Thai ở sẹo mổ lấy thai: triệu chứng và cách xử trí

Nguồn: Các vấn đề trọng yếu trong hỗ trợ sinh sản

Chủ biên: PGS.TS.BS. Lê Minh Tâm

Tham gia soạn biên

GS.TS.BS. Cao Ngọc Thành

ThS.BS. Trần Thị Như Quỳnh

ThS.BS. Nguyễn Đắc Nguyên

1 Khái niệm

Tình trạng mổ lấy thai (MLT) ngày càng gia tăng trong những thập kỷ gần đây. Tỷ lệ trung bình trên toàn thế giới tăng từ 6,7% (năm 1990) lên 19,1% (năm 2014) trong khi tỷ lệ mổ lấy thai tối ưu là 15%. Với sự gia tăng nhanh chóng, MLT cùng với các nguy cơ và biến chứng của nó cũng chiếm tỷ lệ cao hơn, trong đó khuyết sẹo mổ lấy thai là tình trạng có liên quan đến nhiều vấn đề lâm sàng được chú ý hơn cả. Khuyết sẹo mổ lấy thai được ghi nhận ở 50 - 60% phụ nữ sau sinh mổ.

Khuyết sẹo mổ lấy thai (Khuyết sẹo mổ lấy thai) được định nghĩa là sự gián đoạn của cơ tử cung tại vị trí phẫu thuật lấy thai, có thể quan sát được khi kiểm tra bằng siêu âm từ 6 - 12 tháng sau mổ. Đây có thể là nguyên nhân gây rong kinh hoặc ra máu bất thường từ tử cung cũng như tăng nguy cơ tai biến sản khoa trong những lần mang thai tiếp theo, bao gồm vỡ tử cung, nhau tiền đạo, nhau cài răng lược, thai làm tổ ở sẹo mổ cũ hay vô sinh thứ phát.

Có 2 thông số quan trọng khi đánh giá khuyết sẹo mổ lấy thai: Độ dày lớp cơ tử cung còn lại (Residual myometrial thickness - RMT) được định nghĩa là khoảng cách từ ranh giới của nội mạc tử cung đến bề mặt thanh mạc vùng sẹo mổ lấy thai, và tổng độ dày của lớp cơ tử cung liền kề với khuyết sẹo.

2 Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ

2.1 Cơ chế bệnh sinh

Liên quan đến cơ chế hình thành Khuyết sẹo mổ lấy thai, có 4 giả thuyết được đưa ra, gồm:

(1) Liên quan đến vị trí phẫu thuật tại tử cung: đường rạch thấp ở phần cổ tử cung chứa các tuyến nhầy và chất nhầy có thể làm dãn vết khâu tử cung trong quá trình liền sẹo. Giả thuyết này được chứng thực bởi một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ Khuyết sẹo mổ lấy thai cao hơn ở những trường hợp chuyển dạ mà cổ tử cung mở trên 5 cm, thời gian chuyển dạ kéo dài trên 5 giờ hoặc trong chuyển dạ pha tích cực do khó phân biệt đoạn cổ tử cung hay eo tử cung.

(2) Liên quan đến kỹ thuật mổ lấy thai: việc đóng lớp cơ tử cung không đúng cách hoặc không đóng lớp cơ sâu thường là do khâu không vuông góc và phần nội mạc tử cung không cân đối có thể dẫn đến lớp cơ được đóng không đều, tạo thành khuyết sẹo.

(3) Liên quan đến sự dính sớm của sẹo tử cung với thành bụng trước: sự kết dính sớm của sẹo tử cung với thành bụng trước gây co kéo các mép vết mổ, làm suy yếu quá trình lành vết thương do lực tác động ngược lên sẹo tử cung. Cơ chế này xuất hiện nhiều hơn khi tử cung co thắt, làm tăng lực tác động, giảm lưu lượng máu đến mô lành.

(4) Liên quan đến cơ địa: mỗi cá thể đều có sự khác biệt về cơ địa cũng như yếu tố di truyền trong quá trình liền sẹo. Những bệnh nhân có khả năng lành vết thương kém, cầm máu kém, tăng phản ứng viêm hoặc tăng kết dính có thể góp phần hình thành khuyết sẹo tại cơ tử cung.

2.2 Yếu tố nguy cơ

Tiền sử mổ lấy thai nhiều lần.

Độ dày lớp cơ tử cung còn lại:

• Sử dụng siêu âm đo RMT có thể hỗ trợ để dự đoán nguy cơ vỡ tử cung trong quá trình chuyển dạ ở những sản phụ có tiền sử mổ lấy thai.
• RMT thấp có liên quan đến sự hình thành khuyết sẹo tử cung.

Kỹ thuật đóng tử cung trong mổ lấy thai. Một số phân tích tổng hợp cho thấy, so với kỹ thuật đóng cơ tử cung 1 lớp, đóng cơ tử cung 2 lớp được chứng minh là có tác động đến lớp cơ còn sót lại, làm chúng dày hơn và do đó làm giảm phát triển hốc sẹo sau sinh mổ.

3 Đặc điểm lâm sàng

Chảy máu bất thường từ tử cung.

• Chủ yếu là ra máu lượng ít kéo dài sau hành kinh.
• Chiếm tỷ lệ 28,9 - 82% ở phụ nữ có Khuyết sẹo mổ lấy thai.
• Cơ chế: Sự tích tụ của máu và các mảnh mô niêm mạc trong chu kỳ kinh nguyệt bên trong khuyết sẹo cùng với sự giảm lực co bóp của tử cung, làm chậm quá trình thoát kinh nguyệt. Máu và chất nhầy cũng có thể do vùng khuyết sẹo chế tiết gây ra triệu chứng ra máu sau kỳ kinh.

Đau: thống kinh, đau vùng chậu mạn tính, đau khi giao hợp.

Vô sinh thứ phát.

• Không phải tất cả phụ nữ có Khuyết sẹo mổ lấy thai đều ảnh hưởng đến khả năng sinh sản và kết quả của hỗ trợ sinh sản.
• Cơ chế ảnh hưởng:

(1) Cản trở sự di chuyển của tinh trùng gặp noãn do: sự hiện diện của máu trong khuyết sẹo có thể ảnh hưởng đến chất nhầy cổ tử cung; tử cung co bóp bất thường do xơ hóa hoặc lớp cơ bị gián đoạn tại khuyết sẹo.

(2) Đặc điểm miễn dịch thay đổi làm tăng tình trạng viêm làm giảm chất lượng tinh trùng.

(3) Tích tụ chất nhờn và máu tại buồng tử cung kết hợp tử cung co bóp mạnh làm cho quá trình làm tổ trở nên khó khăn, làm giảm tỷ lệ mang thai và thai sinh sống sau thụ tinh ống nghiệm.

Rối loạn chức năng tình dục: Các triệu chứng dịch bất thường âm đạo và đau liên quan đến khuyết sẹo cản trở ham muốn tình dục.

4 Các bước tiếp cận chẩn đoán

Siêu âm đường âm đạo Siêu âm đường âm đạo là lựa chọn đầu tay và phổ biến nhất được dùng để đánh giá tính toàn vẹn của thành tử cung.

Khuyết sẹo mổ lấy thai trên siêu âm được mô tả có hình tam giác, hồi âm trống, phần đáy thông với buồng tử cung hoặc có thể có hình dạng khác như: hình chêm, dạng vết lõm, đường lõm.

Theo Hiệp hội Siêu âm Sản phụ khoa (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology - ISUOG), đồng thuận Delphi năm 2019 đưa ra các đánh giá khuyết sẹo mổ cũ trên phụ nữ không mang thai:

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định:

“Việc đánh giá và đo khuyết sẹo MLT được thực hiện bằng siêu âm đầu dò âm đạo với hình ảnh lõm vào tại vị trí sẹo MLT với độ sâu tối thiếu là 2 mm”.

Phân loại: có 3 nhóm

• Khuyết đơn giản.
• Khuyết đơn giản kèm 1 hốc phụ.
• Khuyết phức tạp (gồm nhiều hơn 1 hốc phụ).

Các kích thước cần đo:

• Chiều dài.
• Chiều sâu.
• Độ dày phần cơ còn lại (Residual myometrium thickness - RMT).
• Độ dày phần cơ xung quanh (Adjacent myometrium thickness - AMT).
• Khoảng cách giữa khuyết với nếp gấp bàng quang - âm đạo (vesico vagina).
• Khoảng cách giữa khuyết với nếp gấp bàng quang - âm đạo (vesico vagina fold VV fold).
• Khoảng cách giữa khuyết và lỗ ngoài cổ tử cung.
• Chiều rộng.

Năm 2021, Jordan và cộng sự đã đề xuất một đồng thuận Delphi sửa đổi về “Định nghĩa và đánh giá khuyết sẹo mổ cũ trong thai làm tổ vết mổ cũ (Cesarean Scar Pregnancy - CSP) giai đoạn sớm thai kì” như sau:

Siêu âm đánh giá sẹo/khuyết sẹo mổ lấy thai, xác lập chẩn đoán/loại trừ CSP được khuyến cáo thực hiện vào tuần thứ 6 - 7 bằng siêu âm đầu dò âm đạo ở tất cả phụ nữ có tiền căn mổ lấy thai trước đó.

RMT (độ dày lớp cơ tử cung còn lại) và AMT (độ dày cơ tử cung liền kề) trong mặt cắt dọc (sagittal) nên được đo lường và ghi nhận trong trường hợp CSP.

Các số đo khác của khuyết sẹo mổ lấy thai (chiều dài, chiều sâu và chiều rộng) trong trường hợp CSP được cho là không cần thiết vì các thông số này sẽ thay đổi khi thai phát triển lớn hơn.

Ưu điểm: có sẵn, giá thành thấp, ít xâm lấn.

Nhược điểm: thương tổn có thể bị bỏ sót do thời điểm thăm khám chưa phù hợp hoặc những trường hợp khuyết sẹo có kích thước nhỏ.

Để tăng khả năng phát hiện Khuyết sẹo mổ lấy thai, những trường hợp vô sinh có sẹo mổ cũ lấy thai cần được theo dõi trong pha nang noãn đến giữa chu kỳ, khi khả năng tiết dịch trong niêm mạc cao nhất, để có thể mô tả đầy đủ tổn thương.

4.1 Siêu âm bơm nước buồng tử cung (SIS)

Khi so sánh với siêu âm đường âm đạo, việc bơm dịch vào buồng tử cung sẽ giúp bộc lộ rõ tổn thương Khuyết sẹo mổ lấy thai nhờ độ tương phản tốt, với độ nhạy cao hơn và chi tiết hơn; khuyết sẹo dường như cũng có kích thước lớn hơn và sâu hơn.

Ưu điểm:

Khả năng phát hiện bệnh lý cao, có thể lên tới 64,5%.

Đáng tin cậy, có sẵn, ít xâm lấn. Nhược điểm: khi thực hiện xét nghiệm có thể gây tăng kích thước của Khuyết sẹo mổ lấy thai do làm gia tăng áp lực bên trong tử cung.

4.2 Chụp phim tử cung - vòi tử cung có thuốc cản quang (HSG)

Phim chụp HSG có thể giúp đánh giá Khuyết sẹo mổ lấy thai. Tuy nhiên HSG có nhược điểm:

• Không thể đo RMT.
• Nếu máu và chất nhầy tích tụ đầy trong khuyết sẹo, HSG có thể không xác định được rõ ràng thương tổn.

4.3 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

MRI có thể xác định được RMT. Tuy vậy, nghiên cứu cho thấy giá trị của phép đo trong MRI cũng tương đương với siêu âm ngả âm đạo.

Nhược điểm phương pháp là tốn kém, không phải luôn có sẵn.

4.4 Soi buồng tử cung

Khuyết sẹo được mô tả như một túi hoặc sự gián đoạn của thành trước tử cung khi soi buồng.

Ưu điểm:

• Cho phép quan sát trực tiếp và xác định Khuyết sẹo mổ lấy thai.
• Có thể điều trị can thiệp ngay tại chỗ.

Nhược điểm: không đánh giá được RMT, tốn kém, không phải luôn có sẵn.

5 Điều trị

5.1 Nguyên tắc

Nguyên tắc điều trị Khuyết sẹo mổ lấy thai bao gồm: theo dõi không xử trí, điều trị bằng thuốc hoặc bằng phẫu thuật (phẫu thuật cắt tử cung, nội soi ổ bụng, soi buồng tử cung qua ngả âm đạo).

Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào kích thước Khuyết sẹo mổ lấy thai, mức độ nặng triệu chứng lâm sàng, tình trạng vô sinh thứ phát và kế hoạch mang thai của bệnh nhân.

5.2 Theo dõi lâm sàng và điều trị nội khoa

Trong trường hợp Khuyết sẹo mổ lấy thai được phát hiện tình cờ không triệu chứng và bệnh nhân không có kế hoạch sinh con trong tương lai, khuyến cáo theo dõi lâm sàng và không can thiệp gì.

Những phụ nữ có RMT ≥ 3 mm, đã có nghiên cứu ghi nhận điều trị sau 3 chu kỳ uống thuốc tránh thai có thể hết triệu chứng chảy máu giữa chu kỳ kinh. Tuy nhiên, kết quả này còn chưa thống nhất.

5.3 Điều trị phẫu thuật

5.3.1 Soi buồng tử cung

Khuyến cáo nên thực hiện ở phụ nữ được chẩn đoán Khuyết sẹo mổ lấy thai có triệu chứng lâm sàng và RMT >3 mm.

Kỹ thuật: Cắt bỏ mô sợi từ cạnh dưới của khuyết sẹo, tạo độ liên tục từ vết Iseo đến cổ tử cung giúp cải thiện quá trình thoát dịch nhầy và máu từ khuyết sẹo, ngăn ngừa sự ứ đọng máu kinh. Đồng thời, sự cắt lọc cho phép loại bỏ các mô viêm và tắc nghẽn, ngăn chặn quá trình tiết dịch và máu tại chỗ.

Phương pháp cải tiến là đốt tổn thương tại vị trí sẹo mổ nhằm hạn chế tiết dịch tại chỗ với điều kiện phần cơ tử cung còn lại ít nhất 3 mm.

Ưu điểm:

• Cung cấp hình ảnh rõ ràng về Khuyết sẹo mổ lấy thai, dễ dàng sửa chữa khiếm khuyết.
• Tỷ lệ cải thiện bệnh dao động từ 59,6% đến 100%. Tỷ lệ giải quyết triệu chứng ra máu giữa chu kỳ kinh được báo cáo trên 72,4% trường hợp.
• Là thủ thuật xâm lấn tối thiểu, tiết kiệm thời gian, tỷ lệ tái phát triệu chứng thấp.

Biến chứng có thể gặp bao gồm: thủng tử cung, chấn thương bàng quang.

5.3.2 Nội soi ổ bụng kèm soi buồng tử cung

Có thể được chỉ định ở phụ nữ được chẩn đoán Khuyết sẹo mổ lấy thai có triệu chứng lâm sàng, mong ; muốn duy trì khả năng sinh sản và RMT < 3 mm.

Kỹ thuật: Nội soi cắt bỏ phần ngoài của Khuyết sẹo mổ lấy thai, loại bỏ mô sẹo. Sử dụng một đầu dò Hegar âm đạo để đảm bảo sự liên tục của tử cung. Đóng vết cắt bằng kỹ thuật khâu 2 lớp bao gồm cả lớp nội mạc tử cung. Sau đó thực hiện soi buồng tử cung để kiểm tra và đánh giá quá trình sửa chữa khuyết sẹo.

Ưu điểm:

• Cung cấp hình ảnh tốt hơn để xác định sẹo mổ cũ và đánh giá việc sửa chữa sẹo sau đó.
• Cho phép sửa chữa và làm gia tăng đáng kể RMT.
• Cải thiện triệu chứng đọng dịch lòng tử cung ở 86,9% trường hợp, có ý nghĩa lớn ở những phụ nữ vô sinh thứ phát.
• Có thể kết hợp khảo sát và điều trị các bệnh lý vùng chậu như lạc nội mạc tử cung, viêm vùng chậu mạn tính gây ra triệu chứng đau hoặc vô sinh.
• Có thể làm giảm nguy cơ chấn thương bàng quang trong quá trình phẫu thuật.

5.3.3 Phẫu thuật sửa khuyết sẹo mổ lấy thai qua đường âm đạo

Kỹ thuật: Tiến hành bóc tách bàng quang khỏi cổ tử cung và tử cung, mở ra khoang âm đạo, xác định Khuyết sẹo mổ lấy thai, cắt bỏ phần khuyết sẹo và thực hiện đóng tử cung 2 lớp.

Yêu cầu: bác sĩ thực hiện phẫu thuật cần có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật ngả âm đạo để tránh gây tổn thương đến các cấu trúc lân cận và xác định chính xác vị trí Khuyết sẹo mổ lấy thai trong khi phẫu trường bị hạn chế.

5.3.4 Phẫu thuật cắt tử cung bán phần nay

Chỉ định ở những phụ nữ có Khuyết sẹo mổ lấy thai triệu chứng lâm sàng nặng và không còn ý định mang thai.

5.4 Đánh giá kết quả điều trị và hỗ trợ sinh sản

Các phương pháp điều trị với mục tiêu giảm triệu chứng như liệu pháp nội tiết tố hay phẫu thuật cắt bỏ tử cung đều ảnh hưởng khả năng sinh sản.

Việc sửa Khuyết sẹo mổ lấy thai qua nội soi thường yêu cầu phải trì hoãn có thai hay cơ hội điều trị hỗ trợ sinh sản do cần có thời gian để lành sẹo tử cung (thường yêu cầu 6 tháng sau phẫu thuật sửa chữa).

Khi chuyển phôi, nên hạn chế tối đa nguy cơ đa thai bằng cách giảm số phôi chuyển để tránh gây căng buồng tử cung quá mức làm tăng nguy cơ chảy máu.

Chuyển nhiều phôi trong chu kỳ thụ tinh ống nghiệm cũng là một trong những yếu tố làm tăng nguy cơ thai làm tổ tại vết mổ cũ hoặc có thể xuất hiện các biến chứng nguy hiểm khác khi mang đa thai như nhau tiền đạo, sót nhau sau đẻ, vỡ tử cung và xuất huyết đe dọa tính mạng sản phụ.

Một số nghiên cứu cho thấy kết quả mang thai ở những trường hợp chuyển đơn phôi và 2 phôi là tương đương nhau. Do vậy, có thể khuyến khích chuyển đơn phôi chất lượng tốt ở phụ nữ đã có Khuyết sẹo mổ lấy thai với mục tiêu đảm bảo an toàn khi mang thai, sinh và có kết quả sơ sinh tốt hơn.

6 Tài liệu tham khảo

1. Huirne JA, Vervoort AJ, de Leeuw RA, Brölmann HA, Hehenkamp WJ (2017). Cắt bỏ hốc nội soi, hướng dẫn từng bước. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol;219:106-112.

2. Di Spiezio Sardo A, Saccone G, McCurdy R, Bujold E, Bifulco G, Berghella V (2017). Nguy cơ khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai sau khi đóng tử cung một lớp so với hai lớp: tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Siêu âm sản phụ khoa. ;50(5):578- 583. doi:10.1002/ uog.17401

3. Huang L, Huang S, Yuan Y, Li Y, Chen M, Zhou C (2021). Giảm tỷ lệ có thai và sinh sống sau khi thụ tinh trong ống nghiệm ở phụ nữ có sẹo mổ lấy thai túi thừa: Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu [xuất bản trực tuyến trước khi in, ngày 3 tháng 11 năm 2021]. J Obstet Gynaecol Res. 2021;10.1111/ jog.15061. doi:10.1111/ jog.15061.

4. IP M Jordans và cộng sự (2021), Định nghĩa và hệ thống báo cáo siêu âm về sẹo mổ lấy thai ở giai đoạn đầu thai kỳ: phương pháp Delphi cải tiến, Siêu âm Sản phụ khoa. doi:10.1002/ uog.24815.

5. Lê Minh Tâm, Tomomi Kotani, Trần Mạnh Linh, Phan Thị Minh Thư, Trần Việt Khánh, Nguyễn Thị Kim Anh, Nguyễn Trần Thảo Nguyên, Yoshinori Moriyama, Eiko Yamamoto, Nguyễn Vũ Quốc Huy, Trương Quang Vinh, Cao Ngọc Thành , và Fumitaka Kikkawa (2020). Kết quả của sẹo mổ lấy thai được điều trị bằng tiêm Methotrexate tại chỗ. Tạp chí Khoa học Y khoa Nagoya. 82. 15-23, doi:10.18999/ nagjms.82.1.15

6. Phùng Ngọc Hân, Lê Minh Tâm, Trương Quang Vinh (2017). Chỉ định mổ lấy thai con so tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế. Tạp chí Phụ Sản. Tập 15 (01): 41-46. https://doi. org/10.46755/vjog.2017.1.309

7. Roberge S. và cộng sự. (2012), "Rà soát có hệ thống đánh giá sẹo mổ lấy thai ở trạng thái không mang thai: kỹ thuật hình ảnh và khiếm khuyết sẹo tử cung", Am J Perinatol, 29(6), pp. 465-71.

8. Stegwee SI, Jordans I, van der Voet LF, van de Ven PM, Ket J, Lambalk CB, de Groot C, Hehenkamp W, Huirne J (2018). Các kỹ thuật đóng tử cung bằng mổ lấy thai ảnh hưởng đến kết quả siêu âm và kết quả của mẹ: tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp. BJOG; 125:1097- 1108.

9. Trần Hoàng Nhật Anh, Lê Minh Tâm (2021). Nguyên nhân và một số yếu tố liên quan vô sinh thứ phát ở nữ giới. Tạp chí Phụ sản, 19(1), 47-53. https://doi.org/10.46755/ vjog.2021.1.1183

10. Van der Voet LF, Bij de Vaate AM, Veersema S, Brölmann HA, Huirne JA (2014). Các biến chứng lâu dài của mổ lấy thai. Ngách trong vết sẹo: một nghiên cứu đoàn hệ tương lai về tỷ lệ hiện mắc của vết sẹo và mối liên quan của nó với chảy máu tử cung bất thường. BJOG; 121:236-244.

11. Vervoort A, Vissers J, Hehenkamp W, Brölmann H, Huirne J (2018). Hiệu quả của việc cắt bỏ nội soi các hốc lớn trong vết sẹo mổ lấy thai ở tử cung đối với các triệu chứng, kết quả siêu âm và chất lượng cuộc sống: một nghiên cứu thuần tập tiền cứu. BJOG.;125(3):317-25.

12. Vissers J, Hehenkamp W, Lambalk CB, Huirne JA (2020). Khả năng sinh sản bị suy giảm liên quan đến sau mổ lấy thai: các cơ chế giả thuyết. Hum Reprod. ;35(7):1484-1494. doi:10.1093/ humrep/ deaa094