Thông khí không xâm lấn trước viện: Tuyên bố về quan điểm và tài liệu nguồn của NAEMSP

Trungtamthuoc.com - Thông khí không xâm lấn dưới dạng CPAP và BiPAP là an toàn và hiệu quả trong môi trường trước viện. Việc sử dụng ở cấp độ BLS đã được triển khai thành công và an toàn trong nhiều hệ thống EMS. Sau đây, hãy cùng Trung Tâm Thuốc Central Pharmacy tìm hiểu về phương pháp này qua bài viết dưới đây.

Bản dịch của Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn – Bệnh viện Nhi Đồng 1

Tải PDF bản dịch TẠI ĐÂY

1 Tóm tắt

Thông khí không xâm lấn (noninvasive ventilation - NIV), bao gồm áp lực đường thở dương hai mức và áp lực đường thở dương liên tục, là một lựa chọn điều trị an toàn và quan trọng trong việc kiểm soát tình trạng suy hô hấp trước nhập viện.

NAEMSP khuyến nghị:

• NIV nên được sử dụng trong quản lý bệnh nhân bị suy hô hấp trước viện, chẳng hạn như những người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen suyễn và phù phổi.
• NIV là một biện pháp can thiệp an toàn để Kỹ thuật viên Y tế Cấp cứu (Emergency Medical Technicians) sử dụng.
• Giám đốc y tế phải đảm bảo đào tạo đầy đủ về NIV, bao gồm lựa chọn bệnh nhân phù hợp, vận hành hệ thống NIV, sử dụng thuốc bổ trợ và đánh giá đáp ứng lâm sàng.
• Giám đốc y tế phải thực hiện các chương trình đánh giá và cải tiến chất lượng để đảm bảo ứng dụng và kết quả tối ưu từ NIV.
• Các phương pháp NIV mới như ống thông mũi lưu lượng cao và thông khí qua mũ bảo hiểm có thể có vai trò trong chăm sóc trước viện.

2 Giới thiệu

Thông khí không xâm lấn (NIV) là một hình thức hỗ trợ thở máy cơ học được thực hiện qua mặt nạ mặt hoặc mũi mà không sử dụng ống nội khí quản, ống thanh quản hoặc thiết bị đường thở xâm lấn khác (1). NIV là một phương pháp hỗ trợ hô hấp được sử dụng rộng rãi đã được nhân viên hỗ trợ sự sống nâng cao (advanced life support - ALS) sử dụng trong môi trường trước viện trong hơn hai thập kỷ (2). Gần đây hơn, sau khi bổ sung NIV ở cấp Kỹ thuật viên y tế khẩn cấp (Emergency Medical Technician EMT) trong Mô hình phạm vi thực hành EMS quốc gia năm 2019, các hệ thống EMS hỗ trợ sự sống cơ bản (basic life support BLS) đang ngày càng kết hợp sử dụng NIV (3). Các phương pháp cung cấp NIV bao gồm thông khí áp lực đường thở dương liên tục (continuous positive airway pressure - CPAP) và thông khí áp lực đường thở dương hai mức (bilevel positive airway pressure - BiPAP). Các thiết bị mới để truyền NIV, chẳng hạn như ống thông mũi lưu lượng cao (high- flow nasal cannula - HFNC) và mũ bảo hiểm áp lực dương, đang phát triển nhưng các phương pháp NIV ít được chứng minh đang được sử dụng trong bối cảnh trước viện. Tài liệu này đánh giá cơ sở lý luận và dữ liệu hỗ trợ việc sử dụng NIV trong môi trường trước viện.

3 Phương pháp

Để đưa ra tuyên bố quan điểm này và tài liệu nguồn, chúng tôi đã thực hiện đánh giá nhanh có cấu trúc các tài liệu liên quan đến việc sử dụng NIV. Đánh giá nhanh đóng vai trò là một cách tiếp cận hợp lý để tổng hợp bằng chứng dựa trên các nguyên tắc đánh giá tài liệu có hệ thống, đơn giản hóa để cung cấp thông tin kịp thời (4). Chúng tôi đã tìm kiếm PubMed (thông qua Thư viện Y khoa Quốc gia) bằng EndNote X9.3.3 (Clarivate, Inc., Philadelphia, PA) cho các bài báo được xuất bản trước tháng 6 năm 2021. Từ khóa và chiến lược tìm kiếm được mô tả trong Bảng 1. Chiến lược tim kiếm lần đầu tiên xác định tài liệu đã xuất bản có chứa các thuật ngữ liên quan đến thông khí không xâm lấn, bao gồm các biến thể của thông khí CPAP và BiPAP. Những ấn phẩm này sau đó được giới hạn ở những ấn phẩm có chứa các thuật ngữ liên quan đến dịch vụ y tế khẩn cấp (EMS), bao gồm cả y khoa trước viện và y khoa vận chuyển. Các ấn phẩm không phải tiếng Anh đã bị loại trừ. Chiến lược đã xác định được 391 bài báo có sẵn để sàng lọc. Chúng tôi đã xem xét các tiêu đề và tóm tắt của các bài viết liên quan đến việc sử dụng NIV trong môi trường EMS, dẫn đến 125 bài báo được giữ lại để tất cả các tác giả xem xét nhằm đưa ra tuyên bố quan điểm này và tài liệu nguồn về việc sử dụng NIV trước viện. Các ấn phẩm bổ sung đã được các tác giả xác định, bao gồm cả thông qua tìm kiếm thư mục.

Bảng 1. Thuật ngữ tìm kiếm và chiến lược xem xét tài liệu nhanh chóng (xin xem bản gốc).

4 An toàn và hiệu quả của thông khí không xâm lấn trước viện

NIV nên được sử dụng trong quản lý bệnh nhân bị suy hô hấp trước viện, chẳng hạn như những người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen suyễn và phù phổi.

Cả suy hô hấp do thiếu oxy và tăng CO2 đều trở nên trầm trọng hơn do xẹp đường hô hấp nhỏ. Stent nhờ thông khí áp lực đường thở dương sẽ mở các đường thở này, cho phép cung cấp oxy tốt hơn và trao đổi khí nhiều hơn. Áp lực dương được duy trì trong suốt chu kỳ hô hấp cho phép các đường dẫn khi nhỏ và phế nang luôn thông thoáng, đặc biệt mang lại lợi ích cho những bệnh nhân mắc các bệnh tắc nghẽn làm ảnh hưởng đến quá trình thở ra và có đặc điểm là giữ lại CO2 (5). Ngoài ra, người ta đã công nhận rằng thông khí áp lực dương cung cấp áp lực thủy tĩnh có thể hỗ trợ di chuyển chất lỏng ra khỏi phế nang (6), có tác dụng hữu ích trong điều trị bệnh nhân phù phổi. Những tác dụng có lợi của thông khí áp lực dương làm cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tỉnh, hen suyễn và phù phổi trở thành mục tiêu phổ biến nhất để sử dụng NIV. Ngoài ra, đối với mỗi tình trạng này, NIV làm giảm công thở, cung cấp hỗ trợ cần thiết cho bệnh nhân suy hô hấp mất bù. NIV cũng có thể có lợi cho việc tiền oxygen hóa trước khi đặt nội khí quản, mặc dù điều này chưa được nghiên cứu ở bối cảnh trước viện (7).

Điều đáng lo ngại khi sử dụng NIV là áp lực trong lồng ngực quá mức có thể làm giảm lượng đổ đầy và tiền tài của tim, sau đó làm giảm cung lượng tim. Đây là mối quan tâm đặc biệt ở những bệnh nhân bị sốc tim hoặc sốc giảm thể tích mà việc sử dụng NIV cần được cân nhắc thận trọng. Ngoài ra, thông khí áp lực dương có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tràn khí màng phổi hoặc tràn khí trung thất, ví dụ về chống chỉ định tương đối khi sử dụng nó.

Nhiều nghiên cứu đã điều tra việc sử dụng NIV ở khoa cấp cứu và đơn vị chăm sóc đặc biệt, chứng minh lợi ích kết quả lấy bệnh nhân làm trung tâm, bao gồm tỷ lệ đặt nội khí quản thấp hơn và giảm tỷ lệ tử vong so với liệu pháp oxy thông thường (8-10). Theo kinh nghiệm này, NIV đã được điều chỉnh phù hợp với bối cảnh trước viện để nhân viên ALS sử dụng và được hỗ trợ trong việc triển khai sớm chủ yếu bằng các nghiên cứu quan sát xác định cách sử dụng an toàn ở bệnh nhân trước viện (11-15).

Một nghiên cứu tiền cứu bán ngẫu nhiên sớm về việc sử dụng BiPAP cho bệnh nhân trước viện được cho là suy tim sung huyết đã chứng minh độ bão hòa oxy được cải thiện ở nhóm BiPAP so với nhóm chăm sóc tiêu chuẩn (11). Mặc dù nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt về thời gian nằm viện, tỷ lệ đặt nội khí quản hoặc tỷ lệ tử vong, nhưng các tác giả đã nhận xét về sự an toàn mà nhân viên EMS nhận thấy khi sử dụng BiPAP ở bệnh nhân trước viện, với 97% cho biết nó dễ sử dụng và có vẻ cải thiện bệnh nhân có khó thở và suy hô hấp. Một RCT tiềm năng tiếp theo so sánh việc sử dụng CPAP trước viện cho bệnh suy hô hấp cấp tính so với chăm sóc tiêu chuẩn đã chứng minh tỷ lệ đặt nội khí quản giảm 30% và tỷ lệ tử vong giảm 21% đối với nhóm CPAP (16). Mặc dù số lượng thu nhận còn thấp nhưng nghiên cứu này đã chứng minh quy mô tác động lớn và tác động lâm sàng của việc sử dụng CPAP trước viện.

Hỗ trợ các nghiên cứu này từ Hoa Kỳ là một số RCT từ các quốc gia khác chứng minh sự an toàn và kết quả được cải thiện đối với bệnh nhân trước nhập viện được điều trị NIV. Trong hệ thống EMS của Pháp do bác sĩ điều hành, các bệnh nhân bị phủ phối do tim trước viện được chọn ngẫu nhiên vào CPAP, so với chăm sóc y tế thông thường, đã có những cải thiện về điểm lâm sàng khó thở và đo khí máu động mạch (17). Bệnh nhân cũng giảm tỷ lệ đặt nội khí quản và tử vong tại bệnh viện. Tương tự, một nghiên cứu khác về bệnh nhân bị phù phổi do tim được chọn ngẫu nhiên vào CPAP ngoài chăm sóc tiêu chuẩn so với chỉ chăm sóc tiêu chuẩn đã cải thiện tiêu chí tổng hợp bao gồm tử vong, hiện diện các tiêu chí đặt nội khí quản và tiêu chí suy hô hấp dai dẳng (18). Những nghiên cứu này và các nghiên cứu khác đã được tóm tắt trong một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp của 10 nghiên cứu ngẫu nhiên hoặc bán ngẫu nhiên cho thấy CPAP làm giảm cả tỷ lệ tử vong và tỷ lệ đặt nội khí quản so với chăm sóc tiêu chuẩn (19). Một đánh giá có hệ thống nhỏ hơn về năm nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên và không ngẫu nhiên cho thấy tác dụng tương tự với việc giảm số lần đặt nội khí quản và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân được điều trị bằng CPAP trước viện (20). RCT được công bố gần đây nhất được tìm thấy trong đánh giá của chúng tôi là từ hệ thống EMS của Úc với các nhân viên y tế có khả năng thực hành tương tự như dịch vụ chăm sóc ở cấp độ ALS của Hoa Kỳ, trong đó 708 bệnh nhân trước nhập viện bị suy hô hấp cấp tính được chọn ngẫu nhiên để nhận CPAP và chăm sóc thông thường so với chỉ chăm sóc thông thường (21). Mặc dù nghiên cứu này không chứng minh được sự khác biệt về tỷ lệ tử vong hoặc thời gian nằm viện, nhưng CPAP có liên quan đến việc giảm điểm khó thở và nhịp hô hấp nhiều hơn.

Hai phương thức phân phối chính để quản lý CPAP hoặc BiPAP là thông qua hệ thống không khi pha trộn venturi được cung cấp năng lượng bằng oxy điều áp hoặc bằng máy thở chạy bằng pin chạy bằng tua-bin. Không có nghiên cứu tiền sử nào được xác định trong tổng quan tài liệu của chúng tôi so sánh trực tiếp không khí điều áp với hệ thống máy thở tuabin; tuy nhiên, nhiều hệ thống EMS đã áp dụng hệ thống điều áp không khí vì chúng đơn giản hơn và thường có giá thấp hơn. Do cơ chế hoạt động của các thiết bị này, chúng cần một lượng lớn oxy điều áp để duy trì áp lực máy thở, điều này có thể hạn chế thời gian sử dụng chúng (22). Mặt nạ cũng khó sử dụng ở những bệnh nhân có râu, bệnh nhân mất răng hoặc các bất thường về sợ mặt khác làm hạn chế khả năng đeo mặt nạ thích hợp. Ngoài ra, không phải tất cả mặt nạ và thiết bị đều được tạo ra như nhau. Brusasco và cộng sự đã đánh giá hai thiết bị khác nhau và nhận thấy rằng nhiều bộ dụng cụ không thể cung cấp tất cả các tính năng cần thiết, chẳng hạn như mang lại luồng khi đầu ra tối đa (23). Khi lựa chọn hệ thống NIV, cơ quan EMS và giám đốc y tế nên xem xét áp lực dự đoán và FiO2 dự định sử dụng, lượng oxy sẵn có trong phương tiện vận chuyển và chi phí tài chính của cả thiết bị và phụ kiện (23).

Việc lựa chọn CPAP và BiPAP trong môi trường trước viện chưa được nghiên cứu đầy đủ. Tuy nhiên, trong một số đánh giá hồi cứu, cả hai đều được chứng minh là khả thi và có khả năng cải thiện kết quả của bệnh nhân (24). Trong khi phần lớn các nghiên cứu tập trung vào CPAP, có một số nghiên cứu cũng kiểm tra BiPAP và có kết luận tương tự về tỉnh an toàn và tính khả thi (11,24-26). Các tài liệu được ở trên cho thấy rằng, khi áp dụng cho nhóm bệnh nhân thích hợp (chủ yếu là CHF và COPD), CPAP và BiPAP có thể cải thiện hầu hết các dấu hiệu khách quan về suy hô hấp (đo SpO2, nhịp thở và công thở), và cũng có thể cải thiện kết quả lâm sàng như nhu cầu đặt nội khí quản tiếp theo và tỷ lệ tử vong chung. Phần lớn các nghiên cứu đều có quy mô nhỏ (hầu hết dưới 100 bệnh nhân tham gia) và nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả trung tỉnh khi tập trung vào các kết quả lâm sàng chính như giảm tỷ lệ đặt nội khí quản và tỷ lệ từ vong. Tuy nhiên, một phân tích tổng hợp cho thấy kết quả tích cực ở nhiều điểm cuối, bao gồm tỷ lệ đặt nội khí quản, thời gian nằm viện và đơn vị chăm sóc đặc biệt cũng như các dấu hiệu sinh tồn khi sử dụng NIV trước viện, khiến nó trở thành một nhánh quan trọng của thuật toán điều trị bệnh nhân suy hô hấp trước viện (27). Điều tra bổ sung sẽ có lợi cho việc khám phá sự khác biệt trong việc sử dụng CPAP so với BiPAP trong môi trường trước viện.

Tóm lại, các tài liệu hiện có, bao gồm cả thứ nghiệm quan sát và thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, đã chứng minh tinh an toàn và hiệu quả của việc sử dụng NIV trong môi trường trước viện để quản lý bệnh nhân khó thở cấp tỉnh nặng. Không có bằng chứng nào đưa ra khuyến nghị về CPAP so với BiPAP, hoặc oxy điều áp so với máy thở chạy bằng pin chạy bằng tuabin ở bối cảnh trước viện.

5 Nhân viên BLS sử dụng NIV

NIV là một biện pháp can thiệp an toàn dễ Kỹ thuật viên Y tế Cấp cứu sử dụng.

Sự cải thiện kết quả của bệnh nhân và sự đơn giản tương đối của việc quản lý thông khí không xâm lần thông qua giao diện mặt nạ đơn giản đã dẫn đến sự chuyển đổi NIV từ kỹ năng ALS sang BLS trong nhiều hệ thống EMS. Nếu không có NIV, nhân viên BLS sẽ có các lựa chọn điều trị hạn chế để hỗ trợ thông khí và cung cấp oxy ngoài oxy bổ sung trừ khi bệnh nhân đến giai đoạn nặng, tại thời điểm đó thông khí thủ công bằng bóng giúp thở được thực hiện.

Wisconsin là bang đầu tiên trong số nhiều bang xem xét vấn đề này (28). Các quan chức tiều bang đã phát triển một chương trình đào tạo và sau đó thực hiện một nghiên cứu thí điểm vào năm 2005 liên quan đến việc sử dụng CPAP của BLS. Câu hỏi chính là xác định xem những bệnh nhân được nhân viên BLS nhận CPAP có gặp phải các biến chứng lớn hơn so với những bệnh nhân được nhân viên ALS cung cấp CPAP hay không. Sau một năm nghiên cứu, các nhà điều tra không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ sử dụng hoặc biến chứng của CPAP giữa các cấp độ và ghi nhận sự giảm nhu cầu can thiệp ALS ở những bệnh nhân này. Trong một số trường hợp, bệnh nhân đã cải thiện đáng kể và không cần hỗ trợ ALS, do đó giải phóng nguồn lực ALS cho các cuộc gọi quan trọng khác. Nghiên cứu này dẫn đến việc Wisconsin trở thành tiểu bang đầu tiên trong nước bổ sung CPAP vào phạm vi thực hành BLS.

Cheskes và cộng sự nghiên cứu tương tự về tính khả thi của việc sử dụng CPAP trước viện bởi các nhân viên y tế được đào tạo ở cấp độ chăm sóc ban đầu (primary care - PCP) so với cấp độ chăm sóc nâng cao (advanced care ACP) ở Ontario, Canada (29). Để tham khảo, PCP được đào tạo tương tự như EMT nâng cao ở Hoa Kỳ, trong khi ACP tương tự như phạm vi hành nghề của nhân viên y tế Hoa Kỳ. Việc đào tạo cho các nhà cung cấp này về kỹ thuật CPAP bao gồm 6 giờ đào tạo và đánh giá mô phạm, dựa trên kịch bản. Nghiên cứu quan sát hồi cứu này được thực hiện ở hai vùng thuộc tỉnh Ontario trong khoảng thời gian 1 năm. Các tác giả xác định việc tuân thủ là tuân thủ 100% chỉ thị y tế của tỉnh Ontario, bao gồm các chi tiết cụ thể về biểu hiện của bệnh nhân, các dấu hiệu sinh tồn và tài liệu phù hợp của nhân viên y tế. Tổng cộng có 302 trường hợp sử dụng CPAP được đưa vào nghiên cứu, 212 trường hợp sử dụng ACP và 90 trường hợp sử dụng PCP. Nghiên cứu đã xác định tỷ lệ tuân thủ tài liệu và giao thức tương tự giữa những nhân viên này. Các tác giả kết luận rằng việc sử dụng CPAP bởi các nhân viên y tế ở cấp độ PCP có thể khả thi, nhưng cần có những nghiên cứu sâu hơn để xác định xem liệu việc tuân thủ có thể chuyển thành an toàn hay không.

Chúng tôi Chỉ Xác định được một nghiên cứu tập trung vào sự an toàn của việc nhân viên BLS sử dụng CPAP trước viện. Sahu và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu quan sát hồi cứu trong khoảng thời gian 3 năm từ 2009 đến 2012 của chương trình thí điểm Delaware BLS CPAP (30). Các nhà cung cấp tại các cơ quan được bao gồm đã nhận được 4 giờ đào tạo; 2 giờ giảng dạy và 2 giờ thực hành như một phần của chương trình thí điểm này. Ở Delaware, nhân viên BLS đã đến hiện trường 4 phút trước nhân viên ALS vì các cuộc gọi "suy hô hấp" trong 60% thời gian, thể hiện cơ hội bắt đầu CPAP sớm ở cấp độ BLS. Các tác giả nhằm mục đích xác định xem liệu nhân viên BLS có thể xác định một cách thích hợp những bệnh nhân sẽ được hưởng lợi từ CPAP hay không, áp dụng thiết bị và theo dõi bệnh nhân trước khi ALS đến. Trong thời gian nghiên cứu, 74 bệnh nhân đã được nhân viên BLS áp dụng CPAP và CPAP được chỉ định chính xác và áp dụng cho 100% bệnh nhân. CPAP được theo dõi phù hợp và tình trạng hô hấp được quản lý phù hợp ở 98,6% bệnh nhân. Trong số 74 bệnh nhân, 89,2% cho thấy sự cải thiện tổng thể sau khi dùng CPAP, với 6,8% không thay đổi và chỉ 4,1% trở nên tồi tệ hơn. Nhìn chung, giảm 84% tỷ lệ bệnh nhân có giá trị SpO2 < 92%, giảm 55% tỷ lệ bệnh nhân có nhịp thở > 24 nhịp thở mỗi phút và giảm 58% bệnh nhân tím tái; tất cả đều có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu này kết luận rằng với sự đào tạo phù hợp, đánh giá chất lượng và giám sát y tế, nhân viên BLS có thể sử dụng CPAP một cách an toàn.

Vào tháng 7 năm 2014, Hiệp hội Quan chức EMS Tiểu bang Quốc gia đã tiến hành một cuộc khảo sát cho thấy 14 tiểu bang đã sử dụng CPAP ở cấp độ BLS (30). Hệ thống thông tin EMS quốc gia cũng đã được truy vẫn vào thời điểm đó và xác định rằng 25 trong số 50 tiểu bang và vùng lãnh thổ của Hoa Kỳ đang sử dụng CPAP ở cấp độ BLS. Năm 2019, Mô hình phạm vi thực hành EMS quốc gia đã thêm NIV (cả CPAP và BiPAP) vào cấp độ EMT (3). Ngay sau đó, các tiêu chuẩn giáo dục EMS quốc gia đã được cập nhật để bao gồm NIV cho EMT (31). Mặc dù không có dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát đối với BLS NIV, chúng tôi cảm thấy rằng dữ liệu quan sát hạn chế và việc áp dụng rộng rãi hỗ trợ sự an toàn của NIV ở cấp độ BLS.

6 Giám sát việc sử dụng thông khí không xâm lấn

Giám đốc y tế phải đảm bảo đào tạo đầy đủ về NIV, bao gồm lựa chọn bệnh nhân phù hợp, vận hành hệ thống NIV, sử dụng thuốc bổ trợ và đánh giá đáp ứng lâm sàng.

Đào tạo bác sĩ lâm sàng về sử dụng NIV phải giải quyết sinh lý bệnh của các tình trạng khác nhau dẫn đến suy hô hấp, xác định thích hợp những bệnh nhân có thể hưởng lợi từ NIV và trường hợp việc sử dụng NIV có thể bị chống chỉ định cũng như cách vận hành thành công hệ thống NIV trước viện. Điều quan trọng là các giám đốc y tế phải đảm bảo cung cấp giáo dục và đào tạo ban đầu và liên tục đầy đủ để có được và duy trì những kỹ năng này. Các quy trình phải xác định các chỉ định và chống chỉ định rõ ràng đối với việc sử dụng NIV để đảm bảo nó không được sử dụng trong những trường hợp không phù hợp (ví dụ: bệnh nhân không đáp ứng) khi có thể xảy ra các tác dụng phụ như hít sặc. Giám đốc y tế của EMS phải tham gia thường xuyên vào các hoạt động cải tiến chất lượng liên tục. Các nguyên tắc rộng hơn về đào tạo và giáo dục quản lý đường thở được đề cập ở phần khác trong bản tóm tắt này (32).

7 NIV trước nhập viện và cải thiện chất lượng

Giám đốc y tế phải thực hiện các chương trình đánh giá và cải tiến chất lượng để đảm bảo ứng dụng và kết quả tối ưu từ NIV.

NIV trước bệnh viện yêu cầu một chương trình quản lý chất lượng mạnh mẽ để đảm bảo rằng việc sử dụng sẽ cải thiện kết quả lấy bệnh nhân làm trung tâm và không gây ra những hậu quả ngoài ý muốn không thể chấp nhận được. Các quy trình cải tiến chất lượng cho việc sử dụng NIV nên tập trung vào việc thông báo cho giám đốc y tế về hiệu quả của NIV trong dịch vụ và thiết bị cụ thể do nhân viên EMS thực hiện đối với nhóm bệnh nhân cụ thể của họ. Phương pháp điều trị toàn diện nhằm cải thiện chất lượng trong các chương trình đường thở trước bệnh viện được Vithalani và cộng sự thảo luận trong bản tóm tắt này (33). 

8 NIV trước bệnh viện và các phương pháp cung cấp mới

Các phương pháp NIV mới như ống thông mũi lưu lượng cao và thông khí qua mũ bảo hiểm có thể có vai trò trong chăm sóc trước viện.

Ống thông mũi lưu lượng cao (high flow nasal cannula - HFNC), đôi khi được gọi là oxy mũi lưu lượng cao, NIV mũ bảo hiểm và là hai công nghệ mới hơn đã chứng minh lợi ích hướng tới bệnh nhân đối với việc cung cấp oxy và thông khí cho bệnh nhân nhập viện. NIV được cung cấp bằng mũ bảo hiểm sử dụng một bong bóng trong suốt có thể thu gọn đặt trên đầu và được cố định vào một vòng đệm linh hoạt, bịt kín quanh cổ bệnh nhân và được cố định bên dưới nách. Một số nhà sản xuất sản xuất các thiết bị như vậy, có thể được sử dụng bằng máy thở điều khiển bằng không khí pha trộn theo phương pháp Venturi hoặc chạy bằng tuabin (23).

HFNC là kỹ thuật sử dụng ống thông mũi có lỗ lớn để cung cấp oxy được làm ẩm và làm ẩm ở tốc độ lưu lượng cao và FiO2 có thể điều chỉnh được. Trong nhi khoa, lưu lượng 1-2 lít/kg/phút được coi là HFNC (34), trong khi ở người lớn, thông thường là 15-60 lít mỗi phút (35,36). Lợi ích chính của HFNC là cải thiện quá trình oxygen hóa và giảm công thở. Mặc dù các cơ chế hoạt động chính xác chưa được hiểu đầy đủ, nhưng có vẻ như HFNC cung cấp FiO2 ổn định bất kể thể tích khí lưu thông, giảm khoảng chết sinh lý thông qua rửa trôi đường hô hấp trên, cung cấp một lượng nhỏ PEEP và có thể cải thiện Độ thanh thải niêm mạc so với các chiến lược truyền thống thông qua giảm độ khô của chất nhầy (35,36).

Bằng chứng chất lượng thấp ở trẻ sơ sinh và trẻ em nhập viện cho thấy HFNC có thể làm giảm nhu cầu đeo mặt nạ NIV hoặc đặt nội khí quản cho nhiều tỉnh trạng phổi (34). Nhu cầu HFNC ở người lớn đã tăng lên trong thập kỷ qua, chủ yếu là do thử nghiệm FLORALI (37) và gần đây hơn là Covid- 19 (38-40). HFNC ở người lớn đã chứng minh lợi ích đối với bệnh nhân suy hô hấp do thiếu oxy dựa trên các nghiên cứu tại bệnh viện (35,36). Tuy nhiên, rất ít nghiên cứu ngoài bệnh viện được công bố về HFNC và không có nghiên cứu nào liên quan đến người lớn. Một số nghiên cứu quan sát đã được công bố trên các bệnh nhân nhi nhận HFNC trong quá trình vận chuyển liên bệnh viện bởi các nhóm chuyên khoa (41-45). Các nghiên cứu này báo cáo rằng HFNC có thể được sử dụng một cách an toàn trong môi trường vận chuyển và việc sử dụng nó có liên quan đến việc ít cần đặt nội khí quản hoặc các phương pháp thông khí không xâm lấn khác. Không có biến chúng đáng kể nào khi sử dụng HFNC được báo cáo trong môi trường này.

HFNC yêu cầu các thiết bị thương mại cụ thể để sưởi ấm và tạo ẩm. Các thiết bị này có thể gây ra những thách thức khi vận hành đối với môi trường vận chuyển và phải được kết nối với máy trộn không khí hoặc máy thở chạy bằng tua-bin. Những yêu cầu này có thể giới hạn HFNC đối với các nhóm chuyên môn chủ yếu thực hiện việc vận chuyển liên cơ sở. Hơn nữa, tốc độ lưu lượng cao và mức tiêu thụ oxy hạn chế phạm vi bệnh nhân trưởng thành có thể được vận chuyển trên HFNC. Việc tính toán mức tiêu thụ oxy và sắp xếp hợp lý phải được thực hiện trước khi chấp nhận nhiệm vụ. Tốc độ lưu lượng và mức tiêu thụ oxy thấp hơn được sử dụng ở trẻ em so với người lớn khiến việc sử dụng HFNC ngoài bệnh viện trở nên thiết thực hơn ở trẻ em.

NIV qua mũ bảo hiểm có một số ưu điểm so với NIV mặt nạ hoặc HFNC. Đầu tiên, miếng đệm cổ không dễ bị ảnh hưởng bởi lông mặt hoặc giải phẫu khuôn mặt không điển hình. Một số thiết bị có miếng đệm cổ phổ quát có thể được cắt bớt để phù hợp với mọi bệnh nhân, do đó, không cần nhiều kích cỡ mặt nạ. Thứ hai, bệnh nhân có vẻ dung nạp NIV qua mũ bảo hiểm tốt hơn so với mặt nạ (46). Thứ ba, các thiết bị mũ bảo hiểm ít bị rò rỉ không khí ở mức PEEP cao (46-48).

Tuy nhiên, NIV mũ bảo hiểm có một số hạn chế tiềm ẩn trong môi trường ngoài bệnh viện. Khoảng chết bổ sung của mũ bảo hiểm đòi hỏi tốc độ lưu lượng lớn hơn 60 lít mỗi phút để ngăn chặn việc thờ lại (23,46). Tốc độ lưu lượng cao và mức tiêu thụ oxy như vậy sẽ hạn chế phạm vi vận chuyển. Hơn nữa, các thiết bị này có âm thanh khá lớn, thường yêu cầu bệnh nhân phải đeo nút tai nên hạn chế việc giao tiếp (49). Cuối cùng, việc đào tạo và làm quen cho nhân viên EMS và nhân viên bệnh viện phải được phối hợp để đảm bảo việc chuyển tiếp chăm sóc phù hợp, điều này có thể gây gánh nặng.

Bằng chứng hạn chế tại bệnh viện cho thấy NIV qua mũ bảo hiểm ít nhất tương đương với NIV mặt nạ (47,48). Một RCT chất lượng cao, tại một trung tâm đã chứng minh giảm nhu cầu đặt nội khí quản và tỷ lệ tử vong trong 90 ngày thấp hơn đối với bệnh nhân ARDS được điều trị bằng mũ bảo hiểm so với mặt nạ NIV (46). Một số nghiên cứu EMS nhỏ đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả của mũ bảo hiểm NIV (49-51). Hai nghiên cứu của Ý đã áp dụng CPAP qua mũ bảo hiểm cho tổng cộng 156 bệnh nhân mà họ so sánh với liệu pháp y tế tiêu chuẩn bằng oxy lưu lượng cao, nhưng không đeo mặt nạ CPAP, đối với những bệnh nhân bị suy hô hấp tăng CO₂ hoặc phù phổi cấp (50,51). Họ mô tả không có biến chứng và kết quả hướng tới bệnh nhân tốt hơn với CPAP bao gồm giảm thời gian nằm viện, nhu cầu đặt nội khí quản và tử vong. Beckl đưa ra một loạt trường hợp mô tả gồm 10 bệnh nhân mắc COVID-19 được vận chuyển bằng CPAP qua mũ bảo hiểm mà không có biến chứng hoặc cần đặt nội khí quản trước viện (49).

Nhìn chung, bằng chứng hạn chế nhưng ngày càng tăng cho thấy HFNC hoặc mũ bảo hiểm NIV có thể được sử dụng an toàn và hiệu quả trong môi trường ngoài bệnh viện (38,49-51). Trong nhi khoa, cũng có bằng chứng cho thấy HFNC, CPAP mũi, CPAP bong bóng và các thiết bị lều hoặc mũ trùm oxy có thể được sử dụng để vận chuyển các cơ sở (42,44,45,52,53). Cần có thêm nghiên cứu cụ thể về EMS về các công nghệ này.

9 Kết luận

Thông khí không xâm lấn dưới dạng CPAP và BiPAP là an toàn và hiệu quả trong môi trường trước viện. Việc sử dụng ở cấp độ BLS đã được triển khai thành công và an toàn trong nhiều hệ thống EMS. Các phương pháp thông khí không xâm lấn mới như HFNC và NIV mũ bảo hiểm đầy hứa hẹn nhưng cần nghiên cứu thêm để xác định số lượng bệnh nhân tối ưu và chiến lược triển khai.