Thai lạc chỗ sau quá trình thụ tinh trong ống nghiệm
Nguồn: Các vấn đề trọng yếu trong hỗ trợ sinh sản
Chủ biên: PGS.TS.BS. Lê Minh Tâm
Tham gia soạn biên
GS.TS.BS. Cao Ngọc Thành
ThS.BS. Trần Thị Như Quỳnh
ThS.BS. Nguyễn Đắc Nguyên
1 Giới thiệu
Với những cặp vợ chồng vô sinh được điều trị thụ tinh trong ống nghiệm, kết quả có thai sau chuyển phôi là một niềm hạnh phúc to lớn. Tuy vậy, kết quả có thai không đồng nghĩa sẽ kết thúc thai kỳ bình thường và sinh ra những đứa trẻ khỏe mạnh. Một trong những trở ngại có thể gặp rất sớm trong thai kỳ, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến cả tâm lý và sức khỏe của bệnh nhân, đó là thai lạc chỗ.
Thai lạc chỗ (thai lạc chỗ) là một dạng thai kỳ bất thường khi phôi sau khi được hình thành làm tổ ở ngoài buồng tử cung, trong đó, thai làm tổ tại đoạn bóng vòi tử cung thường gặp nhất. thai lạc chỗ xuất hiện ở 1 - 2% sản phụ và chảy máu do vỡ vòi tử cung là một nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong ở thai phụ trong quý I của thai kỳ.
Mối liên quan giữa vô sinh và thai lạc chỗ rất phức tạp, thai lạc chỗ có thể là nguyên nhân dẫn đến vô sinh và ngược lại. Nguy cơ thai lạc chỗ gia tăng sau khi điều trị vô sinh có thể do ảnh hưởng của quá trình điều trị hoặc do những bệnh lý tồn tại trước đó.
Tỷ lệ thai lạc chỗ trong điều trị hỗ trợ sinh sản thay đổi từ khoảng 2,1 - 8,6% và có thể lên đến 11% ở những bệnh nhân có tiền sử vô sinh do yếu tố vòi tử cung. Tử vong mẹ do thai lạc chỗ được thống kê nằm trong khoảng 5 - 10% ở các nước phát triển cũng như đang phát triển. Thụ tinh tự nhiên gặp đồng thời thai trong và ngoài tử cung (thai lạc chỗ+TTTC) chiếm tỷ lệ rất thấp: 1/30.000 trường hợp mang thai. Trong khi đó, tỷ lệ này tăng lên sau khi có hỗ trợ sinh sản và được thống kê khoảng 0,8%.
Những nguyên nhân dẫn đến tình trạng vô sinh ở người phụ nữ và việc sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sảnthụ tinh ống nghiệm được xem là một yếu tố nguy cơ chính của thai lạc chỗ. Xuất phát từ các trường hợp lâm sàng gặp phải trong quá trình công tác, chúng tôi tìm hiểu từ y học chứng cứ để phân tích những yếu tố nguy cơ, phương pháp chẩn đoán và điều trị thai lạc chỗ sauthụ tinh ống nghiệm, cũng như những tác động của thai lạc chỗ và của việc điều trị lên khả năng thành công trong điều trị vô sinh những lần tiếp theo.
2 Yếu tố nguy cơ thai lạc chỗ
2.1 Tổn thương vòi tử cung
Thai làm tổ tại vòi tử cung (VTC) xảy ra tự nhiên và sauthụ tinh ống nghiệm đều có chung yếu tố nguy cơ ở VTC. Sự tổn thương VTC đóng vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của cả 2 trường hợp trên. Bất thường chức năng VTC là do sự thay đổi trong cơ chế vận chuyển của VTC và các phân tử có khả năng ngăn chặn sự làm tổ bất thường của hợp tử tại VTC. Khác với chu kỳ tự nhiên, việc chuyển phôi sauthụ tinh ống nghiệm sẽ không có sự di chuyển phôi trong VTC, nên sẽ có một số yếu tố khác ngăn cản quá trình làm tổ trong buồng tử cung. Việc phân biệt cơ chế bệnh sinh thai làm tổ tại VTC trong trường hợp thụ tinh tự nhiên và sauthụ tinh ống nghiệm rất khó khăn.
Một lí giải khác cho thai lạc chỗ ởthụ tinh ống nghiệm là sự rối loạn chức năng VTC và khả năng tiếp nhận của nội mạc tử cung, hoặc do sự rối loạn các phản ứng sinh hóa liên kết nội mạc tử cung, VTC và phôi gây nên bởi sự thay đổi nội tiết tố sau kích thích buồng trứng. Do vậy, những người phụ nữ có bệnh lý VTC tiềm ẩn khi đượcthụ tinh ống nghiệm phải đối mặt cùng lúc với 2 nguy cơ gây thai lạc chỗ bởi các ảnh hưởng của bệnh lý VTC cũng như các rối loạn chức năng của VTC.
2.2 Tắc vòi tử cung
Tắc VTC là một yếu tố nguy cơ chính của thai lạc chỗ trong sinh lý thụ tinh bình thường khi so sánh với những yếu tố khác. Về lý thuyết,thụ tinh ống nghiệm giúp loại bỏ yếu tố nguy cơ này và đưa phôi thai vào trong buồng tử cung. Tuy nhiên, một số trường hợp, phôi sau khi chuyển vào buồng tử cung lại di chuyển vào VTC và làm tổ ngoài tử cung.
So với các nguyên nhân gây vô sinh khác, tắc vòi tử cung tăng nguy cơ thai lạc chỗ sauthụ tinh ống nghiệm lên đến 11% đã được báo cáo qua nhiều nghiên cứu gần đây (tăng gấp 3,99 lần so với các nguyên nhân khác).
2.3 Viêm nhiễm vùng chậu
Tiền sử mắc bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu (PID) có liên quan đến tăng tỷ lệ thai lạc chỗ ở chu kỳ thụ tinh tự nhiên hoặc có hỗ trợ sinh sản, có thể lên đến 7,5 lần.
Chlamydia trachomatis là tác nhân nhiễm trùng qua đường tình dục phổ biến nhất trên toàn thế giới. Miễn dịch chống lại tác nhân này có thể gây ra các hậu quả trên VTC gồm thai lạc chỗ và vô sinh. Sự hiện diện của các kháng thể này có liên quan với giảm khả năng sinh sản, bao gồm sẩy thai sớm và thai lạc chỗ sauthụ tinh ống nghiệm. Sự hiện diện kháng thể IgA của Chlamydia trachomatis có liên quan với tỷ lệ làm tổ thấp và có thai thấp ở bệnh nhân sauthụ tinh ống nghiệm. Nguy cơ thai lạc chỗ sau chuyển phôi có sự hiện diện kháng thể IgG C.Trachomatis tăng gấp 5 lần so với kháng thể âm tính.
Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác không nhận thấy được vai trò của tiền sử nhiễm C. Trachomatis đối với mắc thai lạc chỗ. Những giả thuyết về mối liên quan giữa tỷ lệ có thai và tiền sử viêm nhiễm khung chậu chủ yếu hình thành dựa trên nghiên cứu bệnh chứng hồi cứu, là một nghiên cứu có nhiều yếu tố gây nhiễu.
2.4 Tiền sử thai lạc chỗ
Tiền sử thai lạc chỗ được xem là một yếu tố nguy cơ chính thai lạc chỗ trong những lần mang thai tiếp theo và mỗi lần mắc bệnh sẽ càng làm tăng thêm nguy cơ tái phát sau này. Tỷ lệ tái phát trong khoảng 15 - 20% ở những trường hợp có tiền sử thai lạc chỗ được điều trị mổ mở thông VTC lấy khối thai và tỷ lệ này tăng lên đến 32% nếu đã có tiền sử 2 lần thai lạc chỗ.
Nghiên cứu hồi cứu đã báo cáo nguy cơ thai lạc chỗ sauthụ tinh ống nghiệm ở bệnh nhân có tiền sử thai lạc chỗ ở nhóm bệnh là 8,95%, cao gấp 45 lần so với nhóm chứng (0,75%). Kết quả tương tự được báo cáo với tỷ suất chênh gấp 9,68 lần (95% CI: 6,02 - 15,56) trên 900 trường hợp tiền sử thai lạc chỗ so với các trường hợp không có tiền sử.
2.5 Tiền sử phẫu thuật tại vòi tử cung
Tiền sử phẫu thuật tại VTC hoặc khung chậu là yếu tố nguy cơ chính gây thai lạc chỗ sauthụ tinh ống nghiệm, với mức độ nguy cơ phụ thuộc vào mức độ thay đổi giải phẫu. Nguy cơ thai lạc chỗ sau phẫu thuật tại phần phụ là 8,52, sau phẫu thuật mổ thông VTC là 11,02, sau phẫu thuật u lạc nội mạc tử cung là 5,16 lần. Ứ dịch vòi tử cung là nguyên nhân chính của vô sinh tại VTC và gây nên nhiều ảnh hưởng đối với kết quả điều trịthụ tinh ống nghiệm trên bệnh nhân. Điều trị ứ dịch vòi tử cung trướcthụ tinh ống nghiệm bao gồm phẫu thuật triệt để và bảo tồn. Tỷ lệ thai lạc chỗ được xác định khoảng 9% bệnh nhân điều trịthụ tinh ống nghiệm sau phẫu thuật điều trị ứ dịch vòi tử cung.
2.6 Lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung và can thiệp phẫu thuật đều có liên quan với khả năng mắc thai lạc chỗ, với nguy cơ tăng gấp 1,9 lần do gây viêm dính ở khung chậu và VTC từ đó làm ảnh hưởng đến chức năng của VTC. Ngoài ra, VTC còn chịu nhiều tác động khác chưa hoàn toàn được hiểu biết rõ bởi lạc nội mạc tử cung.
2.7 Bất thường tử cung
Những ảnh hưởng của tử cung bất thường gây thất bại làm tổ của phôi cũng như gây thai lạc chỗ sauthụ tinh ống nghiệm chưa hoàn toàn rõ ràng, cơ chế gây phôi sau khi được chuyển vào buồng tử cung lại di chuyển vào VTC. Có tác giả chỉ ra rằng u xơ tử cung có liên quan đến nhu động của tử cung trong quá trình làm tổ tuy nhiên vẫn còn cần nhiều bằng chứng hơn. Sự ảnh hưởng của tử cung lên nguy cơ thai lạc chỗ sauthụ tinh ống nghiệm vẫn còn cần được làm rõ hơn.
2.8 Kích thích buồng trứng
Sự thay đổi nội tiết trong chu kỳ có kích thích buồng trứng có thể là một yếu tố nguy cơ tiềm tàng dẫn đến thai lạc chỗ sauthụ tinh ống nghiệm. Cơ chế gây bệnh có thể liên quan đến sự giảm khả năng tiếp nhận sự làm tổ của nội mạc tử cung, bởi ở những bệnh nhânthụ tinh ống nghiệm bị sẩy thai hay thai lạc chỗ, tình trạng nội mạc và lưu lượng máu dưới nội mạc vào ngày sử dụng hCG thấp hơn rõ so với những bệnh nhân thai làm tổ trong buồng tử cung.
Nồng độ cao Estradiol trong chu kỳ kích thích buồng trứng cũng có thể liên quan với hiện tượng di chuyển ngược của phôi sau khi chuyển vào tử cung. Một nghiên cứu hồi cứu đã nhận định rằng kích thích buồng trứng ở những bệnh nhân HCBTĐN làm tăng nguy cơ thai lạc chỗ ở chu kỳ chuyển phôi tươi (tỷ suất chênh hiệu chỉnh 3,06 lần; 95% CI:1,34 - 6,96) nhưng điều này không đúng với chu kỳ chuyển phôi trữ. Ở bệnh nhân không có HCBTĐN, khi nồng độ E2 lớn hơn 4085 pg/ml có nguy cơ cao gấp 2 lần xuất hiện thai lạc chỗ (95% CI: 1,19 - 3,35). Vì thế, nhiều tác giả nhận định rằng tỷ lệ thai lạc chỗ cao trong chu kỳ KTBT có thể do tăng nồng độ E2 có liên quan với HCBTĐN.
Một báo cáo khác đã cho rằng sự tăng nồng độ Progesterone ở chu kỳ kích thích có thể là một yếu tố thuận lợi cho việc làm tổ ở nội mạc tử cung do giảm sự co bóp tử cung khi so sánh với chu kỳ chuyển phôi trữ. Tuy nhiên, số liệu tổng hợp từ các nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm, tỷ lệ thai lạc chỗ không có sự khác biệt khi so sánh việc hỗ trợ progesterone trong pha hoàng thể ở chu kỳ chuyển phôi tươi và chuyển phôi trữ.
Những số liệu tổng hợp được từ các nghiên cứu hồi cứu hay bệnh chứng vẫn chưa cung cấp đủ bằng chứng để xác định được mối liên quan giữa thai lạc chỗ và kích thích buồng trứng. Khái niệm cá nhân hóa kích thích buồng trứng có kiểm soát nhằm phù hợp hơn đối với mỗi bệnh nhân làm cho việc phân tích mối liên quan giữa KTBT với thai lạc chỗ bằng các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên thậm chí ngày càng khó khăn hơn.
Liên quan đến việc gây trưởng thành noãn, nghiên cứu bệnh chứng các trường hợpthụ tinh ống nghiệm không ghi nhận khác biệt tỷ lệ thai lạc chỗ giữa nhóm sử dụng GnRH-agonist kết hợp hCG để trưởng thành noãn và nhóm sử dụng hCG đơn thuần. Nghiên cứu tổng hợp Cochrane kết luận có rất ít bằng chứng thể hiện rằng các phương pháp gây trưởng thành noãn có mối liên quan với nguy cơ thai lạc chỗ.
2.9 Yếu tố phôi
Chuyển phôi vào buồng tử cung ở giai đoạn phôi nang là thời điểm lý tưởng nhất cho sự làm tổ vì những giai đoạn sớm hơn của sự phát triển phôi xảy ra ở VTC. Theo lý thuyết, chuyển phôi nang có thể làm giảm tỷ lệ thai lạc chỗ sauthụ tinh ống nghiệm do tử cung sẽ giảm co sau 5 ngày kể từ ngày rụng trứng. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu khác nhau như giai đoạn phôi nang làm tăng nguy cơ thai lạc chỗ khi so sánh với giai đoạn phân bào hoặc một số nghiên cứu khác lại không có sự khác biệt này.
Một số ít nghiên cứu trước đây có báo cáo chất lượng của phôi cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ thai lạc chỗ sauthụ tinh ống nghiệm. Những yếu tố liên quan đến noãn như sự bất thường nhiễm sắc thể có thể làm tăng nguy cơ thai lạc chỗ. Phôi chất lượng kém có tỷ lệ làm tổ kém do giảm tỷ lệ thai làm tổ trong buồng tử cung và tăng tỷ lệ thai lạc chỗ. Tuy nhiên bằng chứng chưa đủ mạnh để kết luận.
Hỗ trợ phôi thoát màng đã được đề nghị là một yếu tố nguy cơ xuất hiện thai lạc chỗ sauthụ tinh ống nghiệm. Những nghiên cứu hồi cứu trước đây trên 623 sản phụ sauthụ tinh ống nghiệm cho thấy 5,4% thai lạc chỗ được phát hiện ở nhóm có hỗ trợ phôi thoát màng so với 2,2% nhóm không được hỗ trợ. Tuy nhiên, thử nghiệm lâm sàng sau này lại không ghi nhận mối liên quan ở phụ nữ < 38 tuổi.
2.10 Kỹ thuật chuyển phôi
Một lý giải cho thai lạc chỗ sauthụ tinh ống nghiệm là sự cảm ứng gây go tử cung bất thường có thể dẫn đến sự di chuyển ngược phôi từ buồng tử cung lên VTC và làm tổ ngoài tử cung. Khi nghiên cứu vùng tử cung co thắt trong quá trình chuyển phôi, kết quả ghi nhận catheter đưa chạm đáy tử cung sẽ gây co bóp mạnh tử cung ở đáy và dòng dịch đi trực tiếp vào VTC.
Một nghiên cứu trên phụ nữ điều trị vô sinh chuyển phôi giả, nhu động tử cung tăng rõ rệt trong suốt pha hoàng thể của chu kỳ tự nhiên. Dòng dịch xuất hiện kèm theo nhu động tử cung và lần lượt chảy về phía lỗ ngoài cổ tử cung (4,5%), VTC (9,8%) và ra ngoài (1,8%). Hơn nữa, nhu động tử cung > 2 cơn/phút là một yếu tố nguy cơ gây giảm tỷ lệ có thai ở bệnh nhân. Như vậy, nhu động tử cung cao có ảnh hưởng lớn đối với sự làm tổ của phôi và dẫn đến tỷ lệ làm tổ thấp và có thể gây nên thai lạc chỗ. Việc truyền Atosiban ức chế cơn go tử cung lên 43,7% và tỷ lệ thai lạc chỗ chỉ 1,4%.
Kỹ thuật chuyển phôi có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ thai lạc chỗ do lực đẩy phôi vào lỗ vòi tử cung bởi áp lực thủy tĩnh hoặc do chuyển phôi với thể tích môi trường chuyển lớn. Báo cáo ghi nhận những bệnh nhân mắc thai lạc chỗ từng được chuyển phôi với thể tích môi trường nhiều hơn so với nhóm thai trong buồng tử cung. Khi bơm 50 ul chất cản quang qua catheter chuyển phôi thì nhận thấy lượng chất này sẽ chảy hoàn toàn hoặc một phần vào VTC ở 44% bệnh nhân, vậy nên phôi sẽ có nguy cơ di chuyển vào ống vòi tử cung ngay lập tức nếu thể tích môi trường chuyển lớn.
Vị trí của catheter chuyển phôi và khoảng cách từ đáy tử cung đến đầu catheter hoặc đến bóng khí trong catheter được đánh giá là một yếu tố nguy cơ tiềm tàng liên quan thai lạc chỗ. Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng kết luận thai lạc chỗ sau chuyển phôi sâu ở đáy tử cung là 1,5% so với chuyển phôi giữa buồng tử cung là 0,4%. Một số tác giả khác cũng đề nghị chuyển phôi chậm ít nhất 10 giây.
Chuyển nhiều phôi cũng được xác nhận làm tăng nguy cơ thai lạc chỗ, đặc biệt chuyển từ 3 phôi trở lên. Hướng dẫn hiện nay về số lượng phôi chuyển dựa trên tuổi mẹ có thể làm giảm tỷ lệ thai lạc chỗ sauthụ tinh ống nghiệm đặc biệt ở bệnh nhân trẻ tuổi được chuyển đơn phôi.
2.11 Tuổi mẹ
Nhiều nghiên cứu đã nhận thấy nguy cơ thai lạc chỗ tăng theo tuổi, đặc biệt ở những phụ nữ trên 35 tuổi. Tỷ lệ thai lạc chỗ tăng từ 1,4% ở độ tuổi 21 lên đến 6,9% ở độ tuổi trên 44. Điều này được lí giải là độ tuổi càng cao thì khả năng phơi nhiễm những yếu tố nguy cơ khác càng tăng, bất thường nhiễm sắc thể tế bào lá nuôi và tuổi có liên quan với chức năng VTC.
Tuy nhiên một số nghiên cứu khác không tìm thấy mối liên quan giữa độ tuổi và tỷ lệ mắc bệnh. Cần có thêm nhiều dữ liệu nghiên cứu để xác định liệu thật sự có mối quan hệ giữa độ tuổi mẹ với các yếu tố nguy cơ gây thai lạc chỗ ởthụ tinh ống nghiệm hay không.
2.12 Thuốc lá
Thuốc lá làm tăng nguy cơ thai lạc chỗ sau thụ tinh tự nhiên từ 1,6 đến 3,5 lần so với người không hút thuốc. Người hút thuốc lá cũng có nguy cơ cao hơn thai lạc chỗ sauthụ tinh ống nghiệm khoảng 3 lần. Các thí nghiệm trên động vật chỉ ra rằng thuốc lá làm giảm độ di động của tử cung và VTC.
Chẩn đoán thai lạc chỗ sau thụ tinh ống nghiệm
thai lạc chỗ là một biến chứng nghiêm trọng trong chu kỳ hỗ trợ sinh sản và còn là một thách thức trong chẩn đoán và điều trị. Hiện tượng này có thể gây ảnh hưởng nhiều đến thai trong buồng tử cung ở trường hợp thai vừa nằm trong và nằm ngoài tử cung. Xác định hCG huyết thanh vào ngày 11 - 12 sau chuyển phôi nang và siêu âm đầu dò âm đạo là những biện pháp có thể tiên đoán được vị trí làm tổ của thai nhưng đây vẫn chưa phải là những phương tiện hiệu quả trong chẩn đoán trường hợp thai làm tổ ở trong và ngoài tử cung. Phạm vi bài viết này chỉ giới hạn trong mục tiêu chẩn đoán thai lạc chỗ sau điều trịthụ tinh ống nghiệm.
2.13 Human chorionic gonadotropin (hCG)
Xét nghiệm nồng độ B-hCG nhiều lần kết hợp siêu âm đường âm đạo là phương thức thường được áp dụng trong chẩn đoán và theo dõi thai lạc chỗ. Theo dõi ß-hCG được áp dụng liên tục cho đến khi kết thúc quá trình điều trị thai lạc chỗ. Nhiều nghiên cứu đã nhận định rằng việc phân tích nồng độ B-hCG huyết thanh có thể phân biệt thai làm tổ trong và ngoài buồng tử cung. Tuy nhiên, giá trị này có sự khác biệt giữa các nghiên cứu, và phụ thuộc chủ yếu vào ngày làm xét nghiệm tính từ thời điểm chuyển phôi.
Nghiên cứu hồi cứu đã chỉ rằng beta-hCG huyết thanh vào ngày 12 sau chuyển phôi để chẩn đoán thai lạc chỗ có độ nhạy 82,7% và độ đặc hiệu 71,1%, giá trị chẩn đoán dương tính 15,5% và âm tính 98,5% ở ngưỡng 91 IU/l. Những kết quả nghiên cứu tương tự sử dụng ngưỡng 80 mIU/ml có độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 53,4%, giá trị chẩn đoán dương tính thai bình thường là 80%. Mức B-hCG huyết thanh ngày 15 sau ngày chọc hút noãn phụ thuộc vào ngày chuyển phôi, được xác định cao hơn khi chuyển phôi ngày 5 (198,0 ± 10,6 IU/l) so với chuyển phôi ngày 3 (103,6 ± 4,4 IU/1). Nhiều tác giả cũng nhận thấy rằng nồng độ B-hCG trong khoảng 78-160IU/1 có giá trị chẩn đoán thai tiến triển cao sau chuyển phôi ngày 3 và ngày 5. Một nghiên cứu hồi cứu khác đưa ra kết quả ß-hCG ở ngưỡng 377,8 IU/l vào ngày 17 sau chọc hút noãn có diện tích dưới đường cong ROC 0,73 với độ nhạy 75,9% và độ đặc hiệu 61,2%.
2.14 Siêu âm
Siêu âm có thể được sử dụng để định vị vị trí thai và đánh giá xem thai còn sống hay không. Thông thường, túi noãn hoàng thường được xác định bằng siêu âm qua đường âm đạo khi B-hCG ở mức 2000 IU/l.
Việc không phát hiện túi thai trong buồng tử cung có thể do túi thai sớm hoặc thai nằm ngoài tử cung hoặc sẩy thai. Mối tương quan giữa hình ảnh siêu âm và nồng độ hCG rất hữu ích để làm rõ chẩn đoán. Nếu nồng độ B-hCG dưới ngưỡng gián biệt, cần xét nghiệm lại nồng độ mỗi 48 tiếng cùng với theo dõi bằng siêu âm khi nồng độ này gần đạt mức chẩn đoán phân biệt. Tuy nhiên, nếu B-hCG vẫn thấp hoặc không tăng như thường lệ thì cần cân nhắc chẩn đoán thai lạc chỗ.
Thai trong tử cung và thai lạc chỗ đồng thời (TT+thai lạc chỗ) hiếm gặp nhưng rất nhiều nguy cơ do dễ bỏ sót nên cần được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời để bảo tồn thai trong buồng tử cung và phòng ngừa những biến chứng, nặng nhất là tử vong ở mẹ. Cần phải cảnh giác ở tất cả những trường hợp được hỗ trợ sinh sản có chuyển phôi dù có hay không có yếu tố nguy cơ. Cần chỉ định khảo sát phần phụ bằng siêu âm đầu dò âm đạo để xác định khả năng thai trong và ngoài. Nếu có dịch lượng vừa hoặc nhiều trong khung chậu khi siêu âm phần phụ cần được theo dõi sát sao ngay cả khi có thai trong buồng tử cung.
Chẩn đoán TT+thai lạc chỗ là rất khó khăn và đầy thách thức bởi vì sự hiện diện của thai trong tử cung làm tăng nồng độ B-hCG bình thường. Do vậy, giá trị chẩn đoán bằng hCG bị giới hạn trong trường hợp này và chủ yếu dựa trên siêu âm đầu dò âm đạo. Một nghiên cứu hồi cứu trên 184 trường hợp TT+thai lạc chỗ sauthụ tinh ống nghiệm, 174 trường hợp được chẩn đoán bằng siêu âm đầu dò âm đạo, còn lại 10 trường hợp không được phát hiện. Ba dạng hình ảnh chủ yếu trên siêu âm được tìm thấy là: hình ảnh yolk-sac ngoài buồng tử cung (57,3%), hình ảnh dạng khối ở 2 phần phụ (25,4%) và hình ảnh vòng nhẫn (17,2%). Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm đầu dò âm đạo trong chẩn đoán thai trong và ngoài là 92,4% và 100% với giá trị chẩn đoán dương tính và âm tính lần lượt là 100% và 99,9%.
Phần lớn các trường hợp TT+thai lạc chỗ thường không được chẩn đoán trong giai đoạn sớm bởi vì với hình ảnh siêu âm có hiện diện thai trong buồng tử cung dẫn đến việc không khảo sát đầy đủ hai phần phụ hoặc thai ngoài còn quá nhỏ không thể xác định được. Dịch túi cùng là một dấu hiệu để củng cố chẩn đoán thai ngoài kèm theo. Một nghiên cứu nhận thấy bệnh nhân có dịch túi cùng bất thường có tỷ lệ TT+thai lạc chỗ cao gấp 5 lần so với những bệnh nhân không có dấu hiệu này. Một lý do khác của việc chẩn đoán không chính xác là sự nhầm lẫn hình ảnh TT+thai lạc chỗ và hình ảnh nang hoàng thể.
3 Xử trí thai lạc chỗ sau thụ tinh ống nghiệm
Thai lạc chỗ là một bệnh lý xảy ra trong thời kỳ sinh sản của người phụ nữ và đặc biệt với những người đang được điều trị vô sinh, đây là một biến chứng khó khăn và gây nhiều tổn thương về cả tâm lý và thực thể. Tư vẫn và hỗ trợ tâm lý rất cần thiết trong suốt quá trình điều trị nếu xảy ra thai lạc chỗ xảy ra. Phạm vi bài viết này chỉ giới hạn một số vấn đề liên quan đến việc điều trị thai lạc chỗ sau điều trị vô sinhthụ tinh ống nghiệm cũng như tác động đến cơ hội sinh sản trong tương lai ở bệnh nhân.
3.1 Điều trị phẫu thuật
Phương pháp cắt bỏ VTC chứa khối thai hoặc mở thông bảo tồn VTC qua nội soi trở nên ngày càng trở nên phổ biến trong điều trị thai lạc chỗ bởi những ưu điểm như thời gian hậu phẫu ngắn và giảm các biến chứng do phẫu thuật. So với phương pháp mở bụng, kết quả điều trị bằng phẫu thuật nội soi liên quan đến khả năng sinh sản về sau không có sự khác biệt. Tuy nhiên, tỷ lệ lá nuôi hợp bào tồn tại được nhận thấy cao hơn khi mổ nội soi thai lạc chỗ.
Hai nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh phương pháp cắt VTC và bảo tồn VTC, khả năng sinh sản sau đó, tỷ lệ thai lạc chỗ và thai trong tử cung sau phẫu thuật có sự tương đồng giữa 2 phương pháp. Tuy nhiên, xuất hiện mô nguyên bào nuôi tồn tại trong bảo tồn VTC cao hơn với nguy cơ tương đối gấp 15 lần. Vì vậy, nhiều tác giả đã đề nghị cắt VTC chứa thai lạc chỗ để tránh tái phát nếu VTC đối bên bình thường. Khuyến cáo này cũng được NICE chấp nhận trong phác đồ điều trị thai lạc chỗ.
Về ảnh hưởng của phương pháp cắt VTC đối với khả năng sinh sản về sau cũng như hiệu quảthụ tinh ống nghiệm được nhiều nghiên cứu quan tâm. Về lý thuyết, cắt VTC có thể có một số các ảnh hưởng đến khả năng tưới máu buồng trứng, khả năng sản xuất steroid, sinh noãn và đáp ứng của buồng trứng trong các chu kỳthụ tinh ống nghiệm sau này do sự phá hủy mạch máu và thần kinh liên kết giữa VTC và buồng trứng. Tuy nhiên, các nghiên cứu báo cáo kết quả trái ngược. Một số nghiên cứu đã kết luận tình trạng giảm rõ rệt các nang noãn và noãn tử 2 buồng trứng hoặc buồng trứng cùng bên vòi tử cung được cắt bỏ. Nghiên cứu khác lại ghi nhận không có sự khác biệt về mức FSH cơ bản, nồng độ estrogens, thời gian kích thích, số nang noãn, số noãn phóng thích và được thụ tinh và chất lượng phôi thai.
3.2 Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa thai lạc chỗ yêu cầu chẩn đoán sớm và chính xác bởi vì hiệu quả điều trị sẽ tương quan nghịch với nồng độ hCG vào thời điểm chẩn đoán. Nhiều phương pháp có thể sử dụng để điều trị thai lạc chỗ, bao gồm Methotrexate (MTX), Kali chlorua (KCI) và glucose ưu trương. Ưu điểm của điều trị nội khoa là tránh được các biến chứng của gây mê và phẫu thuật, bảo tồn cấu trúc và chức năng của VTC cũng như tiết kiệm chi phí điều trị.
Nhiều nghiên cứu đã so sánh hiệu quả điều trị giữa mở thông VTC nội soi với MTX nhận thấy rằng 2 phương pháp có tỷ lệ thành công và kết quả sinh sản tương tự nhau. Đánh giá VTC bằng chụp phim cản quang ở người đang mong muốn có thai lại ghi nhận ở 65% trường hợp có vòi thông. Tỷ lệ tái phát thai lạc chỗ thấp (12%) và không khác biệt so với các trường hợp mở thông VTC bảo tồn (9%). Một phân tích tổng hợp đã báo cáo tỷ lệ thành công điều trị bằng MTX là 92,7% đối với đa liều và 88,1% đối với đơn liều. Tỷ lệ thất bại của phác đồ đơn liều xấp xỉ lớn gấp 3 lần so với phác đồ đa liều và nguy cơ vỡ VTC có thể gặp ngay cả khi mức hCG giảm thấp.
Đối với phụ nữ có thai trong buồng tử cung sử dụng MTX là chống chỉ định tuyệt đối do khả năng gây sẩy thai hoặc các dị tật bẩm sinh. Vì thế, phụ nữ có thai chưa rõ vị trí làm tổ hoặc TT+thai lạc chỗ sauthụ tinh ống nghiệm cần được sử dụng các phương pháp điều trị khác.
Nhiều phương pháp khác được sử dụng trong điều trị nội khoa thai lạc chỗ. Tiêm KC1 dưới hướng dẫn hình ảnh siêu âm vào tim thai lạc chỗ để làm ngừng tim. Glucose ưu trương có thể được tiêm trực tiếp vào túi thai gây mất nước, hoại tử mô lá nuôi và làm tiêu túi thai lạc chỗ. Cần được cân nhắc kỹ trước khi sử dụng đối với glucose ưu trương do việc sử dụng liều cao có thể tăng nguy cơ chảy máu.
Hai nghiên cứu với cỡ mẫu nhỏ đã sử dụng phác đồ kết hợp gefitinib, một chất ức chế các thụ thể của yếu tố tăng trưởng biểu bì bằng đường uống cùng với đơn liều MTX tiêm bắp (50 mg/m) để điều trị thai làm tổ ở VTC (n = 12) và thai làm tổ ngoài tử cung không phải tại VTC (n = 8) thì nhận thấy phác đồ này hoàn toàn an toàn và tốc độ tiêu hủy túi thai xảy ra nhanh hơn 34% khi so với sử dụng MTX đơn độc. Sử dụng 250 mg gefitinib đơn liều hằng ngày thời gian ngắn (7 ngày) có thể giúp bệnh nhân tránh được những tác dụng phụ như mụn trứng cá, mẩn ngứa và tiêu chảy. Cần có thêm những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng nhằm xác minh những kết quả đã được nêu trên về hiệu quả và mức an toàn khi điều trị kết hợp gefitinib với MTX trong điều trị thai lạc chỗ.
Điều lo ngại là điều trị nội khoa bằng MTX liệu có nguy cơ tiềm tàng làm giảm khả năng sinh sản của người phụ nữ do ảnh hưởng đến các nang noãn đang phát triển hay không. Thật sự, các tác nhân gây độc tế bào này không gây ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng vì các nang nguyên thủy của buồng trứng không bị ảnh hưởng bởi điều trị bằng MTX. Hơn nữa, không nhận thấy có sự khác biệt dự trữ buồng trứng trong các chu kỳ điều trịthụ tinh ống nghiệm giữa những bệnh nhân được mổ cắt VTC nội soi trước đó và những bệnh nhân được điều trị bằng MTX. Vì vậy, có thể kết luận tác dụng MTX sau khi được sử dụng điều trị thai lạc chỗ không gây những ảnh hưởng lên hệ sinh sản của người phụ nữ sau này.
3.3 Điều trị thai trong tử cung và thai lạc chỗ
Mục tiêu điều trị TT+thai lạc chỗ nhằm loại trừ được túi thai lạc chỗ nhưng không gây ảnh hưởng đến thai trong buồng tử cung. Hiện nay, vẫn chưa có sự đồng thuận trong việc xử trí các trường hợp thai trong và ngoài tử cung và phần lớn các thông tin về tình hình điều trị chủ yếu được lấy từ các báo cáo hàng loạt ca. Phương pháp điều trị ngoại khoa đường bụng hoặc nội soi, hút tổ chức thai dưới hướng dẫn đầu dò siêu âm và theo dõi sau điều trị được báo cáo thành công trong việc loại bỏ túi thai lạc chỗ và vẫn bảo tồn được sự phát triển thai trong tử cung. Sự lựa chọn phương pháp điều trị được dựa trên tuổi thai, điều kiện điều trị của bệnh nhân, vị trí làm tổ túi thai lạc chỗ và kinh nghiệm điều trị của thầy thuốc. Một số các nghiên cứu đã đưa ra tỷ lệ thành công trong việc bảo tồn thai trong tử cung khoảng 66%.
Điều trị TT+ thai lạc chỗ khi túi thai làm tổ ở VTC có thể chỉ định phẫu thuật nội soi cắt bỏ vòi tử cung khối thai. Đối với thai làm tổ ở đoạn kẽ vòi tử cung, phương pháp điều trị nội khoa bằng cách tiêm feticide và hút tổ chức thai tại chỗ đối với thai lạc chỗ nhỏ và chưa có biến chứng vỡ cũng như phẫu thuật cắt bỏ sừng tử cung qua đường bụng hoặc nội soi trong những trường hợp biến chứng vỡ đã báo cáo bảo tồn được thai trong buồng tử cung.
4 Kết luận
Thai lạc chỗ là một cấp cứu sản khoa và tỷ lệ ngày càng tăng, đặc biệt là sau khi được điều trị vô sinh bằng hỗ trợ sinh sản. Thai vừa làm tổ trong buồng tử cung và thai lạc chỗ đồng thời cũng có thể gặp sau điều trịthụ tinh ống nghiệm. Chẩn đoán sớm và can thiệp tích cực là tiên quyết nhằm hạn chế tỷ lệ tử vong và biến chứng do thai lạc chỗ. Sự kết hợp siêu âm đường âm đạo và mức hCG huyết thanh là phương tiện chẩn đoán đáng tin cậy nhất. Đánh giá các yếu tố nguy cơ thai lạc chỗ sauthụ tinh ống nghiệm, theo dõi bệnh nhân có thai trong giai đoạn sớm thai kỳ là rất cần thiết và việc thực hiện siêu âm đường âm đạo giữa tuần thứ 4 và 6 có thể chẩn đoán sớm và điều trị bảo tồn.
Tiền sử bệnh lý tắc vòi tử cung, viêm nhiễm khung chậu, tiền sử phẫu thuật VTC, tiền sử thai lạc chỗ, hút thuốc lá hay bệnh lý lạc nội mạc tử cung được xem là những yếu tố nguy cơ chính về phía mẹ làm tăng khả năng thai lạc chỗ sauthụ tinh ống nghiệm. Liên quan đến kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, kỹ thuật chuyển phôi, chuyển phôi với lượng môi trường lớn hay chuyển nhiều phôi được xác định là yếu tố nguy cơ gây thai lạc chỗ. Một số yếu tố được đề cập nhưng chưa xác định ý nghĩa như tuổi mẹ, bất thường của tử cung, tác động của việc kích thích buồng trứng cũng như hỗ trợ hoàng thể, hỗ trợ phôi thoát màng, giai đoạn phôi lúc chuyển, chuyển phôi tươi hay phôi trữ.
Những bệnh nhân chưa rõ vị trí làm tổ của thai còn được theo dõi bằng định lượng mức B-hCG và siêu âm nhiều lần. Khi không có túi thai trong buồng tử cung trên siêu âm và nồng độ hCG tăng thì cần thực hiện quy trình điều trị thai lạc chỗ. TN+TT vẫn là vấn đề thách thức trong việc chẩn đoán bởi giá trị chẩn đoán bằng hCG bị giới hạn do ton sự tại cùng lúc túi thai trong buồng tử cung. Việc phát hiện thai lạc chỗ cần có những hình ảnh có giá trị chẩn đoán cao trên siêu âm và được thực hiện bởi những bác sĩ có kinh nghiệm.
Phương pháp điều trị nên được đề xuất dựa vào tình trạng lâm sàng và nguyện vọng sinh sản trong tương lai kết hợp hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân. Bệnh nhân cần được tư vấn về nguy cơ của các phương pháp điều trị khác nhau cùng những biến chứng liên quan và khả năng sinh sản trong những chu kỳthụ tinh ống nghiệm tiếp theo. Cần có những phương pháp chẩn đoán xác định tốt hơn ở những người có nguy cơ cao thai lạc chỗ ở chu kỳ hỗ trợ sinh sản, giúp hạn chế các biến chứng trên bệnh nhân.
5 Tài liệu tham khảo
1. Audebert A, Pouly JL, Bonifacie B, Yazbeck C (2014). Laparoscopic surgery for distal tubal occlusions: lessons learned from a historical series of 434 cases. Fertil Steril; 102:1203-8.
2. Desai D, Lu J, Wyness SP, Greene DN, Olson KN, Wiley CL, et al (2014). Human Chorionic gonadotropin discriminatory zone in ectopic pregnancy: does assay harmonization matter? Fertil Steril;101:1671-4.
3. Hill MJ, Cooper JC, Levy G, Alford C, Richter KS, DeCherney AH, et al (2014). Ovarian reserve and subsequent assisted reproduction outcomes after methotrexate therapy for ectopic pregnancy or pregnancy of unknown location. Fertil Steril;101:413-9.
4. Lê Minh Tâm (2016). Thai ngoài tử cung sau chuyển phôi thụ tinh ống nghiệm. Sản phụ khoa từ bằng chứng đến thực hành. Số đặc biệt Tạp chí Phụ Sản. Số 7:151-170.
5. Le Minh Tam, Tomomi Kotani, Tran Manh Linh, Phan Thi Minh Thu, Tran Viet Khanh, Nguyen Thi Kim Anh, Nguyen Tran Thao Nguyen, Yoshinori Moriyama, Eiko Yamamoto, Nguyen Vu Quoc Huy, Truong Quang Vinh, Cao Ngọc Thanh, and Fumitaka Kikkawa (2020). Outcome of caesarean scar pregnancy treated with local methotrexate injection. Nagoya Journal of Medical Science. 82. 15-23, doi:10.18999/ nagjms.82.1.15
6. Minh Tam Le, Thi Le Na Nguyen, Duong Dinh Le, Tram Viet Quynh Ngo, Anh Thi Chau Nguyen, Bach Hoang Nguyen, Huy Vu Quoc Nguyen, Thanh Ngọc Cao, Andres Salumets, Reet Mändar (2019). Is Genital Tract Infection Related to Tubal diseases in Infertile Vietnamese Women? Journal of Infection in Developing Countries. 13:906-913. https://doi.org/10.3855/ jidc.11632
7. Savelli L, Fabbri F, Di Donato N, De Meis L (2014). Heterotopic interstitial pregnancy successfully treated with ultrasound- guided potassium chloride injection in the ectopic embryo. J Obstet Gynaecol;34:276-7.
8. Smith LP, Oskowitz SP, Dodge LE, Hacker MR (2013). Risk of ectopic pregnancy following day-5 embryo transfer compared with day-3 transfer. Reprod Biomed Online;27:407-13.
9. Uyar I, Yucel OU, Gezer C, Gulhan I, Karis B, Hanhan HM, et al (2013). Effect of single- dose methotrexate on ovarian reserve in women with ectopic pregnancy. Fertil Steril;100:1310-3
