Bơm tinh trùng vào buồng tử cung - giải pháp cho cặp đôi hiếm muộn

Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược

Đồng chủ biên

GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy

GS.TS. Cao Ngọc Thành

PGS.TS. Lê Minh Tâm

PGS.TS. Trương Thành Vinh

Cùng nhiều tác giả tham gia biên soạn

1 ĐẠI CƯƠNG 

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intra uterine insemination - IUI) là một phương pháp thụ tinh nhân tạo đơn giản, dễ thực hiện, ít tốn kém được sử dụng rộng rãi trong hỗ trợ sinh sản ở hầu hết các trung tâm điều trị. Thật sự thụ tinh nhân tạo gồm IUI và các phương pháp tương tự như bơm tinh dịch vào túi cùng âm đạo hay cổ tử cung; bơm tinh trùng đã chuẩn bị vào cổ tử cung hay bơm mới trường chứa tinh trùng đến vòi tử cung và ổ bụng... 

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung được hiểu là tinh trùng đã được chuẩn bị bằng các phương pháp lọc rửa để đạt được chất lượng tốt nhất, cô đặc trong một thể tích nhỏ, được bơm trực tiếp vào buồng tử cung nhằm giảm đi các ảnh hưởng có hại lên tinh trùng như pH acid của âm đạo, các bất thường tại cổ tử cung... Tinh trùng có thể là của người chồng hay của người cho. Người vợ có thể được theo dõi noãn trong chu kỳ tự nhiên hay được kích thích buồng trứng và gây phóng noãn. 

2 CHỈ ĐỊNH 

2.1 Nguyên nhân về phía chồng 

Nguyên nhân này thường do rối loạn phóng tinh và các bất thường tinh dịch. 

Rối loạn phóng tinh 

• Lỗ tiểu đóng thấp. 

• Xuất tinh ngược dòng. 

• Bất lực do nguyên nhân thực thể hay tâm lý. 

Bất thường tinh dịch 

• Thể tích tinh dịch ít. 

• Tinh trùng ít. 

• Tinh trùng di động kém. 

• Tinh trùng dị dạng. 

• Không có tinh trùng (bơm tinh trùng người cho). 

2.2 Nguyên nhân về phía vợ 

Yếu tố cổ tử cung 

• Chất nhầy cổ tử cung không thuận lợi. 

• Cổ tử cung bị chít hẹp do đốt điện, đốt lạnh, sinh thiết hay phẫu thuật vùng chậu gây co kéo. 

• U xơ, polyp cổ tử cung. 

• Viêm cổ tử cung mãn tính. 

Rối loạn phóng noãn 

Lạc nội mạc tử cung 

Yếu tố miễn dịch 

• Kháng thể kháng tinh trùng trong huyết thanh hay cổ tử cung. 

Vô sinh không rõ nguyên nhân 

Phối hợp các bất thường trên 

Cho đến nay, do kỹ thuật IUI gần với sinh lý tự nhiên, có nhiều ưu điểm đã được khẳng định, người ta có thể chỉ định rộng rãi phương pháp này trong điều trị hiếm muộn, miễn là đảm bảo người vợ buồng trứng còn chức năng, hai vòi tử cung thông, tinh trùng người chồng sau chuẩn bị tối thiểu trên 1 triệu tinh trùng di động tốt. 

3 CHUẨN BỊ 

3.1 Nhân lực 

Một bác sĩ có kinh nghiệm về điều trị hiếm muộn phụ trách phòng khám, siêu âm phụ khoa và theo dõi nang noãn. 

Ít nhất một bác sĩ được đào tạo về xét nghiệm và xử lý tinh trùng, có thể điều chỉnh phác đồ khi cần và đánh giá kết quả xét nghiệm. 

3.2 Trang thiết bị 

3.2.1 Phòng khám 

Được trang bị như phòng khám phụ khoa bình thường, cần trang bị thêm các dụng cụ để bơm tinh trùng. Tuy nhiên, nữ hộ sinh phụ trách phải được đào tạo cơ ban về chuyên môn và cách quản lý, lưu trữ hồ sơ có hệ thống. 

3.2.2 Phòng xét nghiệm 

Trang bị cơ bản gồm: 

• Kính hiển vi: Loại upright 2 thị kính, nên có đối pha. 

• Máy ly tâm: Loại có rotor văng ngang, giá để ống nghiệm phải phù hợp với cả loại ống 5ml và 15ml đáy nhọn. 

• Tủ cấy CO₂. Ổn định môi trường và thao tác lọc rửa, đảm bảo luôn hoạt động tốt. 

• Tủ thao tác vô trùng: Có thể loại thổi đúng hay thổi ngang dùng cho chuẩn bị tinh trùng. 

• Tủ lạnh: Chứa hóa chất, môi trường. 

• Ngoài ra, có pipet, giá ống nghiệm, buồng đếm tinh trùng, dụng cụ đếm tinh trùng. 

• Dụng cụ tiêu hao: như môi trường lọc rửa, môi trường cấy, lame và lamelle, test tube ly tâm đáy nhọn 15ml, test tube đáy tròn 5ml, 14ml; syringe 1ml, 5ml, 10ml; pipet có chia vạch 1ml, 5ml, 10ml; các thiết bị phải được theo dõi và bảo dưỡng định kỳ để đảm bảo hoạt động tốt, các dụng cụ phải được cung cấp ổn định và liên tục với kế hoạch dự trù đúng đắn. 

Vô trùng là yếu tố quan trọng đảm bảo tỷ lệ thành công và giảm tai biến tại labo. Vệ sinh định kỳ phòng ốc và máy móc. 

3.2.3 Phòng siêu âm 

Trang bị máy siêu âm có đầu dò bụng và đầu dò âm đạo, giúp theo dõi nang noãn, phóng noãn, chẩn đoán thai sớm và theo dõi thai sau IUI. 

3.3 Chuẩn bị bệnh nhân 

3.3.1 Về phía vợ 

Người vợ cần được thăm khám tổng quát, khám phụ khoa, tiến hành các xét nghiệm cần thiết (công thức máu, HIV, HBsAg, BW, siêu âm phụ khoa, pap's smear, hSG và nội tiết nếu cần...). Khi có chỉ định IUI, người vợ có thể được theo dõi sự phát triển nang noãn trong chu kỳ tự nhiên hay được kích thích buồng trứng. 

Các phác đồ thường sử dụng trong IUI như Clomiphene citrate, chất ức chế men thơm hóa, FSH ngoại sinh hoặc phối hợp CC/AI với FSH... theo dõi nang noãn trên siêu âm và xét nghiệm nội tiết. Khi có nang noãn trưởng thành thì cho hCG và tiến hành bơm tinh trùng đã lọc rửa vào buồng tử cung sau 36 giờ (bom 1 lần) hoặc sau 24 và 28 giờ (bom hai lần). 

3.3.2 Về phía chồng 

Người chồng sau những thăm khám ban đầu được tiến hành các xét nghiệm cơ bản và tinh dịch đồ để đánh giá chất lượng tinh trùng. Nói chung khi tính trùng bình thường ước tính dựa trên kết quả tinh dịch đồ trên 1 triệu thì có thể tiến hành IUI. 

Khi người vợ có nang noãn trưởng thành thì người chồng cũng được hẹn trở lại để lấy tinh trùng để lọc rửa. 

4 KỸ THUẬT CHUẨN BỊ TINH TRÙNG 

4.1 Mục đích chuẩn bị tinh trùng 

Chọn lọc các tinh trùng bình thường, di động tốt, đồng thời cô đặc trong một thể tích nhỏ nhằm tăng cơ hội tinh trùng bình thường tiếp xúc với trứng. 

Loại đi các tế bào chết, hầu hết các vi sinh vật hạn chế nguy cơ nhiễm trùng từ tinh dịch, loại phần lớn các chất độc với tinh trùng. 

Loại đi phần lớn prostaglandin trong tinh dịch, tránh gây co thắt tử cung bơm vào. 

Kích thích hoạt hóa đầu tinh trùng tạo thuận lợi cho quá trình thụ tinh với trứng. Tránh nguy cơ sốc phản vệ khi bơm tinh trùng vào buồng tử cung. 

4.2 Các phương pháp chuẩn bị 

Trong nhiều phương pháp được giới thiệu và ứng dụng, hai phương pháp tỏ ra hiệu quả và phổ biến hiện nay là phương pháp bơi lên (swim-up) và thang nồng độ (gradient). 

4.2.1 Phương pháp bơi lên 

Tất cả các thao tác thực hiện trong môi trường vô trùng. Sau khi ly giải, tinh dịch được trộn đều và lấy khoảng 10ul để kiểm tra độ di động và mật độ. Môi trường cấy dùng cho Swim-up phải được ổn định nhiệt độ và khí trước khi sử dụng. Trong tube đáy tròn chúa 1.5ml môi trường cấy cho vào 1ml tinh dịch nhẹ nhàng xuống lớp đáy. Đặt ống nghiệm vào tù cấy trong 30-60 phút ở tư thế nghiêng để tăng diện tích bề mặt. Sau đó hút 1/2 hay 2/3 trên bề mặt (khoảng 0,7-1ml), trộn đều cho vào ống nghiệm loại 5ml. 

Như vậy, với phương pháp swim-up, chỉ những tinh trùng di động tốt mới có thể bơi lên khỏi lớp tinh dịch phía dưới, nên chất lượng thu được thường rất tốt. Tuy nhiên, chỉ nên áp dụng phương pháp này với mẫu tinh dịch tương đối tốt nếu không tinh trùng sau lọc rửa sẽ rất ít. 

4.2.2 Phương pháp thang nồng độ với hạt silica tinh thể 

Dung dịch hạt silica với các nồng độ khác nhau (95% và 47,5%) được ổn định trong tủ cấy khoảng 1-2 giờ. Trong tube 15ml dùng để quay ly tâm (đáy nhọn) cho lớp môi trường lọc 47,5%, rồi tiếp tục cho lớp 95% xuống dưới một cách cẩn thận bằng pipet để có thể quan sát được ranh giới giữa các lớp. Cho mẫu tinh dịch khoảng 15ml nhẹ nhàng lên trên bề mặt. Đem ly tâm 1.200-1.500 vòng/phút trong 15 phút. 

Sau ly tâm, tỉnh tương và các lớp gradients ở trên được hút bỏ. Hút mẫu tinh dịch ở đáy khoảng 0,5ml, hòa loãng với 2ml môi trường rửa đã được ổn định và quay ly tâm 1.200-1.500 vòng/phút trong 10 phút. Sau đó, giữ lại 0,5ml ở đáy cho vào ống nghiệm 5ml chứa môi trường mới để rửa lại lần 2. Sau khi ly tâm lần 2 tốc độ 1.200-1.500 vòng/phút trong 10 phút, hút bỏ phần trên, giữ lại 0,3ml trộn đều, lấy một giọt cho vào buồng đếm khảo sát mật độ và độ di động sau lọc rửa, phần còn lại cho vào tủ cấy khoảng 15 phút trước khi bơm. 

Do hiệu quả của phương pháp gradient mà nó được sử dụng trong mọi mẫu tinh dịch, đặc biệt là những mẫu chất lượng kém dưới 5-10% tinh trùng di động tới trước. 

5 BƠM TINH TRÙNG 

5.1 Chuẩn bị 

Để thực hiện kỹ thuật bơm tinh trùng vào tử cung một số phương tiện và dụng cụ cần thiết phải được chuẩn bị sẵn như bàn khám phụ khoa và đèn chiếu, khay để dụng cụ bơm tinh trùng, syringe 1ml và catheter đặc chủng, môi trường cấy để tráng dụng cụ, bồn hạt đậu, mỏ vịt, pince, kềm pozzi, gạc, que gòn tiệt trùng, săng tiệt trùng, găng tay loại không bột, nước muối sinh lý ấm, giường nằm cho bệnh nhân sau thủ thuật. 

5.2 Kỹ thuật bơm tinh trùng 

Tinh trùng sau lọc rửa được ổn định trong tủ cấy CO2 khoảng 15 phút sẽ chuyển đến phòng thủ thuật. Kiểm tra thông tin bệnh nhân và đối chiếu với thông tin trên mẫu. 

Bệnh nhân sau khi đi tiểu, mang váy vô khuẩn, che tóc, mang vớ vô khuẩn. Nằm tư thế phụ khoa, thoải mái. 

Rửa âm hộ bằng nước muối ấm, trải săng tiệt trùng. Đặt mỏ vịt vào âm đạo, bộc lộ cổ tử cung. Vệ sinh nhẹ âm đạo, cổ tử cung. Lưu ý không làm quá ướt. 

Hút môi trường vào catheter gắn với syringe để tráng qua. Lưu ý catheter phải được gắn vào syringe trước khi hút tinh trùng để tránh tạo khoảng chết trong bơm tiêm sẽ làm sót tinh trùng. 

Đưa catheter nhẹ nhàng qua cổ tử cung, vào buồng tử cung khoảng 5-6cm. Lưu ý, không cố bằng mọi giá để đưa catheter vào cổ tử cung vì thao tác thô bạo sẽ gây nhiều sang chấn hoặc gấp catheter, cũng không đưa quá sâu làm tổn thương niêm mạc tử cung, Thường khi chạm đến đáy tử cung nên lùi lại khoảng 1cm, đợi cho bệnh nhân hết cảm giác căng hạ vị rồi bơm tinh trùng chậm, nhẹ nhàng cho đến hết, giữ nguyên tư thế piston và rút catheter ra khỏi cổ tử cung. Rút mỏ vịt, chuyển từ từ bệnh nhân sang giường nằm nghỉ khoảng 15-20 phút trước khi về. 

Bệnh nhân sẽ được hỗ trợ giai đoạn hoàng thể tùy theo phác đồ kích thích sử dụng. Hẹn tái khám sau 2 tuần để thử thai. 

6 KẾT LUẬN 

Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung là một phương pháp thụ tinh nhân tạo đơn giản, dễ thực hiện có thể chỉ định rộng rãi. Nếu việc theo dõi lâm sàng, kích thích buồng trứng và chuẩn bị nội mạc tử cung hiệu quả và chỉ định bơm đúng thời điểm, kết quả điều trị với phương pháp này là rất đáng khích lệ. Do kỹ thuật này không can thiệp quá mức vào hiện tượng thụ tinh tự nhiên, cùng với chi phí thấp, người bệnh hoàn toàn có thể được lặp lại điều trị nhiều lần mà không có chống chỉ định gì. Hiện nay, không những là phương pháp điều trị mà có khi phương pháp bơm tinh trùng vào tử cung được dùng như một thử nghiệm tình trạng buồng trứng, vòi tử cung và khả năng thụ tinh trước khi chỉ định các phương pháp cao hơn. 

7 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Godwin, I.M. Intrauterine Insemination, Cambridge guide to infertility management and assisted reproduction; 2004. p.213-231. 

2. Beydola, T., Sharma, R.K., & Agarwal, A. Chapter Sperm Preparation and Selection Techniques 29; 2013. 

3. Norman, F.A., Hany, F.M., Botros, R.M.B.R, Mary, G.N. Intrauterine Insemination, Infertility and assisted reproduction; 2008. p.416-427.