự phong tỏa các kênh natri phụ thuộc vào điện thế. Thuốc có liên quan đến hạ huyết áp, nhịp tim chậm và blốc nhĩ thất, cũng như các dấu hiệu và triệu chứng của HF ở những bệnh nhân không mắc bệnh tim mạch. Rối loạn chức năng LV (thất trái) nghiêm trọng với mức giảm LVEF <35% chỉ được ghi nhận trong các trường hợp quá liều.

Pregabalin là một chất tương tự của axit γ-aminobutyric dẫn truyền thần kinh có đặc tính giảm đau, chống co giật và giải lo âu. Trong các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, tỷ lệ phù ngoại vi là 6% ở bệnh nhân dùng pregabalin so với 2% ở nhóm dùng giả dược. Cơ chế khả thi có thể là sự đối kháng của các kênh canxi loại L, vốn cũng bị chặn bởi các thiazolidinediones và dihydropyridin. Mặc dù dữ liệu ở những bệnh nhân mắc HF chỉ giới hạn trong các báo cáo trường hợp, FDA khuyến cáo nên thận trọng khi sử dụng pregabalin ở những bệnh nhân mắc HF từ III đến IV theo phân loại của NYHA, đặc biệt là khi kết hợp với thiazolidinediones, do có thể phát triển phù ngoại biên và làm trầm trọng thêm HF.

1.10.3 Thuốc chống loạn thần

Một số thuốc chống loạn thần, cả điển hình và không điển hình, có liên quan đến nhiều tác dụng phụ tim mạch bao gồm đột tử do tim liên quan đến liều lượng đáng kể, rối loạn nhịp tim, đặc biệt là TdP thứ phát do kéo dài khoảng QT (QTc) đã điều chỉnh, nhịp tim nhanh và hạ huyết áp thế đứng. Viêm cơ tim và bệnh cơ tim là những biến chứng hiếm gặp nhưng có khả năng gây tử vong do điều trị bằng thuốc chống loạn thần. Cả hai rối loạn đã được chứng minh với clozapine. Trong một phân tích các báo cáo cho Đơn vị phản ứng có hại của thuốc Úc, tỷ lệ mắc bệnh viêm cơ tim do clozapine được ước tính là từ 0,7% đến 1,2% trong 10 năm đối với tất cả bệnh nhân được điều trị bằng clozapine. Loại viêm cơ tim này xảy ra trong vòng 2 tháng đầu điều trị và dường như không liên quan đến liều dùng. Trong nhóm này, 52% bệnh nhân hồi phục và 10% tử vong.

Trong một nghiên cứu trên 8000 bệnh nhân bắt đầu dùng clozapine từ năm 1993 đến 1999, Kilian và cộng sự đã xác định được 8 trường hợp bệnh cơ tim với 1 trường hợp tử vong và 15 trường hợp viêm cơ tim. Sự khởi đầu của bệnh cơ tim xảy ra trung bình sau 6 đến 9 tháng điều trị. Ở 1 bệnh nhân, ngừng sử dụng clozapine đã cải thiện bệnh cơ tim.

Sử dụng dữ liệu được báo cáo cho FDA, La Grenade và cộng sự phát hiện ra rằng trong số 190000 bệnh nhân dùng clozapine từ năm 1989 đến 1999, 28 trường hợp viêm cơ tim với 18 trường hợp tử vong và 41 trường hợp bệnh cơ tim với 10 trường hợp tử vong đã được báo cáo. Mặc dù cơ chế chưa được làm rõ hoàn toàn, độc tính trên tim do clozapine gây ra có thể là kết quả của phản ứng quá mẫn qua trung gian IgE. Các cơ chế tiềm năng khác bao gồm tăng nồng độ catecholamine, phong tỏa các kênh ion phụ thuộc canxi và tăng sản xuất các chất trung gian gây viêm. Có sẵn nhiều thuốc chống loạn thần không điển hình khác không có những tác dụng này.

Trong một loạt trường hợp, 3 trong số 5 bệnh nhân bị viêm cơ tim do clozapine có biểu hiện nồng độ NP trong não tăng cao, nồng độ này giảm sau khi ngừng dùng clozapine, cùng với việc giảm bớt các triệu chứng của bệnh nhân. Do đó, việc đo nồng độ NP trong não có thể cung cấp một phương pháp theo dõi bệnh nhân dùng clozapine để phát hiện sớm viêm cơ tim không triệu chứng, giảm nhu cầu siêu âm tim thường xuyên.

1.10.4 Thuốc chống trầm cảm

TCA có nhiều tác dụng phụ về tim mạch đã được ghi nhận, bao gồm nhịp nhanh xoang và hạ huyết áp tư thế do hoạt tính chống loạn nhịp loại Ia, tác dụng kháng adrenergic ngoại vi và tác dụng ức chế co bóp cơ và a-adrenergic âm tính. TCA cũng ảnh hưởng đến dẫn truyền nhĩ thất bằng cách kéo dài thời gian dẫn truyền ở bó His và các nhánh của bó His, do đó kéo dài thời gian của khoảng QRS và khoảng QTc. Các báo cáo trường hợp đã gợi ý rằng việc sử dụng TCA có thể liên quan đến sự phát triển của bệnh cơ tim trong vòng vài tuần đến vài năm kể từ khi bắt đầu điều trị. Trong một số nghiên cứu nhỏ ở những bệnh nhân có LVEF giảm, TCA không có ảnh hưởng đáng kể đối với LVEF; tuy nhiên, thông tin dài hạn về ảnh hưởng đến hoạt động của tâm thất và sự phát triển của HF mới khởi phát còn hạn chế.

Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc có tỷ lệ tác dụng phụ trên tim mạch rất thấp. Trong các nghiên cứu tiến cứu trên bệnh nhân HF, sau NMCT hoặc đau thắt ngực không ổn định, Fluoxetine, Sertraline, Paroxetine và Fluvoxamine có tác dụng tối thiểu hoặc không ảnh hưởng đến các chỉ số chức năng tim trên điện tâm đồ và siêu âm tim. Tuy nhiên, giống như TCA, một số chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc có thể kéo dài khoảng QTc. Năm 2011, FDA đã ban hành một thông báo an toàn rằng citalopram không được vượt quá 40 mg/ngày vì nguy cơ kéo dài khoảng QTc phụ thuộc vào liều, có thể dẫn đến TdP trong đó HF được liệt kê là một yếu tố rủi ro. Ngoài ra, FDA khuyến cáo tránh sử dụng ở bệnh nhân suy tim mất bù.

1.10.5 Thuốc chống Parkinson

Pergolide là một chất chủ vận thụ thể dopamine có nguồn gốc từ nấm cựa gà với tính chủ vận mạnh của thụ thể 5-hydroxytryptamine 2B. Sau khi công bố một số báo cáo trường hợp, các nghiên cứu so sánh đã báo cáo bệnh van tim liên quan đến pergolide. Trong một nghiên cứu bệnh chứng lớn trên 155 bệnh nhân mắc bệnh Parkinson, Zanettini và cộng sự phát hiện ra rằng những bệnh nhân sử dụng pergolide hoặc Cabergoline có tần suất hở van từ trung bình đến nặng từ trung bình đến nặng ở bất kỳ van nào so với những bệnh nhân không sử dụng chất chủ vận thụ thể dopamine (tương ứng là 23,4% so với 28,6% so với 0%). RR đối với hở van trung bình hoặc nặng ở nhóm pergolide là 6,3 đối với hở van hai lá (P=0,008), 4,2 đối với hở van động mạch chủ (P=0,001) và 5,6 đối với hở van ba lá (P=0,16) so với các nhóm khác. Corvol và cộng sự cũng chứng minh những phát hiện tương tự trong một phân tích tổng hợp 7 thử nghiệm (394 bệnh nhân được điều trị bằng pergolide và 280 đối tượng kiểm soát). Nhìn chung, tỷ số Odds của việc phát triển tình trạng phụt ngược từ trung bình đến nặng cao hơn gấp 3 lần ở những người dùng pergolide so với những người trong nhóm đối chứng (OR, 3,1; 95% CI, 1,7–5,6; P<0,001). Trong cả hai nghiên cứu, nguy cơ mắc bệnh van tim cao hơn tương quan với liều pergolide tích lũy trung bình cao hơn. Vào năm 2007, pergolide đã bị loại bỏ khỏi thị trường Hoa Kỳ, nhưng nó vẫn có sẵn ở Châu  u.

Bromocriptine cũng là một chất chủ vận dopamin có nguồn gốc từ nấm cựa gà nhưng chỉ có hoạt tính chủ vận một phần ở thụ thể 5-hydroxytryptamine 2B. Mặc dù phơi nhiễm có liên quan đến bệnh van tim, nhưng dữ liệu chỉ giới hạn trong các báo cáo ca và một số nghiên cứu tiến cứu. Trong một nghiên cứu bệnh chứng trên 140 bệnh nhân mắc bệnh Parkinson được điều trị bằng bromocriptine (n=71) hoặc pergolide (n =21), Tan và cộng sự nhận thấy nguy cơ hở van tim bất thường cao hơn 3,2 lần đối với những người dùng bromocriptine (OR, 3,32; 95% CI, 1,11–9,92; P=0,03) và cao hơn 3,7 lần đối với những người dùng pergolide (OR, 3,66; 95% CI, 1,22–10,97; P=0,02) so với nhóm chứng phù hợp với lứa tuổi (n=47). Cơ chế được giả định là kích thích thụ thể 5-hydroxytryptamine 2B biểu hiện trên van tim, thụ thể này có thể gây ra những thay đổi xơ hóa, dẫn đến dày và cứng van. 

Gần đây, 2 nghiên cứu dịch tễ học lớn, dựa trên dân số đã không tìm thấy sự gia tăng đáng kể bệnh HF mới khởi phát với pergolide hoặc bromocriptine nhưng đã phát hiện ra với pramipexole chủ vận dopamine không có nguồn gốc từ nấm cựa gà, đặc biệt là trong 3 tháng đầu điều trị và trong bệnh nhân ≥80 tuổi. Ngoài ra, trong một phân tích tổng hợp của các thử nghiệm lâm sàng giai đoạn II và III ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược, song song, FDA đã tính toán tỷ lệ mắc bệnh HF mới được chẩn đoán là thường xuyên hơn, mặc dù không đáng kể, ở những bệnh nhân dùng pramipexole (n=12 trên 4157) so với những người dùng giả dược (n=4 trên 2820). Trên cơ sở những dữ liệu này, FDA đã ban hành Thông báo An toàn Thuốc cho các nhà cung cấp trong hiệp hội này.

1.10.6 Thuốc chống đau nửa đầu

Methysergide và ergotamine đều là dẫn xuất của ergot được sử dụng trong điều trị chứng đau nửa đầu. Ergotamine là một chất ức chế α-adrenergic có tác dụng kích thích trực tiếp lên cơ trơn của các mạch máu ngoại biên và hộp sọ và có đặc tính đối kháng serotonin. Methysergide là một chất ức chế mạnh 5-hydroxytryptamine ngoại biên, thể hiện sự phong tỏa cạnh tranh các thụ thể 5-hydroxytryptamine trong mạch máu, nhưng là một chất chủ vận 5-hydroxytryptamine trung ương, chủ yếu ở nhân điều trị. Một số báo cáo ca đã tìm thấy cả hai loại thuốc này có liên quan đến tổn thương van hai lá, động mạch chủ và van ba lá mà trong một số trường hợp dẫn đến suy tim phải. Sự khởi đầu của những phát hiện này thường xảy ra sau nhiều năm dùng thuốc lâu dài và các bất thường về van không giải quyết hoàn toàn khi ngừng thuốc. Cơ chế xơ hóa van được cho là có liên quan đến hoạt động serotonin dư thừa vì cả methysergide và ergotamine đều là chất chủ vận. Với sự ra đời của các thuốc mới hơn để điều trị cấp tính chứng đau nửa đầu (ví dụ, triptans), nên tránh dùng cả methysergide và ergotamine.serotonin một phần. Theo Hội đồng chuyên gia về an toàn tim mạch của Triptan, hồ sơ an toàn của triptan được xác định rõ ràng và dường như phản ánh nguy cơ rất thấp về các biến cố bất lợi nghiêm trọng về tim mạch ở những bệnh nhân không biết hoặc nghi ngờ mắc bệnh mạch vành.

1.10.7 Thực phẩm hỗ trợ giảm cân

Fenfluramine và đồng phân D của nó, dexfenfluramine, khi được sử dụng một mình hoặc kết hợp với một chất ức chế thèm ăn khác, phentermine, có thể gây tăng huyết áp phổi và các bất thường về van tim. Các chất này có vẻ thúc đẩy giải phóng serotonin nhanh chóng và ức chế sự tái hấp thu của nó, nhưng chúng cũng phát huy hoạt tính chủ vận thụ thể serotonin. Hở van xảy ra ở 12% bệnh nhân được điều trị trong >90 ngày so với 5,9% bệnh nhân không phơi nhiễm (OR, 2,2; 95% CI, 1,7–2,7). Fenfluramine và dexfenfluramine đã bị rút khỏi thị trường. Các trường hợp hiếm gặp về bệnh van tim và tăng huyết áp phổi đã được đệ trình lên FDA ở những bệnh nhân được báo cáo chỉ dùng phentermine.Một loại thực phẩm ức chế thèm ăn khác, sibutramine, đã bị rút khỏi thị trường do tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ không gây tử vong.

1.10.8 Thuốc trị rối loạn lưỡng cực

Lithium là một chất ổn định tâm trạng làm thay đổi quá trình vận chuyển natri trong các tế bào thần kinh và cơ, dẫn đến chuyển hóa catecholamine trong tế bào thần kinh. Trong các báo cáo ca đơn lẻ và chuỗi ca, muối lithium có liên quan đến các tác dụng phụ nghiêm trọng trên tim, bao gồm nhịp tim chậm do rối loạn chức năng nút xoang, nhịp thất sớm, blốc nhĩ thất, ức chế sóng T, viêm cơ tim kẽ và bệnh cơ tim. Stancer và Kivi đã báo cáo 5 bệnh nhân bị phù nề khi sử dụng lithium carbonat; 2 trong số những bệnh nhân này đã phát triển HF mới khởi phát. Trong phần lớn các trường hợp này, lithium nằm trong khoảng nồng độ điều trị trong huyết thanh (0,6–1,2 mEq/L) và độc tính trên tim được giải quyết khi ngừng sử dụng lithium. Mặc dù vẫn chưa rõ ràng, nhưng cơ chế tiềm ẩn của những độc tính trên tim này bao gồm thoái hóa cơ tim với thâm nhiễm tế bào lympho cơ tim, kích thích adrenergic và can thiệp vào dòng ion canxi trong các tế bào tạo nhịp. Có sẵn các thuốc thay thế để điều trị bệnh lưỡng cực như axit valproic hoặc Lamotrigine. 

1.11 Thuốc nhãn khoa

1.11.1 Thuốc chẹn beta

Thuốc chẹn beta chọn lọc được nghiên cứu tốt nhất về tác dụng huyết động. Một loạt các case nhỏ đánh giá Timolol tại chỗ thường liên quan đến các tình nguyện viên trẻ khỏe mạnh đã chứng minh những thay đổi về huyết áp và nhịp tim, được coi là không đáng kể về mặt lâm sàng. Tuy nhiên, một số báo cáo chuỗi ca và ca đơn lẻ với việc dùng thuốc chẹn beta tại chỗ, chủ yếu là timolol, đã chứng minh các vấn đề có ý nghĩa lâm sàng ở bệnh nhân HF, bao gồm rối loạn nhịp tim như nhịp tim chậm, thiếu máu cục bộ cơ tim, hạ huyết áp và phù phổi. Ở 2 bệnh nhân HF, sử dụng Timolol tại chỗ làm trầm trọng thêm các triệu chứng của HF. Ngừng hoặc giảm liều thuốc chẹn beta dùng cho mắt giúp giải quyết nhanh các tác dụng phụ về tim.

1.11.2 Chất chủ vận cholinergic

Các chất chủ vận cholinergic, bao gồm các chất ức chế cholinesterase, có liên quan đến những thay đổi về nhịp tim, bao gồm cả blốc nhĩ thất, nhưng tác dụng này dường như không phổ biến với lời cảnh báo rằng nhóm này dường như ít được nghiên cứu nhất.

1.12 Thuốc tác động trên phổi

1.12.1 Thuốc chủ vận β2

 Một số nghiên cứu nhỏ đã gợi ý mối liên quan giữa việc sử dụng chất chủ vận β2 và độc tính trên tim. Trong một nghiên cứu bệnh-chứng hồi cứu, Coughlin và cộng sự đã chứng minh nguy cơ mắc bệnh cơ tim tăng gấp 3 lần khi sử dụng chất chủ vận β2 toàn thân hoặc dạng hít. Mặc dù các nghiên cứu khác chưa xác nhận mối liên quan này, nhưng Au và cộng sự đã xác định nguy cơ nhập viện với suy tim xấu đi liên quan đến liều dùng ở những bệnh nhân suy tim có EF giảm khi sử dụng thuốc chủ vận β2 dạng hít (1-2 ống mỗi tháng: OR đã điều chỉnh, 1,8 ; KTC 95%, 1,1–3,0; ≥3 hộp mỗi tháng: OR điều chỉnh, 2,1; KTC 95%, 1,2–3,8). Bouvy và cộng sự cũng phát hiện tăng nguy cơ nhập viện vì rối loạn nhịp thất (OR, 4,0; 95% CI, 1,0–15,1) ở bệnh nhân dùng thuốc chủ vận β2-, nguy cơ cao hơn ở bệnh nhân dùng đường toàn thân so với dạng hít. Mặc dù chất chủ vận β2 được biết là có tác dụng làm giảm co bóp cơ tim và điều hòa nhịp tim, nhưng cơ chế được đề xuất của hiệp hội này là việc tiếp xúc thường xuyên với chất chủ vận β2 có thể dẫn đến giảm khả năng đáp ứng của thụ thể, về mặt lý thuyết có thể dẫn đến giảm HF.

1.12.2 Bosentan và Epoprostenol

Cả epoprostenol, một loại prostaglandin tiêm tĩnh mạch và bosentan, một chất đối kháng endothelin-1 đường uống, đều được sử dụng để kiểm soát bệnh nhân tăng huyết áp phổi. Trong FIRST (Thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát về liệu pháp Epoprostenol đối với suy tim sung huyết nặng: Thử nghiệm sống còn ngẫu nhiên quốc tế Flolan), epoprostenol có liên quan đến việc tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy tim độ IIIB/IV NYHA và do đó bị chống chỉ định sử dụng lâu dài ở bệnh nhân HF với EF giảm. Trong các nghiên cứu gộp, có đối chứng với giả dược kéo dài từ 4 tuần đến 6 tháng, phù chân được báo cáo ở 5% bệnh nhân dùng bosentan từ 100 đến 2000 mg mỗi ngày (n=677) so với 1% bệnh nhân dùng giả dược (n=288). Trong 4 đến 8 tuần đầu tiên, bệnh nhân suy tim nặng có nguy cơ nhập viện cao hơn do tăng cân và tăng phù chân. Các nghiên cứu dài hạn ở bệnh nhân suy tim có triệu chứng đã được tiến hành: thử nghiệm REACH (Nghiên cứu về sự đối kháng endothelin trong suy tim mãn tính) và thử nghiệm ENABLE (Bosentan đối kháng endothelin để giảm các biến cố tim trong suy tim). Thử nghiệm REACH đã bị dừng sớm do tăng men gan. Nó cho thấy nguy cơ tử vong hoặc suy tim nặng hơn ở nhóm bosentan trong tháng điều trị đầu tiên nhưng không tăng ở tháng thứ 4 đến tháng thứ 6. Thử nghiệm ENABLE cho thấy những phát hiện tương tự trong đó bosentan dường như tạo ra nguy cơ sớm làm suy tim nặng hơn cần phải nhập viện liên quan để giữ chất lỏng.

1.13 Thuốc thấp khớp

1.13.1 Thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u-α

Các chất ức chế yếu tố hoại tử khối u-α infliximab, etanercept và adalimumab đóng vai trò chính trong việc kiểm soát bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và bệnh Crohn. Tuy nhiên, dữ liệu sau khi đưa thuốc ra thị trường đã gợi ý rằng những loại thuốc này có thể liên quan đến nguy cơ khởi phát bệnh HF mới hoặc trầm trọng hơn. Trong các thử nghiệm RENAISSANCE (Chiến lược ngẫu nhiên Etanercept Bắc Mỹ để nghiên cứu sự đối kháng của Cytokine) và RECOVER (Nghiên cứu sự đối kháng Cytokine của Etanercept trong rối loạn chức năng tâm thất), etanercept không ảnh hưởng đến tình trạng lâm sàng ở bệnh nhân suy tim NYHA II, III hoặc IV so với với đối tượng kiểm soát. Trong thử nghiệm ATTACH (Liệu pháp alpha chống TNF chống lại CHF), tỷ lệ nhập viện hoặc tử vong liên quan đến HF cao hơn đã được ghi nhận ở những bệnh nhân suy tim NHYA độ III hoặc IV dùng infliximab liều 10 mg/kg so với liều 5 mg/kg. (HR, 2,84; KTC 95%, 1,01–7,97). Tuy nhiên, một tổng quan hệ thống gần đây ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và suy tim bao gồm các nghiên cứu quan sát và phân tích tổng hợp cho thấy không có sự gia tăng nguy cơ xảy ra hoặc làm trầm trọng thêm HF ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u-α (infliximab, etanercept và adalimumab) ngoại trừ những bệnh nhân ≥65 tuổi, những người có nguy cơ nhập viện do suy tim cao hơn (HR, 1,7; 95% CI, 1,07–2,69) và tử vong cao hơn(HR, 4,19; 95% CI, 1,48-11,89). Hướng dẫn điều trị viêm khớp dạng thấp của Đại học Thấp khớp Hoa Kỳ năm 2015 khuyến cáo rằng chỉ nên cân nhắc sử dụng thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u ở những bệnh nhân mắc HF nếu không có lựa chọn điều trị hợp lý nào khác, và sau đó chỉ xem xét ở những bệnh nhân HF còn bù.

1.13.2 Thuốc chống sốt rét

Hydroxychloroquine là một loại thuốc chống sốt rét đã trở thành trụ cột trong việc quản lý bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và viêm khớp dạng thấp. Tương tự như chloroquine về cấu trúc, hydroxychloroquine được sử dụng thường xuyên hơn vì nó có ít độc tính hơn. Hơn 70 trường hợp nhiễm độc tim đã được báo cáo với các thuốc này, trong đó chủ yếu liên quan đến chloroquine. Nhiễm độc tim biểu hiện như bệnh cơ tim giãn hoặc hạn chế hoặc với các bất thường của hệ thống dẫn truyền như blốc nhĩ thất và blốc nhánh. Bởi vì cả chloroquine và hydroxychloroquine đều là thuốc lưỡng tính cation, nên chúng được cho là có khả năng liên kết với Phospholipid trong tế bào cơ, tích tụ trong lysosome và ức chế các enzyme của lysosomal. Điều này làm suy yếu quá trình thoái hóa nội bào và dẫn đến tích tụ các sản phẩm chuyển hóa bệnh lý như phospholipid và glycogen. Về mô học, chúng xuất hiện dưới dạng đột biến tế bào hạt và về mặt siêu cấu trúc như các thể vùi màng mỏng và các thể cong trong tế bào chất. Tiên lượng có thể thay đổi từ tử vong đến cấy ghép tim hoặc cải thiện một phần hoặc hoàn toàn trong vòng 1 tháng đến 1 năm khi ngừng thuốc. Các yếu tố rủi ro bao gồm tuổi cao hơn, giới tính nữ, thời gian điều trị lâu hơn (3 tháng–27 năm; trung bình >10 năm), liều dùng hàng ngày tăng cao theo miligam trên mỗi kg, bệnh tim từ trước và suy thận.

1.14 Thuốc tiết niệu 

1.14.1 Thuốc chẹn α1

Dữ liệu hạn chế tồn tại về việc sử dụng cụ thể thuốc chẹn α1 chọn lọc niệu (ví dụ tamsulosin) và không chọn lọc niệu (ví dụ prazosin, terazosin, doxazosin) trong kiểm soát phì đại tuyến tiền liệt lành tính cho bệnh nhân suy tim. Trong trường hợp các tác nhân không chọn lọc, có tác dụng phong tỏa α toàn thân lớn hơn, phần lớn bằng chứng đã được ngoại suy từ kết quả của ALLHAT và VeHFT-1. Trong một phân tích hồi cứu trên 388 bệnh nhân suy tim và phì đại lành tính tuyến tiền liệt dùng prazosin, terazosin, doxazosin hoặc tamsulosin, Dhaliwal và cộng sự không tìm thấy sự gia tăng đáng kể nào về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tái nhập viện do HF ở những người dùng thuốc chẹn beta. Tuy nhiên, ở những người không dùng thuốc ức chế beta, tiếp xúc với thuốc ức chế α có liên quan đến việc gia tăng nhập viện do suy tim (HR, 1,94; 95% CI, 1,14–3,32). Đáng chú ý, phần lớn bệnh nhân đang dùng tamsulosin (58%). Người ta đã đưa ra giả thuyết rằng việc phong tỏa α1 không bị cản trở có thể dẫn đến kích thích thụ thể β1 với sự gia tăng renin và aldosterone, dẫn đến phù nề và tăng cân. Sự đối kháng α1 mãn tính có thể dẫn đến phản ứng nhanh với việc mất các lợi ích về huyết động và tăng dần norepinephrine. Trong VeHFT-1, được báo cáo vào năm 1986 trước khi sử dụng thuốc chẹn beta cho HF, prazosin không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong chung so với giả dược, nhưng không có dữ liệu nào về nhập viện do HF được báo cáo. Mặc dù không chắc chắn về cơ chế, sự cân bằng của dữ liệu cho thấy rằng Thuốc chẹn α1 có thể làm trầm trọng thêm HF ở những người đã mắc bệnh, thậm chí có thể với các thuốc chọn lọc niệu.

1.14.2 Thuốc điều trị rối loạn cương dương

Trên cơ sở những phát hiện từ một trung tâm HF duy nhất, ít nhất 75% nam giới mắc HF thừa nhận bị rối loạn cương dương, bất kể nguyên nhân HF của họ là gì. Sildenafil, Vardenafil và tadalfil đều là những chất ức chế chọn lọc loại phosphodiesterase đặc hiệu cGMP 5, làm tăng lượng cGMP giúp thư giãn cơ trơn của thể hang. Tuy nhiên, các chất này có thể làm tăng tác dụng hạ huyết áp của nitrat và bị chống chỉ định khi dùng đồng thời với nitrat. Ngoài ra, tác dụng này sẽ được thấy rõ nếu các chất này được kết hợp với các chất ức chế phosphodiesterase khác như milrinone.

2 Thuốc kê đơn khác

2.1 Thuốc kéo dài khoảng QT

Kéo dài khoảng QT do thuốc gây ra là một độc tính thuốc đáng kể và có khả năng nguy hiểm có thể dẫn đến nhịp nhanh thất đa hình TdP. Nhiều loại thuốc từ các nhóm trị liệu khác nhau có liên quan đến việc kéo dài khoảng QT, bao gồm kháng sinh, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn thần và thuốc chống nôn, tất cả đều thường được bệnh nhân HF sử dụng. Có nhiều yếu tố nguy cơ kéo dài khoảng QT do thuốc có khả năng dẫn đến TdP như hạ kali máu, hạ Magie máu, nhịp tim chậm, khuynh hướng di truyền, giới tính nữ, và sử dụng thuốc kéo dài khoảng QT hoặc làm gián đoạn quá trình chuyển hóa hoặc phân phối thuốc kéo dài khoảng QT. HF là một yếu tố nguy cơ đối với TdP vì thường kéo dài khoảng QT và hạ kali máu và hạ magie máu do thuốc lợi tiểu. 

CredibleMeds, một chương trình của Trung tâm Giáo dục và Nghiên cứu Trị liệu Arizona, duy trì một danh sách dựa trên bằng chứng về các loại thuốc kéo dài khoảng QT tiềm năng được phân tầng theo nguy cơ TdP (nguy cơ, có thể xảy ra, có điều kiện và tránh được). Bảng 5 tóm tắt các loại thuốc này và tác dụng của chúng.

2.2 Thuốc Chứa Natri

Hạn chế natri thường được khuyến nghị cho bệnh nhân HF. Cân nhắc thường được đưa ra để hạn chế natri trong chế độ ăn uống; tuy nhiên, việc đánh giá các nguồn thực phẩm không liên quan đến chế độ ăn có thể không được xem xét. 

Natri clorua không chỉ thường là phương tiện phổ biến để sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch, mà nhiều loại thuốc dùng cho bệnh nhân nội trú cũng có thể chứa nhiều natri. Trong một phân tích hồi cứu, đơn trung tâm của 82 bệnh nhân được đưa vào đơn vị chăm sóc tích cực tim mạch vì đợt kịch phát HF cấp tính, tải lượng natri trung bình khi không ăn là 4,0 ± 5,0 g/ngày, tương quan với sự gia tăng thời gian nằm viện. Trung bình là 1,2 g natri không ăn hàng ngày tương quan với thời gian nằm viện lên đến 5 ngày, trong khi mức trung bình 2,6 g/ngày dẫn đến thời gian nằm viện lên đến 10 ngày. Bảng 6 tóm tắt hàm lượng natri cho cả thuốc theo toa tiêm tĩnh mạch và uống có thể được sử dụng ở bệnh nhân nội trú hoặc ngoại trú.

3 Thuốc không kê đơn (OTC)

Hiện tại, 35% người Mỹ trưởng thành sử dụng thuốc OTC một cách thường xuyên. Trong một cuộc khảo sát năm 2011 (n=1880), lựa chọn sản phẩm phổ biến nhất cho các bệnh như đau đầu, ợ nóng, dị ứng và ho/cảm lạnh là thuốc OTC. Thật không may, một phần ba người Mỹ thừa nhận rằng họ đã dùng nhiều hơn liều lượng khuyến cáo của sản phẩm OTC và chỉ một nửa báo cáo xem xét nhãn gói trước khi sử dụng sản phẩm OTC lần đầu tiên. NSAID OTC, giống như thuốc kê đơn, có thể làm trầm trọng thêm HF và tăng nguy cơ nhập viện HF đặc biệt khi dùng ở liều cao hơn. Nhiều loại thuốc OTC có hàm lượng natri cao hoặc có tác dụng có thể làm trầm trọng thêm HF hoặc các tình trạng bệnh đi kèm thông thường. Ví dụ, nhiều chế phẩm trị ho, cảm lạnh, dị ứng và xoang có thể có NSAID như ibuprofen hoặc thuốc co mạch như Phenylephrine hoặc pseudoephedrine. Bởi vì cả phenylephrine và pseudoephedrine đều có tác dụng lên các thụ thể adrenergic, nên có thể thấy độc tính trên tim như thiếu máu cục bộ cơ tim, NMCT, đột quỵ và rối loạn nhịp tim khi sử dụng liều cao và kéo dài, quá mức. Pepto-Bismol chứa 261 mg/30 mL và 99 mg mỗi viên salicylate. Thuốc thông mũi thường chứa Oxymetazoline, phenylephrine, và thuốc thông mũi naphazoline, tất cả đều là chất co mạch. Khi các chất này được áp dụng tại chỗ, các báo cáo trường hợp đã gợi ý rằng việc sử dụng quá mức hoặc phơi nhiễm kéo dài ngoài nhãn gói có thể dẫn đến phơi nhiễm toàn thân dẫn đến đột quỵ, tăng huyết áp và nhịp tim chậm. Các sản phẩm hen suyễn OTC dạng hít và uống có thể chứa các amin cường giao cảm không chọn lọc như như racepinephrine và Ephedrine, và chúng có liên quan đến đau ngực, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh và ho ra máu.

Nhiều loại thuốc kháng axit có chứa nhôm và magiê mới hơn có ít hoặc không có natri; tuy nhiên, các sản phẩm khác trị ho/cảm lạnh và bệnh đường tiêu hóa có thể chứa natri. Nyquil và Dayquil lần lượt chứa 37 và 15 mg/30 mL natri. Gaviscon có 52 mg natri trên 15 mL, nếu dùng liều khuyến cáo 30 mL 4 lần mỗi ngày, tương đương với >400 mg natri mỗi ngày.

Bởi vì công thức sản phẩm OTC có thể thay đổi nhanh chóng từ năm này sang năm khác, nên việc hướng dẫn bệnh nhân đọc và đánh giá nhãn OTC là rất có giá trị. Thật không may, nhiều thành phần không hoạt động như natri và natri bicacbonat có thể khó tìm thấy trên nhãn bao bì.

4 Thuốc bổ sung/ thay thế

Việc kết hợp các sản phẩm tự nhiên vào thực hành y tế tiêu chuẩn bị cản trở do thiếu dữ liệu về hiệu quả và an toàn chất lượng. Ngoài ra, không có sự giám sát nghiêm ngặt nào đối với quá trình sản xuất của họ và rất nhiều sản phẩm bị pha trộn. Tuy nhiên, những thiếu sót này không ngăn cản sự sẵn có của các sản phẩm này để bán lẻ và bán trên Internet và hầu hết các cá nhân tin rằng chính phủ Hoa Kỳ quản lý các sản phẩm này.

Trong một cuộc khảo sát quốc gia năm 2007, người ta đã quan sát thấy rằng 38% người trưởng thành ở Hoa Kỳ sử dụng CAM (các sản phẩm bổ sung). Hiện tượng này không chỉ xảy ra với giới trẻ hoặc trung niên; Cứ 4 người >85 tuổi thì có 1 người báo cáo đã sử dụng ít nhất 1 liệu pháp CAM. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của hướng dẫn thực hành HF năm 2010, trong đó nêu rõ “tài liệu về loại và liều lượng của các sản phẩm tự nhiên được sử dụng bởi bệnh nhân HF được khuyến nghị” để tạo điều kiện thuận lợi cho việc đánh giá rủi ro mang lại lợi ích cho từng cá nhân. Các hướng dẫn này khuyến nghị thêm 3 biện pháp cụ thể liên quan đến các sản phẩm này ở bệnh nhân mắc HF:

• Thứ 1: Không nên sử dụng dược phẩm tự nhiên để kiểm soát các triệu chứng HF hoặc phòng ngừa thứ phát các biến cố tim mạch.
• Thứ 2: Nên tránh các sản phẩm nguồn gốc từ cây ma hoàng (ma-haung) vì tác dụng kích thích của chúng đối với huyết áp và nhịp tim cũng như tăng nguy cơ tử vong và bệnh tật.
• Thứ 3: Nên tránh các sản phẩm có tương tác đáng kể với Digoxin, thuốc giãn mạch, thuốc chẹn beta, thuốc chống loạn nhịp và thuốc chống đông máu (Bảng 7 và 8).

Hướng dẫn điều trị suy tim của Tổ chức Đại học Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo rằng không nên sử dụng các chất bổ sung dinh dưỡng để điều trị HF.

Có bằng chứng cho thấy việc bổ sung Vitamin E ≥400 IU/ngày có thể làm tăng nguy cơ phát triển HF mới khởi phát, nên thận trọng sử dụng nó ở những người đã mắc suy tim. Các phân tích hậu kiểm của các thử nghiệm ngẫu nhiên, lớn, dài hạn liên quan đến vitamin E cho thấy có thể có tác hại về tim mạch. Ở những bệnh nhân không mắc HF, 1 nghiên cứu báo cáo nguy cơ nhập viện vì HF tăng 21% so với giả dược, và nghiên cứu thứ hai báo cáo tăng 50% nguy cơ phát triển HF rõ ràng trên lâm sàng so với giả dược.

Do thiếu nghiên cứu nghiêm ngặt, chỉ một số ít tuyên bố rõ ràng có thể được đưa ra về việc sử dụng an toàn hầu hết các sản phẩm CAM ở bệnh nhân HF. Ngay cả đối với các sản phẩm hầu như chỉ có lợi ích khiêm tốn đối với tình trạng không liên quan đến tim mạch, vẫn tồn tại khả năng gây ra các tác dụng ngoài mục tiêu có hại cho bệnh nhân mắc bệnh HF. Trên cơ sở những gì đã biết về tác dụng phụ của chúng ở người khỏe mạnh và cơ chế hoạt động, nhiều liệu pháp trong số này có những rủi ro có thể xảy ra nếu được sử dụng ở bệnh nhân HF (Bảng 9).

5 Tóm tắt và kiến nghị

Sử dụng nhiều thuốc là một mối quan tâm đáng kể ở những bệnh nhân bị HF vì gánh nặng của cả bệnh tim mạch và bệnh ngoài tim mạch. Không có gì lạ khi các bác sĩ lâm sàng khác nhau kê đơn và điều chỉnh thuốc, nhiều lần với sự cân nhắc tối thiểu về tương tác thuốc hoặc tình trạng thuốc, hoặc mua thuốc theo toa tại các hiệu thuốc khác nhau. Các chiến lược sau đây có thể hữu ích trong việc phát hiện các loại thuốc không phù hợp và có khả năng gây nguy hiểm có thể làm trầm trọng thêm HF.

Cân nhắc để giảm thiểu đa dược và cải thiện an toàn thuốc

• Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nên tiến hành đối chiếu thuốc toàn diện tại mỗi lần khám lâm sàng và mỗi lần nhập viện. Bệnh nhân nên được hỏi cụ thể về loại thuốc, liều lượng và tần suất sử dụng tất cả các loại thuốc của họ, bao gồm cả thuốc OTC và CAM. Nếu có thể, những điều này nên được xác minh với nhà thuốc hoặc người kê đơn (Loại I; Mức độ Bằng chứng B).
• Mặc dù không liên quan đến kết quả cải thiện, việc sử dụng các công cụ phức tạp có thể được xem xét để xác định các vấn đề trong chế độ dùng thuốc (Loại IIb; Mức độ Bằng chứng C).
• Có thể có ích nếu triển khai hồ sơ y tế (medication flow sheet) và cập nhật hồ sơ này mỗi lần khám. Hồ sơ này có thể bao gồm bất kỳ xét nghiệm nào cần thiết cho các loại thuốc cụ thể như warfarin hoặc amiodarone. Có thể hữu ích nếu cung cấp cho bệnh nhân một bản sao của hoàn thiện và khuyến khích họ luôn mang theo bên mình (Nhóm IIa; Mức độ Bằng chứng C).
• Việc đánh giá các rủi ro tiềm ẩn và lợi ích của từng loại thuốc nên được xem xét trước khi bắt đầu. Thuốc nên được phân loại là thiết yếu cho kết quả mong muốn hoặc tùy chọn, với nỗ lực giảm hoặc loại bỏ thuốc tùy chọn (Loại I; Mức độ Bằng chứng C).
• Việc ngừng sử dụng các loại thuốc không có chỉ định hoặc chống chỉ định là hợp lý (Loại IIa; Mức độ Bằng chứng C).
• Khi có thể và có khả năng chi trả được, việc cân nhắc sử dụng thuốc kết hợp để giảm số lượng thuốc uống hàng ngày hoặc các loại thuốc có thể được sử dụng để điều trị >1 tình trạng là hợp lý (Loại IIa; Mức độ Bằng chứng C)
• Cân nhắc việc tránh kê đơn thuốc mới để điều trị tác dụng phụ của các loại thuốc khác là điều hợp lý. Việc sử dụng thuốc khi cần chỉ nên giới hạn ở những loại thực sự cần thiết(Nhóm IIa; Mức độ Bằng chứng C).
• Có thể hữu ích khi giáo dục bệnh nhân về các khía cạnh sau của thuốc OTC và CAM: trao đổi với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ trước khi dùng bất kỳ loại thuốc OTC và CAM nào; tránh sử dụng thuốc OTC và CAM với hiệu quả và độ an toàn không chắc chắn; và đánh giá tất cả các nhãn của thuốc OTC và CAM về hàm lượng natri (Loại IIa; Mức độ Bằng chứng C).
• Sẽ là hợp lý nếu thiết lập phương pháp quản lý theo nhóm, trong đó nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đóng vai trò là “chỉ huy trưởng” của các loại thuốc và hướng dẫn bệnh nhân thông báo cho cá nhân này bất cứ khi nào một loại thuốc được thay đổi hoặc thêm vào danh sách thuốc. Tốt nhất, cuộc gọi này nên được thực hiện trước khi mua sản phẩm hoặc kê đơn (Loại IIa, Mức độ Bằng chứng C).

6 Lời cảm ơn

Các tác giả cảm ơn Erin Fox, PharmD, FASHP, giám đốc, Dịch vụ Thông tin Thuốc của Đại học Utah, đã hỗ trợ xác định các loại thuốc có chứa natri và Amber Proctor, PharmD, vì đã hỗ trợ tìm kiếm tài liệu liên quan đến thuốc điều trị ung thư.

7 Chú thích

Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ cố gắng hết sức để tránh mọi xung đột lợi ích thực tế hoặc tiềm ẩn có thể phát sinh do mối quan hệ bên ngoài hoặc lợi ích cá nhân, nghề nghiệp hoặc kinh doanh của một thành viên trong ban soạn thảo. Cụ thể, tất cả các thành viên của nhóm viết được yêu cầu hoàn thành và gửi Bảng câu hỏi tiết lộ cho thấy tất cả các mối quan hệ như vậy có thể được coi là xung đột lợi ích thực sự hoặc tiềm ẩn.

Tuyên bố này đã được phê duyệt bởi Ủy ban Điều phối và Cố vấn Khoa học của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ vào ngày 2 tháng 9 năm 2015 và Ủy ban Điều hành Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ vào ngày 5 tháng 10 năm 2015.^[1]

Tài liệu tham khảo