Quy trình chẩn đoán và điều trị thiếu máu cuc bộ cơ tim

Trungtamthuoc.com - Thiếu máu cục bộ cơ tim xảy ra khi lưu lượng máu đến tim bị giảm, ngăn cơ tim nhận đủ oxy. Lưu lượng máu giảm thường là kết quả của sự tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn động mạch vành. ^[1]

1 Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính là gì?

Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính hay còn gọi là bệnh đau thắt ngực ổn định hoặc bệnh suy vành. Đây là một tình trạng gây ra do động mạch vành bị hẹp, từ đó làm hạn chế cung cấp máu, oxy và các chất dinh dưỡng cho tim. Căn bệnh này đang có xu hướng ngày càng gia tăng, gây nhiều gánh nặng cho bản thân, gia đình và cho cả cộng đồng vì điều trị khó khắn, chi phí cao, thời gian hồi phục kéo dài...

Mặc dù việc thu hẹp động mạch vành có thể do cục máu đông hoặc do co thắt mạch máu, nhưng thường là do xơ vữa động mạch gây ra. ^[2] Khi lưu lượng máu đến cơ tim bị chặn hoàn toàn, các tế bào cơ tim chết, được gọi là nhồi máu cơ tim. Hầu hết những người bị bệnh suy vành sớm (dưới 50%) không bị các triệu chứng hoặc hạn chế lưu lượng máu. Tuy nhiên, khi xơ vữa động mạch tiến triển, đặc biệt nếu không chữa trị, các triệu chứng có thể xảy ra và có nhiều khả năng xảy ra nhất trong khi tập thể dục hoặc căng thẳng về cảm xúc, khi nhu cầu về ôxy máu tăng lên.

2 Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

Xác định cơn đau thắt ngực (ĐTN) điển hình do bệnh động mạch vành (ĐMV) dựa trên các yếu tố sau:

ĐTN điển hình dựa trên 3 yếu tố:

• (1) Đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.
• (2) Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm.
• (3) Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate.

ĐTN không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên.

Không phải ĐTN: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên.

Thăm dò cận lâm sàng:

Các xét nghiệm cơ bản:

• Hemoglobin.
• Đường máu lúc đói.
• Bilan lipid máu: Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, Triglyceride.

Các thăm dò không chảy máu thông thường:

• Điện tâm đồ thường quy được làm trong cơn đau ngực: Điện tâm đồ thường quy nên được làm cho mọi bệnh nhân có nhiều khả năng ĐTNÔĐ mà không có bằng chứng nguyên nhân hiển nhiên nào khác gây đau ngực.
• Chụp X - quang tim phổi thường quy nên được làm cho những bệnh nhân có dấu hiệu suy tim, bệnh van tim, bệnh màng ngoài tim, bóc tách động mạch chủ.

Các thăm dò có thể cân nhắc

• Chụp X quang ngực cho mọi bệnh nhân ĐTNÔĐ.
• Chụp cắt lớp cho mọi bệnh nhân ĐTNÔĐ.

Nghiệm pháp gắng sức với điện tâm đồ: là một thăm dò rất quan trọng trong ĐTNÔĐ, giúp chẩn đoán xác định, điều trị và tiên lượng.

Các trường hợp áp dụng nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ:

Còn đang nghi ngờ đau thắt ngực ổn định.

Cân nhắc tiến hành nghiệm pháp gắng sức cho:

• Bệnh nhân có nhiều khả năng bị ĐTNÔĐ.
• Bệnh nhân có khả năng bị co thắt ĐMV.
• Bệnh nhân ít khả năng bị ĐTNÔĐ dựa trên tuổi, giới, nguy cơ, triệu chứng.
• Bệnh nhân đang dung digoxin.
• Bệnh nhân có dày thất T và ST chênh xuống < 1mm.

Không nên làm nghiệm pháp gắng sức cho:

• Bệnh nhân có hội chứng WPW.
• Bệnh nhân đang đặt máy tạo nhịp tim.
• Bệnh nhân đã có ST chênh xuống > 1mm lúc nghỉ.
• Bloc nhánh T hoàn toàn.

Siêu âm tim:

Chỉ định làm siêu âm tim ở bệnh nhân ĐTNÔĐ:

• Có tiếng thổi ở tim mà nghi ngờ có hẹp van động mạch cảnh hoặc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn.
• Để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng) khi siêu âm tim có thể tiến hành trong cơn ĐTN hoặc ngay sau cơn ĐTN.

Chỉ định cần cân nhắc:

• Khi có tiếng thổi ở tim nghi ngờ có sa van 2 lá.
• Không nên chỉ định thường quy: Bệnh nhân có ĐTĐ bình thường, không có tiền sử nhồi máu cơ tim, không có dấu hiệu gợi ý suy tim, bệnh van tim, hoặc bệnh cơ tim.
• Các thăm dò gắng sức hình ảnh (Siêu âm gắng sức, phóng xạ đồ tưới máu cơ tim)
•  Đối với bệnh nhân có khả năng gắng sức thể lực thì áp dụng các chỉ định thăm dò gắng sức như sau:

Có chỉ định làm nghiệm pháp gắng sức hình ảnh:

• Bệnh nhân có khả năng vừa bị bệnh D9MV mà có kèm theo hội chứng WPW.
• Bệnh nhân có ST chênh xuống > 1mm lúc nghỉ.
• Bệnh nhân có tiền sử đã được can thiệp ĐMV hoặc bypass ĐMV.
• Dùng phương pháp tiêm adenosin hoặc dipyridamol đối với các trường hợp có nguy cơ vừa bị ĐTNÔĐ mà có máy tạo nhịp hoặc bloc nhánh T hoàn toàn.

Chỉ định cần cân nhắc:

• Nghiệm pháp gắng sức thể lực với siêu âm tim hoặc phóng xạ đối với bệnh nhân khả năng cao hoặc thấp bị bệnh ĐMV mà có kèm theo hội chứng WPW hoặc đã có ST chênh xuống > 1mm lúc nghỉ.
• Dùng phương pháp tiêm adenosin hoặc dipyridamol đối với các trường hợp có nguy cơ thấp hoặc cao bị ĐTNÔĐ mà có máy tạo nhịp hoặc bloc nhánh T hoàn toàn.
• Bệnh nhân có dùng Digoxin mà có ST chênh xuống < 1mm hoặc phì đại thất T với ST chênh xuống < 1mm.
• Đối với bệnh nhân có ĐTĐ bình thường và không dùng digoxin.
• Bệnh nhân có bloc nhánh T hoàn toàn.

Đối với bệnh nhân không có khả năng gắng sức thể lực thì áp dụng các chỉ định thăm dò gắng sức như sau:

• Dùng phương pháp tiêm adenosin hoặc dipyridamol đối với các trường hợp có nguy cơ vừa bị ĐTNÔĐ.
• Dùng phương pháp tiêm adenosin hoặc dipyridamol đối với các trường hợp có tiền sử đã được can thiệp ĐMV hoặc bypass ĐMV.
• Chụp MSCT hệ thống động mạch vành.
• Holter điện tim.

Chụp động mạch vành:

Có chỉ định chụp mạch vành:

• Bệnh nhân đau ngực CCS III – IV và không khống chế được triệu chứng với điều trị nội khoa tối ưu.
• Bệnh nhân có nguy cơ cao theo phân tầng nguy cơ trên các thăm dò không chảy máu (nói trên).
• Bệnh nhân có ĐTN mà sống sót sau cấp cứu ngưng tuần hoàn hoặc được biết có rối loạn nhịp trầm trọng.
• Bệnh nhân ĐTN có kèm theo triệu chứng suy tim.
• Bệnh nhân đang chuẩn bị phẫu thuật mạch máu lớn.
• Bệnh nhân ĐTN mà nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy cơ bất thường (phi công, diễn viên xiếc...)

Chỉ định cần cân nhắc:

• Bệnh nhân có rối loạn chức năng thất T vừa, đau ngực nhẹ (CCS I – II), nguy cơ vừa theo phân tầng nguy cơ trên các thăm dò không chảy máu.
• Bệnh nhân đau ngực nặng (CCS III – IV) nhưng đáp ứng tốt điều trị nội khoa và đã đưa về mức độ đau ngực nhẹ.
• Bệnh nhân đau ngực nhẹ (CCS I – II) nhưng đáp ứng kém điều trị nội khoa tối ưu.

Không chỉ định trong các trường hợp sau:

• Bệnh nhân đau ngực nhẹ (CCS I – II) về triệu chứng, đáp ứng tốt với điều trị nội, không có rối loạn chức năng thất T và không có bằng chứng thiếu máu cơ tim trên các thăm dò không chảy máu.

3 Điều trị nội khoa bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

3.1 Mục tiêu điều trị

Mục tiêu của điều trị nội khoa là ngăn ngừa các biến cố tim mạch cấp như nhồi máu cơ tim, đột tử và để cải thiện chất lượng cuộc sống (triệu chứng).

3.2 Chỉ định điều trị

Vận dụng tích cực các biện pháp không dùng thuốc là bắt buộc cho mọi bệnh nhân bên cạnh điều trị bằng thuốc.

3.3 Thuốc điều trị thiếu máu cơ tim cục bộ:

Aspirin cho thường quy nếu không có chống chỉ định.

Thuốc chẹn beta giao cảm nếu không có chống chỉ định.

Thuốc ức chế men chuyển cho mọi bệnh nhân bị bệnh ĐMV có kèm theo tiểu đường và/ hoặc rối loạn chức năng thất T.

Thuốc hạ lipid máu để hạ LDL-C cho những bệnh nhân có bệnh ĐMV hoặc nghi ngờ mà có LDL-C > 100 mg/dL, với mục tiêu là hạ LDL-C < 100 mg/dL (tối ưu là < 70 mg/dL)

Thuốc Nitroglycerin dạng ngậm hoặc xịt dưới lưỡi để giảm các cơn đau.

Thuốc chẹn kênh Canxi hoặc nitrate tác dụng dài hoặc phối hợp cả 2 loại cho những bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chẹn beta giao cảm.

Thuốc chẹn kênh canxi hoặc nitrate tác dụng dài phối hợp với thuốc chẹn beta giao cảm cho những bệnh nhân đáp ứng kém với thuốc chẹn beta giao cảm.

Thuốc chẹn kênh canxi hoặc nitrate tác dụng dài hoặc phối hợp cả 2 loại thay thế cho những bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn beta giao cảm mà phải ngừng thuốc do tác dụng phụ.

Thuốc ức chế men chuyển cho bệnh nhân có rối loạn chức năng thất T, đái tháo đường, tăng huyết áp.

3.4 Chỉ định cần cân nhắc

Clopidogrel khi có chống chỉ định tuyệt đối với aspirin.

Thuốc chẹn kênh canxi được lựa chọn như thuốc đầu tiên thay vì chọn chẹn beta giao cảm.

Thuốc ức chế men chuyển là lựa chọn cho mọi bệnh nhân.

Thuốc hạ lipid máu khi mức LDL-C từ 100 – 129 mg/dL trong khi cần áp dụng các biện pháp khác trong điều chỉnh lối sống.

Thuốc chống đông đường uống: kháng vitamine K.

Các thuốc tác động lên chuyển hóa tế bào tim (Trimetazidine): dùng đơn độc hoặc phối hợp.

Thuốc mở kênh K+: Nicorandin.

Thuốc tác động tại nút xoang: Ivabradine.

3.5 Không có chỉ định

Dipyridamol.

Điều trị vật lý trị liệu

3.6 Các biện pháp chung:

Khống chế các yếu tố nguy cơ.

Tập thể lực đều đặn 40 – 60 phút/ ngày / tất cả các ngày. Mức độ tập tùy khả năng gắng sức của từng bệnh nhân.

Bỏ ngay hút thuốc lá.

Chế độ ăn uống hợp lý: giảm mỡ, mặn, nhiều tinh bột quá, ăn nhiều rau quả, cá, thịt nạc...

Tránh căng thẳng.

Khống chế tốt huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu...

Vấn đề sinh hoạt tình dục có thể gây cơn ĐTN, có thể dùng trước nitrate. Lưu ý khi dùng nitroglycerin không được phối hợp với Sildenafil.

Tránh dùng các thuốc NSAID loại anti-COX2 vì có nguy cơ cao hơn đối với bệnh nhân tim mạch. ^[3] 

Tài liệu tham khảo